Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа

Подождите немного. Документ загружается.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

мерения) определяют локализацию сте-

ноза, для чего Л ПИ измеряют на разных

уровнях (подколенная артерия и др.).

Нормальные значения ЛПИ (на артериях

стопы) 0,91,1.

Более низкие значения свидетельствуют

0 препятствии току крови, значения ниже

0,6 — о критической ишемии.

В связи с распространенностью бессимп-

томных форм диабетической макроангио;

патии нижних конечностей (в 3 раза пре-

вышающей число больных с симптомными

формами) Американская диабетическая ас-

социация рекомендует проводить скрининг

пациентов с диабетом (в первую очередь

СД типа 2) на поражения периферических

артерий путем измерения ЛПИ каждые

5 лет [American Diabetes Association, 2003].

У многих больных ДПН (а также с почеч-

ной недостаточностью или другими болез-

нями, вызывающими обызвествление арте-

рий) имеет место кальцификация средней

оболочки артерий дистальных отделов ко-

нечностей — артериосклероз Менкеберга

(часто определяется при обычной рентге-

нографии; рис. 5.6). Такое изменение арте-

рий не вызывает их сужения, но делает их

ригидными, что приводит к завышению АД

(на 2030 %) при измерении тонометром.

Для устранения этой погрешности можно

применять следующие методы:

а) тест с определением гидростатичес-

кого давления. Датчик устанавливают на

одну из артерий стоп, после чего нога

пациента медленно поднимается (ассис-

тентом), а регистрация допплеровского

сигнала продолжается. В случае наруше-

ний артериального кровотока при подъ-

еме на определенную высоту сигнал

исчезает. Умножив высоту исчезновения

сигнала

в сантиметрах на 0,8 (коэффи-

циент пересчета сантиметров водного

столба в миллиметры ртутного), полу-

чают давление в этой артерии. Обычно

этим методом измеряется АД в пальце-

вой артерии, т. к. в норме оно составляет

лишь 50 мм рт. ст. (или более), поэтому

уже относительно небольшой подъем

ноги позволяет констатировать нормаль

Высоту подъема измеряют от исходного поло-

жения сосуда, которое примерно соответствует

уровню сердца пациента в положении лежа.

ную проходимость артериального русла.

Согласно TASC (2007), давление в арте-

рии I или II пальца обычно на 30 мм рт. ст.

ниже лодыжечного, а пальцеплечевой

индекс менее 0,70 считается признаком

нарушения магистрального кровотока.

При критической ишемии АД в пальце-

вой артерии не превышает 30 мм рт. ст.;

б) существуют специальные манжеты для

измерения АД в артерии I пальца сто-

пы. Артерии этого калибра практически

не подвержены артериосклерозу Мен-

кеберга, поэтому результат измере-

ния АД более свободен от искажений.

Манжета накладывается на основание

Рис. 5.6. Артериосклероз Менкеберга (рент-

генограммы стоп)

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

I пальца стопы, а кровоток в этом слу-

чае регистрируется на подушечке этого

пальца с помощью лазердопплеровс

кого или плетизмографического датчика

(рис.

5.7).

Вместе с тем проблему завышения ЛПИ

при СД нередко переоценивают (и, напри-

мер, вообще не проводят его измерение

при допплерографии). Завышение ЛПИ про-

исходит на 2030% и имеет место не у всех

пациентов. Поэтому при ЛПИ > 1,1 можно

в большинстве случаев говорить об отсутс-

твии значимой ишемии конечности.

При использовании допплеровского аппа-

рата с пишущим устройством оценивают

форму пульсовой волны.

При стенозе артерий ширина волны пре-

вышает высоту, появляются дополнительные

пики на нисходящем отрезке (рис. 5.8, А, Б).

При окклюзии артерии эхосигнал, соот-

ветствующий магистральному кровотоку, не

регистрируется. Можно обнаружить колла-

теральный кровоток (рис. 5.8, В): пульсовая

волна заметно сглажена, ток крови проис-

ходит не только в систолу, но и в диасто-

лу

. При УЗДГ часто встречаются признаки

нестенозирующих изменений стенки ар-

терии (рис. 5.8, Г), таких как ригидность ее

вследствие атеросклероза, артериосклеро-

за Менкеберга и др. Однако эти изменения,

указывая на поражение стенки артерии, не

являются признаком стеноза, т. е. об ишемии

конечности в этом случае говорить нельзя.

Согласно Е.Б. Куперберг (1997), при уме-

ренно выраженном стенозе, не достигаю-

щем гемодинамической значимости (от 50

до 75%), кровоток в данном артериальном

сегменте имеет магистральный измененный

характер, проксимальнее и дистальнее ха-

рактер кровотока магистральный, значения

индексов давлений не изменяются на всем

протяжении артериальной системы нижней

конечности. При определенных условиях

стеноз такой степени (5075%) можно вы-

явить за счет разницы скоростей на стено

зированном и нестенозированном участках

(см. ниже). Следует помнить, что методика

УЗДГ позволяет визуализировать артерии

конечности не на всем протяжении, а лишь

в определенных точках (где они располага

Кровоток в период диастолы можно также ими-

тировать при наложении венозного сигнала на

артериальный. В этом случае пульсовая волна со-

храняет нормальную форму.

Рис. 5.7. Измерение артериального давления

на пальцевой артерии

ются поверхностно). Поэтому при стенозе

проходящей в глубине мышечного массива

части артерии этот способ неприменим.

Аппараты с пишущим устройством опре-

деляют пиковую и среднюю скорость ли-

нейного кровотока, однако эти показатели

используются не самостоятельно, а в комби-

нации с другими. Основное значение имеет

не абсолютная величина скорости кровото-

ка, а соотношение скоростей в стенозиро

ванном и нестенозированном участках со-

суда (линейная скорость кровотока в зоне

стеноза значительно выше, чем в более дис

тальной части сосуда). Так, было установле-

но, что соотношение скоростей 2:1 является

признаком 50%го сужения [Donnelly R. et al.,

2000], и по специальным таблицам можно

определить вероятную степень стеноза при

других соотношениях скоростей.

Аппараты с функцией спектрального анали-

за УЗсигнала в Мрежиме выявляют сильную

спектральную неоднородность, что свиде-

тельствует о турбулентном характере крово-

тока. Турбулентный кровоток характерен для

участков ниже уровня препятствия (стеноза).

В случае выявленных нарушений при УЗДГ

показано дальнейшее обследование, чтобы

определить локализацию и протяженность

стеноза или окклюзии и подготовить боль-

ного к шунтированию артерий или эндовас

кулярному вмешательству.

Визуализация участков окклюзии и стено-

за (с непосредственным измерением степе-

ни сужения) возможна при использовании

УЗаппаратов, дающих двухмерное изобра-

жение мягких тканей (Врежим). Комбина-

ция УЗсканирования сосудов в Врежиме

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. 5.8. Формы пульсовой

волны: А — в норме, Б;Г — при

различном поражении артери-

ального русла нижних конеч-

ностей (схема) (объяснение

в тексте)

с допплеровским исследованием скоростей

кровотока называется дуплексным сканиро-

ванием, а комбинация этой технологии с цве-

товой кодировкой скорости и направления

тока крови — триплексным сканированием.

Хотя качество исследования (как и у всех УЗ

методов) зависит от опыта и квалификации

специалиста, его проводящего (operator de-

pendent method, по выражению зарубежных

авторов), чувствительность метода при вы-

явлении нарушений кровотока в бедренных

и подколенных артериях составляет 80%,

а специфичность — 90100% (при сравне-

нии с данными контрастной ангиографии

как «золотого стандарта») [Donnelly R. et al.,

2000]. При визуализации артерий голени

и стопы точность метода ниже. С другой сто-

роны, у больных с КИК и многоуровневым

поражением артерий контрастная ангиогра-

фия может недостаточно хорошо визуали-

зировать дистальные артерии (необходимые

для наложения дистального анастомоза при

шунтировании), поэтому разработаны специ-

альные методики дуплексного сканирования

для обнаружения таких артерий [Donnelly R.

et al., 2000]. Техника

проведения и методы

оценки результатов дуплексного сканирова-

ния подробно описаны в специальных руко-

водствах [Лелюк В. Г., Лелюк С.Э., 2003].

Получение изображений артериального

русла с помощью мультиспиральной ком-

пьютерной томографии (МСКТангиогра

фия) — новый и все более активно используе-

мый метод. Он основан на двух относительно

недавно разработанных технологиях: непре-

рывном движении кольца компьютерного

томографа вдоль продольной оси пациента

и компьютерной трехмерной реконструкции

артериального дерева. К преимуществам ме-

тода относится малоинвазивность и высокая

точность изображений (рис. 5.9). Недостат-

ком является необходимость внутривен-

ного введения йодсодержащего контраста

(в объеме около 100 мл), способного вызы-

вать осложнения.

Рис. 5.9. Изображение, полученное при

MCKTангиографии с трехмерной реконструк-

цией. Стрелками отмечены аневризмы под-

вздошных и правой подчревной артерий

С 3

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Магнитнорезонансная ангиография яв-

ляется родственным методом, но изображе-

ние получается не при рентгеновской КГ, а с

помощью МРТ. При MPангиографии не про-

исходит рентгеновского облучения пациента

и не требуется введение йодсодержащего

контраста (для контрастирования использу-

ются соединения гадолиния), но стоимость

исследования выше, чем при МСКТангиог

рафии. Чувствительность и специфичность

контрастно усиленной MPангиографии в ди-

агностике поражений артерий нижних конеч-

ностей по отношению к рентгеноконтраст

ной ангиографии превышают 93% JTASC II,

2007]. В противоположность МСКТангиог

рафии присутствие кальция в стенках сосу-

дов не влияет на число артефактов МРизоб

ражения, что является преимуществом при

обследовании тотально кальцинированных

артерий у больных СД и с хронической по-

чечной недостаточностью (ХПН). Однако

стенты в периферических артериях способ-

ны вызывать артефакты, которые затрудняют

оценку изображения [TASC II, 2007]. Кроме

того, МРТ противопоказана пациентам с ис-

кусственными водителями ритма и другими

металлосодержащими имплантатами.

Рентгеновская контрастная ангиогра-

фия — один из наиболее давно применяемых

методов визуализации сосудистого русла, но

попрежнему является «золотым стандартом»,

с которым сравнивается достоверность всех

других методов диагностики. Как известно,

контрастная ангиография основана на внут

риартериальном введении рентгеноконтрас

тного раствора и фиксации движения этого

раствора по артериальному руслу с помо-

щью рентгеноскопии или рентгенографии.

Несмотря на то что этот метод дает наибо-

лее точную информацию о проходимости

артерий, к его недостаткам относятся инва

зивность, необходимость в госпитализации,

наличии сложного оборудования и опытных

специалистов. Поэтому контрастную ангио-

графию целесообразно использовать лишь

у пациентов, у которых рассматривается воз-

можность хирургического восстановления

проходимости артерий — шунтирования или

внутрисосудистых вмешательств (см. гл. 7).

Кроме того, введение контрастных рас-

творов противопоказано при аллергии на йод

(он входит в молекулы всех этих растворов),

а также способно вызвать контраст;инду;

цированную нефропатию (ухудшение по-

чечной функции с риском острой почечной

недостаточности в тяжелых случаях). Риск

этого осложнения наиболее высок у паци-

ентов с диабетической нефропатией в ста-

дии ХПН, хотя применение современных

неионных контрастных препаратов позво-

ляет снизить его. Другие профилактические

меры — гидратация и использование не

фропротекторов, таких как Nацетилцистеин

[TASC И, 2007]. Тем не менее для выполнения

контрастной ангиографии больным с уров-

нем креатинина более 200 мкмоль/л не-

обходимо иметь возможность временного

проведения гемодиализа в случае ухудшения

почечной функции.

Еще одна проблема заключается в том, что

при многоуровневых стенозах артерий изза

медленного прохождения контрастного ве-

щества затрудняется визуализация дисталь

ного русла, но не в силу его полной окклю-

зии, а изза того, что контраст оказывается

в дистальных артериях позже, чем обычно

проводится их рентгенологическое иссле-

дование. Разработаны специальные методи-

ки и приемы, позволяющие визуализировать

дистальное русло при ангиографии. В ре-

зультате можно (и нужно) визуализировать

у пациента с СД все сегменты артериального

русла, вплоть до стопы (рис. 5.10), и опреде-

лять кроме прочего состоятельность подош-

венной артериальной дуги.

Особого обсуждения требует пробле-

ма гемодинамичесш незначимых стенозов

артерий. Такими принято считать стенозы

менее 70% по данным дуплексного скани-

рования. Известно, что атеросклеротические

бляшки, сужающие просвет артерии менее

чем на 50%, не влияют на показатели ЛПИ

и не вызывают клинической симптоматики

стеноза. Формально в этом случае следует

говорить о ХАН I стадии, о начальной стадии

атеросклеротического процесса. Однако

диагноз ишемической формы СДС с назначе-

нием вазоактивных препаратов будет ошиб-

кой, которая в ряде случаев может нанести

вред больному (лечебная тактика подробнее

обсуждается в гл. 7). Следует также помнить,

что начальные проявления атеросклероти-

ческого процесса — жировые пятна и полос-

ки — встречаются в юношеском и подростко-

вом возрасте у здоровых лиц и, естественно,

в этом случае не требуют лечения.

Различные методы исследования артерий

и несовпадающие критерии при постанов

ДИАГНОСТИКАЗАБОЛЕ

Рис. 5.10. Ангиограмма артериального русла

стопы у пациента с сахарным диабетом типа 2

после баллонной ангиопластики на артериях

голени (изображение предоставлено дром

И. А. Ерошкиным)

ке диагноза (нейро)ишемической формы

СДС приводят к тому, что частота выявления

макроангиопатии и (нейро)ишемической

формы СДС разными авторами значитель-

но варьирует. Частота клинически значи-

мого атеросклероза нижних конечностей

среди всех пациентов с СД составляет 10

20% [Международная рабочая группа по

диабетической стопе, 2000].

Определение tcpO

в коже стопы, в от-

личие от визуализирующих методов, яв-

ляется как бы интегральным показателем

и отражает пропускную способность ар-

териального русла конечности в целом (со

всеми его стенозами и окклюзиями). Для

проведения исследования датчик аппара-

та накладывают на тыл стопы в положении

лежа (рис. 5.1 1).

Обычно за нормальное значение при-

нимают tcp0

> 40 мм рт. ст. Уровень ниже

20 мм рт. ст. характерен для КИК. В класси-

фикации PEDIS [IWGDF, 20 0 3] используются

более высокие значения: 60 и 30 мм рт. ст.

соответственно.

Иногда исследование проводят в положе-

нии пациента лежа и сидя для оценки резер-

вов кровотока. При умеренно выраженной

НИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. 5.11. Методика измерения tcp0

ишемии в положении сидя происходит на-

растание напряжения кислорода в тканях.

Следует, однако, оценивать tcpO

не изо-

лированно, а в сочетании с данными других

методов исследования артериального рус-

ла. Этот показатель может занижаться при

различных гипоксических состояниях (вы-

раженная анемия, дыхательная недостаточ-

ность) и при отеке нижней конечности. Ос-

ложнение нейроишемической язвы раневой

инфекцией значительно ухудшает показате-

ли tcpO

(но подавление инфекции антибио-

тиками устраняет эти искажения).

В целом ни один из методов оценки арте-

риального кровотока не является абсолютно

безошибочным, поэтому для принятия ре-

шения в сложных случаях необходимо со-

поставление данных нескольких методов.

5,3. Редкие формы

диабетической нейропатии

Поражения периферической нервной сис-

темы при СД разнообразны и могут иметь

различную локализацию. Существуют раз

if"

•••

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

личные классификации ДН по локализации,

а также по стадиям (степеням тяжести), кото-

рые приводятся в гл. 4.

Достаточно удобную в практическом от-

ношении классификацию и описание разных

форм приводит Д. Р. Штульман (2002) (здесь

дана с некоторыми дополнениями).

Симметричные нейропатии:

• Дистальная сенсомоторная полиней

ропатия:

• с поражением крупных (толстых мие

ЛИНОВЫХ) ВОЛОКОН;

• с поражением тонких миелиновых

волокон'.

• Автономная (вегетативная) нейропатия.

• Проксимальная моторная полирадику

лонейропатия.

Асимметричные нейропатии:

в Полирадикулоплексопатия (диабети-

ческая амиотрофия).

• Радикулопатия.

• Краниальные мононейропатии (пора-

жение черепномозговых нервов).

• Множественная (многоочаговая) моно

нейропатия

• Туннельные (компрессионные) моно-

нейропатии.

В повседневной практике наиболее час-

то приходится иметь дело с первыми двумя

формами нейропатии — дистальной и авто-

номной, которые обсуждаются в других раз-

делах книги.

Острая болевая полинейропатия харак-

теризуется выраженным болевым синдро-

мом со жгучей болью и аллодинией, пре-

имущественно в дистальньгх отделах нижних

конечностей. При этом обычно имеется

несоответствие между выраженностью бо-

левого синдрома и небольшой тяжестью

чувствительных и двигательных нарушений.

Данная форма ДН может возникать спонтан-

но у пациента с длительной декомпенсаци-

ей СД, но может быть связана и с недавним

Существует предположение [Stevens M. et al.,

1992], что именно эта форма ДН приводит к ДОАП

(см. гл. 11). Причины той или иной формы ее у оп-

ределенных групп пациентов неясны. Оконча-

тельно неясно, отдельные ли это формы ней-

ропатии (что более вероятно) или же фазы ее

развития.

J. Bowker и М. Pfeifer (2001) предполагают, что это

осложнение возникает вследствие множествен-

ных очагов ишемии нервных стволов, возможно,

аутоиммунного характера.

началом инсулинотерапии

, в т. ч. при впер-

вые выявленном СД типа 1 (что заставляет

предполагать иные механизмы, нежели при

классической ДПН). Это состояние нередко

сопровождается депрессией, анорексией

и быстрым снижением массы тела, иногда

до 50% (диабетическая нейропатическая

кахексия). Эта форма ДН характеризует-

ся спонтанным полным восстановлением

в течение 624 мес, но требует симпто-

матического лечения болевого синдрома

(см. гл. 6) и применения антидепрессантов

(которые не только уменьшают боль, но

и устраняют депрессию и нормализуют мас-

су тела).

Симметричная проксимальная мотор-

ная полирадикулонейропатия характери-

зуется постепенно (несколько месяцев) на-

растающей атрофией проксимальных мышц

нижних конечностей (передняя и задняя

группа мышц бедра, подвздошнопояснич

ная мышца). Боль нехарактерна, нарушения

чувствительности выражены слабо. Данные

неврологического осмотра (отсутствие реф-

лексов), ЭНМГ и нормальная активность кре

атинфосфокиназы (КФК) позволяют отличить

это состояние от проксимальных миопатий.

Заболевание считается редким вариантом

диабетической амиотрофии (которая асим-

метрична) и также характеризуется спонтан-

ным выздоровлением со временем.

Полирадикулоплексопатия (диабетичес-

кая амиотрофия) является, вероятно, следс-

твием поражения vasa nervorum (микро

васкулит, микроангиопатия?). Заболевание

начинается остро или подостро с интенсив-

ной боли по передней поверхности бедра,

через некоторое время появляется и на-

растает парез и атрофия передней группы

мышц бедра. Парез и атрофия сохраняются

много месяцев, в дальнейшем спонтанно

исчезают.

Вообще, начало инсулинотерапии (относительно

быстрая нормализация гликемии) может вызы-

вать как острую болевую полинейропатию (очень

редко), так и усиливать некоторые симптомы ДПН

(чаще). В последнем случае пациенты отмеча-

ют уменьшение онемения в стопах, возвращение

чувствительности, но при этом и усиление нейро

патической боли, которое не требует лечебных

мероприятий, т.к. состояние улучшается на фоне

поддержания компенсации углеводного обмена.

Существует даже термин «инсулиновая нейропа-

тия» (ранее — «инсулиновый неврит»). Эти фено-

мены встречаются редко и не являются помехой

для нормализации гликемии при СД.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Диабетическая радикулопатия характе-

ризуется острым течением и также спонтан-

ным восстановлением (которое имеет место

у 75 % пациентов в течение года). Основное

проявление — боль по ходу нервных ко-

решков, причем в отличие от радикулопатий

при заболеваниях позвоночника чаще пора-

жаются нижнегрудные и верхнепоясничные

корешки, а не нижнепоясничные, как при

вертеброгенных радикулопатиях. В связи

с этим боль чаще локализуется по боко-

вой поверхности туловища (межреберная,

опоясывающая — по ходу дерматомов).

Нижнепоясничные и верхнекрестцовые

корешки также могут поражаться (и в этом

случае зоной появления симптомов служит

нижняя конечность), но при этом обычно

вовлекаются и верхнепоясничные корешки.

Дифференциальный диагноз этой радику-

лопатий от более частых вертеброгенных

заболеваний сложен. Патогномоничных

симптомов или достоверных методов диа-

гностики нет, но при диабетической ради-

кулопатий слабо выражен вертебральный

синдром (ограничение подвижности позво-

ночника, напряжение паравертебральных

мышц, сколиоз), боль не ослабевает в поло-

жении лежа и усиливается ночью. Измене-

ния, выявляемые при рентгенографии, не-

специфичны и не позволяют различать эти

типы радикулопатий.

5,4, Другие (редкие) формы

неязвенного поражения

нижних конечностей

Туннельные синдромы. Некоторые авторы

[Bowker J., Pfeifer M., 2001 ] указывают на до-

статочно высокую частоту туннельных синд-

ромов. Один из примеров — синдром тар

зального (лодыжечного) канала, связанный

со сдавлением большеберцового нерва по-

зади медиальной лодыжки. Симптомы —

боль и парестезии в стопах, усиливающиеся

при длительном стоянии. Диагноз подтверж-

дается с помощью ЭНМГ выше и ниже места

предполагаемого сдавления нерва.

Лечение — общепринятое для туннельных

синдромов: местные инъекции глюкокорти

коидов или хирургическое рассечение свя-

зок, ограничивающих канал.

Нейропатический отек. В основе этого

феномена — нарушение регуляции тонуса

венозной системы вследствие АВН. Развива-

ется при выраженной ДН, часто сочетается

с ортостатической гипотензией и коллап-

сом. Диагноз ставят после исключения дру-

гих причин отеков.

Лечение: эластичное бинтование нижних

конечностей, избегать длительного стояния,

иногда — применение эфедрина (т. к. основ-

ная причина нарушений тонуса сосудов — их

«десимпатизация» при СД [Shaw K.M., 1996]).

Синдром «пятнистой голени» (диабе-

тическая дермопатия) — отложение пятен

гемосидерина в коже голеней. В его осно-

ве — повышенная проницаемость сосудов

с выходом эритроцитов в окружающие тка-

ни. По аналогичному механизму развивается

пигментация голени у пациентов с длительно

существующими отеками. Механизмы раз-

вития диабетической дермопатии неясны.

Помимо ДН (с нарушениями регуляции то-

нуса сосудов) в качестве предположений

рассматриваются воспалительные (посттрав-

матические) изменения на фоне нарушений

кровотока и микроангиопатия [Bristow L,

2008]. По данным различных исследова-

ний, при СД эта проблема присутствует

у 755 % пациентов.

Лечение: пигментация сама по себе ле-

чения не требует. Сопровождающиеся пиг-

ментацией трофические изменения кожи

при венозной недостаточности (способные

трансформироваться в венозные язвы) уст-

раняют венотоническими средствами, элас-

тичным бинтованием и местным применени-

ем препаратов гепарина (мазь, гель).

Липоидный некробиоз и другие пора-

жения кожи при СД. Липоидный некроби-

оз (рис. 5.12) — аутоиммунное поражение

кожи (в основном при СД типа 1) с неясным

патогенезом. При СД, по данным классичес-

кого исследования [Muller S. А., 1966], имеет

место у 0,3 % больных. Встречается и у паци-

ентов без диабета. По сути, это не осложне-

ние СД, а сопутствующее (вероятно, аутоим-

мунное) заболевание кожи, с повышенной

частотой встречающееся при СД типа 1.

Проявляется безболезненными незудящи

ми бляшками красноватого, затем желтого

и бурого цвета, чаще — на передней повер-

хности голеней. Гистологически обнаружи-

вается дезорганизация и дегенерация кол

лагеновых волокон с утолщением базальной

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Рис. 5.12. Липоидный некробиоз кожи голени

мембраны и воспалительными изменениями

в подкожной жировой клетчатке. Обычно

элементы не более 5 см в диаметре, сохра-

няются годами и создают лишь косметичес-

кие проблемы. В редких случаях встречается

обширное (вся поверхность голени) или изъ-

язвляющееся поражение.

Эффективные методы лечения не разра-

ботаны, но рост свежих (красных) бляшек

может быть остановлен глюкокортикоидами

в виде местных инъекций или окклюзирую

щих повязок [Фицпатрик Т. и др., 2000; Pet

zelbauer P. et al., 1992]. По данным I. Bristow

(2008), хотя были предложены различные

методы лечения, включая местные и сис-

темные глюкокортикоиды, аспирин, дипи

ридамол и недавно — антагонисты фактора

некроза опухолей, убедительных доказа-

тельств эффективности тех или иных препа-

ратов пока не получено. Изъязвленные очаги

лечат по аналогии с нейропатической язвой.

При СД возможны и другие поражения

кожи, подробное описание которых опуб-

ликовано [Старкова Н.Т., 1996; Фицпатрик Т.

и др., 1999; International Working Group on

the Diabetic Foot, 1999; Bristow I.,

2008].

Диабетический буллез — образование

без явного провоцирующего воздействия

внутриэпидермальных или более глубоких

пузырей диаметром от миллиметров до не-

скольких сантиметров. Обычная локали-

зация — зона пальцев стопы или пяточная

область, реже — передняя поверхность го-

лени. Среди причин обсуждается снижение

устойчивости кожи к силам трения. Нару-

шение болевой чувствительности при СД

может приводить и к незамеченным ожогам,

но в этом случае поражение тканей более

глубокое (внутридермальные пузыри неха-

рактерны).

Плантарная (подошвенная) эритема

[Bristow I., 2008] проявляется лишь измене-

нием цвета кожи подошв вследствие расши-

рения венозных сплетений. Обсуждаемые

в литературе причины — нарушение регуля-

ции тонуса микрососудов на фоне АВН или

артериоловенулярное шунтирование крови

в результате микроциркуляторного стаза.

Может возникать и вследствие других за-

болеваний — поражений печени, венозной

недостаточности, артериальной недоста-

точности (одновременно с рубеозом тыла

стопы). Эти изменения кожи необходимо

дифференцировать от микоза кожи подошв,

но в последнем случае помимо изменения

цвета имеет место шелушение кожи, трещи-

ны и др.

Ряд поражений кожи (узловатая эритема,

кольцевидная гранулема Дарье, ксантомы,

микоз') часто встречаются при СД, но неспе-

цифичны для него. Ранее к таким заболева-

ниям относили и витилиго [Старкова Н.Т.,

1996], но его частота при СД оказалась рав-

ной таковой в популяции [Bruno А, 1994].

Список литературы

Вейн A.M. Неврология для врачей общей

практики. — М.: Эйдос Медиа, 2001.

Внутренние болезни / Под ред. £. Браунваль;

да. — М.: Медицина, 1996. — Т. 7.

Вознесенская Т. Т. Люмбоишиалгия // Consilium

Medicum.  2001.  Т. 3.  № 5.  С. 205208.

Клиническая допплерография окклюзирую

щих поражений артерий мозга и конечностей:

Учебнометодическое руководство / Под ред.

Е.Б. Куперберга. — М.: Издательство НЦССХ

РАМН им. А Н. Бакулева, 1997.

Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангио-

логия. — М., 2003.

Маколкин В. И., Овчаренко СИ. Внутренние

болезни. — М.: Медицина, 1994.

Руководство по клинической эндокриноло-

гии / Под ред. Н. Т. Старковой. — СПб.: Питер

пресс, 1996.

Удовиченко О. В., Грябина И. А. Диагностичес-

кая ценность пальпации артерий стоп // Сбор-

ник тезисов V Всероссийского конгресса эндок-

ринологов «Высокие медицинские технологии

в эндокринологии». —М., 2006. — С. 229.

См. также гл. 13.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. По-

ражение кожи при эндокринных заболева-

ниях // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2. —

№5.С. 180187.

Штульман Д. Р., Левин О. С. Неврология:

Справочник практического врача. — М.: МЕД

прессинформ, 2002.

American Diabetes Association. Peripheral arterial

disease in people with diabetes // Diabetes Care. —

2003.  Vol. 26.  No. 12.  P. 33333341.

American Diabetes Association: Report and rec-

ommendation of the San Antonio conference on di-

abetic neuropathy (Consensus Statement) // Diabe-

tes Care.  1988.  Vol. 11.  P. 592597.

Beard J. D. ABC of arterial and venous disease:

Chronic lower limb ischemia // BMJ. — 2000. —

Vol. 320.P. 854857.

Bowker ]., Pfeifer M. The Diabetic Foot, 6th

edn.  Mosby, 2001.

Bristow 1. Nonulcerative skin pathologies of the

diabetic foot // Diab. Metab. Res. Rev.  2008. 

Vol. 24.  Suppl. 1.  P. S84S89.

Bruno A. II Diabete non InsulinoDipendente.

Manuale per il Medico di Base. — Roma, 1994.

Chantelau E. Die Untersuchung der Fusse. Diabe-

tes mellitus, hrsg. von M. Berger; 83, Abb. 95b. —

Urban fLSchwarzenberg, 1995.

Donnelly R., Hinwood D,, London N.j.M. Nonin-

vasive methods of arterial and venous assessement //

Br. Med. J.  2000.  Vol. 320.  P. 698701.

International Working Group on the Diabetic

Foot. International Consensus on the Diabetic Foot,

1999.

Makin A.J., Silverman S.H., Lip C.Y.H. Anti-

thrombotic therapy in peripheral vascular disease. In:

ABC of antithrombotic therapy / G. Lip, A D. Blann

(eds.).  BMJ Books, 2003.  P. 2428.

Muller S.A Dermatologic disorders associat-

ed with diabetes mellitus // Mayo Clin. Proc. —

1966.  Vol. 41.  P. 689703.

Petzelbauer P., Wolff K., Tappeiner C. Necrobi-

osis lipoidica: treatment with systemic corticoste-

roids // Br. ]. Dermatol.  1992.  Vol. 126. 

P. 542545.

Pickup J. C, Williams C. Textbook of Diabetes. —

London, Vienna, 1991.  P. 641 644.

Shaw K.M. Diabetic complications. — Wiley,

1996.

Stevens M., Edmonds M., Foster A., Watkins P.

Selective neuropathy and preserved vascular re-

sponses in the diabetic Charcot foot // Diabetolo

gia.  1992.  Vol. 35. 

1481 54.

TASC II: TransAtlantic InterSociety Consen-

sus for the Management of Peripheral Arterial Dis-

ease/!. Norgen, W. R. Hiatt etal. (eds.) on behalf of

t h e TASC II Working Group // Eur. ]. Vase. Endovasc.

Surg.  2007.  Vol. 33.  Suppl. 1.

Zick R., Brockhaus K. Diabetes mellitus: Fussfi

bel. Leitfaden fur Hausarzte. — Mainz: Kirchheim,

1999.

Сива б Лечение диабетической

нейропатии

ри обсуждении этой проблемы в кон-

тексте работы КДС речь идет обычно

о ДПН как наиболее частой и значимой в па-

тогенезе СДС формы нейропатии.

Основные отрицательные последствия

ДПН для пациента: 1) симптомы, влияющие

на качество жизни пациента (боль, паресте-

зии, чувство онемения стоп) и 2) риск неза-

меченных повреждений стоп, приводящих

к формированию трофических язв и их пос-

ледствий. Многие методы лечения ДН влия-

ют не на все эти последствия, а лишь на одно

из них (например, только устраняют симпто-

мы или только снижают риск осложнений

ДН).

Лечение ДПН состоит из четырех основ-

ных компонентов:

1. Достижение компенсации углеводного

обмена.

2. Правильный уход за ногами, позволяю-

щий избежать осложнений ДН — пов-

реждений и трофических язв стоп.

3. Применение лекарственных средств.

4. Немедикаментозные методы лечения.

Не вызывает сомнений тот факт, что пер-

вые два лечебных мероприятия имеют на-

много большее значение, чем остальные.

6.1. Компенсация углеводного

обмена

Оказывает влияние и на симптоматику,

и на скорость прогрессирования, риск ос-

ложнений нейропатии.

По нашему опыту, более чем у 50 % паци-

ентов с ДН наблюдается выраженная деком-

пенсация углеводного обмена.

Известно, что гипергликемия — ведущий

этиологический фактор ДН. Нормализация

гликемии не только предотвращает про

грессирование нейропатии, но и значитель-

но уменьшает проявления уже имеющейся

ДН

. Об этом свидетельствуют и многочис-

ленные клинические наблюдения: при вы

С другой стороны, когда структурные поврежде-

ния нервных волокон со временем становятся не-

обратимыми (склероз и атрофия части волокон),

полностью восстановить функцию часто невоз-

можно. Однако не исключено, что симптомати-

ка ДПН в большей степени связана с продолжаю-

щимся повреждением нервных волокон (которое

вызывает боль и парестезии). Поэтому для паци-

ента более значимо остановить прогрессирование

нейропатии, чем восстановить функцию волокон.