Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

25.1. Острые сиаладениты

Рис. 25.1.8. Патогистологический препарат

при обтурационном сиаладените.

Кистевидное расширение внутрижелезистых

протоков, наличие перифокальных

инфильтратов в паренхиме железы.

Окраска гематоксилин - эозином. Ув. х 150.

25.2. ХРОНИЧЕСКИЕ СИАЛАДЕНИТЫ

Хронический сиаладенит чаще всего возникает в околоушных железах, реже - в под-

нижнечелюстных и подъязычных. Наиболее часто хронические сиаладениты вызываются не-

специфическими возбудителями, очень редко - специфическими (актиномикоз, туберкулез и

др.). парные слюнные железы в некоторых случаях могут обе вовлекаться в воспалительный

процесс, но это происходит чаще не одновременно. Вначале признаки заболевания выявляют-

ся в одной железе, а затем - в другой.

Общими клиническими признаками для всех форм хронических сиаладенитов являются

следующие: незаметное начало заболевания, рецидивирующий и прогрессирующий характер

течения, устойчивость к консервативной терапии.

Мы рекомендуем придерживаться систематизации A.M. Солнцева и соавт. (1991), кото-

рые выделяют следующие формы хронических сиаладенитов: паренхиматозный паротит;

склерозирующий (интерстициальный) субмаксиллит; калькулезный; посттравматический;

лимфогенный; контактный; сиалодохит; специфический.

И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) считают необходимым в каждой форме хронического вос-

паления слюнной железы выделять группы больных с различной степенью выраженности пато-

логических симптомов, которые соответствуют начальной, клинически выраженной и поздней

стадиям болезни. Считаю, что деление заболевания на стадии развития воспалительного про-

цесса вполне обоснованным.

Такие сиаладениты, как лимфогенный и контактный нами уже рассмотрены при описании

острых форм поражения больших слюнных желез. В том же разделе указаны особенности кли-

нической симптоматики хронических форм лимфогенного и контактного сиаладенитов.

$ Паренхиматозный паротит

К синонимам этого заболевания относятся: хронический рецидивирующий паротит, пер-

вичный хронический паренхиматозный паротит; кистозный паротит; дуктулярный паро-

тит; хронический сиалэктатический паротит; лимфосиаладенопатия и др.

а б)

Рис. 25.2.1. Сиалограммы околоушной железы здорового человека в фазе заполнения:

а) протоков; б) паренхимы железы.

589

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 25.2.2. Сиалограмма околоушной

железы больного хроническим

паренхиматозным паротитом в начальной

стадии заболевания.

По данным О.В. Рыбалова (1985) среди

всех больных хроническими сиаладенитами в

90% случаев у детей наблюдаются хронические

паротиты.

По наблюдениям B.C. Колесова (1987),

паренхиматозный паротит также является наи-

более частой формой хронического воспаления

слюнных желез и составляет 41,5% от общего

количества хронических сиаладенитов (в эту же группу включены сиалодохиты). Наши данные,

за последние 10 лет, несколько отличаются и составляют 28,7% от всех больных хроническим

сиаладенитом.

Самой аргументированной точкой зрения на причину возникновения и механизм развития

хронического паротита является то, что это заболевание возникает вследствие врожденной

аномалии слюнных желез - кистевидного расширения концевых (внутридольковых) разветвле-

ний протоков желез, которое называется шаровидной эктазией или сиалангиэктазией (О.В. Рыба-

лов, 1985; И.Ф. Ромачева и соавт., 1987; А.М. Солнцев и соавт., 1991; и др.).

По мнению B.C. Колесова (1987) прогрессирование паренхиматозного паротита связано,

с одной стороны, с воздействием микрофлоры полости рта, которая проникает в железу дукто-

генным (восходящим, протоковым) путем, а с другой - альтерацией паренхимы железы, появ-

лением денатурированных белков, являющихся аутоантигенами и вызывающими развитие им-

мунопатологических реакций. Одним из проявлений иммунопатологических реакций служит об-

наруженная автором, в поздних стадиях заболевания, пролиферация эпителия и миоэпителия

внутридольковых протоков, что делает его сходным с аутоиммунным процессом, выявляемым

при синдроме Шегрена. Однако в отличие от синдрома Шегрена при паренхиматозном паротите

никогда не наблюдается формирование эпимиоэпителиальных островков, которые являются

одной из типичных морфологических черт синдрома Шегрена.

Паренхиматозный паротит встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Возраст больных

колеблется от 1,5 до 75 лет, но наиболее часто (около 51%) - в детском возрасте (A.M. Солнцев

и соавт., 1991). По данным авторов, одностороннее поражение наблюдается в 44%, а двусто-

роннее - в 56% случаев. Доказательством двустороннего поражения околоушных желез будут

изменения, которые обнаруживаются при сиалографии.

а)

Рис. 25.2.3. Сиалограммы больного хроническим паренхиматозным паротитом

в клинически выраженной стадии заболевания:

а) фаза заполнения паренхимы -определяются множественные полости неправильной формы

(скопление рентгеноконтрастного вещества) на фоне обеднения ее рисунка при неизмененном

строении главного выводного протока; б) фаза резорбции и опорожнения -задержка

рентгеноконтрастного вещества в протоках железы.

590

25.2. Хронические сиаладениты

В) Г)

Рис. 25.2.4. Сиалограммы больных хроническим паренхиматозным паротитом в

клинически выраженной стадии заболевания. Фаза заполнения паренхимы железы.

Определяются множественные полости - скопления рентгеноконтрастного вещества в

паренхиме железы, равномерное расширение главного выводного протока (а,б)

с наличием признаков его деформации (в) и изменениями в добавочной доле (г).

По мнению О.В. Рыбалова (1985), паренхиматозный паротит может протекать в трех фор-

мах: асимптомной (латентной), субклинической (неактивной) и клинически активной

(манифестной). При этом у одного и того же больного эти формы могут сочетаться, т.е. в одной

железе латентная или неактивная, а в другой - манифестная.

Клиника. В начальной стадии заболевания паротит протекает бессимптомно. Хрониче-

ский паренхиматозный паротит можно обнаружить только лишь при случайном обследовании

больного или по поводу обострения воспалительного процесса (И.Ф. Ромачева и соавт., 1987).

На сиалограмме будут выявляться единичные полости округлой формы (диаметром 1-2 мм) за-

полненные рентгеноконтрастным веществом на фоне неизмененных протоков и паренхимы же-

лезы (рис.25.2.1-25.2.2). При осмотре больных на этой стадии болезни асимметрии лица можно

не выявить, а из выводного протока околоушной железы выделяется неизмененная слюна.

Сиалометрия в норме.

В клинически выраженной стадии больные жалуются на периодически возникающую боль

в железе, ее припухание, изменение вкуса слюны (солоноватая, привкус гноя и т.д.). При ос-

мотре больных можно обнаружить увеличенные одну или две околоушные железы, которые

приобретают плотно-эластическую консистенцию. Из выводного протока, устье которого не из-

менено, выделяется вязкая слюна, может быть с прожилками слизи, фибринозных включений

или белыми хлопьями. Сиалометрия обычно изменений не выявляет. Цитологическими иссле-

дованиями И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) доказывают наличие у больных паротита, т.к. в слюне

обнаруживают участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпите-

лия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологией. А при обостре-

нии - увеличивается число элементов воспалительного экссудата. На сиалограммах можно об-

наружить изменения - большое количество полостей (размером 2-3 мм) заполненных рентгено-

контрастным веществом, внутрижелезистые протоки не определяются, протоки I порядка пре-

рывисты (рис.25.2.3-25.2.4). В добавочной доле околоушной железы наблюдаются такие же из-

591

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

менения. Главный выводной проток расширен, несколько деформирован, реже - неизменен

(рис.25.2.4).

Рис. 2S.2.5. Сиалограмма больного

хроническим паренхиматозным паротитом в

поздней стадии заболевания. В паренхиме

железы имеются большие полости

скопления рентгеноконтрастного вещества.

Определяются уровни контраста. Паренхима

железы не контурирует. Внутрижелезистые

протоки не выявляются. Главный выводной

проток деформирован.

В поздней стадии заболевания больные жалуются на периодически появляющуюся при-

пухлость в околоушной области, болезненность в железе, сухость полости рта. При осмотре

железа, а при двустороннем процессе - обе железы увеличенные, плотные, малоболезненные

или безболезненные. На коже околоушно - жевательной области могут быть рубцы от ранее

произведенных разрезов по поводу гнойного паротита. Слизистая оболочка полости рта обычно

не изменена, но в некоторых случаях может быть менее увлажненной. Устье выводного протока

зияет, при массировании выделяется вязкая, желеобразная слюна с прожилками слизи и фиб-

розных включений. Сиалометрия указывает на резкое уменьшение слюноотделения из пора-

женной железы. Сиалография - полости в железе достигают наибольших размеров (от 3-4 мм

до 8-10 мм), скопление рентгеноконтрастной массы больших размеров и неправильной или ок-

руглой формы (рис. 25.2.5). Можно определить уровни контраста. А на третьем рентгенснимке,

т.е. в фазе резорбции и опорожнения, всегда имеется ретенция (задержка) рентгеноконтрастно-

го вещества. Паренхима железы не определяется. Протоки всех порядков плохо контурируют,

кроме протоков I порядка, которые могут быть прерывистыми. Выводной проток околоушной

железы обычно деформирован (в одних местах сужен, а в других - расширен). В добавочной

доле - подобные анатомические изменения.

При обострении хронического процесса припухлость и боли в железе увеличиваются. По-

вышается температура тела до 38°С. При осмотре околоушная железа плотная, бугристая, бо-

лезненная. Кожа обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Открывание рта свободное.

Устье выводного протока зияет, при массировании железы из протока выделяется вязкая слюна с

примесью гноя. Лишь в некоторых случаях, когда наблюдается закупорка просвета протока комоч-

ками слизи, то может наблюдаться нагноение (абсцедирование) железы - резкое ее увеличение,

кожа над припухлостью напряжена, в складку не берется, гиперемированная. Открывание рта за-

труднено. Устье протока зияет, выделений из протока нет. Со стороны лабораторных анализов

крови наблюдаются изменения, характерные острым воспалительным процессам.

Дифференциальную диагностику хронического паренхиматозного паротита в фазе

обострения следует проводить с эпидемическим паротитом, острыми лимфаденитами, абсцес-

сами и флегмонами. В стадии ремиссии - с другими хроническими сиаладенитами, сиалодохи-

том, сиалозом, синдромами с поражением больших слюнных желез.

Прогноз. Заболевание характеризуется рецидивирующим и прогрессирующим характе-

ром клинического течения. Длится годами, а иногда и десятилетиями. Плохо поддается консер-

вативному лечению. Ремиссия длится несколько лет, а при снижении реактивности организма

(сопутствующие заболевания, переохлаждение и т.д.) вновь появлялось обострение паренхи-

матозного паротита.

Лечение хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения ничем не отлича-

ется от лечения острого сиаладенита. По показаниям проводится вскрытие абсцессов. Хоро-

шие результаты получены при использовании в комплексном лечении внутрижелезистого облу-

чения гелий - неоновым лазером (А.А. Тимофеев, Д.В. Топчий, 1992).

Слюноотделительную функцию в околоушной железе можно стимулировать благодаря

применению курса блокад звездчатого ганглия по разработанной нами методике.

Лечение хронического паренхиматозного паротита представляет сложную задачу, т.к. за-

болевание имеет прогрессирующий и рецидивирующий характер. Недостаточная эффектив-

ность консервативной терапии приводит к применению в некоторых случаях (частые рецидивы

заболевания, полная деструкция железы) хирургических методов лечения (экстирпации около-

ушного протока, паротидэктомии и др.). Сиалографическим показанием к операции является

592

25.2. Хронические сиаладениты

полная деструкция железы (рис. 25.2,6). Излечение больных хроническим паренхиматозным

паротитом может быть достигнуто только используя хирургический метод лечения.

•

Рис. 25.2.6. Сиалограмма больного хроническим паренхиматозным паротитом. Прямая

укладка. В паренхиме околоушной железы выявляется одна большая полость -

скопление рентгеноконтрастного вещества, что указывает на полную деструкцию

железы. Является показанием к хирургическому методу лечения.

$ Склерозирующий субмаксиллит

Синонимы склерозирующего субмаксиллита: воспалительная опухоль Кюттнера,

интерстициальный сиаладенит, хронический продуктивный сиаладенит, фибропродуктив-

ный сиаладенит и др.

По нашим данным, склерозирующий субмаксиллит встречается в 3,2% от всех хрониче-

ских сиаладенитов.

Рис. 25.2.7. Внешний вид ребенка со склерозирующим

правосторонним субмаксиллитом.

Впервые это заболевание было описано Kiittner (1896).

Этиология этого заболевания не выяснена. S. Rauch (1959)

указывает на возможность микотической или паразитарной

этиологии заболевания, упоминая, что наряду со смешанной

микробной флорой в препаратах находят лептотрихи, бла-

стомицеты и др. Некоторые авторы считают, что заболева-

ние может быть вызвано нарушением обмена веществ, из-

менением электролитного состава слюны, иммунопатологи-

ческими реакциями (G. Seifert, 1966). По мнению A.M. Солн-

цева и соавт. (1991) в патогенезе склерозирующего субмак-

силлита важное значение имеет сгущение слюны и затруд-

нение ее оттока, чему способствует наличие врожденных дивертикулов и эктазий поднижнече-

люстного протока.

Клиника. Склерозирующий субмаксиллит чаще встречается у мужчин молодого возраста.

Возможно двустороннее поражение. Может выявляться у детей (рис. 25.2.7). Характеризуется

наличием плотного, безболезненного увеличения под нижнечелюстной железы. Границы желе-

зы четкие. В некоторых случаях железа может быть спаяна с окружающими тканями и даже ко-

жей, появляется ее болезненность, что напоминает развитие у больного злокачественной опу-

холи. Обострение хронического воспалительного процесса сопровождается увеличением при-

пухлости и болью, симптомами интоксикации. Опухолеподобное образование медленно увели-

593

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

чивается (на протяжении нескольких лет), могут быть увеличенными регионарные лимфатиче-

ские узлы. Открывание рта свободное. Устье выводного протока сужено, но не изменено. Из

выводного протока поднижнечелюстной железы выделение слюны отсутствует. На сиалограм-

ме определяется сужение выводного протока поднижнечелюстной железы, внутрижелезистые

протоки и паренхима железы не определяются. В некоторых случаях на сиалограмме может

быть обнаружено расширение и неравномерная прерывистость слюнных протоков, что напоми-

нает сиалографический рисунок при злокачественной опухоли. Гистологическая картина -

имеются разрастания склерозированной соединительной ткани, содержащей участки с лимфо-

идными фолликулами и остатками протоков, окруженных мощным слоем фиброзной ткани.

Дифференциальную диагностику хронического склерозирующего субмаксиллита (вос-

палительной опухоли Кюттнера) нужно проводить с калькулезным субмаксиллитом, сиалозами,

синдромами с поражением больших слюнных желез и опухолями слюнных желез. Клиническая

диагностика заболевания нередко затруднительна и окончательный диагноз устанавливается

только лишь после гистологического исследования ткани после проведенной экстирпации лод-

нижнечелюстной железы (рис.25.2.8-25.2.9).

Лечение хронического склерозирующего субмаксиллита только хирургическое - экстир-

пация поднижнечелюстной железы. Методика проведения операции будет описана в следую-

щем разделе этой главы.

а) б)

Рис. 25.2.8. Компьютерная томограмма больного со склерозирующим субмаксиллитом

(а,б). Патологический очаг обозначен.

а) б)

Рис. 25.2.9. Ультразвуковой метод исследования больного со склерозирующим

субмаксиллитом. Патологический очаг обозначен. Боковое (а) и передне - заднее

(б) положения больного.

<8> Калькулезный сиаладенит

Синонимы калькулезного сиаладвнита слюннонаменная болезнь, сиалолитиаз. Ха-

рактеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Относится к наиболее часто

встречающимся заболеваниям слюнных желез. По данным Н.Д. Лесс-вой (1955), это заболева-

ние встречается у 61,1% больных от всех неопухолевых болезней слюнных желез, по А.В. Кле-

594

25.2. Хронические сиаладениты

ментову (1960) - у 51,6%, по A.M. Солнцеву и соавт. (1991) - у 27,5%. По данным нашей клиники.

за последние десять лет калькулезный сиаладенит составляет 31,7% от общего числа неопухо-

левых заболеваний слюнных желез или 54,5% от всех больных хроническим сиаладенитом

Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные железы. B.C. Коваленко (1970) выявила, что

калькулезный субмаксиллит составляет 78,1% всех воспалительных заболеваний поднижнече-

люстных желез, а калькулезный паротит - 2,4% от общего числа калькулезных сиаладенитов.

И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) обнаружили калькулезный субмаксиллит у 95,4%, а калькулезный

паротит • у 4,6% больных. По данным нашей клиники (кафедра челюстно - лицевой хирургии

КМАПО), анализируя работу клиники за последние 10 лет, мы обнаружили, что калькулезный

субмаксиллит встречается у 98,2% больных, а калькулезный паротит - у 1,8% всех калькулез-

ных сиаладенитов. Слюнных камней в подъязычной железе мы не выявляли. С.Г. Безруков и

соавт. (1983) обнаружили слюнной камень в подъязычной и малых слюнных железах слизистой

оболочки щек и губ.

Мужчины и женщины болеют этим заболеванием одинаково часто. Возраст больных

калькулезным субмаксиллитом находится в пределах от 16 до 55 лет. Очень редко данная бо-

лезнь обнаруживается у детей и у лиц пожилого возраста.

Первая классификация калькулезного сиаладенита была разработана И.Г. Лукомским

(1936). Автор указывал только на существование слюнных камней в соответствующей слюнной

железе (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной). Н.Д. Лесовая (1955) делит заболева-

ние на 3 формы: калькулезный сиаладенит, калькулезный сиалодохит, калькулезный сиаладе-

нит и сиалодохит. Представленная классификация далеко не полная в отражении особенностей

клинического разнообразия заболевания. Считаю, что наиболее приемлемой в практической

деятельности является классификация калькулезного сиаладенита, которая была предложена

А.В. Клементовым (1960). Согласно этой классификации все калькулезные сиаладениты делят-

ся на Т2и_п2упоы:

I. Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в протоке железы ( поднижнече-

люстной, околоушной, подъязычной) без клинических признаков воспаления, с хроническим

воспалением и с обострением хронического воспаления в железе.

II. Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в железе (поднижнечелюстной,

околоушной, подъязычной) без клинических признаков воспаления, с хроническим воспалением

и с обострением хронического воспаления в железе.

III. Хроническое воспаление в железе на почве калькулезного сиаладенита ( под-

нижнечелюстной. околоушной, подъязычной железы) после самопроизвольного отхождения

камня или оперативного его удаления из протока.

Рис. 25.2.10. Внешний вид слюнных камней, Рис. 25.2.11. Размеры слюнных камней.

локализующихся в теле (1) и протоках (2)

слюнной железы.

И.Ф. Ромачева (1973) и Я.В. Кречко (1973) считают, что калькулезный сиаладенит необ-

ходимо делить на стадии клинического течения заболевания: начальную, клинически выражен-

ную, позднюю.

Как правило, слюнные камни образуются в одной железе, но в редких случаях могут наблю-

даться двусторонние сиаладениты (B.C. Коваленко, 1970; A.M. Солнцев и соавт., 1991; и др.).

Этиология и патогенез. Причины образования слюнных камней недостаточно выяснены.

В возникновении калькулезного сиаладенита большую роль играют следующие Факторы: нару-

шение минерального (кальциевого) обмена (А.А. Колесов, 1957; А.В. Клементов, 1960; B.C. Ko-

595

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

валенко и соавт., 1966; А.А. Дмитриева, 1991; и др.); гипо- и авитаминоз А (ГС. Гребенщиков,

1951. Рыс-Улы Мустафа, 1979), сужение просвета протока за счет воспалительного процесса в

его стенке и отторжения клеточных элементов, которые являются ядром образования конкре-

мента (Н.Д. Лесовая, 1955); осажденные белковые скопления, которые являются основой для

образования слюнного камня (G. Seifert, К. Donath, 1977; J. Scott, 1978); гипофункция паращи-

говидных желез (А.А. Дмитриева, 1991) и даже наследственность (К. Bullock, 1982; И.Ф. Рома-

чева и соавт., 1987).

Форма слюнных камней зависит от места их нахождения. В протоке железы камни вытя-

нутые и продолговатые встречаются чаще, чем округлой формы. В теле железы слюнные камни

округлой или неправильной формы (рис.25.2.10). Цвет их желтоватый. На распиле видно слои-

стое строение. В редких случаях в центре камня можно обнаружить инородное тело. Поверх-

ность камня обычно неровная (шероховатая), имеются каналы по которым их обходит слюна. В

протоках слюнные камни более гладкие. Размеры камней различны, от нескольких миллимет-

ров в диаметре до нескольких сантиметров (рис.25.2.11). Множественные камни не являются

редкостью (рис.25.2.12-25.2.14).

Рис.25.2.12. Множественные камни (а, 6)

в протоке и теле (в) поднижнечелюстной

железы, в протоке околоушной железы (г).

По нашим данным, в 52% случаев слюнные камни располагались в выводном протоке

поднижнечелюстной железы, в 38% - в теле поднижнечелюстной железы и в 10% - имелось

хроническое воспаление в железе после оперативного удаления или самопроизвольного отхо-

ждения камня. В околоушной железе все слюнные камни располагались в выводном протоке и

лишь в одном случае было его внутрижелезистое расположение. Двусторонним калькулезный

субмаксиллит мы наблюдали у некоторых больных, причем одна железа поражалась на 1-2 го-

да раньше, чем другая. Одновременного поражения двух слюнных желез мы не встречали.

Клиника. В начальной стадии заболевания клинические признаки отсутствуют. В боль-

шинстве случаев обнаружение слюнного камня является случайной находкой при рентгеноло-

гическом исследовании челюстей ( по поводу лечения зубов, травмы и т.д.). Из анамнеза можно

установить, что больных ранее беспокоила периодически появляющаяся припухлость в под-

нижнечелюстной или околоушной области. Возникновение припухлости больные связывали с

приемом острой пищи. При этом появлялась распирающая боль и припухлость. Боль после еды

прекращалась, а припухлость постепенно (в течение нескольких часов) исчезала. Других жалоб

обычно нет.

596

25 2 Хронические сиаладениты

а) б)

Рис. 25.2.13. Два слюнных камня зубоподобной формы, локализующихся в

дистальном отделе протока и теле поднижнечелюстнои железы:

а) боковая рентгенограмма нижней челюсти;

б) рентгенограмма мягких тканей дна полости рта этого же больного.

Рис. 25.2.14. Два слюнных камня

зубоподобной формы, локализующиеся в

выводном протоке околоушной железы.

в)

Рис. 25.2.15. Калькулезный субмаксиллит.

Боковая рентгенограмма (а) с наличием

нечеткого контура слюнного камня (указан

стрелкой). Сиалограмма того же больного

в фазе заполнения паренхимы (б) и в фазе

резорбции и опорожнения (в).

Расширенное место дистального отдела

протока -локализация слюнного камня.

597

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

При осмотре больного увеличения слюнной железы обычно нет, она мягкая, безболез-

ненная. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании

из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. Пальпаторно (если камень расположен

в выводном протоке железы), по ходу главного выводного протока, можно определить неболь-

шое уплотнение, которое может быть болезненным при проведении пальпации. Крайне редко,

только при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелю-

стной железы, можно обнаружить участок уплотнения железы.

При локализации камня в теле железы его обнаружить пальпаторно сложно. Конечно же

это зависит от размеров слюнного камня. При больших его размерах эта задача облегчается.

Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и степенью нару-

шения слюноотделения не выявлено прямой взаимосвязи. Нам неоднократно приходилось

случайно обнаруживать слюнные камни в теле железы размером до 2 см, которые себя не ма-

нифестировали. В то же время слюнные камни размером в несколько миллиметров, находясь в

протоке железы, могут причинять больному выраженную боль и вызывать значительную при-

пухлость железы.

Больные обычно обращаются к врачу в клинически выраженной стадии воспаления, когда

возникают симптомы задержки слюны - "слюнные колики" • иррадиирующая боль и припухлость

в железе, чувство распирания, которые появляются во время приема пищи. Эта симптоматика

связана с ретенцией слюны в связи с наличием препятствия (конкремента) для ее оттока. Не-

редко больные в этот период обращаются к врачу по поводу обострения хронического сиала-

денита (пациент еще не знает о имеющемся в железе слюнном камне) или по поводу появле-

ния привкуса гнойной слюны после самопроизвольного отхождения конкремента. Все это мы

можем выяснить из анамнеза.

При осмотре больного можно обнаружить наличие припухлости в поднижнечелюстной

области. Кожа обычно в цвете не изменена, легко берется в складку. Бимануальной пальпаци-

ей определяется плотная, ограниченная, болезненная припухлость, которая соответствует ло-

кализации поднижнечелюстной железы. При обострении воспалительного процесса вокруг из-

мененной железы появляется инфильтрация мягких тканей. Открывание рта свободное. Вы-

водной проток железы может пальпироваться в виде тяжа, а в месте расположения камня про-

щупывается болезненное уплотнение. Если имеется обострение воспалительного процесса, то

камень в протоке железы определить не всегда возможно из-за выраженной инфильтрации

мягких тканей. Устье выводного протока обычно не изменено, при массировании железы из

протока выделяется слизисто - гнойная или гнойная слюна, а при обтурации протока - выделе-

ния слюны нет.

При локализации камня в подслизистом отрезке околоушного протока его можно пальпа-

торно определить со стороны преддверия полости рта (по наличию болезненного инфильтрата в

проекции протока), а при нахождении конкремента в щёчном, премассетериальном и массетери-

альном отделе протока - прощупать легче со стороны кожи. Из устья протока выделяется слизи-

сто-гнойная слюна или гной. При обтурации протока выделений нет (рис.25.2.12-г, 25.2.14).

При обострении воспалительного процесса боли и припухлость в железе увеличиваются,

появляются боли при глотании, ограничение открывания рта. Все это напоминает симптоматику

абсцесса поднижнечелюстной области, но при пальпации протока можно обнаружить наличие

резко болезненного инфильтрата в проекции расположения камня. Из устья протока, которое

гиперемированное и отечное, выделяется гнойный экссудат. У больного появляются симптомы

интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С и др.). Лабора-

торные анализы соответствуют тяжести течения воспалительного процесса.

В поздней стадии появляются признаки рецидивирующего воспаления в железе. Больные

жалуются на наличие плотной припухлости в области соответствующей железы, безболезнен-

ной при пальпации. Симптомы "слюнной колики" менее выражены. Больных беспокоит неодно-

кратное обострение воспалительного процесса. Устье протока обычно зияет, при массировании

железы из протока выделяется желеобразная или слизисто-гнойная слюна.

На сиалограммах (рис.25.2.15-25.2.17) слюнные камни выявляются в виде рентгенокон-

трастных образований округлой (при расположении в железе) или овальной формы (при лока-

лизации в выводных протоках). A.M. Солнцев и соавт. (1991) подробно описали степень нару-

шения рентгеноанатомической структуры железы в зависимости от стадии заболевания. В на-

чальной стадии преимущественно имеются явления дилатации протоков, паренхима просле-

живается на всем протяжении в виде нежной диффузной тени, ретенция рентгеноконтрастных

веществ минимальна. В клинически выраженной стадии помимо дилатации развивается де-

формация протоков, паренхима железы заполнена только на отдельных участках, выраженная

ретенция рентгеноконтрастной массы, в особенности дистальнее конкремента. Наиболее вы-

раженные изменения наблюдаются в поздней стадии заболевания: увеличивается дилатация

598