Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

251 ГЛАВА 19. ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА

7. Помещение отделения гемодиализа не должно быть проходным. Помещения для

амбулаторных больных в отделении для хронического гемодиализа рекомендуется

проектировать в самостоятельной зоне.

8. Моечная-монтажная и растворная-деминерализационная должны быть приближены

к диализному залу или операционной диализной.

9. Помещения для проведения гемодиализа в инфекционных больницах (для лечения

вирусного гепатита и осложнений инфекционных заболеваний) следует

проектировать смежно с боксами для больных.

10. Диализный зал предназначен для проведения диализа и оборудуется

функциональными кроватями или креслами и аппаратами "искусственная почка".

Малая операционная предусматривается для небольших хирургических

вмешательств и перевязок.

11. Склад солей предусматривается для хранения квартального запаса солей (на

1 сеанс гемодиализа требуется приблизительно 3 кг солей для приготовления

требуемого количества раствора).

Таблица. Состав и рекомендуемая площадь помещений отделения гемодиализа

П/п

Наименование помещения

Площадь для хронического

гемодиализа, м²

Площадь для

острого

гемодиализа, м²

Секция диализа

1. Диализный зал (не более 3 мест) с

постом дежурной сестры

14 на 1 диализное место для

взрослых

–

2. Операционная-диализная на 2 места

с предоперационной для лечения

больных с сывороточным гепатитом

– 26+8 для

взрослых

14+8 для детей

3. Палата интенсивной терапии на 2

койки с постом дежурной медсестры

со сливом и шлюзом

– 13 на 1 койку со

шлюзом, 2 м² для

каждой палаты

4. Монтажная 10 10

5. Моечная 10 10

6. Операционная-перевязочная с

предоперационной

24+8

7. Стерилизационная 10 10

8. Растворная-деминерализационная 16 16

9. Лаборатория 12 18

10. Помещение пламенного фотометра 8 8

11. Помещение для центрифугирования 6 6

12. Склад солей 2 на 1 диализное место для

взрослых, 1,5 на 1 диализное место

для детей, но не менее 10

13. Кладовая растворов 1,5 на 1 диализное место, но не

менее 10

14. Кабинет врача 4 на каждого врача, но не менее 10

15. Комната персонала 4 на каждую сестру, но не менее 10

16. Комната дежурного персонала 10 10

17. Уборная для взрослых 3 3

18. Уборная для больных 3 3

19. Кладовая для оборудования 10 10

Помещение для амбулаторных больных

20. Вестибюль-гардеробная с санузлом 12 –

21. Помещение для переодевания (с

разделением по полу)

1,5 на место, но не менее 10

22. Помещение для отдыха больных 10 –

23. Комната сестры (документация, сбор

анализов)

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 252

По существу СНиП неплохие, хотя они - вовсе не догма.

Стационар

Диализный хроник в большинстве случаев по своему состоянию - амбулаторный

больной, если ваш гемодиализ пристойный по качеству. Стационары в основном работают

как гостиницы для иногородних больных или для больных, которые далеко живут.

Поэтому стационар в той или иной форме нужен. Постарайтесь создать больным условия

для самостоятельного приготовления пищи. Жить исключительно на больничном питании

на Руси невозможно даже здоровому человеку. Такова уж специфика отделения

гемодиализа: стационар - преимущественно гостиница. А если учесть, что сегодня в

Москве десятилетней выживаемостью на гемодиализе никого не удивишь, то можно

категорически утверждать, что диализный центр для больного - дом родной. Поэтому мы

должны постараться перебороть в себе стереотип отношения к диализному центру как к

стандартному отделению многопрофильной больницы.

Кухня для больных

Даже если в диализный центр привозить пищу для больных из самого дорогого

ресторана, с домашним питанием эту пищу все равно не сравнить. Общепит есть общепит.

Поэтому, если у больного или его родственников есть возможность подогреть или

приготовить пищу в отделении, этому надо всеми силами содействовать, коль скоро мы

решили, что при длительном выживании на гемодиализе больница для пациента - дом

родной. Немудреное кухонное оборудование принесет больным куда больше пользы,

нежели иные дорогостоящие диализные атрибуты и супермодные лекарства.

Физиологический раствор

Для каждого сеанса гемодиализа потребуется около 1,5-2 л физиологического

раствора. Продумайте, достаточна ли мощность вашей аптеки для производства нужного

его количества или следует наладить регулярную закупку готового физиологического

раствора.

О мусоре

Рис.19-1. Количество пластмассового

мусора при проведении гемо- и

перитонеального диализа.

Отработанных гемодиализных материалов

обычно много. Отработанные диализаторы, кровяные

линии, иглы, шприцы в санитарном отношении

небезопасны. Доступ к ним посторонних лиц

нежелателен. Емкости мусорных баков должны быть

достаточны для объема производства, и их нетрудно

рассчитать. Выносить из отделения отработанные

материалы лучше через специальный шлюз.

Сообщают, что на 1 гемодиализного больного

в год приходится около 50 кг пластмассового мусора

(рис. 19-1).

Но это - вес нетто. Так как кровяные линии и

диализатор заполнены отработанным

физиологическим раствором, то вес брутто этого

мусора будет значительно больше. Количество

253 ГЛАВА 19. ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА

пластмассового мусора при проведении перитонеального диализа составляет около 200 кг

в год. Тоже впечатляет!

Конечно, в идеале врачу не следовало бы забивать себе голову всей этой чепухой,

а пригласить для оборудования гемодиализного центра специализированную фирму,

которая сдаст отделение "под ключ".

Выбор аппаратуры для гемодиализа

Обратный осмос

Хорошо, что мы не в Америке живем! Стабильного водоснабжения с выдержкой

стандарта питьевой воды у нас никогда не будет. Но чистая вода - основа гемодиализного

производства, поэтому к выбору оборудования необходимо относиться сугубо

принципиально. Каждый элемент гидравлической схемы должен быть выверен и

согласован. Надо предусмотреть дублирование и запчасти основных агрегатов в расчете

на любую нештатную ситуацию. Обсудите с поставщиком фактические условия

водоснабжения и качество воды в вашем регионе. В настоящее время универсальных

систем очистки воды, которые работают по принципу обратной связи, нет, хотя, вероятно,

будут. А пока надо знать, что Россия велика, и вода в разных регионах очень, мягко

говоря, неодинакова. Например, в г. Кировске Мурманской области она мягкая, а в Элисте

(Нижняя Волга) чрезвычайно жесткая. Представляем читателю классификацию жесткости

воды, основанную на содержании в ней кальция и магния (табл.19-3).

Таблица 19-3. Классификация жесткости воды по содержанию кальция и магния

Уровень жесткости, мг/л Классификация воды

От 0 до 17 Мягкая

От 17 до 60 Слабо жесткая

От 60 до 120 Умеренно жесткая

От 120 до 180 Жесткая

> 180 Очень жесткая

Аппарат "искусственная почка"

В данном случае полезен принцип Дэн-Сяопина: неважно, какого цвета кошка,

главное, чтобы она ловила мышей. Но если фирмачи рекламируют свою кошку как

умеющую кататься на велосипеде и танцевать вальс-бостон, едва ли это то, что нам надо.

Аппарат должен уметь делать гемодиализ. И больше ничего!

Кровяные линии

Кровяные линии должны быть "родными" для вашего аппарата, любая фирма может

и обязана поставить линии, приспособленные к расположению блоков вашего монитора.

Универсальных линий нет. Наличие всех функциональных отведений необходимо для

безопасного гемодиализа. Выбирая кровяную линию, не забудьте об артериальной

(буферной) ловушке, которая является существенным элементом безопасности

гемодиализа. Это обеспечивает большую ламинарность потока крови. Заказ кровяных

линий - вопрос принципиальный.

Фистульные иглы

Экономить на качестве фистульных игл - грех. Только самого лучшего качества и в

ассортименте!

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 254

Контрольные приборы

Приборы должны быть таковы, чтобы и заведующий, и врач в любое время могли

самостоятельно и точно определить кондуктивность диализата, истинную его температуру,

рН, активированное время свертываемости крови, уровень глюкозы в крови.

Я, Е.А. Стецюк, в этих вопросах не доверяю никому.

Сколько стоит один сеанс гемодиализа

Рис. 19-2. Стоимость гемодиализа за рубежом.

Весьма конкретные данные о

стоимости гемодиализа в различных

странах сообщил доктор N. Ursea из

Румынии (рис. 19-2).

Очень хотелось бы знать,

сколько стоит гемодиализ в нашем

отечестве. Корифей российского

гемодиализа доктор А.А. Ярмагомедов

утверждает, что у нас самый

некачественный и самый дорогой

гемодиализ. По своему обыкновению,

никаких доказательств доктор

А.А. Ярмагомедов не представил и,

конечно, выразился более энергично,

нежели это выглядит в моем

изложении.

Глава 20

БИОСОВМЕСТИМОСТЬ ГЕМОДИАЛИЗА

• Кинетика лейкоцитов

• Активация системы комплемента

• Бета-2-микроглобулин и амилоидоз

• Новое понимание эффектов биосовместимости

• Ежи-эритроциты

• Выброс цитокинов

• Резюме

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 256

Проблема биосовместимости гемодиализа и гемодиализных мембран не освещается

в учебниках, ведь в них принято излагать вещи бесспорные или устоявшиеся на данное

время. Но так как лабораторные эффекты биосовместимости представители фирм часто

используют в маркетинговых целях, мы решили этот материал кратко изложить, дабы

читатель имел представление о значении этих исследований.

Кинетика лейкоцитов

Рис. 20-1. Феномен острой

гемодиализной лейкопении во

время гемодиализа с мембраной

из купрофана.

Рис. 20-2. Легочная сцинтиграмма во

время острой диализной лейкопении.

В исследовании использовали

меченные радиоактивным индием

лейкоциты.

Рис. 20-3. Кинетика лейкоцитов во

время гемодиализа с мембраной из

купрофана и ацетатцеллюлозы.

Феномен Кэплоу-Гоффинета. 30 лет

назад, в 1968 г., почти через 10 лет после начала

широкого распространения гемодиализа в

клинической практике, L.S. Kaplow и J.A. Goffinet

опубликовали статью, в которой на материале

33 гемодиализов, проведенных у 4 больных

показали, что уже начиная со 2-й минуты сеанса

гемодиализа и до 15-й минуты в циркуляции

происходит резкое снижение количества

лейкоцитов, хотя к исходу 1-го часа гемодиализа

оно достигает исходного значения (рис. 20-1).

Статья имела шумный научный резонанс, а

описанный феномен назвали эффектом острой

гемодиализной лейкопении. Это и положило

начало учению о биосовместимости гемодиализа.

Вскоре выяснили, что лейкоциты из

организма никуда не уходят, а просто в период

пенического эффекта секвестрируются

преимущественно в малом кругу кровообращения

(рис. 20-2).

Общие закономерности эффекта острой

гемодиализной лейкопении таковы:

• острая диализная лейкопения возникает при

проведении гемодиализа со всеми типами

целлюлозных мембран;

• лейкопенический эффект не зависит от

конструкционного типа диализатора и

способа стерилизации;

• снижение концентрации лейкоцитов в

циркуляции начинается сразу после начала

перфузии крови через диализатор;

• минимальная концентрация лейкоцитов

выявляется примерно на 20-й минуте

гемодиализа;

• в период лейкопении лейкоциты

секвестрируются преимущественно в малом

кругу кровообращения;

• в конце 1-го часа гемодиализа уровень

лейкоцитов возвращается к исходному.

Клинически эффект острой гемодиализной

лейкопении не проявляется никак. Вскоре

обнаружили, что ацетатцеллюлозная мембрана

вызывает существенно меньший лейкопенический

эффект, чем купрофан (рис. 20-3).

257 ГЛАВА 20. БИОСОВМЕСТИМОСТЬ ГЕМОДИАЛИЗА

Рис. 20-4. Кинетика лейкоцитов во

время гемодиализа с мембраной из

полисульфона и полиметил-

метакрилата (обе - лоу-флакс).

Рис. 20-5. Кинетика лейкоцитов во

время гемодиализа с мембраной

из полиакрилонитрила (AN69).

Сразу стали сравнивать лейкопенический

эффект различных мембран в надежде на то, что по

реакции клеток крови можно будет с полным на то

основанием отдать предпочтение какой-либо

мембране.

В самом деле, бесспорно доказано, что

синтетические мембраны лейкопенического эффекта

практически не вызывают или дают очень слабый

лейкопенический эффект (рис. 20-4).

Весьма незначительный лейкопенический

эффект дает мембрана из полиакрилонитрила

(AN69), которая относится к группе мембран

хай-флакс (рис. 20-5).

Нет нужды описывать, как изощрялись

исследователи в изучении кинетики лейкоцитов и их

видов - и в зависимости от способа стерилизации, и

при реюзе, и при различных буферах в диализате.

Кроме того, исследовали изменение функции

лейкоцитов: агрегацию, хемотаксис,

хемилюминесценцию, лейкоцитарную эластазу.

Но до настоящего времени кинетика

лейкоцитов является самым простым тестом

биосовместимости, хотя клиническое значение этого

теста и сегодня не ясно.

Активация системы комплемента

Основоположником исследований иммунологических проблем биосовместимости

является P.R. Craddock. В одной из его работ, опубликованных в 1975 г., показано, что

лейкопения возникает в результате легочной секвестрации лейкоцитов, которая, в свою

очередь, вызывается низкомолекулярным компонентом комплемента, активируемого

целлюлозой.

Рис. 20-6. Активация комплемента

во время гемодиализа с мембраной

из купрофана, гемофана и

ацетатцеллюлозы.

В бесчисленных публикациях исследован

механизм активации системы комплемента и

отмечено, что синтетические мембраны не вызывают

выраженной активации системы комплемента в

отличие от целлюлозных мембран (рис. 20-6).

Но и в этой области исследований не удалось

убедительно показать клиническое значение

эффекта активации комплемента и его

положительное или отрицательное значение, хотя

иммунологические исследования проводили еще

более углубленно, с привлечением всех методов

изучения клеточного и гуморального иммунитета.

Есть мнение, что острая лейкопения и активация

комплемента являются факторами стимуляции

иммунитета и выживания.

В качестве иллюстрации приведем судьбу широко разрекламированной в прошлом

мембраны AN69 (полиакрилонитрил). Эта мембрана не дает лейкопенического эффекта и

вроде бы не активирует комплемент, но по сравнению с другими мембранами вызывает

очень частые анафилактоидные реакции при подключении.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 258

Рис. 20-7. Уровень брадикинина во

время гемодиализа с мембраной из

купрофана и полиакрилонитрила.

Рис. 20-8. Адсорбция комплемента

на мембране AN69 и из

ацетатцеллюлозы.

Длительные поиски причины этих реакций

дали простой и очень убедительный ответ: мембрана

AN69 чрезмерно, по сравнению с купрофаном,

активирует калликреин-кининовую систему, что и

является причиной чрезмерной частоты

анафилактоидных реакций при её использовании

(рис. 20-7).

Стало ясно, что превосходная по тестам

биосовместимости мембрана может быть в

клиническом отношении никудышной; нельзя давать

клиническую оценку мембране по тестам

биосовместимости.

Впрочем, как оказалось, мембрана AN69

активирует комплемент, и еще как активирует!

Просто его не могли обнаружить на выходе из

гемодиализатора, так как после активации AN69

тотчас адсорбирует его (рис. 20-8). Вот вам и правда

и ложь о биосовместимости. И это далеко не один

пример.

Бета-2-микроглобулин и амилоидоз

Рис. 20-9. Гипотетическая схема возникновения

гемодиализного амилоидоза.

Бета-2-микроглобулин (Б2М)

представляет собой самый малый по

массе белок, который

вырабатывается лимфоцитами. В

крови гемодиализных больных

уровень Б2М примерно в 20 раз

превышает норму. Во время

гемодиализа с мембраной

лоу-флакс элиминации Б2М

практически не происходит.

Гипотеза о том, что Б2М является

предшественником и причиной

образования амилоидной ткани,

правдоподобна, хотя бесспорно не

доказана (рис. 20-9).

259 ГЛАВА 20. БИОСОВМЕСТИМОСТЬ ГЕМОДИАЛИЗА

В литературе описаны симптомы, которые, якобы, могут быть связаны с диализным

амилоидозом:

• синдром канала запястья;

• окклюзионный тендосиновит;

• костная киста;

• деструктивный артрит;

• переломы;

• образование опухоли;

• разрыв сухожилия;

• бурсит;

• прочее.

Полагали, что мембраны хай-флакс, которые проницаемы для Б2М и действительно

способствуют его ощутимой элиминации, позволят снизить концентрацию Б2М в крови у

гемодиализных больных и уменьшить частоту амилоидоза. При исследовании кинетики

Б2М при стандартном гемодиализе S. David (1998) показал, что к концу 4-часового

гемодиализа уровень Б2М существенно возрастает и этот эффект обусловлен

исключительно гемоконцентрацией вследствие ультрафильтрации (рис. 20-10).

Рис. 20-10. Кинетика Б2М во время стандартного

гемодиализа.

Рис. 20-11. Кинетика Б2М во время гемодиализа с

мембраной хай-флакс.

Никакой элиминации Б2М

во время стандартного

гемодиализа не происходит, так

как мембрана лоу-флакс даже для

мелкого белка, каким является

Б2М, непроницаема. Но к началу

следующего сеанса эффект

гемоконцентрации исчезает, и

уровень Б2М возвращается к

исходному (см. рис. 20-10).

Во время гемодиализа с

мембраной хай-флакс элиминация

Б2М действительно происходит, и

уровень Б2М в течение 4 ч

существенно снижается

(рис. 20-11). Но затем происходит

непрерывный выброс из тканей

Б2М, и к началу следующего

сеанса уровень Б2М возвращается

к исходному.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 260

Рис. 20-12. Клиническое наблюдение гемодиализного

амилоидоза.

S. David (1998) считает, что

эффективность снижения уровня

Б2М для профилактики

гемодиализного амилоидоза не

доказана.

Связь амилоидоза с

материалом гемодиализной

мембраны также убедительно не

доказана и используется

преимущественно для

маркетинговых спекуляций. В

качестве доказательства приводим

одно из недавних клинических

наблюдений T. Dantonie и соавт.,

1997, (рис. 20-12).

Больной с поликистозом почек начали лечение гемодиализом в 1975 г. и проводили

стандартный гемодиализ с целлюлозными мембранами всего в течение 5 лет. Далее 12 лет

проводили гемофильтрацию с синтетической мембраной из полисульфона хай-флакс и

последние 3 года - гемодиафильтрацию с той же мембраной. И тем не менее в 1996 г. у

больной выявили гистологически доказанный амилоидоз коленного сустава, причем

уровень Б2М существенно снизился. Таким образом, ни фильтрационные методы

детоксикации, ни синтетические мембраны не гарантируют больных от амилоидоза. Кроме

того, амилоидоз встречается и без нарушения функции почек. А ты, любезный читатель,

видел ли хоть когда-нибудь синдром канала запястья?

Российские специалисты столь остро воспринимают непроницаемость нормальных

диализных мембран для Б2М, что можно подумать, будто в нашем отечестве имеются

десятки тысяч больных с диализным стажем 15-20 лет и все страдают от диализного

амилоидоза.

Новое понимание эффектов биосовместимости

Рис. 20-13. Изменение концентрации

фактора увеличения бактерицидной

проницаемости во время гемодиализа

с мембранами из купрофана и

полисульфона.

Традиционно диссоциация иммунологических

и биохимических эффектов при использовании

различных мембран рассматривалась весьма

однозначно: если какой-либо эффект при

использовании одной мембраны выражен больше,

чем при использовании другой, то первая мембрана

нехороша, а вторая лучше.

Но по мере более углубленного исследования

эффектов биосовместимости их трактовка стала

изменяться. Например, во время гемодиализа с

мембраной из купрофана происходит более

существенное, чем при мембране из полисульфона,

повышение концентрации фактора увеличения

бактерицидной проницаемости (bactericidal

permeability increasing factor, BPI), который является

естественным ингибитором эндотоксина (рис. 20-13).