Стецюк Е.А. Основы гемодиализа
Подождите немного. Документ загружается.
241 ГЛАВА 18. ДИАЛИЗ И ДИАЛИЗАТОРЫ БЕЗ УРЕМИИ
Печеночная энцефалопатия
Большое число малых и средних молекул могут быть факторами печеночной
энцефалопатии: аммоний, меркаптан, короткие цепи жирных кислот, ароматические
аминокислоты, их метаболиты фенолы и γ-аминобутиловая кислота. Поэтому казалось
заманчивым попробовать лечить печеночную энцефалопатию диализом. Как всегда,
первые результаты были феноменальными. Особенно эффективным признавали
перитонеальный диализ, так как через брюшину средние молекулы проходят гораздо
лучше. Вышеперечисленные токсины находили в диализате и наблюдали снижение их
уровня в крови. Но выживаемость больных при печеночной энцефалопатии улучшить не
удалось, хотя на самом деле какой-то эффект мог иметь место, если заболеванию печени
сопутствовала почечная недостаточность. В настоящее время гемодиализ в руководствах
по гепатологии даже не упоминается.
Острый панкреатит
Острый панкреатит сочетается с выбросом в циркуляцию большого числа
потенциально токсичных веществ (гистамин, калликреин, кинины, липаза,
простагландины и трипсин). Казалось, что при перитонеальном диализе эти вещества
будут активно выходить в диализат и не поступать в циркуляцию. Рандомизированное
исследование показало, что перитонеальный диализ никак на общую смертность не
влияет. Таким образом, и при остром панкреатите диализ не стал признанным методом
лечения.
Гипо- и гипертермия
Для нас, вероятно, актуальна тема гипотермии, особенно в сочетании с
алкоголизмом. Согревание при охлаждении - задача неприятная, и способов ее решения
много. Использование перитонеального диализата, подогретого до 40-45 °С, оказалось
безопасным и эффективным. Сообщали об использовании двух катетеров для создания
постоянного потока диализата со скоростью до 4 л/ч. Подобным образом удалось получить
увеличение температуры со скоростью 1-3 °С/ч. Гемодиализ может непосредственно
нагревать кровь. Здесь самое главное - не перегреть, так как при температуре свыше
42 °С начинается денатурация белков крови. Есть сообщение о случае успешного
применения гемодиализа, когда удалось повышать температуру больного со скоростью
2 °С/ч. В качестве доступа предпочитают катетеры в бедренной вене - ведь
подключичный или яремный катетеры могут спровоцировать аритмию. Так как больные
при гипотермии имеют дефицит жидкости, надо следить, чтобы во время гемодиализа не
происходило ультрафильтрации.
При тяжелой гипертермии, когда не помогают наружные способы охлаждения,
использовали перитонеальный диализат, охлажденный до температуры ниже комнатной
путем погружения мешков в ледяную ванну.
Электролитные расстройства
Перитонеальный диализ оказался эффективным при ошибочном введении больным
больших доз гипертонического раствора хлористого натрия. В одном из наблюдений
больному с отравлением от передозировки фенотиазина назначили солевое слабительное.
Гипертонический раствор абсорбировался в желудочно-кишечном тракте, и концентрация
натрия повысилась до 184 мэкв/л. Пришлось делать перитонеальный диализ без натрия
(5% декстроза). Случаи ошибочного использования во время гемодиализа раствора с
весьма избыточным уровнем натрия, вероятно, известны читателю.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 242
После спасения утопленников из пресной или морской воды концентрация натрия в
их крови составляет соответственно 128 и 150 мэкв/л, но диализа не требуется. Иное дело
- Мертвое море, концентрация солей в его воде очень высока (табл. 18-1).
Таблица 18-1. Электролитный состав обычной морской воды и воды Мертвого моря
Показатель Na, ммоль/л
К, ммоль/л
Ca, ммоль/л Mg, ммоль/л
Нормальная человеческая
сыворотка
140 4,0 2,5 1,0
Обычная морская вода 531 11,3 47,6 273
Вода Мертвого моря 1493 970 1709 6987
Аспирация даже небольшого количества вода Мертвого моря может привести к
тяжелейшим электролитным расстройствам, особенно кальцию и магнию. Описаны 8
несчастных случаев, когда после аспирации воды Мертвого моря уровень натрия составил
145 ммоль/л, калия - 4,2 ммоль/л, кальция - 11 ммоль/л, магния - 3,4 ммоль/л, т.е.
именно уровни кальция и магния были близки к смертельным. 4 из 8 пациентов погибли.
Для нормализации электролитного состава производили перитонеальный диализ. Хорошо,
что в Мертвом море нельзя утонуть, зато глотнуть из него водички по неосторожности
смертельно опасно.
Заканчивая чтение этой любопытной работы доктора R. Rodby, я пришел к полной
уверенности, что по причине легковерности и склонности к мистике нашего народа
гемодиализ будет иметь успех в России абсолютно при всех заболеваниях, включая порчу
и сглаз. Кто-нибудь назовет болезнь, при которой в России гемосорбция не помогает? А в
гемодиализе антуража куда как больше, хотя занятие это более хлопотное.
А вывод такой: чтобы доказать эффективность чего-либо, недостаточно сообщить
об успешных клинических наблюдениях. Необходимо провести кропотливое научное
исследование с разделением больных на группы и изучением эффекта плацебо.
Избирательная гемосорбция!?
Рис. 18-1. Фиксация гранул ДФО снаружи
на каркасе полисульфоновой мембраны
хай-флакс.
S. Anthone и соавт. (1995) предложили
оригинальное использование каркаса
полисульфоновой мембраны хай-флакс. Дело в том,
что для лечения перегрузки железом и алюминием
стали широко использовать препарат
десферриоксамин (desferrioxamine), более известный
под названием десферал (ДФО). Но при
внутривенном введении ДФО очень токсичен и у него
масса побочных эффектов. S. Anthone с разрешения
FDA (Food and Drug Administration) каким-то образом
"посадил" гранулы ДФО снаружи полого волокна из
полисульфона и решил таким образом
элиминировать из крови алюминий без введения
ДФО в циркуляцию (рис. 18-1).
243 ГЛАВА 18. ДИАЛИЗ И ДИАЛИЗАТОРЫ БЕЗ УРЕМИИ
Рис. 18-2. Схема подключения
устройства с ДФО для сорбции
алюминия во время гемодиализа.
Изготовленное устройство авторы включили
последовательно в контур экстракорпоральной
циркуляции гемодиализа (рис. 18-2).
Любознательный читатель найдет
замечательную работу S. Anthone и соавт. по
библиографическому описанию на рисунках и узнает
результаты исследования. Описывая эту работу, я
хотел только подчеркнуть оригинальность идеи
авторов и ее безопасность. Может быть, это и есть
воплощение мечты россиян о селективной
гемосорбции.
Скоротечная печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность, особенно острая, представляет собой неотложное
состояние, которое приводит к быстрой декомпенсации других органов. При острой
печеночной недостаточности возможно спонтанное восстановление функции печени за
счет регенерации. Однако это происходит весьма редко, поэтому смертность при острой
печеночной недостаточности очень высока. В таких обстоятельствах возможность
временного поддержания функции печени может спасти жизнь больного. В табл. 18-2
приведены различия между острой и хронической печеночной недостаточностью.
Таблица 18-2. Признаки острой и хронической печеночной недостаточности
Острая печеночная недостаточность Хроническая печеночная недостаточность
Краткое течение (менее 8 нед) Протекает месяцы и годы
Портальная гипертензия встречается нечасто Всегда имеется портальная гипертензия
Энцефалопатия (+) Энцефалопатия (+)
Часто возникает отек мозга Отек мозга не характерен
Обратимость (регенерация) Необратимость
Скоротечная печеночная недостаточность возникает в результате инфекции,
метаболических расстройств, приема лекарств или токсинов.
Рис. 18-3. Устройство для поддержания
функции печени.
N.L. Sussman and J.R. Lake (1996) предложили
использовать пространство диализата с целью
создания устройства для поддержания функции
печени (рис. 18-3).
В пространство диализата вводят 1-2 г
печеночных клеток, которые культивируют в течение
3 нед. В конце этого периода устройство содержит
около 200 г функционирующих печеночных клеток.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 244
Рис. 18-4. Включение устройства для поддержки
функции печени в циркуляцию.
Далее по показаниям
устройство включают в
экстракорпоральный круг с
помощью двухходового катетера в
центральной вене, как показано на
рис. 18-4.
На момент публикации статьи
в 1996 г. авторы проводили
клинические испытания своего
устройства и высказали
предположение, что оно будет
эффективным при острой
печеночной недостаточности и при
поддержании функции печени в
ожидании трансплантации печени.
Глава 19
ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА
С.В. Лебедев, Е.В. Ловчинский, Е.А. Стецюк
• Организация отделения гемодиализа
• Расчет потребности в диализных местах
• Помещения
• Штаты
• Гемодиализные СНиП
• Стационар
• Кухня для больных
• Физиологический раствор
• О мусоре
• Выбор аппаратуры для гемодиализа
• Сколько стоит один сеанс гемодиализа
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 246
Организация отделения гемодиализа
Прежде всего, для организации отделения гемодиализа вам необходима поддержка
в лице главного врача, главного нефролога района или города, а также чиновников,
распределяющих финансы в органах здравоохранения.
Всех их можно заинтересовать, подчеркивая необходимость лечения больных с
различными видами интоксикации. Аргументы зависят от круга обязанностей того, с кем
вы беседуете: главному врачу говорите о детоксикации отравлений, острой шоковой
почке и т.д., главному специалисту - о больных с ХПН, чиновникам - о необходимости
внедрять новые, современные методы. В общем, не скупитесь на красноречие и обещания
прекрасного будущего.
Затем следует решить вопросы с финансированием закупок оборудования. В
детали финансирования лучше не углубляться, пусть этим занимаются чиновники. (Далее
Сергей Васильевич Лебедев сказал такое, что я не решился привести эти интересные
сентенции и вымарал их. - Е.А. Стецюк). Ваша задача - сделать так, чтобы не закупили
какую-нибудь никому не нужную дрянь.
Однако, если финансовые проблемы не позволяют вам заказать аппараты самого
последнего выпуска, смело берите несколько устаревшую аппаратуру - она много
дешевле, а все последние изыски - это для облегчения труда персонала. Хороший диализ,
обеспечивающий больным пристойное качество жизни, можно производить и на аппаратах
предыдущего поколения, а для развития "диализного" мышления и творчества это даже
полезнее. Ведь даже программирование ультрафильтрации, натрия и т.д. можно
проводить на аппаратах, не имеющих таких опций - только придется чаще нажимать
кнопки и крутить ручки, что приучает думать, для чего и зачем ты это делаешь.
Расчет потребности в диализных местах
Для обоснования необходимости энного количества диализных мест пользуйтесь
следующим расчетом. В год на 1 млн. пациентов приходится 80 человек, нуждающихся в
лечении гемодиализом, что соответствует потребности в 20 диализных местах, а
поскольку при хорошем диализе 60 из этих больных останутся в живых, то на следующий
год необходимо добавить еще 15 диализных мест и т.д.
По международным нормам требуется 600 диализных мест на 1 млн. населения.
Если вам удастся доказать чиновникам потребность хотя бы раз в 20 меньшую, то это уже
хорошо.
Помещения
Этаж
Гемодиализ связан с использованием воды. Протечки обязательно будут. Поэтому
желательно располагать гемодиализное производство на 1-м этаже (ground floor). Кроме
того, на 1-м этаже, как правило, выше давление воды, туда легче доставлять расходные
материалы: физиологический раствор, диализаторы, соли, концентрат. Амбулаторным
больным, коих большинство, во всех отношениях проще, если диализный зал находится
на 1-м этаже больничного корпуса.
Удивительно: сколь ни обширно наше отечество, очень часто под гемодиализ
отдают флигели, коридоры и т.д.
247 ГЛАВА 19. ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА
Основных производственных помещений в гемодиализном отделении 3:
• гемодиализный зал;
• комната обратного осмоса;
• комната приготовления концентрата.
Остальные помещения не требуют особого описания и оборудуются в соответствии
с имеющимися нормативами и здравым смыслом. Конечно, по назначению эти помещения
отличаются от помещений обычного отделения вследствие специфики работы.
В гемодиализном зале на 1 гемодиализное место должно приходиться 9 м² площади
плюс площадь сестринского поста. Этот норматив рекомендуют специалисты
Великобритании - страны маленькой и густонаселенной. Сестринский пост должен быть по
возможности равноудален от каждого монитора.
Комната обратного осмоса в принципе может находиться и в подвале. Но когда
обратный осмос - на глазах, это как-то спокойнее. Площадь помещения не нормируется.
Очень удобно, если имеется легкий доступ к каждому агрегату и фильтру.
В комнате для приготовления концентрата пол должен выдерживать нагрузку
полных баков для концентрата, пролитый концентрат не должен разъедать покрытие
пола.
Придется также доказывать необходимость довольно большого помещения для
хранения расходных материалов, имеющих достаточно большой объем. Бытовая
электропроводка для производственных помещений не годится, нужна электропроводка,
как в операционной. Не худо бы перед монтажом диализного оборудования сообщать
электрикам максимальную мощность, потребляемую каждым аппаратом, и суммарную
мощность всей системы. Силовые кабели нужно надежно фиксировать в металлорукаве
или специальном коробе. Электрики о правилах монтажа, конечно, знают, но почему-то
без специального напоминания их не выполняют.
Автоматическое включение резервного питания - неотъемлемый элемент
инженерной подготовки диализного производства. Заземление должно быть настоящим, а
не бутафорским, как у нас принято.
Напольный слив необходимо иметь в каждом производственном помещении. В этот
слив по дренажной линии направляются стоки от каждого агрегата, монитора или
фильтра. Дренажную линию по периметру помещения обычно монтирует фирма-
поставщик. По инструкции слив должен отстоять от монитора не более чем на 3 м и
возвышаться над полом не более чем на 40 см, поэтому от основной дренажной линии
делают отводы по мере надобности. Дренажная линия диализного зала обязательно
должна иметь уклон, так как отработанный диализат - отличная среда для бактериального
роста. В комнатах обратного осмоса и приготовления концентрата желательно иметь трап.
На входе воды в систему обратного осмоса можно установить манометр и
термометр, чтобы всегда иметь объективную информацию о состоянии водоснабжения.
Фирма-поставщик обычно монтирует гидравлические сети из поливинилхлоридных
труб (PVC). Иногда эти трубы изготавливают из акрилонитрилбутадиенстирена (ABS).
Постарайтесь в диализной гидравлике отечественных кранов не использовать. Также
рекомендуем отказаться от герметизации резьбы традиционным российским материалом -
паклей. С этой целью следует использовать специальную тефлоновую ленту.
Штаты
До сих пор мы пользуемся штатным расписанием, сочиненным в незапамятные
времена и подтвержденным в 1988 г.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 248
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 11 июля 1988 г. №548
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского и инженерно-технического персонала
отделений гемодиализа
1. Врачебный персонал:
1.1. Должности врачей-нефрологов устанавливаются из расчета 1 должность на:
6 диализных мест в смену, но не менее 1 должности на диализный зал;
20 коек.
1.2. Должности врачей-лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 16
диализных мест в смену.
1.3. Должности врачей-нефрологов для проведения гемодиализа по экстренным
показаниям в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни
устанавливаются органами здравоохранения по подчиненности учреждения
дополнительно в зависимости от объема этой работы.
1.4. Должность заведующего отделением устанавливается в следующем порядке:
1.4.1. в отделении с числом диализных мест до 8 - вместо 0,5 должности
врача-нефролога;
1.4.2. в отделении с числом диализных мест 8 и более - сверх должностей
врачей-нефрологов.
2. Средний медицинский персонал:
2.1. Должности медицинских сестер диализного зала устанавливаются из расчета 1
должность на 3 диализных места в смену, но не менее 1 должности на диализный
зал.
2.2. Должности медицинских сестер (палатных) устанавливаются из расчета 1
круглосуточный пост на 20 коек.
2.3. Должности операционных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1
должность на 30 диализных мест в смену.
2.4. Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются из
расчета 1 должность на 10 коек.
2.5. Должности медицинских сестер для оказания экстренной помощи больным в
вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются
соответственно должностям врачей, вводимым для указанных целей в соответствии
с п. 1.3.
2.6. Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 8
диализных мест в смену.
2.7. Должности фельдшеров-лаборантов могут устанавливаться в пределах
норматива должностей лаборантов, предусмотренных в п. 2.6 в соотношении 2:1. В
отделениях, которым полагается 0,25; 0,5; 0,75 или 1-1,25 должности лаборанта, в
указанном порядке соответственно может вводиться 0,25; 0,5; 0,75 или 1
должность фельдшера-лаборанта.
2.8. Должность старшей медицинской сестры диализного зала устанавливается при
наличии в отделении не менее 3 должностей медицинских сестер диализного зала
вместо одной из них.
3. Младший медицинский персонал:
3.1. Должности санитарок-уборщиц устанавливаются из расчета:
3.1.1. 1 круглосуточный пост на 20 коек;
3.1.2. 1 должность на 6 диализных мест в смену.
3.2. Должности санитарок операционной, перевязочной и процедурного кабинета
устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер операционной,
перевязочной и процедурного кабинета.
3.3. Должности санитарок-буфетчиц устанавливаются из расчета 1 должность на
20 коек.
3.4. Должность санитарок-ваннщиц устанавливаются из расчета 1 должность на 30
коек.
249 ГЛАВА 19. ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА
3.5. Должности санитарок лаборатории устанавливаются из расчета 1 должность
на 4 должности врачей-лаборантов, фельдшеров-лаборантов и лаборантов.
3.6. Должность сестры-хозяйки устанавливается в каждом отделении.
4. Инженерно-технический персонал:
4.1. Должности инженеров устанавливаются из расчета 1 должность на 15
диализных мест.
4.2. Должности техников устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных
мест в смену, но не менее 1 должности в отделении гемодиализа.
Примечания.
1. Количество коек в отделениях должно определяться в пределах соотношения - на
каждые 8 диализных мест не более 20 коек.
2. В штатные расписания могут вводиться только целые, 0,25, 0,5 или 0,75
должности.
Округление по одноименным должностям производится в следующем порядке:
• итоговые цифры менее 0,13 отбрасываются; цифры 0,13-0,37 округляются
до 0,25; цифры 0,38-0,62 округляются до 0,5; цифры 0,63-0,87 округляются
до 0,75, а свыше 0,76 - до единицы;
• в таком же порядке допускается округление по категориям персонала
(врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал).
Начальник Главного планово-экономического управления
Л.П. Кищенко
Говорят, что существуют еще какие-то документы по гемодиализу, но видеть их
нам не приходилось и достать их из недр бюрократической машины труднее, чем
мобилизационные планы Пентагона.
С отделом кадров наверняка возникнут проблемы. Бейтесь за каждую ставку, и не
очень-то верьте, когда вам будут обещать добавить ставки "потом". Обязательно
добивайтесь своей лаборатории, чтобы потом не доказывать, что анализы вам нужны для
работы, а не для фанаберии. Обязательно выбивайте ставки техников в полном объеме и
постарайтесь нанять на эту работу здоровых и, желательно, трезвых мужчин.
Кадровики почему-то думают, что техник должен иметь какое-то техническое
образование, и объяснить им, кто это такой и чем он занимается, весьма трудно. А
заниматься ему есть чем: приготовление концентрата - дело трудоемкое даже в случае
наличия сухой смеси. Горы канистр необходимо мыть, наполнять, разносить по аппаратам
и собирать вновь.
В идеале хорошо, чтобы приготовлением концентрата занималась аптека, но для
большинства диализных центров это только мечта.
Например, в нашем отделении (Госпиталь ветеранов войн №2, Москва) лечатся
более 50 пациентов, и на их лечение в год расходуется более 70 тонн (!) жидкого
концентрата, добавьте 3 десятка тонн физиологического раствора. Вот и вынуждены
врачи и медсестры заниматься бодибилдингом.
В отличие от уважаемого Евгения Александровича я, С.В. Лебедев, допускаю также
и другие экстракорпоральные методы лечения, хотя они и основаны на других
физических принципах, чем гемодиализ, а поэтому, если вы собираетесь лечить не только
больных с ХПН, то советую придумать название для вашего отделения: отделение
хирургии крови, детоксикации, экстракорпоральных методов лечения или еще как-
нибудь. Главное, чтобы вам удалось под этой маркой получить не терапевтические, а
хирургические или реанимационные ставки, что потом очень пригодится. Ну, а в общем,
вы все равно при создании отделения наделаете много ошибок, но это не страшно.
Хороший диализный врач - это фанатик своего дела, а фанатикам никакие препятствия не
страшны, что же касается пекущихся только о славе или благополучии, пусть отстанут по
дороге.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 250
В качестве информации к размышлению приводим официальные данные о
загруженности работой среднего медперсонала в Италии в 1997 г. (табл. 19-1, 19-2).
Таблица 19-1. Загруженность медсестер в диализных центрах Италии
(клинический гемодиализ)
Год Медсестра/ пациент Число сеансов/ медсестра/ год
1988 0,27 548
1991 0,27 544
1993 0,29 514
1994 0,29 495
1995 0,31 –
Таблица 19-2. Загруженность медсестер на гемодиализе с
ограниченным обслуживанием (limited care) в Италии
Год Медсестра/ пациент Число сеансов/ медсестра/ год
1988 0,20 729
1991 0,21 710
1993 0,19 724
1994 0,22 673
1995 0,21 –
Получается, что в зависимости от типа гемодиализного центра медсестра в Италии
обслуживает от 3 до 5 больных за 1 смену и проводит в год от 500 до 700 гемодиализов
(Piccoli G. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 33-44).
Гемодиализные СНиП (строительные нормы и правила)
2.08.02.89, с.43-45
Представляем читателю еще один официальный документ, который сверстан
максимально близко к оригиналу.
Отделение гемодиализа
1. Отделения гемодиализа (искусственной почки) предназначены для оказания
медицинской помощи стационарным и амбулаторным больным с хронической
почечной недостаточностью; только стационарным больным с острым нарушением
функции почек (при острых отравлениях, тяжелых травмах и т.д.).
2. Отделения для проведения хронического гемодиализа организуются в составе
республиканских, краевых, областных многопрофильных больниц и обслуживают
больных, госпитализированных в нефрологические терапевтические,
урологические отделения. Предусматриваются отдельные палаты из расчета
2 койки на 1 диализное место.
3. Помещения для острого гемодиализа в стационарах рекомендуется проектировать
примыкающими к отделению анестезиологии-реанимации или в составе этого
отделения.
4. При наличии в структуре крупных больниц скорой медицинской помощи
токсикологических отделений помещения острого гемодиализа могут входить в их
состав.
5. Пропускную способность отделений следует принимать из расчета 1 больной на
диализное место на 1 смену.
6. Состав площади помещений отделений острого и хронического гемодиализа
следует принимать по следующей таблице.