Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности

Подождите немного. Документ загружается.

5—6

недель беременности идет чрезвычайно интенсивное формирование

плаценты, так как надо обеспечить рост и развитие эмбриона, а для этого нужно

прежде всего создать плаценту. Поэтому в этот период темпы развития плаценты

опережают

темпы

развития эмбриона.

это время развивающийся синцитиотро-

фобласт

достигает спиральных артерий миометрия. Установление маточно-пла-

цетарного и плацентарно-эмбрионального кровотока является гемодинамичес-

кой основой для интенсивного эмбриогенеза.

Дальнейшее развитие плаценты обусловлено формированием межворсин-

чатого пространства. Пролиферирующий

синцитиотрофобласти

цитотрофобласт

выстилают спиральные артерии, и они превращаются в типичные маточно-пла-

центарные

артерии. Переход к плацентарному кровообращению происходит к

7—10

неделе беременности и завершается к

14—16

неделе.

Таким образом, I триместр беременности является периодом активной

дифференцировки трофобласта, становления и васкуляризации хориона, фор-

мирования плаценты и связи зародыша с материнским организмом.

Плацента является провизорным органом плода. На ранних этапах разви-

тия ее ткани дифференцируются в более ускоренном

темпе,

чем собственные

ткани эмбриона. Такое асинхронное развитие следует рассматривать как целе-

сообразный процесс. Ведь плацента должна обеспечивать разделение потоков

материнской и плодовой крови, создать иммунологическую невосприимчивость,

обеспечить синтез стероидов и другие метаболические потребности развиваю-

щегося плода, от надежности этого этапа зависит последующее течение бере-

менности.

Если при формировании плаценты будет недостаточной инвазия тро-

фобласта, то сформируется неполноценная плацента — произойдет выкидыш

или задержка развития плода; при неполноценном строительстве плаценты раз-

вивается токсикоз второй половины беременности; при слишком глубокой инва-

зии возможно приращение плаценты и т.д. Период плацентации и органогенеза

является наиболее ответственным в развитии беременности. Их правильность и

надежность обеспечивается комплексом изменений в организме матери.

В конце III и IV месяцев беременности наряду с интенсивным ростом ворсин в

области имплантации начинается дегенерация ворсин вне ее. Не получая соответ-

ствующее питание они подвергаются давлению со стороны растущего плодного

мешка,

теряют

эпителий и

склерозируются,

что является этапом формирования глад-

кого хориона. Морфологической особенностью формирования плаценты

этот пе-

риод является появление темного ворсинчатого цитотрофобласта. Клетки темного

цитотрофобласта обладают высокой степенью функциональной активности. Дру-

гой структурной особенностью

стромы

ворсин является приближение капилляров к

эпителиальному покрову, что позволяет ускорять обмен веществ за счет сокраще-

ния эпителиально-капиллярной дистанции. На

неделе беременности происхо-

дит выравнивание массы плаценты и плода. В дальнейшем плод быстро обгоняет

массу плаценты, и эта тенденция остается до конца беременности.

На 5-м месяце беременности происходит вторая волна инвазии цитотро-

фобласта, что приводит к расширению просвета спиральных артерий и прирос-

ту объема маточно-плацентарного кровотока.

На

6—7-м

месяцах гестации происходит дальнейшее развитие в более диф-

ференцированный тип, сохраняется высокая синтетическая активность синци-

тиотрофобласта, фибробластов в строме клеток вокруг капилляров ворсин.

186

В III триместре беременности плацента существенно не увеличивается в

массе, претерпевает сложные структурные изменения, позволяющие обеспечить

возрастающие потребности плода и его значительную прибавку в массе.

На 8-м месяце беременности отмечена наибольшая прибавка массы пла-

центы. Отмечено усложнение строения всех компонентов плаценты, значитель-

ное ветвление ворсин с образованием катиледонов.

На 9-м месяце беременности отмечено замедление темпов прироста мас-

сы плаценты, которые еще больше усиливаются в

37—40

недель. Отмечается

четкое дольчатое строение с очень мощным межворсинчатым кровотоком.

Белковые гормоны плаценты,

децидуальной и плодных оболочек

В процессе беременности плацента продуцирует основные белковые гор-

моны, каждый из которых соответствует

определенному

гипофизарному или ги-

поталамическому гормону и имеет сходные биологические и иммунологические

свойства (табл. 26).

Таблица 26

Белковые гормоны беременности

Белковые гормоны,

продуцируемые плацентой

Белковые гормоны,

продуцируемые матерью

Гипоталамически-подобные

гормоны

— гонадотропин-релизинг гормон

— кортикотропин-релизинг гормон

— тиротропин-релизинг гормон

— соматостатин

Гипофизарно-подобные

гормоны

— хорионический гонадотропин

— плацентарный лактоген

— хорионический кортикотропин

—

адренокортикотропный

гормон

Факторы роста

—

инсулино-подобный

фактор роста 1

(IGF-1)

—

эпидермальный

фактор роста (EGF)

—

тромбоцитарный

фактор роста (PGF)

— фактор роста фибробластов (FGF)

— трансформирующий фактор роста

Р (TGFP)

— ингибин

— активин

Цитокины

—

интерлейкин-1

(il-1)

— интерлейкин-6

(il-6)

— колониестимулирующий фактор 1

(CSF1)

Децидуальные

протеины

— пролактин

— релаксин

— протеин связывающий инсулино-

подобный фактор роста 1

(IGFBP-1)

— интерлейкин 1

— колониестимулирующий фактор 1

(CSF-1)

— прогестерон — ассоциированный —

эндометриальный протеин

187

Окончание табл. 26

Гипофизарным

тройным

гормонам соответствует хорионический гонадо-

тропин (ХГ), хорионический соматомаммотропин (ХС), хорионический тиро-

тропин (XT), плацентарный кортикотропин

(ПКТ).

Плацента продуцирует сход-

ные с АКТГ пептиды, а также

релизинг-гормоны

(гонадотропин-релизинг гормон

(GnRH),

кортикотропин-релизинг

гормон (CRH), тиротропин-релизинг гормон

(TRH) и соматостатин) аналогичные гипатоламическим. Полагают, что контроль

этой важной функции плаценты осуществляется ХГ и многочисленными факто-

рами роста (Shi Q. и соавт., 1993).

Хорионический гонадотропин

—

гормон беременности» является глико-

протеином,

сходен по своему действию с

Г. Подобно всем гликопротеинам со-

стоит

из

двух цепей

и р. а-субъединица практически идентична со всеми глико-

протеинами, а р-субъединица уникальна для каждого гормона. ХГ продуцируется

синцитиотрофобластом. Ген, ответственный за синтез

а-субъединицы,

распо-

ложен на 6 хромосоме, для

р-субъединицы

Г имеется также один ген на

хро-

мосоме, в то время как для р-субъединицы ХГ имеется 6 генов на

хромосоме

(Jameson

J.,

1993).

Возможно этим объясняется уникальность Р-субъединицы ХГ,

так как срок жизни ее составляет приблизительно 24 часа, в то время как срок

жизни

РЛГ

составляет не более 2 часов (Ren S. и

соавт.,

1992).

ХГ является результатом взаимодействия половых стероидов, цитокинов,

релизинг-гормона, факторов роста, ингибина и

активина.

ХГ появляется на 8 день

после овуляции, через день после имплантации. Функции ХГ чрезвычайно много-

численны: он поддерживает развитие и функцию желтого тела беременности до 7

недель, принимает участие в продукции стероидов у плода, ДЭАС фетальной зоны

надпочечников и тестостерона яичками плода мужского пола, участвуя в формиро-

вании пола плода. Обнаружена экспрессия гена ХГ в тканях плода: почках, надпо-

чечниках, что указывает на участие ХГ в развитии этих органов. Полагают, что он

обладает

иммуносуппрессивными

свойствами и является одним из основных ком-

понентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращая отторжение чужерод-

ного для иммунной системы матери плода. Рецепторы

кХГ

найдены в миометрии и

сосудах миометрия, по-видимому, ХГ играет роль в регуляции матки и вазодилята-

ции. Кроме того, рецепторы

кХГэкспрессируются

в щитовидной железе, и это объяс-

няет стимулирующую активность щитовидной железы под влиянием ХГ.

Максимальный уровень ХГ наблюдается в

8—10

недель беременности

100000IU/I,

затем медленно снижается и составляет в

недель

10000—20000IU/I,

оставаясь таким до 34 недель беременности. В 34 недели многие отмечают вто-

рой пик ХГ, значение которого не ясно.

188

Плацентарный

лактоген

(иногда его называют хорионический сомато-

маммотропин) имеет биологическое и иммунологическое сходство с гормоном

роста, синтезируется синцитиотрофобластом. Синтез гормона начинается с мо-

мента

имплантации,

и его уровень увеличивается параллельно с массой плацен-

ты, достигая максимального уровня в 32 недели беременности. Ежедневная

продукция этого гормона в конце беременности составляет более 1 г (Spellocy

W.N., 1973).

По мнению Kaplan S.

(1974),

ПЛ

является основным метаболическим гормо-

ном, обеспечивающим плод питательным субстратом, потребность в котором

возрастает с ростом беременности. ПЛ — антагонист инсулина. Важным источ-

ником энергии для плода являются кетоновые тела. Усиленный кетоногенез —

следствие снижения эффективности инсулина под влиянием ПЛ. В связи с этим

снижается утилизация глюкозы у матери, благодаря чему обеспечивается по-

стоянное снабжение плода глюкозой. Кроме того, повышенный уровень инсулина

в сочетании с ПЛ обеспечивает усиленный синтез белка, стимулирует продук-

цию IGF-I. В крови

плода

ПЛ мало —

1—2%

от количества

его

матери,

но нельзя

исключить, что он непосредственно воздействует на метаболизм плода.

«Хорионический гормон роста» или «гормон роста» вариант продуцирует-

ся синцитиотрофобластом, определяется только в крови матери во II триместре

и увеличивается до 36 недель. Полагают, что подобно ПЛ он принимает участие

в регуляции уровня

IGFI

(Frankenne F. и

соавт.,

1988). Его биологическое дейст-

вие сходно с действием плацентарного лактогена.

В плаценте продуцируется большое количество пептидных гормонов, очень

схожих с гормонами гипофиза и гипоталамуса — хорионический тиротропин, хо-

рионический адренокортикотропин, хорионический

гонадотропин

— релизинг-

гормон. Роль этих плацентарных факторов еще не совсем понятна, они могут

действовать

паракринным

путем, оказывая то же действие, что их гипоталами-

ческие и

гипофизарные

аналоги.

В последние годы в литературе много внимания уделяется плацентарному

кортикотропин-релизинг-гормону (CRH). Во время беременности CRH увеличива-

ется в плазме к моменту родов. CRH в плазме связан с

CRH-связывающим

протеи-

ном, уровень которого остается постоянным до последних недель беременности.

Затем его уровень резко снижается, и, в связи, с этим значительно увеличивается

CRH.

Его физиологическая роль не совсем ясна, но у плода CRH стимулирует уро-

вень АКТГ и через него вносит свой вклад в стероидогенез. Предполагают, что CRH

играет роль в вызывании родов. Рецепторы к CRH присутствуют в миометрии, но по

механизму действия CRH должен вызвать не сокращения, а релаксацию миомет-

рия, так как CRH увеличивает

цАМФ

(внутриклеточный циклический

аденозин

мо-

нофосфат)

(Grammatopoulos

D. и

соавт.,

1994).

Полагают, что в миометрии изменя-

ется изоформа рецепторов CRH или фенотип связывающего протеина, что через

стимуляцию

фосфолипазы

может увеличивать уровень внутриклеточного кальция и

этим провоцировать сократительную деятельность миометрия.

Помимо белковых гормонов плацента продуцирует большое количество

факторов роста и цитокинов. Эти вещества необходимы для роста и развития

плода и иммунных взаимоотношений матери и плода, обеспечивающих сохра-

нение беременности.

189

Интерлейкин-1Р

продуцируется в децидуа, колониестимулирующий фактор 1

(CSF-1)

вырабатывается в децидуа и в плаценте. Эти факторы принимают учас-

тие в гемопоэзе плода (Li Y. и соавт., 1992). В плаценте продуцируется интер-

лейкин-6, фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1р. Интерлейкин-6, TNF

стимулируют продукцию ХГ,

инсулино-подобные

фаторы

роста (IGF-I и IGF-II)

принимают участие в развитии беременности (Pekonen F. и

соавт.,

1990). Изуче-

ние роли факторов роста и цитокинов открывает новую эру в исследовании эн-

докринных и иммунных взаимоотношений при беременности. Принципиально

важным протеином беременности является протеин связывающий

инсупино-по-

добный

фактор роста (IGFBP-1P). IGF-1 продуцируется плацентой и регулирует

переход питательных субстратов через плаценту к плоду и, таким путем, обеспе-

чивает рост и развитие плода. IGFBP-1 продуцируется в децидуа и связывая IGF-1

ингибирует развитие и рост плода. Масса

плода,

темпы его развития прямо кор-

релируют с IGF-1

no6paTHOclGFBP-1

(Osborn В., 1992).

Эпидермальный

фактор роста (EGF) синтезируется

втрофобласте

вовле-

кается в дифференциацию цитотрофобласта в синцитиотрофобласт. Другие

факторы роста, выделенные в плаценте, включают: фактор роста нервов, фибро-

бластов, трансформирующий фактор роста,

тромбоцитарный

фактор роста. В

плаценте продуцируется

ингибин.активин.

Ингибин определяется

синцитиотро-

фобласте, и его синтез стимулируется плацентарными простагландинами

F^.

Действие плацентарного ингибина и активина сходно с действием яични-

ковых. Они принимают участие в продукции

GnRH,

ХГ и стероидов: активин сти-

мулирует, а ингибин тормозит их продукцию.

Плацентарные и

децидуальные

активин и ингибин появляются на ранних

сроках беременности и, по-видимому, принимают участие в эмбриогенезе и

местных иммунных реакциях (Petraglia F. и

соавт.,

1989).

Среди белков беременности наиболее известен

SP,

или

р^гликопротеин

или

трофобласт

специфический

р,-гликопротеин

(ТБГ), который был

открыт

Та-

тариновым

Ю.С.

в 1971 г. Этот белок увеличивается при беременности подобно

плацентарному

лактогену

и отражает функциональную

активность

трофобласта.

Эозинофильный

основной белок рМВР — его биологическая роль не ясна

но по аналогии со свойствами этого белка в эозинофилах предполагается наличие

детоксицирующего

и противомикробного эффекта. Высказано предположение с

влиянии этого белка на сократительную способность матки (Wagner

соавт.,

1994)

Растворимые плацентарные белки включают группу протеинов с разной

молекулярной массой и биохимическим составом аминокислот, но с

общими

свойствами — они находятся в плаценте, в плацентарно-плодовом кровотоке

но не секретируются в кровь матери. Их сейчас открыто 30, и их роль в основном

сводится к обеспечению транспорта веществ к плоду. Биологическая роль этих

белков интенсивно исследуется.

В системе

мать-плацента-плод

огромное значение имеет обеспечение

реологических свойств крови. Несмотря на большую поверхность контакта и за-

медление кровотока в межворсинчатом

пространстве,

кровь не тромбируется

Этому препятствует сложный комплекс коагулирующих и

противосвертывающих

агентов. Основную роль играет тромбоксан

(ТХА

выделяемый

тромбоцитами

матери — активатор свертывания материнской крови, а также рецепторы ктром-

190

бину на апикальных мембранах синцитиотрофобласта, способствующих пре-

вращению материнского фибриногена в фибрин. В противовес свертывающим

факторам действует система

антикоагуляционная,

включающая

аннексии

V на

поверхности микроворсинок синцитиотрофобласта, на границе материнской кро-

ви и эпителия ворсин;

простациклин

и некоторые

простагландины

(PG

nPGE

которые помимо вазодилятации обладают

антиагрегантным

действием. Выяв-

лен также еще целый ряд

факторов,

обладающих

антиагрегантными

свойства-

ми, и их роль еще предстоит изучить.

Эндокринная система плода (гипоталамус-гипофиз-органы мишени) на-

чинает развиваться довольно рано.

Гипоталамус плода. Образование большинства гипоталамических гормо-

нов начинается во внутриутробном периоде, так все гипоталамические ядра диф-

ференцируются к 14 неделям беременности (Lemire

R.,

1974). К 100 дню беремен-

ности завершается формирование портальной системы гипофиза, а полностью

гипоталамо-гипофизарная

система завершает морфологическое развитие к 19—

21 неделе беременности. Идентифицировано три типа гипоталамических

нейрогу-

моральных

вещества: аминергические

нейротрансмиттеры

— дофамин,

норадре-

налины,

серотонин; пептиды, высвобождающие и ингибирующие факторы,

синтезируемые в гипоталамусе и поступающие в гипофиз по портальной системе

(KaplanS.

соавт., 1976).

Гонадотропный

релизинг-гормон продуцируется внутриутробно, но сте-

пень ответа на него возрастает после рождения. ГнРГ продуцируется и плацен-

той. Наряду с ГнРГ выявили значительное содержание тиреотропин-релизинг-

гормона (ТРГ) в гипоталамусе плода на ранних стадиях его развития. Наличие

ТРГ в гипоталамусе в I и II триместрах беременности указывает на его возмож-

ную роль в регуляции секреции

ТТГ

пролактина

в этот период (Kaplan S. и со-

авт.,

1976).

Этими же исследователями был выявлен у

10—22

недельного плода

человека

иммунореактивный

соматостатин (фактор,

ингибирующий

высвобож-

дение гормона роста), причем его концентрация увеличивалась по мере роста

плода.

Кортикотропин-релизинг-гормон — гормон стресса, полагают, что он иг-

рает роль в развитии родовой деятельности, но это плодовый или плацентарный

гормон еще предстоит определить.

Гипофиз плода. АКТГ в гипофизе плода определяется уже на

неделе

развития. АКТГ в крови пуповины имеет фетальное происхождение. Продукция

АКТГ плода находится под контролем гипоталамуса и АКТГ не проникает через

плаценту.

Отмечен синтез родственных АКТГ пептидов в плаценте: хорионический

кортикотропин,

р-эндорфин, меланоцитостимулирующий гормон. Содержание

родственных АКТГ пептидов увеличивается по мере развития плода. Предпола-

гают, что в определенные периоды жизни они выполняют трофическую роль по

отношению к надпочечникам плода (Silman R. и

соавт.,

1976).

Изучение динамики содержания ЛГ и ФСГ показало, что самый высокий

уровень обоих гормонов у плода имеет место в середине беременности

(20—29

недель), со снижением их уровней к концу беременности (Kaplan S. и

соавт.,

191

1976).

Пик ФСГ и ЛГ выше у плода женского пола. По данным этих авторов, по

мере роста беременности у плода мужского пола регуляция гормональной про-

дукции яичек переходит от ХГ к ЛГ.

Надпочечники плода. Надпочечники плода человека достигают к

сере-

дине беременности размеры почки плода, благодаря развитию фетальной внут-

ренней зоны, составляющей до 85% всей железы, и связаны с метаболизмом

половых стероидов (после рождения эта часть подвергается атрезии

примерно

к году жизни ребенка). Остальная часть надпочечника составляет дефинитив-

ную («взрослую») зону и связана с продукцией кортизола. Концентрация корти-

зола в крови плода и амниотическои жидкости возрастает в последние

недели

беременности (Murphy В. исоавт., 1975).

АКТГ

стимулирует

продукцию

кортизс-

ла. Кортизол играет исключительно важную роль — он индуцирует формирова-

ние и развитие различных ферментных систем печени плода, включая фермен-

ты гликогеногенеза, тирозин и аспартат-аминотрансферазу и др.

ферменть

индуцирует созревание эпителия тонкого кишечника и активность

щелочной

фосфатазы;

участвует в переводе организма с фетального на взрослый тип ге-

моглобина; индуцирует дифференцировку альвеолярных клеток II типа и

стим>

лирует синтез

сурфактанта

и его выделение в альвеолы. Активация коры надпо-

чечников, по-видимому, принимает участие в развязывании

родовой

деятельности. Так, по данным Liggins G.

(1976),

под влиянием кортизола изме-

няется секреция стероидов, кортизол активирует ферментные системы

плацен-

ты,

обеспечивающие секрецию

неконъюгированных

эстрогенов,

являющихся

основным стимулятором высвобождения

ПГ-Р

а,

а значит родов. Кортизол вли-

яет на синтез адреналина и

норадреналина

мозговым слоем надпочечника. Клет-

ки, продуцирующие

катехоламины,

определяют уже в 7 недель

беременности

(Neville

A.M.,

1969).

Гонады плода. Хотя гонады плода происходят из того же зачатка, что ,'

надпочечники, их роль совсем иная. Яички плода выявляются уже к 6 неделе бе-

ременности.

Интерстициальные

клетки яичек продуцируют

тестостерон,

играю-

щий ключевую роль в развитии половых признаков мальчика. Время максималь-

ной продукции тестостерона совпадает с максимальной секрецией ХГ,

чтс

указывает на ключевую

рольХГ

в регуляции стероидогенеза плода в первую

по-

ловину беременности.

Значительно меньше известно о яичниках плода и их функции,

морфоло-

гически они выявляются на

7—8

неделе

развития,

и в них выявлены клетки с при-

знаками, свидетельствующими об их способности к стероидогенезу.

Активнь/

стероидогенез яичники плода начинают только в конце беременности. По-види-

мому, в связи с большой продукцией стероидов плацентой и организмом

матер»'

плод женского пола в дифференциации пола не нуждается в собственном

сте-

роидогенезе в яичниках.

Щитовидная железа плода проявляет активность уже на 8 неделе

бере-

менности. Характерные морфологические черты и способность накапливать

ион

и синтезировать

йодтиронины

щитовидная железа приобретет к

10—12

неделям

беременности. К этому времени выявляются

тиреотрофы

в гипофизе плода,

ТГ

в гипофизе и в сыворотке и Т4 в сыворотке. Главной функцией щитовидной же-

192

лезы

плода является участие

дифференцировкетканей,

прежде всего

нервной,

сердечно-сосудистой и опорно-двигательной. До середины беременности функ-

ция щитовидной железы плода остается на низком уровне, а затем после 20 не-

дель значительно активируется. Полагают, что это результат процесса слияния

портальной системы гипоталамуса с портальной системой гипофиза и с повыше-

нием концентрации

ТТГ.

Своего максимума концентрация

ТТГ

достигает к нача-

лу III триместра беременности и не повышается до конца беременности. Содер-

жание

Т4 и

свободного

Т4 в сыворотке плода прогрессивно повышается в течение

последнего триместра

беременности.

ТЗ не выявляется в крови плода до 30 не-

дель, затем содержание его увеличивается к концу беременности. Увеличение

ТЗ в конце беременности связывают с увеличением кортизола

(Osgthanondh

R. и

соавт.,

1978).

Сразу

же после рождения

уровень

ТЗ значительно увеличивается,

превышая внутриутробный в

5—6

раз. Уровень ТТГ увеличивается после рожде-

ния, достигая максимума через 30 минут, затем постепенно снижается на 2-й

день жизни. Уровень Т4 и свободного Т4 также увеличивается к концу первых

суток жизни и снижается постепенно к концу первой недели жизни.

Данных о рецепторах

тиреоидных

гормонов у плода в литературе мы не

нашли, только экспериментальные данные, полученные на крысах. Есть предпо-

ложение, что

тиреоидные

гормоны увеличивают концентрацию фактора роста

нервов в мозге и, в связи с этим, осуществляется модулирующий

эффект

тирео-

идных гормонов в процессе созревания мозга. При нехватке йода и недостаточ-

ной продукции тиреоидных гормонов развивается кретинизм.

Паратиреоидные железы к моменту рождения активно регулируют ме-

таболизм кальция. Между

паратиреоидными

железами плода и матери имеется

компенсаторная

реципрокная

функциональная связь.

Вилочковая железа — тимус — одна из важнейших желез плода, появля-

ется на

6—7

неделе эмбриональной

жизни.

На 8-й неделе беременности лимфо-

идные

клетки — протимоциты — мигрируют из желточного мешка и печени пло-

да, а затем из костного мозга, и колонизируют тимус. Этот процесс пока точно

не известен, но предполагают, что эти предшественники

могут

экспрессировать

определенные поверхностные маркеры, которые селективно связываются с

соответствующими клетками сосудов тимуса. Попав в тимус, протимоциты воз-

действуют со стромой тимуса, в результате начинается интенсивная пролифе-

рация, дифференциация и

экспрессия

Т-клеточных

специфических поверхност-

ных

молекул

(CD4

CD8)(Haynes

В.F.,

Heinly

С.S.,

1995). Дифференциация тимуса

на две зоны — кортикальную и мозговую происходит в

недель беременности

(HorstE.

соавт.,

1990).

В тимусе происходит сложная дифференцировка и селекция клеток в со-

ответствии с главным комплексом гистосовместимости

(ГКГ),

как бы проводит-

ся отбор клеток, которые отвечают этому комплексу. Из всех поступивших и про-

лиферирующих

клеток 95% подвергнутся апоптозу через

3—4

дня после их

последнего деления. Выживает только 5% клеток, которые подвергаются даль-

нейшей дифференциации, и в кровоток поступают клетки, несущие определен-

ные маркеры CD4 или

CDS

в 14 недель беременности

(Asma

G. и

соавт.,

1983). В

7-6747 193

дифференцировке Т-лимфоцитов участвуют гормоны тимуса. Процессы происхо-

дящие в тимусе, миграция и дифференциация клеток стала более понятна после

открытия роли цитокинов, хемокинов, экспрессии генов, ответственных за этот

процесс и,

втом

числе, развитие рецепторов, которые воспринимают всевозмож-

ные виды антигенов. Процесс дифференциации всего репертуара рецепторов

завершается к 20 неделе беременности на уровне взрослого человека (Bonati A.

исоавт.,

1992).

В отличие от

а-р-Т4

в клетках, экспрессирующих маркеры CD4 и CD8,

у-Р-

Т- лимфоциты экспрессируют CD3. В 16 недель беременности они составляют

10% в периферической крови, но их находят в большом количестве в коже и в

слизистых. По своему действию они похожи на

цитотоксичные

клетки у взрос-

лых и секретируют

ИФН-у

и TNF.

Цитокиновый

ответ плодовых

иммунокомпетентных

клеток ниже, чем у

взрослого человека, так

il-3,il-4,

il-5,

il-10,

ИФН-у

ниже или практически

не

опреде-

ляются при стимулировании лимфоцитов, a

il-1,

il-6,

TNF, ИФН-а, ИФН-Р,

il-2

—

ответ плодовых клеток на

митогены

такой же каку взрослого человека (English

В.К.

исоавт.,

1988).

Адаптация материнского организма к беременности

Беременность предъявляет организму женщины большие требования. Для

обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода в организме матери

происходят существенные изменения, которые касаются практически всех сис-

тем организма.

Изменение сердечно-сосудистой системы при беременности:

— Объем циркулирующей крови (ОЦК) изменяется с 6 недель беременнос-

ти, в среднем увеличиваясь на

40—50%.

ОЦК нарастает быстро до 20—

24 недель и держится на этом уровне до родов;

— В связи с увеличением ОЦК сердечный выброс увеличивается на 40%;

увеличивается частота сердцебиений и ударный объем на

30—40%.

Ар-

териальное давление и

резистентность

сосудистой стенки уменьшаются

примерно до середины беременности, а затем в III триместре АД увели-

чивается до уровня вне беременности.

2) При беременности происходят значительные гематологические

изменения:

— Увеличивается объем плазмы;

— Увеличивается число форменных элементов крови. Уровень эритроци-

тов увеличен, но объем плазмы растет в три раза больше, чем объем

эритроцитов. Происходит

дилюция

крови, физиологическая «анемия».

Нижний нормальный уровень гемоглобина

100

г/л или 30% гематокрит;

— Увеличивается общее количество клеток белой крови. Общий уровень лей-

коцитов и лимфоцитов составляет

9—15x10

клеток/л, иногда и в норме

имеется сдвиг формулы крови в сторону незрелых (палочковых) клеток;

— Уровень тромбоцитов практически не изменяется и составляет в норме

140—400x10

клеток/л;

194

— Факторы свертывания крови значительно возрастают при беременнос-

ти. Особенно фактор VIII и фибриноген, снижается активность фибри-

нолитической системы — это ведет к гиперкоагуляции и увеличивает

риск тромбозов (табл. 27);

— Возрастает СОЭ.

3) Изменения в системе дыхания:

— Потребность в кислороде возрастает на 20%,

Р0

не изменяется;

— Изменяемый при дыхании объем воздуха увеличивается на 40%, оста-

точный объем снижается на 20%;

— РН крови не изменяется;

— В связи с усилением вентиляции

рСО

снижается до

28—32

мм рт.ст.

(усиление вентиляции происходит под влиянием

прогестерона);

— Анатомические изменения: несколько расширен

грудинный

угол и диа-

фрагма поднимается выше.

4) Физиологические изменения функции почек:

— Анатомические изменения: размеры почек увеличиваются на

1,0—1,5

см,

расширяются

лоханки,

клубочки и мочеточники (это ведет к предраспо-

ложенности к

пиелонефриту);

— Функциональные изменения: поток плазмы через почки увеличивается

на

50—80%

в I и II триместрах и слегка снижается в III триместре (за счет

снижения уровня креатинина и мочевины); глюкозурия может быть при

нормальном уровне сахара в крови; электролиты сыворотки крови сви-

детельствуют о среднем уровне респираторного алколоза.

Таблица 27

Гематологические показатели при физиологической беременности

Элементы крови

Уровень при беременности

Эритроциты:

Гематокрит

I и II триместр

III триместр

Лейкоциты

Тромбоциты

Факторы свертывания:

Фибриноген

Протромбин

Факторы свертывания:

VII

VIII

XIII

31,2—35,5%

31,9-36,5%

9—15x10

клеток/л

140—400x10

клеток/л

увеличивается на 200%

не изменяется

увеличивается на 200%

увеличивается на 300%

слегка увеличен

увеличивается на 200%

слегка снижен

195