Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

Во-вторых, у некоторых детей энурез связан с общей

задержкой физического развития, что в свою очередь

указывает на возможность задержки развития цент-

рального механизма, ответственного за контроль рабо-

ты мочевого пузыря. Согласно существующим данным,

у детей старше трех лет биологическая незрелость

чрезвычайно редко сводится к первичным дефектам

контроля работы мочевого пузыря, однако может ока-

зывать косвенное влияние, затрудняя приобретение

функции контроля. Несоответствие запаздывающего

развития функций контроля мочевого пузыря роди-

тельским ожиданиям также может оказывать свой

эффект на дальнейшее развитие этой функции.

В-третьих, стрессы, переживания в возрасте от од-

ного года до четырех лет (когда при нормальных усло-

виях приобретается функция контроля мочевого пузы-

ря) могут отрицательно повлиять на развитие этой

функции. В исследованиях Дугласа было показано,

что в дошкольном периоде у детей с энурезом чаще,

чем у других детей, отмечались такие стрессы, как

тяжелые ожоги, хирургические операции и распад

семьи.

В-четвертых, у некоторых детей ночное недержание

мочи связано с частотой позывов к мочеиспусканию

в течение дня. У этих детей может быть некоторое

функциональное расстройство механизма наполнения

и опорожнения мочевого пузыря, хотя представление

о характере подобного расстройства является достаточ-

но неопределенным.

В-пятых, некоторые родители не обеспечивают пра-

вильное обучение детей навыкам опрятности. Это

происходит либо в результате слишком жестокого на-

казания ребенка, либо просто потому, что подобная

проблема их мало беспокоит. Контроль мочевого пузы-

ря обычно развивается без какого бы то ни было спе-

циального научения, поэтому в большинстве случаев

данный фактор, вероятно, не является главным.

Интересным представляется факт, что по какой-то при-

чине дети, воспитывающиеся в детских учреждениях,

обычно чаще мочатся в постель, чем дети из общей

популяции.

В-шестых, от одной четверти до одной трети де-

тей-энуретиков имеют дополнительно эмоциональные

или поведенческие расстройства, что значительно пре-

341

вышает степень распространенности подобных рас-

стройств в обычной популяции. Эта корреляция наибо-

лее ярко выражена у девочек, нежели у мальчиков,

а также среди детей, которые наряду с ночным

страдают и дневным энурезом. В некоторых случаях

эмоциональные расстройства могут носить вторичный

по отношению к энурезу характер, однако ряд фактов

показывает, что часто они играют и первичную роль.

Заметим, что причины психического расстройства,

приводящего к энурезу, являются весьма неопределен-

ными.

В-седьмых, энурез может быть следствием какого-

то непосредственно испытываемого стресса, связанного

с влиянием определенной ситуации. Очень частыми,

например, являются случаи, когда дети мочатся в пос-

тель только в домашней обстановке и никогда не

делают этого, оставаясь у родственников. Нередко это

может быть функцией усилившейся мотивации ребен-

ка, который хочет вне дома оставаться сухим, но,

чаще это прямой результат стрессогенных детско-ро-

дительских отношений. И наконец, в очень редких

случаях ночное недержание мочи может быть вызвано

физической аномалией уринарного тракта. В этой

связи наиболее важно обращать внимание на инфек-

цию мочевыводящих путей у девочек. И хотя лече-

ние инфекции обычно не останавливает мочеиспуска-

ния, оно очень важно, поскольку в противном случае

инфекция может привести к повреждению почек.

Очевидно, что лечение энуреза у ребенка зависит

от природы дефекта и от характера соответствующих

факторов, послуживших причиной возникновения за-

болевания. В определенных случаях, несмотря на необ-

ходимость оказания терапевтической помощи в отно-

шении любого приводящего к возникновению энуреза

эмоционального или физического нарушения, часто не-

возможно обойтись без дополнительного прямого лече-

ния собственно процесса мочеиспускания. Для этого

могут быть использованы несколько способов лечения.

Прежде всего практически в каждом случае целе-

сообразно начинать с применения простых методов, по-

зволяющих обеспечить подкрепление с помощью поощ-

рений или «звездной карты» за те ночи, которые ребе-

нок проспал сухим. Для многих детей применение

подобного метода оказывается достаточным для вос-

342

становления баланса, благодаря чему ребенок приобре-

тает умение контролировать функцию мочевого пузыря.

Однако в других случаях может оказаться необхо-

димым прибегнуть к использованию либо лекарствен-

ных препаратов, либо методики «звонок в постели»

При лечении подобной методикой используется простой

аппарат, предназначенный для того, чтобы будить ре-

бенка в момент непроизвольного мочеиспускания.

Ребенок спит на специальном матрасике, который кла-

дется под простыню. Этот матрасик соединен с батареей

таким образом, что как только простыня намокает,

замыкается электрическая цепь и раздается сигнал

тревоги или звенит звонок. Этот сигнал будит ребенка

в момент его непроизвольного мочеиспускания и дает

ему возможность приостановить работу соответст-

вующих органов. Точно неизвестно, почему эта проце-

дура способствует установлению контроля функции

мочевого пузыря, однако критическим моментом в дан-

ной методике является немедленное пробуждение ре-

бенка в момент начала непроизвольного мочеиспус-

кания. При применении этой методики необходимо

внимательно следить как за тем, чтобы сигналы тре-

воги не возникали без соответствующей необходимости

(то есть, например, при потении ребенка), так и за тем,

чтобы при работе сигналов ребенок действительно

просыпался. Эффект методики «звонок в постели» яв-

ляется специфическим. В то время как пробуждение

ребенка в течение ночи с определенными интервала-

ми не обладает столь же эффективным действием

(хотя и помогает некоторым детям) и поэтому явля-

ется менее специфическим.

Методика «звонок в постели» является наиболее

эффективным из разработанных до сих пор средств

лечения энуреза. После двух-трех месяцев лечения

энурез исчезает приблизительно у 'Д детей. У одной

трети детей после прекращения лечения энурез возоб-

новляется, но в большинстве подобных случаев для

полного лечения энуреза оказывается достаточным

проведение второго курса лечения. Для многих детей

Методика «звонок в постели» относится к числу бихевиораль-

ных методов, использующих биологическую обратную связь. Смысл

методики состоит в том, что в момент непроизвольного мочеиспуска-

ния ребенку или его родителям подается звуковой сигнал. - Прим.

ред.

343

эта методика является наилучшей, однако проведение

ее требует значительной помощи со стороны родите-

лей, и многим семьям не удается выполнить необхо-

димые требования. Несмотря на некоторую противо-

речивость фактов, эффективность методики кажется

менее выраженной при работе с детьми, у которых

отмечаются серьезные эмоциональные и поведенческие

расстройства, сопутствующие энурезу. Также очевид-

но, что не все семьи могут обеспечить выполнение

определенных требований методики. Например, ребе-

нок должен иметь собственную постель. Также если в

одной комнате одновременно спят несколько детей,

то применение метода может оказаться непрактичным

из-за неудобств, причиняемых громким сигналом дру-

гим детям.

Методика «звонок в постели» используется в сле-

дующих случаях: когда исключена возможность орга-

нического заболевания, когда не помогают более прос-

тые методы, когда ребенок мочится в постель по

крайней мере два-три раза в неделю, когда ребенок

понимает цель процедуры и с готовностью может выпол-

нять ее (пробуждающий ребенка сигнал после того,

как он сработал, следует включить снова), а родители

должны быть готовы к активному участию и прояв-

лению настойчивости в процессе лечения.

Существуют и другие методики лечения энуреза.

Например, если ребенок также мочится в штанишки

в течение дня или у него слишком часты позывы к

мочеиспусканию, полезным может оказаться проведе-

ние специальных занятий, обучающих его сдержива-

нию мочи в течение более продолжительных перио-

дов времени. Для этого может применяться следующая

процедура. От ребенка требуют, чтобы он регулярно

посещал туалет, а затем постепенно увеличивают

интервал между этими посещениями до тех пор, пока

не достигают развития у ребенка способности поль-

зоваться туалетом с интервалом 3—4 часа.

При определении тактики лечения детей, больных

энурезом, опираются на те же общие принципы, что

и при планировании лечения детей с другими пато-

логическими состояниями. Короче говоря, прежде чем

приступить к лечению, необходимо получить конкрет-

ное представление о характере расстройств ребенка,

выяснить обстоятельства его развития и получить

344

представление об условиях, повышающих вероят-

ность непроизвольного мочеиспускания. Также очень

важно выяснить переживания ребенка, связанные с

энурезом и с возможными вызывающими его причи-

нами. Лечение следует планировать на основе полу-

ченных оценок и с учетом гипотетических представ-

лений о природе и механизме расстройства.

С детьми, у которых энурез является единствен-

ным симптомом нарушения общей картины развития,

можно сразу же приступать к прямому лечению эну-

реза. Практически всегда его лучше всего начинать

с применения простых способов, типа «звездной кар-

ты». Во всех случаях необходимо, чтобы врач дал

адекватное объяснение тем симптомам, которые вызы-

вают беспокойство семьи, и способствовал уменьшению

в ней напряженной атмосферы, созданию отношений

конструктивного оптимизма. В случаях дневного эну-

реза на этой стадии также может быть использован

тренинг с увеличением интервала между мочеиспус-

каниями. Если энурез составляет часть более широ-

кого эмоционального или поведенческого расстройства,

следует придерживаться адекватного лечения более ши-

рокого расстройства, учитывая при этом те принципы,

которые были описаны в других главах. Однако спе-

циалист, обнаруживший наличие подобного расстрой-

ства, не должен отказываться от применения прямых

методов лечения энуреза, так как успешное лечение

энуреза обычно способствует улучшению и другой

симптоматики.

Энкопрез

Энкопрез является гораздо более редким расстрой-

ством по сравнению с энурезом, однако он все-таки

встречается у одного из 65 детей в возрасте от 7 до

8 лет. Если энурез встречается лишь несколько чаще

у мальчиков, чем у девочек, то энкопрез у мальчиков

встречается значительно чаще — в отношении прибли-

зительно 5:1. В отличие от энуреза энкопрез в сочета-

нии с другими симптомами часто является частью

серьезного психического заболевания. Три главных ти-

па расстройств являются наиболее важными среди

всего многообразия нарушений, включающих в качест-

ве симптома энкопрез.

345

К первому типу, который главным образом отме-

чается у младших детей, относится неспособность ре-

бенка к овладению функцией контроля внутренними

органами. В этом случае энкопрез часто сопровож-

дается энурезом, и ребенок пачкает штанишки каждый

раз, когда чувствует позыв в туалет. Очень часто де-

ти, страдающие подобной формой энкопреза, происхо-

дят из неимущих семей, очень многие из них плохо

учатся в школе, часто бывают агрессивными и во мно-

гих случаях родители таких детей также являются

личностно несколько ограниченными. В подобных

случаях лечение включает определенные формы тре-

нинга контроля внутренних органов, который сочета-

ется с необходимыми воздействиями, направленны-

ми на решение более широкого круга социальных

проблем.

От этого типа нарушения несколько отличается

второй тип, при котором происходит частичная за-

держка каловых масс в кишечнике с последующим

вторичным избыточным опорожнением. Подобное на-

рушение составляет наиболее важный класс наруше-

ний, связанных с аномалией действия кишечника,

и его следует подозревать во всех тех случаях, когда

энкопрез сопровождается жидким стулом.

Третью категорию расстройств составляют такие

случаи, при которых у ребенка (хотя он и приобрел

навыки контроля выделительных функций кишечни-

ка) в результате психического нарушения начинает-

ся энкопрез. В этом случае энкопрез обычно не сопро-

вождается энурезом.

В предыдущих главах часто заходила речь о терапии

детей с психическими проблемами, при этом упомина-

лись доступные методики лечения. В этой главе наше

внимание, главным образом, будет направлено на прин-

ципы, которые лежат в основе различных способов ле-

чения. Обычно считают, что основными методами, ис-

пользуемыми в детской психиатрии, является психоте-

рапия и специальная помощь, оказываемая в индиви-

дуальных случаях работниками специальной службы;

в действительности существует также множество дру-

гих методов лечения, и даже сами термины «психо-

терапия» или «работа с индивидуальным случаем»

охватывают широкий спектр терапевтических под-

ходов.

Наверно, лучше всего было бы начать данную гла-

ву с систематического обзора результатов исследо-

ваний, отражающих эффективность каждой формы

лечения и позволяющих составить представление о

том, в каких случаях их применение является наибо-

лее желательным. К сожалению, в настоящий момент

подобная задача является неосуществимой. Лишь в не-

давнее время психиатры, а также другие специалисты,

работающие с детьми, стали осознавать важность оцен-

ки своих терапевтических усилий. Поэтому результаты

научных исследований, касающиеся изучения спосо-

бов лечения, являются по большей части скудными

и малоубедительными. Тем не менее есть определен-

ные доказательства, позволяющие говорить о том, что

различные формы лечения могут быть эффективными,

если они используются адекватно и в соответствующих

условиях (142). Таким образом я постараюсь, насколько

это возможно, показать сильную сторону фактов, дока-

зывающих эффективность терапии.

В этой связи важно отметить, что так же, как и во

всей медицине в целом, целью любой терапии являет-

ся облегчение страданий детей с психическими заболе-

ваниями или ускорение выздоровления. Лишь в редких

случаях под лечением понимается оказание медицин-

ской помоши больному с целью предотвращения у него

348

возникновения хронического состояния. Многие психи-

ческие расстройства детского возраста даже без лечения

со временем полностью проходят, но в отсутствие ле-

чения могут длиться несколько лет, причиняя ребен-

ку значительные страдания и вызывая отклонения

в развитии. В таких случаях целью лечения обыч-

но является создание условий для возможно более

быстрого выздоровления, а в некоторых случаях —

устранение расстройства, которое само по себе исчез-

нуть не может.

Существует ряд редких, но тяжелых психических

расстройств, таких, как детский аутизм, в отношении

которых было бы наивно предполагать возможность

полного исцеления (за исключением единичных случа-

ев) даже при применении наилучших из возможных

способов лечения. В подобных случаях целью лечения

становится усиление адаптивных возможностей ре-

бенка и обеспечение более нормального течения про-

цесса развития.

Вышесказанное позволяет понять, почему попытки

измерения общего результата терапии и корреляции

в детской психиатрии и психологии не представляют

интереса. Различные расстройства требуют различных

способов лечения и преследуют разные цели. Обсужде-

ние средней степени успеха лечения в детской пси-

хиатрии имеет не больше смысла, чем обсуждение

средней степени общемедицинского лечения в больни-

це. Различие результатов будет определяться болезнью

пациентов — раком, воспалением легких или диабе-

том — и тем, насколько примененные методы соответ-

ствовали состоянию больных. Мы не будем останав-

ливать наше внимание на обсуждении общих проблем

лечения. Вместо этого мы рассмотрим исследования,

посвященные использованию специфических методов

для решения специфических проблем.

Психотерапия

Психотерапия является методом, который в течение

долгого времени считался одним из самых главных

методов лечения в психиатрии, несмотря на то что в те-

чение последних двадцати лет в этой области медицины

широко используются и другие методы. Это касается

349

детской психиатрии в той же мере, в какой это каса-

ется психиатрии взрослых. Люди спорили по поводу

правильного определения термина «психотерапия», не

решая вопрос по существу. Однако практически все

соглашались с тем, что психотерапией является форма

лечения, в которой главное терапевтическое средство

заключается в одновременном действии двух факто-

ров: общения терапевта с пациентом и их взаимоотно-

шения. Психотерапия — это не один метод, поскольку

существуют разные техники психотерапии, разли-

чающиеся лежащими в их основании теориями и спо-

собами, благодаря которым психотерапевтическое

обшение и отношение используются для улучшения

состояния пациента. При всех типах психотерапии

понимание смысла поведения больного играет важную

роль, и целью психотерапии является оказание помо-

щи пациенту, позволяющей ему найти наиболее оп-

тимальные пути для решения собственных эмоцио-

нальных проблем.

Первоначально основным толчком для развития

психотерапевтических методов послужили психоанализ

и аналитическая психология, обеспечившие теоретичес-

кую основу, согласно которой происхождение психи-

ческих расстройств трактовалось как результат дейст-

вия бессознательных процессов. Таким образом, психо-

аналитически ориентированная психотерапия наиболь-

шее внимание уделяла достижению внутреннего пони-

мания пациентом этих бессознательных конфликтов и

психических механизмов. Пионерами в этой области бы-

ли Зигмунд Фрейд и Карл Юнг, что касается детской

психотерапии, то здесь следует отметить имена Анны

Фрейд, Мелани Клейн и Мишеля Фордама, которые

внесли наиболее значительный вклад в развитие этого

направления в Англии.

Использование психоаналитических методов позво-

лило понять механизм работы человеческой психики,

и многие из найденных в психоанализе закономерно-

стей, касающихся работы психических механизмов, и

особенно при психологических процессах, получили ши-

рокое распространение среди психиатров. В настоящее

время они представляют собой часть общего знания и

составляют неотъемлемую часть практически любой

психотерапии независимо от ее теоретической ориента-

ции. Широко распространена точка зрения, что моде-

350