Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

8) лопаточная линия (Linea scapularis) идет вниз по сере-

дине лопатки;

9) околопозвоночная линия (Linea paravertebralis) идет

вниз между внутренним краем лопатки и задней сре-

динной линией;

10) задняя срединная линия (Linea mediana posterior) соот-

ветствует остистым отросткам позвонков.

Спереди ориентирами являются II ребро и его хрящ, кото-

рые обычно выступают, видны и легко пальпируются. Самые

широкие межреберные промежутки — второй и третий, значи-

тельно более узкие — пятый, шестой и седьмой.

Грудная стенка в значительной степени определяет форму

груди. Она зависит от типа телосложения и может быть нор-

мальной, брахи* или долихо-

морфной. При различной внут*

ригрудной патологии грудная

стенка может значительно изме-

няться. Чаще всего такие изме-

нения проявляются в ее западе*

нии с сужением межреберных

промежутков на пораженной

стороне и искривлением позво-

ночника в здоровую сторону.

Ребра при тяжелой деформации

могут почти полностью смы-

каться.

Кожа на груди в разных мес-

тах неодинаковой толщины.

Спереди она значительно тонь-

ше, чем в области спины. Наи-

более тонкая кожа в области

подмышечных впадин, подклю-

чичных ямок и грудных сосков,

а наиболее толстая в области

спины. Подкожная венозная

сеть передней поверхности гру-

ди широко анастомозирует с

сетью вен передней брюшной

стенки, поэтому подкожные ве-

ны резко расширяются при за-

труднении оттока крови через

верхнюю полую вену. Анало-

гичная картина возможна при

затруднении оттока из нижней

полой или воротной вены.

Костный каркас груди созда-

ют ребра и позвоночник. В

межреберных промежутках на*

Рис. 5.2. Топография межре-

берного промежутка.

1 — фасция груди; 2 — ребро; 3 —

межреберные вена и артерия; 4 —

межреберный нерв; 5 — наружная

межреберная мышца; 6 — внут-

ренняя межреберная мышца; 7 —

внутригрудная фасция; 8 — пред*

плевральная клетчатка; 9 — ре-

берная плевра; 10 —подкожная

клетчатка.

ходятся наружные и внутренние межреберные мышцы, а так-

же межреберные артерии, вены и нервы. Их топографию не-

обходимо принимать во внимание во время пункции полости

плевры. На участке между лопаточной и передней подмышеч-

ной линиями межреберная артерия находится в реберной бо-

розде и защищена снаружи нижним краем ребра (рис. 5.2).

Кзади от лопаточной и кпереди от передней подмышечной

линии ветви артерии расположены на середине межреберного

промежутка и при пункции могут быть повреждены иглой. В

связи с этим плевральную пункцию, как правило, выполняют

между лопаточной и передней подмышечной линиями, а иглу

вводят по верхнему краю ребра.

5.3. Плевра

Плевра — тонкая серозная оболочка, которая выстилает из-

нутри стенки грудной полости, средостение и диафрагму (па-

риетальная плевра) и покрывает со всех сторон легкие (висце-

ральная плевра). Париетальная плевра переходит в висцераль-

ную в области корней легких, образуя два замкнутых сероз-

ных мешка.

Различают три отдела париетальной плевры: реберный,

диафрагмальный и средостенный. При переходе одного отдела

париетальной плевры в другой образуются плевральные

складки, которые определяют границы плевры. Между лист-

ками париетальной и висцеральной плевры имеется щелевид*

ная плевральная полость, которая содержит около 20 мл жид-

кости и обеспечивает их скольжение при дыхании.

Передние границы плевры на правой и левой сторонах рас-

положены несимметрично, так как сердце оттесняет левую

переднюю плевральную складку. Справа передняя граница

плевры пересекает грудиноключичное сочленение, затем про-

ходит косо вниз и кнутри, проецируясь на рукоятку и тело

грудины, на уровне хряща II ребра доходит до срединной ли-

нии и нередко пересекает ее. Затем граница проходит верти-

кально вниз до уровня прикрепления хряща IV ребра к груди-

не. Слева граница плевры идет по левому краю грудины до

уровня хряща IV ребра, откуда соответственно положению

сердца отклоняется кнаружи, пересекая четвертый межребер-

ный промежуток, хрящ V ребра и середину хряща VI ребра.

На уровне III—VI реберных хрящей правая и левая передние

плевральные складки близко подходят друг к другу и могут

быть соединены фиброзными тяжами. Выше и ниже этого

уровня образуются межплевральные промежутки: верхний за-

полнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы,

нижний — передней стенкой перикарда. Межплевральные

промежутки дают возможность проникать в средостение, не

повреждая плевру. Различия в положении передних плевраль-

ных границ нередко связаны с патологическими процессами в

плевре и легких (эмфизема, туберкулез, наличие жидкости в

плевральной полости и др.).

Нижние границы плевральных полостей проходят по сре*

динно*ключичной линии соответственно VII ребру, по сред-

ней подмышечной — соответственно X ребру, по околопозво-

ночной — соответственно XII ребру. Задние границы плев-

ральных полостей соответствуют реберно*позвоночным суста-

вам. Купол плевры расположен над ключицей и проецируется

на VII шейный позвонок (C

VII

) и на 2—3 см выше ключицы.

В местах плевральных складок, образуемых на границах раз-

личных отделов париетальной плевры, расположены плев-

ральные синусы, являющиеся резервными пространствами

плевральных полостей. Во время вдоха синусы частично или

полностью заполняются легкими. Самый большой по величи-

не — реберно*диафрагмальный синус. Легкое не заполняет его

целиком даже при максимальном вдохе.

Париетальная плевра прилежит к внутригрудной фасции.

Между ними в верхнезаднем отделе грудной полости имеется

рыхлая соединительная ткань, которая позволяет относитель-

но легко отслоить париетальную плевру от грудной стенки.

Эту анатомическую особенность используют во время опера-

ции экстраплеврального пневмолиза.

Давление в плевральной полости отрицательное (около

0,25 см вод. ст.). Это обусловлено тяжестью и эластичностью

легких, гидростатическим давлением плевральной жидкости и

в верхних отделах плевральных полостей характеризуется не-

сколько большей отрицательной величиной. В связи с этим

статическое растяжение легочной ткани в верхних отделах

легких выше, чем в нижних. При этом вентиляция более ин-

тенсивно происходит в нижних отделах легких.

Париетальная плевра продуцирует жидкость (около 100 мл

в час), а висцеральная всасывает ее.

5.4. Легкие и бронхи

Легкие расположены в плевральных полостях, очертания

которых они в основном повторяют. Размеры легких неодина-

ковы — правое легкое больше.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпа-

дают. Нижние границы не совпадают ввиду наличия реберно*

диафрагмальных синусов.

В легком имеются доли, разделенные щелями или борозда-

ми. Правое легкое состоит из трех, левое — из двух долей. Ка-

ждая доля состоит из бронхолегочных сегментов.

Междолевые щели проецируются справа и слева одинаково.

Рис. 5.3. Проекция долей легких и междолевых борозд на грудную

стенку [по В. Хиршу и X. Либау, 1951].

По околопозвоночной линии их проекция соответствует уров-

ню остистого отростка III грудного позвонка. Затем междоле*

вая граница проходит косо вниз и вперед и пересекает VI реб-

ро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизон-

тальная междолевая щель правого легкого соответствует про-

екции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепле-

ния хряща IV ребра к грудине. Проекция долей легких и меж-

долевых щелей на грудную стенку представлена на рис. 5.3.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности:

реберную, диафрагмальную и медиастинальную, которая при-

лежит к образованиям средостения. На внутренней поверхно-

сти легкого расположены ворота легких, в области которых

находятся главный бронх, легочная артерия, легочные вены,

бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения,

лимфатические узлы. Проекция ворот легких на грудную

стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам

V*VIII

) сзади и II—IV ребрам спереди. Элементы корней пра-

вого и левого легких расположены асимметрично. В корне

правого легкого сверху вниз расположены главный бронх, ле-

гочная артерия, легочные вены (рис. 5.4). От правого главного

бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедо-

левой бронх, который делится на три сегментарных бронха (I,

II, III). Расположенный ниже участок правого бронха до отхо*

ждения от него среднедолевого бронха называется промежу-

точным бронхом. Среднедолевой бронх делится на два сег-

ментарных бронха (IV и V). После отхождения среднедолевого

бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, ко*

Рис. 5.4. Топография элемен-

тов корня правого легкого.

1 — главная междолевая щель;

2 — малая междолевая щель; 3 —

верхняя и нижняя легочные ве-

ны; 4 — сердечное вдавление; 5 —

правая легочная артерия; 6 — ме*

диастинальная поверхность лег-

кого; 7 — верхушка легкого; 8 —

верхняя доля легкого; 9 — приле-

жащая к позвоночнику поверх-

ность легкого; 10 —главная меж-

долевая щель; 11 — правый глав-

ный бронх; 12 —борозда непар-

ной вены; 13 — бронхопульмо*

нальные лимфатические узлы;

14 — ворота легкого; 15 —плев-

ра; 16 — нижняя доля; 17—ле-

гочная связка; 18—диафрагмаль*

ная поверхность; 19 —нижний

край легкого.

торый дает начало пяти сегментарным бронхам (VI, VII, VIII,

IX, X). Правая легочная артерия разделяется на долевые и сег-

ментарные ветви, уровни деления которых не всегда соответ-

ствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и

нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен.

Рис. 5.5. Топография эле-

ментов корня левого лег-

кого.

1 — диафрагмальная поверх-

ность легкого; 2 — нижняя доля

легкого; 3 — бронхопульмо*

нальные лимфатические узлы;

4 — аортальная борозда; 5 — об-

ласть деления левого главного

бронха на долевые бронхи; б —

междолевая щель; 7 — верхушка

легкого; 8 — левая легочная ар-

терия; 9 — ворота легкого; 10 —

медиастинальная поверхность

легкого; 11 — легочные вены

(верхняя и нижняя); 12 —пе-

редний край легкого; 13 —сер-

дечное вдавление; 14 —междо-

левая щель; 15 —край язычко-

вого сегмента; 16 —легочная

связка.

Рис. 5.6. Схема деления бронхов [по Ф. Неттеру, 1979].

В корне левого легкого сверху вниз расположены легочная

артерия, левый главный бронх, легочные вены (рис. 5.5). Ле-

вый главный бронх в пределах ворот легкого делится на верх-

недолевой и нижнедолевой бронхи. Верхнедолевой бронх в

Рис. 5.7. Схематическая эндоскопическая картина нормального брон-

хиального дерева.

Рис. 5.8. Эндоскопический вид входа в правый

главный бронх.

Рис. 5.9. Эндоскопический вид входа в левый глав-

ный бронх.

свою очередь делится на две ветви, из которых верхняя обра-

зует общий ствол I—II сегментарных бронхов и III сегментар-

ный бронх, а нижняя, или язычковая, делится на IV и V сег-

ментарные бронхи. От нижнедолевого бронха отходит VI сег-

ментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли, после

чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх,

который делится на VIII, IX и X сегментарные бронхи (VII

сегментарный бронх слева обычно отсутствует).

Схематическое изображение деления бронхов представлено

на рис. 5.6, эндоскопическая картина нормального бронхиаль-

ного дерева — на рис. 5.7; эндофотография входа в правый

главный бронх — на рис. 5.8, входа в левый главный бронх —

на рис. 5.9.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные (до

бронхов 4—5*го порядка), а субсегментарные — на еще более

мелкие бронхи. Затем следуют бронхиолы, терминальные

бронхиолы, респираторные бронхиолы и альвеолярные ходы.

Последние заканчиваются в альвеолярных мешочках. Анато-

мическую единицу легкого, вентилируемую терминальной

бронхиолой, называют легочной долькой, а вентилируемую рес-

пираторными бронхиолами — ацинусом. Альвеолярные мешоч-

ки соседних сегментов часто соединяются между собой так

называемыми порами Кона (рис. 5.10).

По стенкам бронхов проходят и разветвляются бронхиаль-

ные артерии — ветви грудной аорты и сопровождающие их ве-

ны, впадающие в непарную и полунепарную вены. Вдоль

бронхов и сосудов расположены лимфатические сосуды, узлы

и ветви поверхностного и глубокого сердечно*легочных нерв-

ных сплетений, образованных симпатическими, блуждающи-

ми и диафрагмальными нервами.

Бронхолегочные сегменты вентилируются бронхами

третьего порядка (сегментарные бронхи) и отделены от сосед-

них сегментов прослойками соединительной ткани. По форме

сегменты похожи на пирамиду, обращенную вершиной к во-

ротам, а основанием — к поверхности легкого. У корня сег-

мента находится ножка, состоящая из сегментарного бронха,

сегментарной артерии и центральной вены. Через централь-

ную вену оттекает лишь небольшая часть крови из сегмента.

Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из

сегментов, являются межсегментарные вены, расположенные

в соединительной ткани на границе двух соседних сегментов.

На рентгенограммах сегменты, как правило, не дифференци-

руются.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, но VII сегмент ле-

вого легкого обычно не выражен. Общее число сегментов пра-

вого и левого легких также может варьировать.

Сегменты правого легкого:

Верхняя доля

— верхушечный сегмент

— задний сегмент

III

— передний сегмент

Средняя доля

IV— боковой (наружный) сегмент

V— внутренний сегмент

Нижняя доля

VI — верхний сегмент

VII — базальный внутренний сегмент

VIII — базальный передний сегмент

IX— базальный боковой (наружный) сегмент

X — базальный задний сегмент

Сегменты левого легкого:

Верхняя доля

I и II— верхушечнозадний сегмент

III

— передний сегмент

— верхний язычковый сегмент

— нижний язычковый сегмент

Нижняя доля

VI — верхний сегмент

VIII — базальный передний сегмент

— базальный боковой (наружный) сегмент

— базальный задний сегмент

Сегменты легких схематически представлены на

рис. 5.11.

В акте вдоха для увеличения объема грудной клетки участ-

вуют диафрагма и наружные межреберные мышцы. Спокой-

ное и не очень глубокое дыхание может осуществляться толь-

ко за счет сокращений диафрагмы — почти без участия на-

ружных межреберных мышц. При напряженном, усиленном

вдохе в расширении грудной клетки принимают участие также

многочисленные вспомога-

тельные мышцы шеи, перед-

ней грудной стенки, спины и

плечевого пояса. Выдох про-

исходит в основном пассив-

но. Однако и при нормаль-

ном выдохе в нем участвуют

внутренние межреберные

Рис. 5.10. Деление и структура

внутрилегочных дыхательных пу-

тей.

1 — терминальная бронхиола; 2 —

респираторные бронхиолы первого

порядка; 3 — респираторные брон-

хиолы второго порядка; 4 — респира-

торные бронхиолы третьего порядка;

5 — альвеолярные ходы; 6 — альвео-

лярные мешочки и альвеолы; 7 — по-

ры Кона [по Ф. Неттеру, 1979, с из-

менениями].

Рис. 5.11. Сегменты легких.

мышцы и мышцы живота. В усиленном выдохе участвуют все

мышцы живота и спины.

Дыхательная функция легких зависит от особенностей их

вентиляции, диффузии газов через легочную мембрану и ка-

пиллярного кровотока в малом круге кровообращения.

Вентиляция и кровоток в легких, как правило, неравномер-

ны. В области верхних отделов вентиляция и особенно крово-

ток по системе легочной артерии хуже. Преобладание вентиля-

ции над кровотоком обусловливает лучшую артериализацию

крови, оттекающей от верхних отделов легких, и наоборот.

Для стабилизации состояния альвеол важное физиологиче-

ское значение имеет состояние системы сурфактанта. При его

недостатке падает растяжимость легких и резко нарушается

газообмен.

5.5. Легочные и бронхиальные артерии

Кровеносные сосуды легких представлены легочной артери-

ей и ее ветвями (малый круг кровообращения), бронхиальны-

ми артериями (большой круг). Правая и левая ветви легочной

артерии отходят от легочного ствола и несут венозную кровь

для газообмена. Они делятся на сегментарные, субсегментар-

ные и значительно более мелкие внутридольковые сосуды. Тип

деления в основном дихотомический и соответствующий деле*