Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в

нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воз-

душно*капельным, или аэрозольным, путем чаще всего про-

исходит заражение человека туберкулезом (рис. 4.2). Другим

путем заражения является воздушно*пылевой. Патогенные

МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в

быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезин-

фекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты

или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между

воздушно*капельным и воздушно*пылевым путем передачи

МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки

постепенно высыхают и превращаются в так называемые яд-

рышки, в которых могут сохраняться микобактерии.

Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно*капельным

и воздушно*пылевым путем наблюдается у 90—95 % боль-

ных.

Значительно реже заражение происходит через желудочно*

кишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании об-

щей посудой или употреблении молока и молочных продуктов

от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от

животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного

мастита и использовании некипяченого молока. Известны

случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и

слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также

внутриутробное заражение плода от больной

матери с тубер-

кулезным поражением плаценты.

Туберкулез передается от человека к человеку не так легко,

как другие воздушно*капельные инфекции. До появления

противотуберкулезных химиопрепаратов один больной*бакте*

риовыделитель инфицировал, по данным литературы, 20 чело-

век за 2 года (рис. 4.3). Есть данные о том, что МБТ инфици-

руются от

/4 до

/2 лиц, тесно и достаточно длительно контак-

тировавших с бактериовыделителями.

Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с

больным*бактериовыделителем зависит от многих факторов.

Важными являются число и размеры инфицированных частиц

в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекци-

ей и, естественно, состояние противотуберкулезного иммуни-

тета. Заболевают туберкулезом только 5—10 % инфицирован-

ных людей.

Имеются данные о том, что М. bovis гораздо реже передает-

ся от человека к человеку, чем М. tuberculosis.

Туберкулез — социально зависимое заболевание. Туберкулез

является инфекционным социально зависимым заболеванием,

так как его возникновение и течение тесно связаны с соци-

ально*экономическими условиями и бедностью.

Войны и военные конфликты, экономический кризис, от*

Рис. 4.3. Эпидемическая опасность бактериовыделителя.

сутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в

заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значе-

ние. Велика также отрицательная роль недостаточного или ве-

гетарианского питания, низкого уровня образования, культу-

ры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населе-

ния. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях.

Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитен-

циарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и дос-

тупности медицинской помощи. С 80*х годов прошлого века

существенное влияние на рост заболеваемости туберкулезом

оказывает распространение ВИЧ*инфекции.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обста-

новка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономиче-

ски развитых странах Западной Европы, в США, Канаде,

Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распро-

страненности туберкулеза. В развивающихся странах Африки,

Латинской Америки, Юго*Восточной Азии показатели заболе-

ваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Са-

мые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в стра-

нах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населе-

ния), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберку-

лезом зарегистрировано в Юго*Восточной Азии.

Роль социально*экономических факторов в распростране-

нии туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей

на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию

экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада —

7, Европа — 24, Латинская Америка —80, Азия— 110, Афри-

ка — 165.

В последнее время рост международной миграции вызыва*

ет повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых

странах.

Группы и факторы риска. Определенные группы населения

имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так

называемые группы риска. Существуют также и факторы рис-

ка, которые можно условно разделить на социальные и медико

биологические.

К социальным факторам риска относятся низкий матери-

альный уровень жизни, длительное пребывание в очагах ту-

беркулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые си-

туации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам

наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безра-

ботные и другие бедные и социально неустроенные люди.

Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тя-

желых условиях.

Среди медико*биологических факторов повышенного рис-

ка заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧ*

инфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, яз-

венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пнев*

мокониозы, психические заболевания, беременность, роды и

послеродовой период, продолжительная гормональная и цито*

статическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия,

остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после

клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам отно-

сят также впервые отмеченные положительную и гиперерги*

ческую реакции на туберкулин.

Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют

лица из указанных групп повышенного риска.

Исследования генетической структуры человека выявили,

что восприимчивость к возбудителю туберкулеза ассоциирова-

на с аллелями человеческого лейкоцитарного антигена HLA —

А11*В12 и HLA*DR2, а также с некоторыми фенотипами ге-

нетически детерминированных сывороточных белков,

напри-

мер гаптоглобина и ингибитора протеаз. Есть основания по-

лагать, что с расширением сферы генетических исследований

в медицинской практике эти важные сведения будут учиты-

вать при формировании групп риска по туберкулезу.

Инфицированность. В оценке эпидемической ситуации

важное значение имеет показатель инфицированности МБТ,

который отражает объем резервуара туберкулезной инфекции

среди населения. При благоприятных тенденциях показатель

инфицированности снижается. Отмечается также смещение

первичного инфицирования с детского возраста на более

старшие возрастные группы.

Снижение инфицированности среди детей в первую оче-

редь зависит от уменьшения числа и массивности источников

распространения туберкулезной инфекции.

При массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя

инфицированности относительна из*за трудности разграниче-

ния инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой ал-

лергии. В связи с этим для оценки эпидемической ситуации

по туберкулезу используют расчетный показатель ежегодного

риска инфицирования или заражения. Под ним понимают

процент лиц в определенных группах населения, у которых

методом туберкулинодиагностики установлено первичное ин-

фицирование МБТ в текущем году. Между показателем еже-

годного риска инфицирования и заболеваемостью, болезнен-

ностью, смертностью от туберкулеза существует определенная

зависимость.

Заболеваемость. Риск заболевания туберкулезом после ин-

фицирования М. tuberculosis в 7—12 раз выше, чем после ин-

фицирования М. bovis. Вероятность заболевания выше в тече-

ние первого года после инфицирования. Особенно велик риск

заболевания у детей, инфицированных в течение первого года

жизни, затем он постепенно снижается. В целом заболевае-

мость туберкулезом выше среди мужчин, чем среди женщин.

Наряду с показателем общей заболеваемости туберкулезом

рассматривают заболеваемость туберкулезом взрослых и детей.

Заболеваемость детей считают лакмусовой бумажкой течения

туберкулезной эпидемии. Особое внимание уделяют заболе-

ваемости детей на первом году жизни. Раннее заражение де-

тей в очагах туберкулезной инфекции свидетельствует о пло-

хой профилактической работе.

Выделяют также показатели заболеваемости туберкулезом

органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза. Учи-

тывают число бактриовыделителей и больных с деструктивны-

ми формами, фиброзно*кавернозным туберкулезом и туберку-

лезным менингитом. Такая детализация имеет эпидемиологи-

ческое значение. К примеру, большой удельный вес больных

фиброзно*кавернозным туберкулезом свидетельствует о позд-

нем выявлении больных и наличии большого резервуара ту-

беркулезной инфекции.

Мониторинг. Для непрерывного контроля за распростране-

нием туберкулеза и эффективностью противотуберкулезных

мероприятий необходимы постоянный сбор и анализ инфор-

мации — мониторинг. Он позволяет получать достоверные

статистические данные и всесторонне оценивать их для опе-

ративного принятия управленческих решений.

В России с 1990 г. создается и развивается государственный

мониторинг туберкулеза на основе компьютерных информаци-

онных технологий. Система мониторинга открывает широкие

возможности обработки больших массивов данных из государ-

ственных учетных и отчетных документов, заполняемых в про-

тивотуберкулезных учреждениях страны. Для углубленной

оценки эпидемиологических показателей, состояния профи-

лактики туберкулеза и выявления больных, контроля за дина*

Рис. 4.4. Государственный эпидемиологический мониторинг туберку-

леза в России.

Голубым цветом обозначены территории, в которых мониторинг осуществ-

лялся к началу 2004 г.

микой бактериовыделения и эффективностью лечения созда-

ны специальные компьютерные программы. Важны также мо-

ниторинг туберкулеза у детей и подростков, слежение за изме-

нением чувствительности МБТ к лекарственным препаратам.

Система государственного мониторинга туберкулеза рабо-

тает в большинстве регионов России и в ближайшем будущем

должна охватить всю страну (рис. 4.4).

Эпидемиологическая ситуация в России. В России до нача-

ла XX в. не было обязательной регистрации заболеваемости и

смертности от туберкулеза. Однако имеются сведения о высо-

кой заболеваемости туберкулезом в армии. Предпосылками

для его распространения были скученность и антисанитарные

условия казарменной жизни. Вопрос о туберкулезе в армии

привлекал внимание не только врачей, но и военачальников.

Еще в XVIII в. А. В. Суворов обращал внимание на чахоточ-

ных больных и считал, что лечить их надо в палатах с дли-

тельным пребыванием на свежем воздухе. В Преображенском

и Семеновском гвардейских полках «грудные болезни» в 90 %

случаев были причиной увольнения солдат из армии по со-

стоянию здоровья.

Во время войн туберкулез наиболее широко распростра-

нялся не только в армии, но и в тылу. Так, за годы Первой

мировой войны 1914—1918 гг. на фронтах погибли 1,2 млн

российских солдат и офицеров, а в тылу за это же время умер-

ли от туберкулеза 2 млн человек.

После Первой мировой войны и Октябрьской революции

1917 г. заболеваемость и смертность от туберкулеза в нашей

стране были высокими. По неполным статистическим дан-

ным, в 20*х годах показатель смертности от туберкулеза среди

населения крупных городов был около 200 на 100 000 населе-

ния. В 1922 г. народный комиссар здравоохранения РСФСР

Н. А. Семашко писал: «Туберкулез уносит в могилу большее

число жертв, чем самые тяжелые болезни, вместе взятые. Ту-

беркулез так распространен, что каждый час в России умира-

ют 80 человек, в одной только Москве — 11 человек ежеднев-

но, но в десятки и сотни раз большее число он калечит. Ту-

беркулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные

войны» (газета «Правда», 26 ноября 1922 г.).

К началу 30*х годов смертность от туберкулеза несколько

снизилась, но перед Великой Отечественной войной вновь

возросла на фоне социальных проблем. Рост смертности про-

должался в первые 2 года войны, но с середины военного пе-

риода—с 1943 г. — отмечалось снижение заболеваемости и

смертности от туберкулеза. К концу 80*х — началу 90*х годов

среди постоянного населения, курируемого открытой сетью

противотуберкулезных диспансеров Министерства здраво-

охранения СССР, показатель заболеваемости постепенно сни-

зился до 34, а показатель смертности — до 7,7.

Абсолютные показатели заболеваемости и смертности от

туберкулеза в СССР считались закрытыми. Статистические

данные о туберкулезе были под грифом «Для служебного

пользования». Возможность открытой публикации всех дан-

ных появилась лишь с начала 90*х годов, а с их середины от-

мечается улучшение положения со статистикой.

На территории нашей страны принято считать эпидемиче-

скую обстановку по распространенности туберкулеза благо-

приятной, если уровень заболеваемости всеми формами ту-

беркулеза менее 30 на 100 тыс. населения, удельный вес фиб*

розно*кавернозного туберкулеза среди впервые выявленного

туберкулеза легких не превышает 0,5 мг%, а преимуществен-

ным методом его выявления у детей и подростков служит ту*

беркулинодиагностика.

После распада СССР эпидемиологическая ситуация отно-

сительно распространенности туберкулеза ухудшилась. Глав-

ными причинами такого ухудшения были экономический

спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост

числа безработных и лиц без определенного места жительства,

снижение жизненного уровня населения, изменение экологи-

ческой обстановки. Ситуацию усугубили крайне недостаточ-

ное финансирование противотуберкулезных мероприятий, со-

кращение контрольных обследований населения, разрушение

вертикали управления

противотуберкулезной службой и ее ра-

зобщение с общей лечебной сетью. Рост заболеваемости про-

должался до 2000 г.

Таблица 4.1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России

на 100 000 населения

Показатель

Заболеваемость

Смертность

2000 г.

90,7

20,4

2001 г.

87,3

19,9

2002 г.

86,1

21,5

2003 г.

83,2

21,8

Сравнительно полные статистические данные о туберкуле-

зе в России с учетом данных всех ведомств впервые получены

на рубеже веков — в 2000 г. (табл. 4.1).

Всего в России в 2003 г. было 339 284 больных активными

формами туберкулеза, 124 609 из них выделяли МБТ. Больных

фиброзно*кавернозным туберкулезом было зарегистрировано

10,6 % от общего числа. Заболеваемость детей: в 2000 г. —

17,9, в 2001 г. * 18,6, в 2002 г. * 15,9, в 2003 г. * 16,0 . Мето-

дом туберкулинодиагностики туберкулез диагностирован бо-

лее чем у 75 % впервые заболевших детей и половины подро-

стков.

Заболеваемость детей в России, несмотря на большой ре-

зервуар туберкулезной инфекции, относительно низкая благо-

даря массовой вакцинации и ревакцинации. Однако эти мето-

ды не позволяют снизить высокую степень инфицированно*

сти туберкулезом, и поэтому сохраняется высокий риск воз-

никновения вторичных форм у взрослых.

В разных регионах России имеются большие различия в

уровнях заболеваемости и смертности от туберкулеза. Причи-

ной этого являются разница социальных условий, степени

культуры населения, состояния здравоохранения, в частности

в организации противотуберкулезной помощи. Наибольшая

заболеваемость отмечается в Сибирском и Дальневосточном

федеральных округах. В последние годы отмечена тенденция к

росту заболеваемости туберкулезом в регионах значительного

распространения ВИЧ*инфекции. Наиболее высокая заболе-

ваемость туберкулезом наблюдается среди лиц, находящихся в

местах лишения свободы.

С 2000 г. в стране отмечаются некоторая стабилизация

эпидемической обстановки и даже небольшое снижение забо-

леваемости туберкулезом. Улучшение в основном произошло

за счет уменьшения заболеваемости в пенитенциарной систе-

ме после ее передачи из Министерства внутренних дел в Ми-

нистерство юстиции РФ. Несколько снизилась заболеваемость

детей.

Однако резервуар туберкулезной инфекции остается боль-

шим — инфицировано около 80 % населения. При этом сни-

жение заболеваемости, выявление и лечение больных влияют

относительно быстро только на часть резервуара инфекции —

число больных туберкулезом. Другая часть резервуара инфек*

ции — число здоровых, но инфицированных людей — может

уменьшиться только за длительный период социально*эконо-

мического и эпидемического благополучия. Именно поэтому

туберкулез, согласно эпидемиологическим прогнозам, еще

долгое время будет распространенным заболеванием.

Молекулярная эпидемиология. Возможности генетического

маркирования различных штаммов МБТ позволяют детально

исследовать структуру бактериальной популяции и проводить

глубокий эпидемиологический анализ в очагах туберкулезной

инфекции. Большинство методов генетического маркирова-

ния основано на использовании геномного полиморфизма

микобактерий, обусловленного наличием в ДНК хромосом

повторяющихся последовательностей нуклеотидов. Так, моле*

кулярно*биологические исследования позволили установить

преобладание генотипа семейства Beijing в странах Юго*Вос-

точной Азии и дальнейшее распространение полирезистент-

ных штаммов клональной группы W, вызвавшее эпидемию ту-

беркулеза в Нью*Йорке в начале 90*х годов.

В России генотипирование выявило циркуляцию микобак-

терий 42 известных генотипических семейств. Большинство

клинических штаммов МБТ относится к семействам W и А1.

Имеются также штаммы микобактерий с уникальными гено-

типами.

«Молекулярно*генетическая эпидемиология» позволяет ус-

тановить соотношение роли экзогенной и эндогенной инфек-

ции в распространении туберкулеза. Можно достоверно вы-

явить источник инфекции и скрытые контакты. Важным яв-

ляется также прогноз эпидемической опасности штаммов ту-

беркулезного возбудителя, устойчивых к специфическим ле-

карственным препаратам. Так, в Северо*Западном регионе

России у больных хроническим и впервые выявленным тубер-

кулезом были выделены близкородственные полирезистент-

ные штаммы МБТ семейства S1/Beijing, устойчивые к не-

скольким противотуберкулезным химиопрепаратам.

Глава 5

АНАТОМО@ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

ОБ ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ

К органам дыхания относят дыхательные пути и легкие. Во

фтизиатрической и пульмонологической практике наиболь-

шее внимание уделяют состоянию гортани, легких, плевры и

бронхов, а также артерий и лимфатической системы легких.

Все эти структуры за исключением гортани расположены в

полости груди.

5.1. Гортань

В гортани выделяют верхний, средний и нижний отделы

(рис. 5.1). Верхний отдел, или преддверие гортани, ограничен

входом в гортань и складками преддверия (ложными голосо-

выми складками). Вход в гортань спереди представлен надгор-

танником, с боков — черпалонадгортанными складками и сза-

ди — межчерпаловидной складкой. Средний отдел гортани на-

ходится между складками преддверия и голосовыми складка-

ми. Длина голосовых складок от 18 до 22 мм. В этом отделе с

каждой стороны между складками находится желудочек горта-

ни, поэтому средний отдел называют также межжелудочко*

Рис. 5.1. Полость гортани,

фронтальный срез.

1 — надгортанник; 2 — подъязыч-

ная кость; 3 — щитоподъязычная

мембрана; 4 — черпалонадгортан*

ная складка; 5 — преддверная

складка; 6 — желудочек гортани;

7 — голосовая складка; 8 — щито*

черпаловидная мышца; 9 — эласти-

ческий конус; 10 — перстневид-

ный хрящ; 11 — перстнещитовид*

ная мышца; 12 — боковая перстне*

черпаловидная мышца; 13 — голо-

совая мышца; 14 — голосовая

щель; 15 — черпалонадгортанная

мышца; 16— надгортанный буго-

рок [по М. Р. Сапину, 1986].

вым. Правая и левая голосовые складки ограничивают голосо-

вую щель, которая является наиболее узким местом гортани.

Ширина голосовой щели от 10 до 15 мм. Нижний отдел горта-

ни находится между голосовыми складками и трахеей. В пред-

дверии гортани и ниже голосовых складок имеются места ско-

пления рыхлой соединительной ткани.

Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего

и симпатического нервов. От блуждающего нерва отходят

верхний и нижний гортанные нервы, в которых имеются чув-

ствительные и двигательные волокна. Слизистая оболочка

гортани отличается высокой степенью чувствительности к

всевозможным раздражителям. Нижний гортанный (возврат-

ный) нерв снабжает двигательными волокнами большинство

мышц гортани, обеспечивая ее нормальную дыхательную и

голосообразующую функции.

5.2. Грудная стенка

Грудь условно отграничивают от шеи линией, которая про-

ходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее

назад до остистого отростка VII шейного позвонка (C

VII

). От

брюшной полости она отделена диафрагмой. Стенка груди об-

разована ребрами и грудиной с дыхательными мышцами, по-

звоночником и рядом мышц плечевого пояса, спины и брюш-

ного пресса.

Анатомическими ориентирами при исследовании груди яв-

ляются яремная вырезка, ключицы, края грудины и лопатки,

мечевидный отросток, линия остистых отростков позвонков и

пальпируемые ребра. В качестве координат используют также

условные линии, проведенные вертикально по груди через

легко определяемые точки:

1) передняя срединная линия (Linea mediana anterior) де-

лит грудину на две симметричные половины — правую

и левую;

2) грудинная линия (Linea sternalis) идет по краю гру-

дины;

3) окологрудинная линия (Linea parasternalis) находится на

середине расстояния между грудинной и среднеклю*

чичной линиями;

4) среднеключичная линия (Linea medioclavicularis) прово-

дится вертикально вниз от середины ключицы;

5) передняя подмышечная линия (Linea axillaries anterior)

идет вниз от переднего края подмышечной ямки;

6) средняя подмышечная линия (Linea axillaries media)

идет вниз от середины подмышечной ямки;

7) задняя подмышечная линия (Linea axillaries posterior)

идет вниз от заднего края подмышечной ямки;