Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

дiгiдропiрiдiнів /група нiфедiпiну/, то можна рекомендувати тільки їх

пролонговані форми,або їх поєднання із бета-блокаторами.Це пов'язане з

тим, що дiгiдропiрiдiни поряд з визначеною судиннорозширювалною

дією рефлекторно активують симпато -адреналову систему /особливо при

використанні швидкодіючих форм

/, призводять до тахикардii, головного

болю, почервонінню лиця і інших ефектів. Крім того, одержані дані про

несприятливий вплив нiфедiпiну на виживання хворих інфарктом

мiокарду. В цей час здійснюється міжнародна профілактична програма,

що вивчає вплив нiфедiпiну на тривалість життя хворих АГ, частоту

розвитку iнфарктів, iнсультів

та ін ускладнень.

Особливої уваги заслуговує група iнгiбiторів

ангiтонзiнперетворюючого ферменту, яка в цей час визнана однією з

найбільш ефективних гiпотензивних засобів /каптоприл, еналаприл,

лiзiноприл, рамiприл і ін/. Їх гiпотензивний ефект зумовлений

судиннорозширювальною дією, тобто зниженням загального

периферичного опору судин. Серцевий викид

і частота серцевих

скорочувань при цьому змінюються мало, в зв'язку з чим вони дуже

еффективні при супутній серцевій недостатності.

Гiпотензивний ефект проявляється після прийому однієї дози /інколи

він дуже виражений, особливо при комбiнації iнгiбiтора АПФ із

дiуретиком/. При довготривалому застосуванні протягом перших

декількох тижнів ефект

підсилюється. Побічні реакції рідкi і виникають

тільки при вживанні великих доз. Проявляються звичайно втратою

смакового відчуття, яке в процесі подальшого лікування можуе

відновитися, сухим кашлем, гiперкалiемiєю. Найбільш відомий препарат

каптоприл застосовується в початковій дозі 6, 25-12, 5 мг, а доза ,що

підтримується складає від 25-50 мг на добу в 2-3 прийоми.

Ще

один препарат цієї групи - еналаприла малеат /енап, Ренiтек/

застосовується по 10-20 мг в один або два прийоми.

Необхідно визначити, що на сьогодняшній день Ренiтек є єдиним

оригінальним еналаприлом на ринку України, що забезпечує високий

стандарт лікування ГБ, доведений в великих міжнародних дослідженнях.

Одним з ефективних на сьогодняшній день гiпотензивним

препаратом

із найкращою переносимістю, є перший представник нового класу

препаратів антагоністів ангiтонзiна П - лозартан /козаар/. Його механізм

дії і основні властивості представлені в таблиці 17.

Таблиця 17

МЕХАНІЗМ ДІЇ І ОСНОВНІ ВЛАСТИВОСТІ

КОЗААРУ /ЛОЗАРТАНУ/

Перший антагоніст ангiтонзiна П. Селективно зв'язує рецептори типу

ангiтонзiна 1 типу

і тим самим блокує всі фiзiологічні значимі ефекти

ангiтонзiна П. Не зв'язує і не блокує рецептори інших гормонів чи iонні

канали

Не iнгiбує АПФ і, таким чином, не виявляє потенціюючого впливу на

брадикiнiн, викликаючи кашель

Не впливає на рівень ренiну

Забезпечує

ефективний 24-годинний контроль АТ при прийомі

препарату /50 мг/ 1 раз на добу .

Із альфа-адреноблокаторів, що включені в групу засобів першої лінії

тільки в 1993 році, для тривалого лікування добре зарекомендували себе

препарати празозiн /середні дози -1 -3 мг в день/, теразозiн, доксазозiн та

ін. По антигiпертензивному ефекту вони не поступаються

іншим

препаратам першого ряду, проте мають істотну хибу нерідко викликають

ортостатичну гiпотензiю. Зате альфа -блокатори, на відміну від всіх

інших засобів, мають унікальні властивісті покращувати показники

лiпiдного і вуглеводного обміну, що робить їх препаратами вибору у

хворих цукровим діабетом і дислiпiдемiями, а також

у чоловіків з

аденомою простати.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ кожний із представлених вище класів

препаратів входить в так звану першу лінію лікування, тобто

застосовується у вигляді початкової монторапii АГ.

Проте кожний із цих класів має свої переважні показання і обмеження,

які представлені в таблиці 18.

Таблиця 18

РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ВИБОРУ ПОЧАТКОВОГО ПРЕПАРАТУ ДЛЯ

ЛІКУВАННЯ АГ

Клас препаратів

Показання

Протипоказання. Обмеження застосування Дiуретики серцева

недостатність, літній вік, систолічна АГ, подагра, цукровий діабет,

гiперлiпiдемiя, вагітність, підвищена сексуальная активність у

чоловіків

Бета-блокатори. Стенокардiя, перенесенний ІМ, тахiарiтмiї, вагітність

Бронхіальна атсма і хронічні обструктiвні захворювання легень,

захворювання периферічних судин, блокади серця Гїпертригліцерідемiя,

iнсулiнзалежний цукровий діабет, серцева недостатність, фiзично активні

люди із атлетичним складом тіла інгiбiтори АПФ

Серцева недостатність , гіпертрофія лівого шлуночка

, перенесений ІМ,

діабет із мікроальбумiнурiєю. Вагітність, двосторонній стеноз ниркових

артерій. Люди з чорним кольором шкіри.

Антагоністи Са

Стенокардiя, хвороби периферічних артерій , літній вік, систолічна

АГ, низька толерантність до глюкози .Вагітність Застійная недостатність

кровообігу, блокади серця

Альфа-блокатори.

Гіпертрофія простати, низька толерантність до глюкози Ортостатична

гiпотензiя

Наведені вище групи препаратів на цей час вважаються основними

препаратами для лікування гіпертонічної хвороби і можуть

застосовуватися як у вигляді монотерапiї, так і в різноманітних

комбiнаціях.

Комбiнації препаратів, які рекомендуються для першої лініє

лікування, приведені в таблиці 19.

Однією із найбільш ефективних комбiнацій є поєднання iнгiб

iтора

АПФ і дiуретика, які вже широко застосовуються у нас в країні.

Препарати Енап-Н і Енап-HL містять комбiнацію еналаприлу /10 мг/ і

гiдрохлортiазiду /25 мг і 12, 5 мг відповідно/ в одній таблетці. Така

комбiнація має більш сильну гiпотензивну дію, чим кожний компонент

зокрема; при цьому

втрата калiю, викликана дією дiуретика,

зменьшується, оскільки еналаприл зменшує виведення калiю.

Таблиця 19

РЕКОМЕНДОВАНІ КОМБІНАЦІЇ ГІПОТЕНЗИВНИХ ЗАСОБІВ.

Базовий препарат

Додатковий препарат

Дiуретик

aльфа-блокатор або iнгiбiтор АПФ або бета-блокатор

або дiгiдропiрiдiновий антагоніст Са або дiуретик

Iнгi

бiтор АПФ Антагоніст Са або дiуретик

В доповіді Комітету експертів ВООЗ по контролю за АГ чітко сказано

/пункт 10/, що вишеперечислені групи препаратів є препаратами вибору

в лікуванні АГ. Всі інші класи препаратів для тривалого лікування АГ

можна використати тільки в окремих випадках, наприклад, при вагітності

чи для лікування

осіб з низьким рівнем прибутку.

В нашій країні в цей час ці " інші гiпотензивні препарати " так само

широко застосовуються, що, видно по-своєому відображає рівень її

економічного стану. Ці препарати втратили своє значення в лікуванні

гіпертонічної хвороби, в першу чергу, в зв'язку з їх частими побічними

ефектами при тривалому

застосуванні.

Проте так як ці препарати у нас ще застосовуються, коротко

нагадаємо про них.

Із препаратів центральної діє ще зовсім недавно найбільш часто

використовувався клофелiн - по 0, 000075-0, 00015 г 1-3 рази в день. В

цей час його застосування обмежене із-за таких побічних ефектів як

виражена сухість в роті, заторможенність, затримка в

організмі натрiю і

води, синдром відміни. Метiлдофа /допегiт, альдомет/ зменшує кількість

серотонiну і норадреналiну в симпатичних центрах головного мозку,

застосовується по 0, 25-0, 5 г 2-3 рази в день в основному при

нефропатiях вагітних із гiпертензивним синдромом. До препаратів

центральної дії відносять нейролептики амiназин і дроперiдол, а також

дiбазол

, які часто застосовуються для зняття гіпертонічних кризів.

Периферичний сiмпатолiтик октадiн /гуанетiдiн, iзобарiн, iсмелiн/

володіє вираженою гiпотензивною дією. Він може застосовуватися в

середній добовій дозі 25-75 мг, проте такі побічні ефекти, як

ортостатична гiпотензія, нудота, сонливість різко обмежують його

застосування.

Із препаратів раувольфii,

як і раніше, особливо в складі препаратів ,що

комбінувалися /адельфан та ін. /, застосовується резерпiн /0, 0001/ і

раунатiн /таб. 0, 002/, що порушують депонування норадреналiну і

серотонiну і виявляють симпатолiтичну, гiпотензивну, седативну і

ваготропну дію.

З периферичних вазодiлататорів інколи застосовують апресiн

/гiдралазiн/, що входить

до складу деяких комбінованих препаратів

/адельфан та ін. /. Проте його застосування обмежено тим, що при

тривалому застосуванні він викликає своєрідний синдром "вовчанки".

Зате в останні роки цей препарат знайшов собі нове застосування в

лікування серцевої недостатностi.

Такі вазодiлататори як дiазоксид /гiперстат/ та нiтропрусид натрiю

мають

виражений гiптензивний ефект і використовуються тільки в

гострих ситуаціях для невідкладної терапii гіпертонічних кризів. Треба

твердо пам'ятати, що в кожному конкретному випадку лікування

проводиться індивідуально у кожного хворого. АТ необхідно знижувати

поступово, препарати призначаються східчасто, починаючи з одного

препарату, за винятком випадків злоякісної АГ. Комбіноване лікування

малими дозами 2-х

або більше препаратів має переваги перед монорапїєю

в великих дозах. Завжди треба уникати призначення неадекватних доз

будь-якого препарату. Ані в якому разі лікування не можна припиняти

різко, воно повинно тривати протягом неозначеного терміну, все життя

,що залишилося. Не слід змінювати встановлену схему лікування без

крайньої необхідності. Лікування повинно бути

простим, по можливості -

з прийомом однієї таблетки на день.

Ці принципи лікування АГ розроблені тому, що при тривалому,

особливо комбінованому застосуванні, багато антигiпертензивних

препаратів супроводжуються вираженим побічним ефектом. Основні

побочні ефекти гiпортензивних препаратів приведені в таблиці 20.

Таблиця 20

НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ

ОСНОВНИХ ГІПОТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ

Дiуретики: гiпокал

iємiя, гiпонатрiємiя, зниження толерантностi до

вуглеводів, гiперурикемiя, підвищення рівня тригліцеридів, зниження

рівня холестерина лiпопротеїдів високої густини, сексуальні дiсфункції,

слабкість

Антагоністи Са : головний біль, периферійнi набряки, відчуття жару

Бета-адреноблокатори : бронхоспазм, брадикардiя, безсоння,

негативний ефект на лiпiдний профіль, зниження толерантностi

до

вуглеводів, втома, похолодіння кінцівок, загострення хронічної серцевої

недостатностi

- Альфа-1-адреноблокатори : ортостатична гiпотензiя

- Вазодiлататори : головний біль, затримка рідини в організмі

- Iнгiбiтори АПФ : сухий кашель, порушення відчуття смаку,

гiпотензiя після прийому першої дози, ангiоедема

Оскільки пацієнт, з історією якого ми Вас познайомили

, поступив у

відділення з важким гіпертонічним кризом, природно, що першим етапом

лікування для нього буде зняття кризу, наступне спостереження і,

залежно від рівня АТ, вирішення питання про тактику лікування.

Ймовірна загроза розвитку чи наявність ускладнень при

гіпертонічному кризі вимагають екстреного терапевтичного втручання та

зниження АТ протягом 1 години. Така ситуація ймовірна при виникненні

набряку легень, стенокардii або iнфаркту мiокарду, порушенні зору,

порушенні діяльності ЦНС, разслоюючій аневрiзмі аорти, гострих

порушеннях ритму. В таких випадках головною метою є екстрене

зниження д

iастолічного АТ до рівня хоча б 100 мм рт. ст.

З цією метою застосовуються, в основному, периферичнi

вазодiлататори, ганглiоблокатори, сечогінні, клофелiн. Лікування

проводять під постійним контролем АТ під час iнфузii препаратів.

Більшість нижчеприведених препаратів /таблиця 21/, введених

внутрiшньовенно, починають діяти уже через декілька хвилин.

Таблиця 21

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЕКСТРЕНОГО

ЗНИЖЕННЯ АТ

*Нiтропрусид натрiю - в/в крап. 50-100 мг на 250-500 мл 5% р-ну

глюкози зі швидкістю 10-20 крап. в хвилину

*Пентамiн - в/в поволі 0,5-0,75 мл 5% р-ну в 20 мл iзотонічого р-ну

хлориду натрiю /під контролем АТ, що знижується на кінчику голки!/

*Нiтрогліцерiн - в/в

капельно 10-200 мкг/хвилину

*Пропранолол /обзiдан/ в/в дробно 40-80 мг

*Лабеталол - в/в струйно 20 мг

*Клофелiн - в/м або в/в 0, 5-2, 0 мл 0,01% р-ну

*Фуросимiд /лазикс/- 20-60 мг в/в

*Амiназiн - в/в 1 мл 2,5% р-ну

*Дiбазол - в/в 6-12 мл 0,5% р-ну

*Н

iфедiпiн - сублiнгвально або всередину по 20-30 мг

Як правило, після зняття гіпертонічного кризу, хворого переводять на

підтримуючі дози гiпотензивних засобів, що поступово знижують.

У випадку з нашим пацієнтом, гіпертонічний криз був знятий на

протязі доби повторним введенням деяких препаратів - дiбазолу,

амiназiну, лазиксу, пентамiну.

З пацієнтом були проведені індивідуальні

роз'яснювальні бесіди про необхідність зміни образу життя, обмеження

вживання алкоголю, кави, солі, призначений у вигляді монторапii

пропранолол в дозі 40 мг 2 рази на день. Протягом 2-х місяців такого

поводження і лікування АТ стабiлiзувався на рівні 140/90 мм рт. ст., в

зв”язку з чим практично

зникли існуючі скарги.

Закінчуючи лекцію по артеріальним гiпертензiям, хочемо ще раз

нагадати, що їх первинна діагностика - не саме складне завдання в

медицині. Варто тільки вчасно поміряти АТ і після цього контролювати

його регулярно.

Своєчасна діагностика АТ вкрай необхідна, оскільки підвищує шанси

на виживання величезній кількості людей. Ще раз

підкреслимо

важливість цієї проблеми, оскільки АГ є одним з найважливіших

факторів ризику для таких пощирених та грізних захворювань, що

супроводжуються високою смертністю, як IХС та мозкові iнсульти.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Як уже говорилося в попередній лекції, серцево-судинні

захворювання тримають першість серед першочергових соціально-

медичних проблем в більшості промислових країнах. Вони отримали

постiйне глобальне розповсюдження, займаючи провідне місце серед всіх

причин втрати працездатності і смертності хворих. Такі серцево-судинні

хвороби як атеросклероз, iшемічна хвороба серця і гіпертонічна хвороба

вже

давно отримали назву “ хвороби століття”, оскільки домінують в

структурі захворюванності і смертності і мають найбільшу клінічну і

соціальну значимість. Розповсюдженність цих захворювань і смертність

від них вражають. Наприклад, в США кожний рік реєструються майже

півтора мільйони iнфарктів мiокарду і більш 520 тисяч смертей внаслідок

ІХС, причому ураження серця часто розвиваються

без будь-яких або

ознак стенокардii або інших клінічних симптомів. Майже 58 мільйонів

американців мають підвищений артеріальний тиск. Серцево-судинні

захворювання в середньому обходяться США приблизно в 80 мiллардів

доларів щороку. На жаль, в Україні справи ще гірші. Тільки за останні 5

років захворюванність і смертність від серцево-судинних захворювань

серед населення України

збільшилася приблизно на 5%, а чисельність

населення зменшилася на 2 мільйони.

От чому лікар повинен знати не тільки симптоматику серцево-

судинних захворювань, повинен не тільки уміти вчасно поставити

правильний діагноз і призначити відповідне лікування, але і приділяти

величезну увагу первинній профілактиці, тобто впливу на чинники

ризику, які піддаються корекції. Як уже було

сказано, в країнах, в яких

були прийняті загальнонаціональні програми первинної профілактики

серцево-судинних захворювань, вдалося добитися істотного зниження

захворюванності і смертності від них.

В таблиці 1 приведені основні чинники ризику серцево-судинних

захворювань і їх ускладнень.

Таблиця 1

ЧИННИКИ РИЗИКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА

ЇХ УСКЛАДНЕНЬ

-Вік*

- Чоловіча стать

Обтяжуюча

по серцево-судинним захворюванням спадковість*

- Підвищений систолічний АТ

- Підвищений дiастолічний АТ

- Паління

-Збільшення загального холестерину і холестерину лiпопротеiдів

низької густини - Зниження холестерину лiпопртеiдів високої густини

- Гіпертрофія лівого шлуночка

- Серцево-судинні захворювання в анамнезі*

- Цереброваскулярні захворювання в анамнезі*

- Цукровий діабет

-Захворювання чи

повторне враження нирок - мікроальбумiнурiя

-Ожиріння

- Сидячий спосіб життя

_____________________________________________________

Чинники ризику, які не модифікуються

Одним із основних чинників ризику серцево-судинних захворювань є

підвищений вміст холестерину в крові, що призводить до розвитку

атеросклерозу. Атеросклероз є основною причиною ІХС і основною

причиною смерті в західних країнах в цілому, а в

Європі до того ж - має

тенденцію до збільшення.

В промислово розвинених країнах атеросклероз являється причиною

майже 50% летальних випадків. В цей час захворювання прийняло

характер епідемії, яка охопила населення високорозвинених країн.

Щороку в США від різноманітних проявів атеросклерозу вмирає від

півмiльона до 1 мільйону людей. Приблизно у 20% дорослих американців

рівень загального холестерину підвищений /вище 6, 5 ммоль/л/, а у 31% -

пограничний /5, 2-6, 5 ммоль/л/.

Кожні двоє із трьох чоловік прямо чи непрямо гинуть від захворювань

серця, пов'язаних із атеросклерозом. По цій же причині в Україні кожний

другий чоловік не доживає до 60 років!

Такі

загальні відомості про атеросклероз. А тепер дозвольте

представити Вам хворого.

Хворий Л., 47 років, слідчий по особливо важливим справам

республіканської прокуратури, звернувся на кафедру для консультації

майже 1 рік тому з наступними тривожними для нього питаннями. Його

батько помер 22 роки тому у віці 49 років, а рідний брат - помер 2 роки

тому у віці 48

років. Обидва найближчих родичі вважали себе практично

здоровими, ніколи не хворіли і вмерли зненацька після серцевих нападів.

Наближаючись до цього трагічного віку, хворий став проявляти

неспокій з приводу своєї долі. Із розпитування : і батько, і старший брат

мали надлишкову вагу, так же як і він сам, займали керівні

адміністративні посади : батько

був директором великого племінного

радгоспу, а брат - директором домобудівельного комбінату. Обидва вели

приблизно однаковий спосіб життя - малорухомий, із частими, великими

обідами, випивками і переїданням, мали постійні стресові ситуації і

ніколи не приділяли собі уваги. Не дотримувались режиму праці і

відпочинку, не займалися фізкультурою, палили до 2-х пачок цигарок в

день.

В останні роки життя у обох відзначався підвищений АТ, але це, їх

не особливо турбувалоі тому вони не вживали засобів по його зниженню.

Сам хворий вже протягом 2 років, що минули після смерті брата,

намагається змінити свій характер життя : зменшив паління до 1 пачки

цигарок в день, спеціально ходить пішки по 30 -40 хвилин в

день.

Намагається змінити характер харчування, оскільки любить жирну

/свинину, сметану, сир, / і солодку страву, а прийом основного об”єму їжї

у нього приходиться на вечірні години. Скарг активно не пред'являє,

вважає себе практично здоровим. Проте при активному опитуванні

вдалося встановити, що у пацієнта за останні 3 місяця 2 рази при

фізичному

навантаженні відзначалося порушення ритму серця у вигляді

нетривалих перебоїв, що минали самостійно.

Відзначає також, що в останній час став частіше мочитися - до 8-10

раз на добу, причому два рази -вночі. Крім зазначеного вище,із історії

життя можна дізнатися наступне : мати пацієнта страждає на цукровий

діабет і ІХС, а двоюрідний дядько по

батьку помер в 53 роки від iнфаркту

мiокарду. Об”єктивно : загальний стан задовільний свідомість ясна,

положення активне. Зріст - 174 см, маса тіла - 106 кг.

Різко сутулий, а при огляді впадає в око, що у хворого тонкі руки і

нігтi, а живіт різко збільшений за рахунок жирової клітковини.

Периферичні лiмфовузли не пальпуються, набряків

немає. Невелика

пастозність обох гомілок. Пульс - 94 в 1 хвилину, ритмічний,

напружений, АТ - 180/100 мм рт. ст. Легені : пальпаторно, перкуторно і

аускультативно - без патологii. Серце : поштовх верхівки не пальпується,

верхня і правая межа відносної серцевої тупостi в межах норми, ліва -

зміщена на 1, 5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії в 5-

му міжребір'

ї. Перший тон над верхівкою декілька послаблений, шуми не

вислуховуються, акцент 2-го тону справа у грудини в 2-му міжребір'ї.

Живіт при пальпації м'який, злегка болісний в правому підребір'ї. Печінка

на 2 см виступає з-під ребрового краю. Симптом Пастернацького обабіч

від'ємний. I так, що ж ми повинні зразу визначити

у хворого і що нас

повинно збентежити? Обтяжлива спадковість по лінії батька і матерi,

надлишкова вага, детренованість, паління, надмірний вжиток алкоголю,

зміна пульсу. підвищений АТ чи прискорене сечовипускання. Оскільки

ми бачили хворого в перший раз, то поставили попередній діагноз :

Атеросклероз. Ожиріння П ст. Гіпертонічна хвороба П ст.? Цукровий

діабет?

Після цього йому було призначене обстеження, до результатів якого

ми повернемося пізнще, так як і до конкретного лікування нашого, уже

можна з певністю сказати - хворого!

Що ж таке атеросклероз?

Атеросклероз - це хронічне захворювання, що характеризується

системною лiпоiдною iнфiльтрацією

внутрішньої оболонки артерій

еластичного і змішаного типу з наступним відкладенням солей кальцію і

розвитком в їх стінці сполучної тканини, що призводить до звуження

просвітку судин і порушення кровотоку в органах.

Атеросклероз - хвороба в принципі безупинно прогресуюча, що бере

свій початок ще, як правило, в дитячому віці. З кожним роком життя

людини частота його виявлення збільшується. На розтині у осіб старше

60 років ті чи інші прояви атеросклерозу виявляються в 100% випадків.

Ще 30-40 років тому найвидатніший вітчизняний патолог академік І.

В.Давидовський висловив погляд про те, що атеросклероз - це неминучий

природно-видовий еволюцiйний процес, пов'язаний з віком. Тоді ж

учений В.

М. Дiльман висунув концепцію про так звані хвороби ,

"компенсації", згідно з якою атеросклероз є невід'ємним компонентом

старіння. В обох випадках між процесами старіння і атерогенезом

ставився знак рівності. Проте достатньо велика кількість вчених не

схильні ототожнювати процеси старіння і атерогенезу, а розглядають

атеросклероз як патологічний процес, що вражає

осіб літнього і похилого

віку, але зустрічається як у молодих, так і у дітей.

В сучасному розумінні атеросклероз - це один із проявів складного

дегенеративного судинного процесу, який об'єднаний терміном

"артеріосклероз". При атеросклерозі вражаються в основному артерії

великого і середнього калiбру - аорта, коронарні, загальні сонні,

базилярні і хребтові артерії

, а також різноманітні артерії ніг, головним

чином, здухвинної і стегнової.

Етiологiя і патогенез

Поясненням причин виникнення атеросклерозу займалися такі видатні

вчені минулих літ як Вiрхов і Рокiтанський, які припускали, що

основною його причиною є первинне ушкодження судин з наступним

запальним набряком,процесами організації і утворення тромбів

. Вперше

термін "атеросклероз" був запропонований відомим німецьким патологом

. Маршаном в 1904 році, проте у вигляді самостійної нозологічної форми

став застосовуватися в клінічній практиці тільки 30 років по тому.

Історія вчення про атеросклероз нерозривно пов'язана з ім'ям

академіка Н. Н. Анічкова, який, будучи молодим асистентом Військово-

медичної академії в Санкт-Петербурзі

, спільно з старшекурсником

медичного факультету С. С. Халатовим /який, правда, був старший свого

викладача і до того часу вже встиг закінчити бiофак/ в 1912-1913 рр.

експериментально на кроликах, яких вони годували холестерином,

вперше відтворили атеросклероз і висунули обмінно "холестерiнову"

теорію його виникнення, що панувала довгі роки. Сучасне вчення про

патогенез атеросклерозу значно складніший. Важливу роль в розвитку

вчення про атеросклероз зіграла запропонована Д. Фредеріксоном в 1967

році класифікація дiслiпопротеiдемій. В 1976 році М. Браун і Д.

Гольдштейн встановили, що на мембранах клітин існують особливі білки,

що були названі рецепторами лiпопротеiнів низької густини /ЛПНГ/. Ці

рецептори, що в

більшості своєму містяться в печінці, забезпечують

виведення із крові до 75% часток ЛПНГ. Зменшення кількості рецепторів

ЛПНГ призводить до підвищення рівня цих лiпопротеiнів в плазмі і

ранньому атеросклерозу і ІХС. Дефіцит цих рецепторів можуть бути як

генетично обумовлені, так і придбані. Гольдштейн і М. Браун

встановили, що при генетично

зумовленій, так званій "сімейній

гiперхолестеринемiї", що зустрічається приблизно у 1 із 500 людей, в

основі атерогенезу лежить генетично детермінований дефект конкретних

генів в локусах В і С системи гiстосувмісності HLА. За це відкриття вчені

в 1985 році отримали Нобелівську премію в області медицини і фізіології.

У дітей з гомозиготною сімейною гiперхолестеринемiєю рівень

холїстерiну /ХС/ лiпопротеідів низької густини перевищує нормальний в

декілька

раз /може досягати 10 г/л/, а клінічні прояви ІХС виникають вже

в 20-річному віці навіть за відсутності буд-яких інших чинників ризику.

При гетерозиготній формі сімейної гiперхолестеринемii ІХС розвивається

декілька пізніше в 30-40-річному віці.

Багаточисленні епiдемiологічні дослідження, проведені в США,

дозволили висунути концепцію " чинників ризику" серцево-судинних

захворювань, пов'язаних із атеросклерозом, що знайшла своє

підтвердження серед великої популяції населення. Основні чинники

ризику виникнення атеросклерозу представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

ОСНОВНІ ЧИННИКИ РИЗИКУ АТЕРОСКЛЕРОЗУ І ІХС

1. Не модифіковані :

Вік /чоловіка > 45 років, жінки > 55 років і або раніше при ранній

менопаузі і відсутності замінної терапii естрогенами / Чоловіча стать

*генетична

спадковість

2. Модифіковані :

*Паління

*Артерiальна гiпертензiя /АТ>140/90 мм рт. ст.

/*ожиріння

3. Потенційно або частково зворотні :

*Підвищений рівень ХС ЛПНГ /> 4, 1 ммоль/л/

*Знижений рівень ХС ЛПВГ /< 0, 9 ммоль/л/

4. Інші можливі чинники :

Низька фізична активність

*Психічний і емоційний стрес

Такі чинники як підвищений рівень холестерiну

/підвищення ХС

ЛПНГ і зниження ХС ЛПВГ/, паління і артеріальна гiпертензiя, а також

ожиріння і цукровий діабет, повністю або частково піддаются корекциi і

їм треба приділяти першочергову увагу. Що до статі і віку, то треба

визначити, що у жінок атеросклеротичні прояви, як правило, виявляються

приблизно на 10 років пізніже,

ніж у чоловіків, що пов'язують з захисною

дією естрогенних гормонів. Хоч атеросклероз є багатофакторним

захворюванням, зараз встановлено, що центральну роль в процесі

атерогенезу грає порушення обміну лiпiдів, що виражається в

підвищеному вмісті в крові холестерину і трiглицерiдів. Холестерiн /ХС/

є водонерозчинна жироподібна речовина, яка входить

до складу

кліткових мембран, необхідних для синтезу жовчних кислот і стероiдних

гормонів. В організм холестерин потрапляє екзогенним шляхом з

тваринними жирами їжі /20-40%/ і утворюється ендогенним шляхом в

печінці /60-80%/ при метаболiзмі глюкози і алкоголю. Швидкість синтезу

ендогенного холестерину на початкових його етапах в чималій мірі

залежить від активності ферменту 3-

гiдроксi-3-метiл-глютарiл-коензiм-

А-редуктази / ГМК-КоА редуктази/. Iнгiбування активності цього

ферменту лежить в основі гiполiпiдемічної дії найбільш ефективного

класу протисклеротичних препаратів - так званих статинів. В організмі

лiпiди /холестерин і тригліцерiди/ зв'язуються з транспортними білками,

стають водорозчинні і

циркулюють в крові в складі лiпопротеiнів.

Розрізняють лiпопротеiни високої /ВГ/, низької /НГ/ і дуже низької

густини /ДНГ/. Основним атерогенним класом є лiпопротеiни НГ, що

містять до 60 70% загального холестерину сироватки, можуть проникати і

відкладатися в артеріальній стінці. На частку антиатерогенного класу -

лiпопротеінів ВГ приходиться 20-30%

загального холестерину.

Від співвідношення лiпопротеiнів низької, дуже низької /ЛПДНГ/ і

високої густини у багатому залежить розвиток атеросклерозу. Якщо

рівень ЛПДНГ і ЛПНГ в 3, 5-4 рази перевищує рівень ЛПВГ,

атеросклероз розвивається практично в усіх випадках. В останні роки

встановлено, що ще більше значення має зростання концентраціі так

званих аполiпопротеiнів - АПО-А і АПО-В, що є носiями відповідно

лiпопротеiнів ВГ і НГ. При співвідношенні АПО-В

/АПО-А меньше 1

атерогенність сироватки крові меньша, а при величині більш 1

атерогенність росте.

В 1967 році Д.Фредеріксоном була запропонована класифікація

первинних дiслiпопротеiнемій, згідно з якою виділялося 5 основних типів

гiперлiпопротеінемій. Вона лягла в основу сучасної класифікації

гiперлiпопротеiнемій, яку затвердила ВООЗ /таблиця 3/. Встановлено, що

найбільший ризик розвитку атеросклерозу і ІХС має місце при П, Ш і ІУ

типах гiперлiпопротеінемій.

Таблиця 3

КЛАСИФІКАЦІЯ ГІПЕРЛІПОПРОТЕІНЕМІЙ /ВООЗ/

Тип

Загальний

ХС плазми

ХС ЛПНГ

Тригліцериди плазми

Порушення обміну ЛП

I Підвищений або нормальний

Понижений або нормальний

Підвищені

Надлишок хiломікронів

Підвищений Підвищений Нормальний Надлишок ЛПНГ Підвищений

Підвищений Підвищені Надлишок ЛПНГ і ЛПДНГ Підвищений

Підвищений або нормальний

Підвищені Надлишок хiломікронів і ЛП проміжної густини

Підвищений або нормальний Нормальний Підвищені Надлишок ЛПДНГ

V Підвищений Нормальний Підвищені Надлишок хiломікронів і

ЛПДНГ

Гiперлiпопротеiнемii можуть бути первинними і вторинними, що не є

генетично зумовлено /при захворюваннях печінки,

що супроводжуються

холестазом, гiпотиріозі, погано контрольованому цукровому діабеті,

нирковій недостатностi і нефротичному синдромі, зумовленому

прийомом ліків/. Основні причини повторних гiперлiпопротеiнемій

представлені в таблиці 4.

Таблиця 4

ПРИЧИНИ ПОВТОРНИХ ГІПЕРЛІПОПРОТЕІНЕМІЙ

З підвищеною концентрацією в крові

Холестерину Тригліцеридів

Гiпотiреоз Алкоголізм Гiпотiреоз

Нефротичний синдром

Цукровий діабет

Панкреатiт

Холестатичні хвороби печінки ХХП. Хронічна ниркова недостатність

Стрес

Вагітність

Синдром Іценко-Кушинга

Синдром Іценко- Порфiрiя

Гiперпаратiреоз Лiподiстрофiя

Прийом дiуретиків, глюкокортикоідів , бета-блокаторів

Гіпофізарна недостатність

Дисглобулiнемiя ,

Уремiя

Певне значення в патогенезі атеросклерозу мають порушення

тромбоцитарної ланки. Під

впливом особливих лiпiдів, так званих

простаноiдів, активність тромбоцитів, тромбоцитарного чинника та

інших чинників системи , згортання крові підвищується, посилюється

схильність до утворення тромботичних накладань.

Існує декілька гіпотез початкових етапів атерогенезу. На сьогоднішній

день загалновизнані

і тісно між собою пов'язані лiпiдно-iнфiльтратiвна гіпотеза атеросклерозу

і гіпотеза "відповіді на ушкодження", вони схематично представлені

таблиці 5

Встановлено, що відправною точкою розвитку атеросклеротичного

ушкодження є уражененя /injery/ будь-якого виду ендотеліального

роздільного шару між потоком крові і стінкою судини. При цьому

ендотелiальне "ураження " може виявитися тільки в функціональному

порушенні - без помітної анатомічної деформації на ендотелiальних

клітинах.

Таблица 5

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗУ АТЕРОСКЛЕРОЗУ

Підвищення рівня ЛПНГ

в плазмі,

Зниження рівня ЛПВГв плазмі

Прилипання моноцитів

Iнфiльтрація iнтiми ЛПНГ

Накопичування + Окислення

макрофагів ЛПНГ

Утворення пінистих клітин

Ушкодження ендотелiю

Прилипанння тромбоцитів

Продукція факторів зростання тромбоцитів

Пролiферація клітин

Фiброзна бляшка

Основні причини подібного роду функціонального ушкодження

ендтолiю в цей час

відомі. Це підвищений рівень лiпопротеїнів в плазмі,

компоненти цигаркового диму і підвищений АТ. В теперішній час

ендотелій судин розглядаються як метаболічний високоактивний "орган",

що володіє багаточисленними функціями, обов'язковими для гомеостазу.

Загальна маса ендотелiю судин складає приблизно стільки ж, скільки

важить печінка - майже 2, 5 кг.

У кожної людини судинна стінка

має певні слабкі місця, що зазнають

підвищеного ушкодження: це біфуркація, місця розгалужень і згинів

судин, що підпадають під гемодинамічні удари. В цих ділянках в першу

чергу порушується бар'єрна функція ендотелiю і підвищується його

проникність, проходить агрегація і адгезiя тромбоцитів, які виділяють

чинники росту і сприяють пролiферації

гладком”язових клітин. Цей

процес супроводжується місцевим накопиченням і iнфiльтрацією

лiпiдами дільниць судинної стінки /утворенням так званої лiпiдної

смужки”/, локальним утворенням колагену і еластину, які зумовлюють

надалі утворення атеросклеротичної бляшки.

Атеросклеротична бляшка проходить декілька стадій морфогенезу.

Ранні артерiосклеротичні ушкодження /лiпоiдоз/ можуть виникати вже

дитячому і перехідному віці. Макроскопічно вони становлять трохи

підвищені смужкоподібні відкладення жиру на звичайній стінці гладкої

судини. Мікроскопічно вони складаються з пронизаних холестерином

макрофагів - так званих "пінистих клітин" і гладком”язових клітин, що

проникають із середньої м”язової оболонки судини в iнтiму. На наступній

стадії лiпосклерозу в

місцях відкладення лiпiдів спостерігається

реактивне розростання сполучної тканини, яке утворює так звану

фiброзну покришку, що відновлює міцність судинної стінки. Під

фiброзною покришкою нерідко утворюється некротична зона з рештами

клітин і розпадом /атероматоз/, кристалами холестерину і кальцинозом.