Оскретков В.И. Общехирургические навыки

Подождите немного. Документ загружается.

Общехирургические навыки

Рис. 3.12. Наложение в ране на сосуд кровоостанавливающего зажима

с временным оставлением его

Временное шунтирование сосуда

Показания:

• полное перенесение крупных артериальных стволов

верхней (плечевая артерия) или нижней (бедренная ар-

терия) конечностей.

Техника выполнения (рис. 3.13):

• прижатие сосуда на протяжении;

• в оба конца сосуда вводят полиэтиленовую трубку не-

сколько меньшего диаметра, чем просвет сосуда;

• снаружи оба конца сосуда нитями фиксируют к трубке;

• асептическая повязка на рану;

• иммобилизация конечности;

• введение гепарина и дезагрегантов (реополиглюкин,

трентал и др.) для профилактики образования тромба

в просвете трубки.

Способ сохраняет магистральный и коллатеральный

кровоток в конечности в течение длительного времени

Рис. 3.13. Временное шунтирование сосуда

3. Местный гемостаз

(до нескольких суток). За это время больной может быть

транспортирован в отделение сосудистой хирургии или к

нему может быть вызван ангиохирург для наложения

сосудистого шва.

Гемостаз наложением груза или пузыря со льдом

на рану

Показания: гемостаз и профилактика внутритканево-

го кровотечения (гематомы) в послеоперационной ране.

Образовавшаяся гематома может нагнаиваться, а так-

же образует «мертвое пространство», препятствующее

сопоставлению краев раны и заживлению ее первичным

натяжением.

Техника: груз (мешочек с песком) или пузырь со льдом

после доставки больного из операционной в палату на-

кладываются на повязку операционной раны на 1-2 часа.

Холод через каждые 15 минут снимается на 30 минут.

Местно холод используется и при тупых травмах мяг-

ких тканей для профилактики развития гематомы и внут-

рикожных кровоизлияний.

3.2. Методы окончательной остановки кровотечения

• Перевязка (лигирование) обоих концов сосуда в ране;

• клипирование сосуда;

• перевязка сосуда на протяжении;

• перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями;

• гемостатический петлевой (обвивной) и Z-образный швы;

• наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима с

длительным оставлением его в ране;

• закручивание сосуда;

• сосудистый шов;

• тампонада раны рассасывающимися гемостатическими

препаратами из крови, биологическими материалами;

• резекция кровоточащего органа;

• удаление кровоточащего органа;

82 Общехирургические навыки.

• диатермокоагуляция (биполярная, монополярная);

• фотокоагуляция (лазерная коагуляция);

• ультразвуковая коагуляция;

• воздействие горячих изотонических растворов пова

ренной соли;

• криовоздействие;

• искусственная эмболизация сосудов.

Механические методы окончательного местного ге-

мостаза

Перевязка (лигирование) сосуда свободной лигату-

рой (рис 3.14, с):

• оба конца сосуда (центральный и периферический)

захватывают кровоостанавливающими зажимами;

• вокруг сосуда небольшого диаметра под зажимом за

вязывается нить на несколько узлов, после чего за

жим снимается. На 3 узла вяжутся неабсорбирующи

еся синтетические нити и кетгут, на 4 узла — абсор

бирующиеся синтетические нити;

• при лигировании крупных сосудов после завязывания

первого узла челюсти зажима приоткрывают, дотяги

вают нить, вновь закрывают зажим и завязывают ос

тальные узлы.

Перевязка сосуда фиксированной лигатурой

(рис. 3.14, б):

Показания:

• лигирование глубоко расположенного сосуда;

• перевязка крупного сосуда, особенно артерии (свобод-

ная лигатура может соскочить во время пульсации

сосуда).

Техника проведения:

• сосуд или смежные с ним ткани прошиваются нитью

достаточной длины;

• нить под зажимом вначале завязывается с одной сто-

роны сосуда, затем — с другой; после этого лигатура

3. Местный гемостаз 83

а б

Рис. 3.14. Перевязка сосуда свободной (а)

и фиксированной (6) лигатурой

завязывается вокруг всего сосуда, затем челюсти за-

жима приоткрывают, дотягивают лигатуру, вновь за-

жимают сосуд и завязывают остальные узлы, оконча-

тельно снимают зажим.

Клипирование сосуда

Клипса представляет собой U-образную скрепку, ко-

торая после сжатия принимает форму буквы I. Клипсы

бывают рассасывающиеся из синтетического материала

и нерассасывающиеся (металлические). Нерассасывающи-

еся клипсы изготавливаются из нержавеющей стали, тан-

тала или титана.

Клипсы бывают различных размеров (малые, средние,

средне-большие и большие) для клипирования сосудов и

других трубчатых структур диаметром от 0,5 до 5,5 мм

(рис. 3.15).

Клипсы заряжены в специальные кассеты (картрид-

жи), стерильны.

Наложение клипс производится специальным аппара-

том — клипсонакладывателем (клипсопликатором) одно-

или многозарядным. Однозарядный заряжается в процессе

Общехирургические навьпЬг ]

Рис. 3.15. Зарядка клипсопликатора

работы по одной клипсе, в многозарядном — аппарат за-

ряжен 20 клипсами, находящимися в кассете.

Для каждого размера клипс выпускается соответству-

ющий клипсопликатор. Клипирование производится по

одной клипсе, между которыми, при необходимости, со-

суд пересекается ножницами. Для клипирования круп-

ных сосудов используют клипсопликаторы с ножом — при

нажатии на ручку аппарата происходит клипирование

сосуда с двух сторон с одновременным пересечением его

между клипсами ножом, расположенным в аппарате.

Бранши клипсатора должны располагаться поперечно

длинику сосуда, а сосуд в центре браншей.

Перевязка сосуда на протяжении

Показания:

• невозможно выделить и перевязать кровоточащий со-

суд в ране (большой мышечный массив);

• ненадежность гемостаза перевязкой сосуда в ране (ар-

розия сосуда в гнойной ране);

• профилактика кровотечения при операциях с пересе-

чением крупных сосудов (предварительная перевязка

3, Местный гемостаз

Рис. 3.16. Перевязка сосуда на протяжении

на протяжении бедренной артерии при ампутации бед-

ра и

пр.).

Техника выполнения (рис. 3.16):

временный гемостаз прижатием сосуда в ране или на

протяжении;

вне раны над проекцией центрального конца кровото-

чащего сосуда рассекают ткани с его обнажением и

лигированием;

таким же образом поступают и с периферическим кон-

цом сосуда.

Осложнения:

недостаточный гемостаз при хорошо выраженном кол-

латеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда;

гангрена конечности при недостаточном коллатераль-

ном кровотоке в зоне перевязки сосуда.

Перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями

(обкалывание сосуда)

Показания:

невозможность выделить Концы сосуда в большом

мышечном массиве или инфильтрированных тканях,

или в глубине раны;

паренхиматозное кровотечение из печени или селе-

зенки.

Общехирургические навык

Техника (рис. 3.17):

• иглой с нитью прошивают массив тканей, в которых

лежит кровоточащий сосуд, избегая захватывания в

шов крупных нервных стволов;

• нить завязывается, сосуд с мягкими тканями сдавли-

вается лигатурой.

Осложнения: прошивание и сдавление крупных не-

рвных стволов, лежащих рядом с сосудистым пучком.

Гемостатический петлевой (обвивной) шов

Показание: капиллярное кровотечение из стенки ор-

ганов желудочно-кишечного тракта, мышц, жировой клет-

чатки.

Техника выполнения: накладывается непрерывный

шов с проведением выкалывающей иглы с нитью через

незатянутую петлю предыдущего шва, после чего нить

затягивается, что приводит к сдавлению всех сосудов по

линии шва (рис. 3.18).

Осложнение: чрезмерное затягивание нитей опасно воз- \

никновением краевого некроза тканей по линии обвив-

ного шва.

Рис. 3.17. Обкалывание сосуда

с окружающими мягкими тканями

Рис. 3.18. Обвивной

гемостатический шов

3. Местный гемостаз

Гемостатический Z-образный шов

Показания: кровотечение из поверхностных мелких

сосудов мягких тканей.

Техника выполнения: параллельно первому шву одной

и той же нитью с иглой накладывается второй шов в том

же направлении, после чего завязывается узел (рис. 3.19).

Рис. 3.19. Гемостатический Z-образный шов

Наложение на сосуд кровоостанавливающего зажи-

ма с длительным оставлением его в ране

Показание: кровотечение из крупных сосудов в труд-

нодоступных анатомических областях, когда наложение

лигатуры невозможно (полость малого таза, поясничная

область).

Техника выполнения:

• на сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим

с длинными браншами, которые должны выступать за

пределы зашитой раны;

• кольца браншей зажима связывают между собой сте-

рильной марлевой узкой полоской (тесемкой), чтобы

не наступило их преждевременное раскрытие;

• через 3-7 дней зажим снимают, так как к этому вре-

мени должен наступить тромбоз сосуда.

Общехирургические навыки

Осложнение:

• рецидив кровотечения из-за ненадежности гемостаза. ]

Закручивание кровоточащего сосуда

Показание: кровотечение из мелких сосудов мягких]

тканей (кожи и подкожной клетчатки).

Техника выполнения:

• кровоточащий сосуд захватывают кровоостанавлива-

ющим зажимом, несколько вытягивают и закручива-

ют в одном направлении на 1-2 оборота (скручива-

ние внутренней оболочки сосуда приводит к закры-

тию ею просвета сосуда с последующим тромбообра-

зованием).

Сосудистый шов

Показания:

• касательное ранение или полное пересечение магист-

ральных сосудов (артерий, вен);

• реплантация конечности при ее травматическом от-

рыве с восстановлением кровотока по сосудам крупно-

го, среднего и мелкого диаметра.

Виды операций (рис. 3.20):

• циркулярный сосудистый шов при полном пересе-1

чении сосуда и небольшом дефекте между его кон-

цами;

• боковой сосудистый шов при касательном ранении;

• закрытие бокового дефекта сосудистой стенки запла-

той из аутовены (участком большой подкожной вены) |

или синтетического сосудистого протеза;

• восстановление магистрального кровотока при боль-

ших дефектах сосуда вшиванием между его концами|

фрагмента аутовены с противоположной ноги.

Венозный аутотрансплантат с пораженной конечнос-

ти не используется из-за возможного развития венозной

недостаточности и повышенного риска тромбоза глубо-

ких вен.

3. Местный гемостаз

Рис. 3.20. Ручной сосудистый шов:

а — циркулярный; б — боковой; в — закрытие бокового дефекта сосудистой

стенки заплатой из аутовены; г — замещение дефекта сосуда аутовеной

Виды швов:

• ручной шов для сшивания сосудов крупного и средне-

го диаметров;

• ручной шов с микрохирургической техникой при сши-

вании мелких сосудов (реплантация конечности);

• механический шов сосудов крупного и среднего диа-

метра.