Оскретков В.И. Общехирургические навыки

Подождите немного. Документ загружается.

Общехирургические навыки

Основные требования к сосудистому шву:

• высокая герметичность;

• не суживать просвет сосуда (опасность тромбообразо-

вания);

• не использовать реактогенный шовный материал.

Шовный материал для сосудистого шва: атравмати-

ческие колющие иглы с гладким шовным материалом,

исключающим пилящий эффект. Нить соответствует диа-

метру иглы и является ее продолжением. Используют аб-

сорбирующиеся нити — викрил, максон, даксон, полисорб.

Неабсорбирующиеся нити — пролен, нуролон. Атравма-

тичный шовный материал создает высокую герметичность

и механическую прочность сосудистого шва. Низкая реак-

тивность тканей на имплантируемый шовный материал

снижает риск тромбообразования в области шва.

Тампонада раны рассасывающимися гемостатичес-

кими препаратами из крови

Показания:

• паренхиматозные кровотечения из печени, почек, се-

лезенки, легкого;

• капиллярное кровотечение из костной ткани;

• капиллярное кровотечение из мягких тканей.

Гемостатические рассасывающиеся препараты из кро-

ви для местного применения:

• тромбин сухой (РФ);

• фибринная губка (гемостатическая губка) (РФ);

• желатиновая губка (РФ);

• геласпон (фирма «Ancerpharm Groupe Chauvin»);

• гельфоум (фирма «Pharmacia Upjohn»);

• берипласт ХС (Германия);

• серджисел («Джонсон и Джонсон», США);

• тахокомб («Никомед», Швейцария).

Тромбин сухой. Выпускается в ампулах емкостью

10 мл, флаконах емкостью 20 мл, 250 мл и 500 мл. Перед

3. Местный гемостаз

употреблением стерильным шприцем в ампулу тромбина

вводят изотонический раствор поваренной соли комнат-

ной температуры. Необходимое количество раствора ука-

зано на этикетке упаковки тромбина. Раствором тромби-

на пропитывают марлевый тампон или желатиновую губ-

ку, которые прижимают к ране.

Марлевый тампон осторожно удаляют после останов-

ки кровотечения, если рана зашивается наглухо. При

открытом ведении раны тампон оставляется до очеред-

ной перевязки.

Сухой тромбин применяется только местно. Внутри-

венное его введение может вызвать распространенный

тромбоз со смертельным исходом.

Фибринная губка (гемостатическая губка). Выпуска-

ется в целлофановых пакетах, помещенных в металли-

ческие коробки. Используется в виде кусочков различно-

го размера или порошка (предварительно растирается),

которые на 5 минут прижимают к кровоточащей ране.

После впитывания крови губка превращается в фиб-

ринную пленку, которую после остановки кровотечения

можно удалить или оставить в ране. Пленка, оставлен-

ная в ране, постепенно рассасывается.

Усиление гемостатического эффекта достигается пред-

варительным смачиванием губки раствором тромбина.

Желатиновая губка. Способ применения такой же, как

и фибринной губки.

Желатиновую губку оставляют в ране, так как она

впоследствии рассасывается.

Геласпон (Gelaspon). Губка (8x4x1 см) из специально

обработанного вспененного желатина из свиных кож. По-

вреждение тромбоцитов на поверхности остова желатина

активирует свертываемость крови.

Для гемостаза отрезают губку по размеру раны, при-

жимают к ней, при необходимости закрепляют повязкой.

Общехирургические навыки

Распадается и рассасывается в организме человека в

течение 4 недель.

Нельзя применять в инфицированных и воспаленных

тканях, где губка может быть хорошей питательной сре-

дой для микроорганизмов.

Гельфоум (Gelfoam) — губка различных размеров от

20 до 80 мм из очищенного желатина свиной кожи. На-

кладывается на место кровотечения и придавливается до

его остановки. Губка абсорбирует и удерживает объем

крови, в 45 раз превышающий вес препарата.

В мягких тканях рассасывается через 4-6 недель; при

наложении на кровоточащие слизистые оболочки носа,

прямой кишки, влагалища — в течение 2-5 дней.

С осторожностью использовать в инфицированных

ранах.

Спонгостан — фирма «Джонсон и Джонсон» (США).

Рассасывающаяся гемостатическая губка или пленка с

однородной пористой структурой, изготовленная из вы-

сушенной и очищенной желатиновой пены.

Впитывает кровь в месте кровотечения в объеме, пре-

вышающем вес губки в 45 раз. Благодаря однородной

пористой структуре удерживает тромбоциты и активизи-

рует их, что способствует тромбообразованию с формиро-

ванием фибринового сгустка.

Полная биодеструкция губки наступает через 3-5 не-

дель. После аппликации на кожу или слизистые оболоч-

ки губка превращается в студенистую массу и исчезает

через 3-5 дней.

Выпускается губка стандартная (7x5x1 см), стомато-

логическая (1x1x1 см) и анальная (8x3 см).

Берипласт ХС (Beriplast XC). Комбинированный пре-

парат, представляющий собой фибриновый клей, содер-

жащий фибриноген, фактор свертывания XII, тромбин,

раствор хлорида кальция.

3, Местный гемостаз

Склеивает ткани, оказывает кровоостанавливающее и

обезболивающее действие, предохраняет рану от механи-

ческих повреждений и проникновения инфекции.

Вначале на склеиваемые края раны наносят раствор

фибриногена, а затем сразу же тромбинсодержащий ра-

створ с удерживанием склеиваемые поверхности до зат-

вердения препарата (несколько минут).

Серджисел. Ко-полимерное соединение глюкозы, по-

лученное из обогащенной целлюлозы методом окисления,

имеет низкий Ph = 2,8.

Благодаря низкому Ph изменяет природную струк-

туру альбумина и глобулина крови, приводя к гемоста-

зу через 2-8 минут. Ко-полимеры глюкозы под воздей-

ствием жидкостей организма подвергаются фермента-

тивному гидролизу и полностью рассасываются через

7-14 дней.

Выпускается в виде полосок на трикотажной основе

размерами 1,2x5 см, 5x7 см, 5x35 см, 10x20 см.

Не показано использование в инфицированных ранах.

Тахокомб (TachoComb). Рассасывающаяся гемостатичес-

кая пленка, в состав которой входят фибриноген и тром-

бин. Гемостатический эффект через 3-5 минут после при-

жатия пленки к ране. Рассасывание ферментативным пу-

тем через 3-6 недель. Размеры пленки 9,5x4,8x0,5 см.

Тампонада кровоточащей раны печени биологичес-

ким материалом (биологическим тампоном)

Показание: кровотечение из мелких сосудов.

Техника выполнения (рис. 3.21):

• прядью сальника на ножке или свободной мышечной

тканью (несколько размятых) рана тампонируется;

• биологический тампон фиксируется к ране швами.

Местный гемостаз обусловлен выделением тромбопла-

стических веществ из размятых тканей биологического

тампона.

Общехирургические навыки

Рис. 3.21. Тампонада кровоточащей раны печени

сальником на ножке

Тампонада кровоточащих сосудов кости

Показание: кровотечение из отдельных сосудов кост-

ной раны.

Техника выполнения: над кровоточащим сосудом ус-

танавливается инструмент с тупым концом и ударами по

нему молотка вызывают разрушение костных балок с

пломбировкой ими просвета сосуда.

Тампонада раны тампоном, смоченным перекисью

водорода

Показания: капиллярные кровотечения из мягких

тканей, кости и паренхиматозных органов.

Техника выполнения:

« марлевым тампоном, обильно смоченным 3% переки-

сью водорода, туго тампонируют рану; при неостанав-

ливающемся кровотечении тампон заменяют;

• после остановки кровотечения тампон удаляют, при

опасности рецидива кровотечения тампон оставляют

и сверху накладывают давящую повязку.

Выделяющийся атомарный кислород при разложе-

нии перекиси водорода разрушает тромбоциты с выде-

3. Местный гемостаз

лением тромбопластических веществ, вызывающих ге-

мостаз.

Термические способы остановки кровотечения

Тампонада раны горячим (60 °С) изотоническим ра-

створом поваренной соли.

Показания: капиллярные кровотечения из паренхи-

матозных органов, мягких тканей и кости.

Техника выполнения: после остановки кровотечения

тампоны удаляются, при опасности рецидива кровотече-

ния они могут быть оставлены с дополнительной фикса-

цией давящей повязкой.

Тампонада кровоточащей раны в кости расплав-

ленным парафином (воском)

Показание: капиллярное кровотечение из костной

раны, образовавшейся после удаления костных секвест-

ров при остеомиелите и других операций.

Техника выполнения: расплавленный в водяной бане

стерильный парафин (воск) заливают в кровоточащую

костную полость, а после остановки кровотечения остав-

ляют в ней.

Электрокоагуляция

Показание: кровотечение из мелких сосудов мягких

тканей.

Преимущества метода:

• быстрота выполнения;

• не оставляют в тканях инородные тела (нити, клипсы);

• создание высокой температуры в ране отвечает требо-

ваниям асептики и абластики;

• после электрокоагуляции возникает незначительное

асептическое воспаление в тканях по краям коагуля-

ционного некроза.

Виды электрокоагуляции:

• монополярная;

• биполярная.

Общехирургические навыки

Механизм электрохирургического воздействия на

ткани в режиме коагуляции

Электрогенератором подается импульсный переменный

ток с высоким напряжением — всплеск электрической

активности с постепенным затуханием синусоидальной

волны. Короткий всплеск высокого напряжения приво-

дит к нагреванию и деваскуляризации тканей. Во время

паузы происходит высушивание клеток. Повторные

всплески высокого напряжения обеспечивают проникно-

вение энергии в глубину тканей с денатурацией белка и

образованием тромбов в сосудах. Электрокоагуляция про-

исходит при температуре 100 °С и выше.

Монополярная электрокоагуляция

При монополярной электрокоагуляции все тело паци-

ента представляет проводник. Электрический ток прохо-

дит через него от электрода хирурга к электроду пациен-

та. При этом заряженные частицы встречают сопротив-

ление, что ведет к выделению тепла. Максимальная энер-

гия выделяется в участке с наибольшим сопротивлением

и наименьшим диаметром проводника (электрод хирур-

га). Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, так

как большая ее площадь обусловливает рассеивание и низ-

кую плотность энергии.

Биополярная коагуляция

Электрохирургический генератор соединен с двумя

активными электродами, смонтированными в одном ин-

струменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию

ткани, зажатую между браншами биполярного инстру-

мента, что делает биполярную коагуляцию менее опас-

ной, чем монополярную.

Возможные осложнения:

• перфорация стенки органа при сильном прижатии элек-

трода или длительном воздействии тока;

• рецидив кровотечения при насильственном снятии

электрода, «прижигающего» к тканям в момент коа-

3. Местный гемостаз

гуляции, поскольку вместе с электродом с поверхнос-

ти кровоточащего участка удаляется струп:

• ожог кожи в области электрода пациента при недо-

статочно плотной его фиксации (монополярная коа-

гуляция);

• электрический удар (возбуждение тканей проходящим

через них током), проявляющийся судорожным со-

кращением мышц, нарушением кровообращения и ды-

хания;

• ожог тканей вдали от места монополярной электроко-

агуляции при использовании в эндохирургии метал-

лических зажимов без электрозащиты с металличес-

кими портами.

Местный гемостаз с помощью ультразвука

Аппаратура:

• ультразвуковой скальпель («Джонсон и Джонсон»,

США);

• ультразвуковые ножницы («Tyco», США);

• ультразвуковой диссектор («Соринг», Германия).

Гемостаз осуществляется одновременно при рассече-

нии или разделении тканей.

Механическое перемещение дистальной части этих

приборов с частотой более 50 000 колебаний в секунду

вызывает вибрацию молекул коллагена внутри ткани и

изменение их естественных свойств, сопровождаемое об-

разованием коагулянта.

Лазерная фотокоагуляция при острых желудочных

дуоденальных кровотечениях

С целью гемостаза лазерная фотокоагуляция получи-

ла наибольшее применение при острых желудочных и

дуоденальных кровотечениях (острые и хронические язвы,

синдром Меллори—Вейса, распадающийся рак желудка).

Передача энергии от лазера к участку кровотечения про-

изводится посредством гибких моноволоконных светово-

Зак. 85

93 Общехирургические навьнда

дов. Световод устанавливают вблизи источника кровоте-

чения (~ 1 см) и направляют световое пятно на сосуд и

окружающие его ткани (- Ь=3 мм). При слишком малень-

ком рабочем расстоянии проявляются режущие свойства

лазера, при большом — нагревается слишком большой

объем тканей.

Гемостатичеекое действие лазера обусловлено термо-

эффектом — денатурация белка, в том числе и внутрисо-

судистая коагуляция, наступает от 60 "С и выше.

Возможные осложнения: перфорация стенки полого

органа. Чтобы ее избежать, необходимо строго соблюдать

режим фотокоагуляции.

4. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия (местное обезболивание) — искус-

ственное выключение болевой чувствительности с помо-

щью лекарственных, физических или механических

средств на ограниченном участке тела (операционном поле)

при сохранении сознания больного.

Преимущества местной анестезии:

• относительная безопасность;

• доступность (возможно выполнение в любом лечебном

учреждении — амбулаториях и поликлиниках, фельд-

шерско-акушерских пунктах, стационарах);

• простота выполнения;

• небольшие затраты на оснащение (приобретение инст-

рументов, анестетиков);

• небольшие затраты на подготовку медперсонала к ов-

ладению техникой местной анестезии;

• больной не нуждается в постоянном послеоперацион-

ном наблюдении, как после наркоза.

Показания к местной анестезии:

• небольшие по объему операции и манипуляции, при

которых риск общего обезболивания превышает риск

операции;

• лечебные блокады, позволяющие прервать патологи-

ческую рефлекторную дугу.

Недостатки местной анестезии:

• сохранение сознания больного и эмоционального пе-

реживания во время операции (больной является уча-

стником операции), что крайне нежелательно у лиц с

неустойчивой психикой;