Мысляева И.Н. Государственные и муниципальные финансы

Подождите немного. Документ загружается.

личным уровнем дохода и, соответственно, с различным уровнем

отчислений имеют равные права на медицинскую помощь.

Система ОМС основана на стабильном источнике финанси-

рования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой

системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в

зависимости от объема и качества проделанной работы с одно-

временным контролем за целевым использованием средств, что

должно привести к рационализации инфраструктуры системы

здравоохранения и повышению эффективности использования

ресурсов.

Если 1993—1994 гг. были в основном периодом создания новой

для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую

половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом ак-

тивного включения большинства субъектов РФ в практическую

реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

В настоящее время медицинское страхование осуществляется

в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном

(ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым прави-

лам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый»

объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи

гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнитель-

ных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников медицинского страхования выступают:

1) застрахованные — все граждане РФ как потребители меди-

цинских услуг;

2) страхователи — юридические и физические лица; для рабо-

тающих — предприятия, учреждения, организации, для неработа-

ющих — органы исполнительной власти;

3) страховая медицинская организация (СМО), которая обязана

заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание

медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную

услугу в случае наступления страхового случая;

4) медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и

получает денежные средства от СМО;

5) Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего насе-

ления (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) — ор-

ганы государственной власти всех уровней; для работающего на-

селения — работодатели (предприятия, учреждения, организации,

лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

291

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивиду-

альное страхование) или работодатели, представляющие интересы

своих работников. При этом работодатели могут финансировать

ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть

источником средств на ДМС. ДМС осуществляется разнообразны-

ми страховыми организациями, имеющими на это лицензию.

Документом, гарантирующим человеку предоставление меди-

цинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой

полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС

созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного

медицинского страхования — ФФОМС и ТФОМС. Финансовые

средства ФФОМС являются государственной собственностью.

Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС

передает средства в руки страховых медицинских организаций

(СМО). СМО — это организации, имеющие государственное раз-

решение (лицензию) на право заниматься медицинским страхо-

ванием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за

лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного

медицинского страхования представлено на схеме 2.

В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие

функции:

1) осуществляет выравнивание условий деятельности терри-

ториальных фондов по обеспечению финансирования программ

ОМС;

2) проводит финансирование целевых программ в рамках

ОМС;

3) организует разработки нормативно-методических докумен-

тов;

4) вносит в установленном порядке предложения о страховом

тарифе на ОМС;

5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ре-

сурсах системы ОМС;

6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;

7) осуществляет контроль за использованием финансовых

средств системы ОМС;

8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страхо-

выми медицинскими учреждениями;

292

Аккумулятор средств

Схема 2. Взаимодействие участников системы ОМС

3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспече-

нию системы ОМС;

4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, на-

правляемые на проведение ОМС;

5) совместно с органами государственной налоговой службы РФ

осуществляют контроль за своевременным и полным поступлени-

ем в территориальный фонд страховых взносов, а также за рацио-

нальным использованием поступивших финансовых средств;

6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти,

профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию

стоимости медицинской помощи, территориальную программу

ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах,

293

необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и

иные услуги по ОМС.

Финансовые средства Федерального и территориального фонда

ОМС образуются за счет:

1) страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъ-

ектов на ОМС, устанавливаемых законодательством РФ;

2) взносов территориальных фондов на реализацию совместных

программ, выполняемых на договорных началах;

3) ассигнований из федерального бюджета на выполнение про-

грамм ОМС;

4) добровольных взносов;

5) доходов от использования временно свободных финансовых

средств;

6) средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в

соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения.

Основным источником средств системы ОМС являются страхо-

вые взносы —- примерно 66%. Страховые платежи за неработающее

население составляют немногим более 20%.

В соответствии с законодательством в 1995 г. для предприятий и

иных хозяйствующих субъектов страховой тариф взносов составил

3,6% начисленного фонда оплаты труда по всем основаниям. При

этом в ФФОМС перечислялось 0,2%, а в ТФОМС — 3,4%.

С введением с 1 января 2001 г. единого социального наюга для

предприятий, организаций, индивидуальных предпринимателей

размер страховых взносов и их распределение между ФФОМС

и ТФОМС не изменился — он составил 3,6% от фонда оплаты

труда. Однако теперь эта ставка являлась регрессивной, т.е. она

уменьшалась по мере возрастания налогооблагаемой базы.

С I января 2005 г. общий размер страховых взносов в фонд

обязательного медицинского страхования сократился до 2,8%. При

этом в ФФОМС перечислялось 0,8%, а в ТФОМС - 2,0%. С 1 ян-

варя 2006 г. размер отчислений в ФФОМС увеличился до 1,1%,

а общий размер взносов в систему обязательного медицинского

страхования вырос до 3,1 %.

С 1 января 2006 г. для адвокатов, для крестьянских (фермер-

ских) хозяйств, для предприятий, производящих сельскохозяй-

ственную продукцию, а также предприятий родовых, семейных

общин малочисленных народов Севера, занимающихся тради-

ционными отраслями хозяйствования, страховой взнос составил

2,7%, из которых 0,8% поступает в ФФОМС и 1,9% — в ТФОМС.

И эта ставка также является регрессивной.

294

В 2006 г. бюджет ФФОМС составил 113,3 млрд руб.

В настоящее время договорами об ОМС охвачено около 90% жи-

телей РФ. В системе ОМС работают 8092 лечебно-профилактических

учреждения (ЛПУ), их них 5564 стационара, 1870 — амбулаторно-

поликлинических учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стомато-

логическую помощь населению. В российской модели сочетаются

бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактери-

зовать как бюджетно-страховую систему. Система ОМС как форма

социальной защиты стала основным механизмом реформирования

здравоохранения в стране.

Однако нельзя сказать, что система ОМС коренным образом

изменила суть деятельности лечебных учреждений. Она принци-

пиально преобразовала лишь их экономическую основу. Отны-

не медицинские услуги стали, по существу, товаром, который

покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное

учреждение по роду своей деятельности может рассматриваться

как предприятие, производящее необходимые населению това-

ры — медицинские услуги.

Основным элементом реформирования системы финансирова-

ния здравоохранения в условиях ОМС стало введение оплаты за

фактически оказанную медицинскую помощь, а также введение

систем учета деятельности лечебных учреждений, оценки труда

персонала по количеству и качеству труда.

Вместе с тем российская система ОМС далека от совершенства.

Одна из острых проблем сегодня — это сокращение бюджетного

финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об

ОМС. Сегодня тариф взноса не обеспечивает финансового покры-

тия медицинской помощи даже работающему населению страны,

которое составляет всего 41,1%. Большая часть (60%) — это нера-

ботающее население (старики, дети, инвалиды, безработные), ко-

торые более всего нуждаются в медицинской помощи и за которых

платит государство. Однако бюджетное финансирование здравоох-

ранения постоянно сокращается. При таком сокращении, в первую

очередь, страдают скорая и неотложная медицинская помощь, а

также социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население за счет средств бюджета

сокращают возможности государства по финансированию про-

филактической работы, противотуберкулезной, психиатрической

и наркологической служб, чего нельзя допустить с учетом значи-

тельного роста заболеваний этого профиля.

Сегодня в России возникает ситуация, когда система стано-

вится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не

295

здоровых. Качество медицинской помощи определяется не резуль-

татами, а более дорогими технологиями.

Цены на медицинские услуги ныне формируются по остаточно-

му принципу и каждый раз подгоняются под имеющиеся финансо-

вые возможности, т.е. не отражают реальных затрат медицинского

учреждения. Объем затрат, исходя из которых несколько лет назад

рассчитывались плановые объемы финансирования, изначально

были значительно меньше средств, необходимых для повышения

качества медицинских услуг, формирования нормальной заработ-

ной платы врачей.

Сегодня оплата труда медицинских специалистов по-прежнему

производится по утвержденной тарифной сетке, хотя существует

реальная возможность проанализировать реальную загрузку и эф-

фективность каждого отдельного врача или медсестры и начислить

заработную плату соответственно реальным результатам работы.

Острой проблемой является проблема управления, а также

проблема получения достоверной информации о поступлении и

расходовании средств системы ОМС. Функции государственных

органов по контролю за поступлением средств, формировани-

ем и исполнением доходов системы ОМС должным образом не

определены. Механизм формирования доходов системы ОМС,

учета платежей, контроля деятельности системы ОМС нуждает-

ся в серьезном организационном и методологическом совершен-

ствовании.

Попытки решить существующие проблемы системы здраво-

охранения привели к идее преобразования системы ОМС в сис-

тему обязательного медико-социального страхования (ОМСС).

Речь идет по существу об объединении двух фондов — ФФОМС

и ФСС. Сторонники такого объединения считают, что создание

ОМСС позволит сформировать более эффективные механизмы

контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности

на основании сведений о характере заболеваний и оказанной ме-

дицинской помощи, усовершенствовать порядок предоставления

санаторно-курортного лечения, перенеся центр тяжести на оплату

реабилитационного лечения после перенесенных заболеваний, а

затем профилактического обслуживания при хронических забо-

леваниях, снизить административные затраты.

Формирование единой системы ОМСС предполагает реоргани-

зацию фондов ОМС и ФСС в единый Федеральный фонд ОМСС и

централизованное управление средствами ОМСС, формируемыми

за счет закрепленных налоговых источников (единого социаль-

296

ного налога, единого налога на вмененный доход), взносов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний, а также целево-

го трансферта из федерального бюджета на оплату медицинской

помощи неработающему населению.

9.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ ФОНДЫ

Кроме социальных внебюджетных фондов в большинстве стран

существуют специальные фонды, которые могут функционировать

как автономно, так и в виде фондов, присоединенных к бюджету.

Они также являются важным звеном финансовой системы и служат

одним из методов перераспределения национального дохода.

Специальные фонды образуются по-разному: одни выделяются

из государственного и местного бюджетов, но сохраняют с ними

тесные финансовые связи, другие создаются по особому решению

законодательного органа на определенные цели. При этом в одних

случаях фонды создаются в процессе перераспределения нацио-

нального дохода, в других — при его первичном распределении.

Так, фонды государственного сектора сферы материального про-

изводства формируются непосредственно за счет прибыли.

Количество специальных фондов меняется под влиянием раз-

личных экономических, политических и социальных факторов.

Например, в Великобритании в середине 80-х гг. насчитывалось

свыше 80 крупных специальных фондов, в США — 60, в Япо-

нии — 40.

Специальные фонды отличаются друг от друга по срокам дей-

ствия, целям использования и правовому положению.

В зависимости от срока фонды подразделяются на временные,

функционирующие в течение определенного срока, и постоянные.

К числу временных относится, например, Фонд развития США,

созданный в 1957 г. для оказания помощи экономически слабо-

развитым странам. К постоянным относятся научные, резервные

фонды.

В зависимости от целей использования выделяют экономи-

ческие фонды, научно-исследовательские, кредитные, валютные

военно-политические и другие.

Экономические фонды предназначены для регулирования эко-

номических процессов. Они впервые стали создаваться в США в

период Великой депрессии 1929—1933 гг. Эти фонды существуют

в виде инвестиционных фондов, конъюнктурных, фондов финан-

297

совой поддержки государственным предприятиям и т.п. В Японии,

например, существует самый крупный инвестиционный фонд,

которые многие называют инвестиционным бюджетом, поскольку

он по своему объему достигает половины бюджета страны. Инвес-

тиционный фонд используется, главным образом, для финанси-

рования государственного сектора — 80% средств направляются

общественным корпорациям, а 20% отчисляется местным обще-

ственным корпорациям.

Развитие научно-технической революции стимулировало созда-

ние научно-исследовательских фондов. Сегодня они существуют в

большинстве стран и используются для финансирования научных

исследований, главным образом фундаментальных, содержания

государственных научных центров, поддержки отраслевых научных

исследований.

Кредитные фонды создаются с целью формирования фондов

денежных средств, предназначенных для дополнительного и льгот-

ного финансирования отдельных отраслей экономики, например,

сельского хозяйства, транспорта, жилищного строительства и т.п.

Преимущественным правом при этом пользуются, как правило,

те, кто выполняет государственные заказы или работает в соот-

ветствии с государственными программами. Кредитные фонды

находятся в распоряжении государственных банков. Большое зна-

чение кредитные фонды приобрели во Франции, особенно после

принятия закона о национализации значительной части кредитных

ресурсов в 1982 г.

Валютные фонды предназначены для регулирования валютных

курсов и также широко распространены в большинстве развитых

стран.

В зависимости от правового положения все специальные фонды

делятся на три группы. К первой группе относятся специальные

фонды, доходы и расходы которых включаются в государственный

бюджет, т.е. они выступают как часть бюджетных средств. Законо-

дательная власть рассматривает и утверждает объем таких фондов

в составе бюджета. Хотя они имеют целевое назначение, обособ-

ленность этих фондов несколько формальная. Большое количество

таких фондов существует в государственном бюджете Франции.

Самым крупным их них является Фонд экономического и социаль-

ного развития (ФЭСР), созданный в 1955 г. как инвестиционный.

Управление этим фондом осуществляет казначейство. Во француз-

ском государственном бюджете имеются также дорожный фонд,

книжный фонд, национальный спортивный фонд и др.

298

Во вторую группу включаются специальные фонды, наделен-

ные юридической самостоятельностью. Их доходы и расходы обо-

соблены от звеньев финансовой системы. Парламент принимает

закон об образовании таких фондов, устанавливает их объем. Они

находятся в ведении определенных учреждений, действующих в

соответствии с уставом. Ежегодно законодательный орган рас-

сматривает и утверждает такой бюджет фонда.

Третья группа объединяет специальные фонды, обладающие

лишь некоторой самостоятельностью. Это фонды отдельных ми-

нистерств., создаваемые в связи с выполнением политических,

экономических или социальных программ. Парламент, утверждая

программу, одновременно предусматривает и средства, которые

министерство (либо министерства), осуществляющее ее выпол-

нение, обычно получает из государственного бюджета. Так воз-

никает специальный фонд. При многолетних программах фонд

может ежегодно пополняться. Во Франции, например, при Ми-

нистерстве труда функционирует Национальный фонд занятости.

Формируется этот фонд за счет средств государственного бюджета.

Из него финансируются предприятия, осуществляющие подготов-

ку профессиональных рабочих кадров, а также мероприятия по

переселению граждан из крупных городов в сельскохозяйственные

районы.

В России специальные фонды появились в середине 90-х гг.

В основном это экономические фонды межотраслевого и отрас-

левого (ведомственного) характера, а также территориальные (ре-

гиональные и местные) внебюджетные фонды.

Экономические фонды создавались, главным образом, для фи-

нансирования научных исследований, для стабилизации и разви-

тия отраслей, материально-технического обеспечения отдельных

ведомств (правоохранительных, фискальных и др.). В 1994 г. их

насчитывалось более 30. Наиболее крупные из них — Российский

фонд технологического развития и почти 20 отраслевых внебюд-

жетных фондов НИОКР. Эти фонды были созданы в соответствии

с Указом Президента РФ от 27 апреля 1992 г. № 1426 «О неот-

ложных мерах по сохранению научно-технического потенциала

РФ». Они формируются в федеральных министерствах, а также

корпорациях, ассоциациях, концернах, осуществляющих деятель-

ность по разработке, финансированию и реализации комплексных

программ и целевых научно-технических программ и НИОКР.

Они не являются самостоятельными юридическими лицами, а

действуют от имени федеральных министерств и иных органов, в

299

которых они образованы. Средства этих фондов формируются за

счет ежеквартальных добровольных отчислений предприятий и

организаций независимо от форм собственности в размере 1,5% се-

бестоимости реализуемой продукции. Осуществляет регистрацию

этих фондов и ведет их реестр Министерство науки и технической

политики РФ.

Одним из крупных внебюджетных фондов России на протя-

жении многих лет был Дорожный фонд (федеральный и террито-

риальные дорожные фонды). Еще в 1991 г. был принят Закон РФ

«О дорожных фондах в РФ», который предусматривал образование

финансовых ресурсов для содержания и устойчивого развития сети

автомобильных дорог общего пользования. Средства этого фонда

формировались за счет так называемых дорожных налогов: налога

на реализацию горюче-смазочных материалов; налога на поль-

зователей автодорог; налога с владельцев транспортных средств;

налога на приобретение автомобилей; акцизов с продажи легковых

автомобилей. Расходование средств осуществлялось исключитель-

но на финансирование содержания, ремонта, реконструкции и

строительства автомобильных дорог общего пользования, дорог,

относящихся к собственности субъектов РФ, а также затрат на

управление дорожным хозяйством.

До 1997 г. этот фонд существовал как самостоятельный. В со-

ответствии со ст. 8 Федерального закона «О федеральном бюджете

на 1997 год» средства Федерального дорожного фонда РФ в 1997 г.

были консолидированы с федеральным бюджетом. В настоящее

время Дорожный фонд полностью включен в состав федерального

и не существует даже в виде отдельного целевого фонда.

На протяжении длительного времени в качестве целевых бюд-

жетных фондов в составе федерального бюджета существовали

такие фонды, как Экологический фонд, Государственный .фонд

борьбы с преступностью, Фонд развития таможенной системы

РФ, Федеральный фонд воспроизводства минерально-сырьевой

базы, Федеральный фонд Министерства по налогам и сборам и

Федеральной службы налоговой полиции РФ, Фонд управления,

изучения, сохранения и воспроизводства водно-биологических

ресурсов, Фонд Министерства РФ по атомной энергии и др.

Все эти фонды до 2001 г. существовали как целевые бюджет-

ные фонды в составе федерального бюджета. После 2001 г. из всех

перечисленных фондов в составе федерального бюджета остался

только один — Фонд Министерства РФ по атомной энергии.

300