Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии
Подождите немного. Документ загружается.
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 709
Компульсивность—импульсивность. Под сексуальной компульсивностью понимают чуждость возникающих побуждений, их
аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влечение
возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, возникшее желание быстро приобретает характер
доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается
борьбой мотивов. Реализации влечения сопутствует субъективное чувство облегчения, вскоре сменяющееся ощущением
неадекватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда
и раскаяния, вялостью и разбитостью.
При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует
внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки.
Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости,
прострации.
Возможна интерпретация связи диагностических и патогенетических аспектов аномального сексуального поведения в рамках
концепции аномальных механизмов как факторов регуляции поведения. К. Ясперс (1959) выделял следующие аномальные механизмы:
1) количественный, «когда количество, продолжительность и интенсивность явлений переходят грани обычного»; 2) фиксация; 3)
регрессия; 4) расщепление. К проявлению первого можно причислить гиперлибидемию — патологическое усиление сексуального
влечения, ограничивающее волевую регуляцию. Однако в отношении парафилий большее значение имеют три других.
Регрессия. В целом составляющие клинической картины (насильственность, аффективные искажения, нарушения сознания)
позволяют включить парафильное поведение в круг протопатических синдромов. А. Л. Эпштейн (1936) указывал, что для последних
характерны сдвиг личности в сторону эффективности с преобладанием тревожного, депрессивного или иного тягостно-неприятного
тона переживаний, включающих насильственные и чуждые побуждения; преимущественно ноцицептивные, амфитимические или
паратимические эмоции с разладом перцепторно-эпикритической системы и расстройством сферы «чистых ощущений» в виде
блокировки, извращения восприятий различных модальностей на фоне разнообразных вегето-висцеральных проявлений; по-
следующую расплывчатость и нечеткость ощущений, определяющих алекситимические состояния. И наконец, искажения сознания в
различных его клинических вариантах. Если учесть, что протопатическая система является филогенетически древней, противостоя-
щей более юной эпикритической, то формирование парафилий представляет собой не что иное, как проявление целостного
механизма психического регресса. Тот факт, что данные психопатологические изменения достигаются или сопровождаются
аномальными формами именно сексуального поведения, свидетельствует об уязвимости как раз составляющих самосознания,
служащих структурным фундаментом этих поведенческих реализаций, т. е. связанных, прежде всего, с половозрастными
идентичностями. Ра-зотождествление с привычными самоидентификациями происходит по мере перехода с одного на другой уровни,
причем каждому из них соответствуют латентные самоидентификации со свойственными им противопоставлениями.
Упоминавшиеся выше оппозиции (одушевленное—неодушевленное, взрослое—детское, мужское—женское) составляют суть тех
онтогенетически ранних идентичностей, к которым возвращается субъект.
Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в
котором находится данный индивид. Онтоге-
710
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
нетическая регрессия проявляется в выборе объекта по полу и возрасту. Характеризуя специфику становления общения у детей с
аутизмом, В. Е. Каган (1981) говорит о задержке наступления этапов и парциальное™, незавершенности каждого из них при переходе к
следующему, однако последовательность, характерная для нормальных детей, сохраняется. Такими этапами (по объекту) являются:
аутизм, симбиоз с матерью, отношения со взрослыми, старшими, младшими и сверстниками. Принимая во внимание коммуника-
тивную сущность сексуального контакта, нетрудно заметить, что выбор объекта сексуального влечения по различным причинам
может осуществляться на любом из этих этапов — аутоэротическом, гомосексуальном, геронтофильном, педофильном. Вследствие
незавершенности этапов возможно как бы «осколочное» их сочетание. Самый труднодостижимый, требующий прохождения всех
этапов, — нормативный. Проявлением филогенетической регрессии выбора объекта представляется выбор по внешним признакам
(регресс восприятия объекта до уровня релизеров).
Различают также регресс активности. При онтогенетическом регрессе происходит возврат к поведенческим паггернам ранних
стадий развития, наиболее яркий пример этого — типично педофильное поведение: разглядывание и ощупывание половых органов.
Другим примером может быть имитационное поведение. Филогенетический регресс поведения выражается в воспроизведении
архаических паттернов. Самым распространенный из них — социо-генитальный (обнажение и демонстрация половых органов). Если
рассмотреть динамику изменения активности у лиц с парафилиями, удается проследить ее подчинение определенным
закономерностям. Первичным феноменом здесь представляется «охота», являющаяся, по сути, поисковой, ориентировочной актив-
ностью, когда потребность еще не опредмечена. Второй этап — амбитендентность, движения намерения. Он может занимать секунды
или растягиваться во времени, феноменологически оформляясь в обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального
влечения. Третий этап — смещенная активность. Содержательно он проявляется либо в деструктивных действиях, либо в сексуальных
манипуляциях с объектом.
Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне
регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым законо-
мерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с
биологическими аналогами, что сочетается со структурно-динамическим регрессом поведения.
J. Bateson (1972) писал: «...когда человек не в состоянии расшифровать и комментировать сообщения других людей, он похож на
саморегулирующуюся систему, лишившуюся своего регуляторного устройства, он обречен двигаться по спирали, совершая
постоянные и всегда систематические искажения». Формой выражения этих искажений в условиях внутреннего конфликта
представляется агонистическое поведение. Под ним понимают любое поведение, связанное с конфликтами. Внутрипсихический
конфликт характерен для расстройств половой идентичности, базисных для развития парафилий. К видам агонистического
поведения относятся комплекс фиксированных действий и смещенная активность.
Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляющее собой
наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты (Hinde, 1977), каковыми для любого организма явля-
ются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая и половая активность. К разновидностям смещенной активности
относят: а) переадресованную активность, когда действие направляется на другой, не первоначально подразумевавшийся
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 711
объект; б) регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.
По мнению А. Н. Корнетова, В. П. Самохвалова и др. (1990), о смещенной активности можно говорить, когда наблюдается усиление
проявлений отдельных элементов поведения (или не в том контексте) или возникновение необычных для вида элементов поведения.
При смещенной активности повышение уровня мотивационного возбуждения до экстремальных значений способно радикально
изменить характер целенаправленных поступков вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оценки
этапных и конечных результатов деятельности [эмоциональная «сверхоценка» этапных результатов инструментальной деятельности]
(Судаков и др., 1990).
Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, выражается в
предсказуемости без обратной связи, что проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следо-
вание стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера: от
абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например реакцией испуга.
Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной территорией. У некоторых серийных сексуальных
преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль
триггера воспоминаний, восстанавливающих чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значение два понятия
этологии: индивидуальная территория, т. е. пространство, где человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии
комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая определенные виды поведения.
Механизмом такой фиксации может являться импринтинг. Основные черты имп-ринтинга определяются как предрасположение
индивида к определенному мотивацион-ному научению и существование унаследованной реакции на заучиваемую стимуляцию.
Половое импринтирование, ограниченное определенным чувствительным периодом предположительно раннего онтогенеза и
проявляющееся по достижении половой зрелости, обусловливается единством раннего личного опыта с соответствующим пред-
расположением, причем процесс обучения лишь ограничивает предшествующее предпочтение (Хорн, 1988), выбирая среди
конкурентных раздражителей наиболее приемлемый. По-видимому, асинхронии развития, лежащие в основе парафилий и
расстройств половой идентичности, приводят, в частности, к искажению и временному сдвигу периодов чувствительности
(критических периодов) к импринтингу.
Приведенные аспекты клишированности имеют общий признак — они характеризуют усиление, подчеркивание компонентов
поведения, не связанных с личностью пациента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристики право-
мерно обращение к этологическим понятиям. Клишированность поведения у лиц с па-рафилиями позволяет говорить о
приближении его по структуре к комплексам фиксированных (стереотипных) движений (КФД).
Ю. С. Шевченко (1996) отмечает, что, будучи жизненно необходимой формой видо-специфического поведения, КФД закрепляется
в филогенезе интенсивным эмоционально положительным фоном, возникающим при его осуществлении. Последнее служит
основой для включения КФД в социально-видовое, а также в индивидуально-специфическое адаптивное поведение (уменьшение
боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния, в том
числе в результате стимуляции половых органов). Специальным термином — «вынуж-
712
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
дающие формы поведения» — обозначаются поведенческие методы воздействия на состояния сознания, функции которых —
«настраивать» ЦНС и снимать накопившиеся раздражения. Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния
экстаза, «пьянящий восторг риска», чувство единства, целостности. Подобные же состояния отмечаются лицами с аномальным
сексуальным поведением после совершения деликта. Во многих случаях речь идет о нормализации аффективного фона, что дало
возможность говорить об особой функции такого поведения — эмоциональной саморегуляции (Ткаченко, 1994). Частое появление
релаксирующего, а не эротизирующего эффекта после аномального поведения указывает на вовлечение в процесс эмоциональной
саморегуляции более ранних онтогенетических образований самосознания и, следовательно, на большую тяжесть расстройств.
Аддиктивный этап динамики парафилий с уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением
отношения к самому себе характеризуется выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой
эмоции, достигающейся стереотипным образом, и, что самое главное — с обретением иллюзии контроля своих аддиктивных
реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система. Ригидность и низкий полиморфизм поведения в
этих случаях, очевидно, обусловлены механизмом, аналогичным КФД (Hinde, 1975).
Таким образом, для парафилий характерны фиксированные формы аномального сексуального поведения. К их отличительным
чертам относятся следующие особенности (За-левский, 1985): 1) они детерминируются главным образом внутренним состоянием; 2) фик-
сироваться могут не только врожденные, но и приобретенные в индивидуальном опыте формы поведения; 3) в норме являющиеся
компонентами обычного поведения, они становятся патологическими либо под действием чрезвычайно сильных раздражителей, либо в
случаях генетически детерминированного чрезвычайно низкого их порога.
Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фиксированных действий, смещенной активности
означает снижение его осознанности. По мере перехода от онтогенетически значимого к филогенетически активируемому
происходит утеря дифференциации переживаний с их сменой на внеличностные, архаичные и потому безотчетные и
непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому
восприниматься как абсолютно чуждые, насильственные образования.
Расщепление (диссоциация). К. Ясперс (1959) писал, что во всех случаях аномальны такие явления, как недоступность
содержания психики сознанию, невозможность ее интеграции в личностный контекст. И считал понятие расщепления одним из
фундаментальных в психопатологии. П. Жанэ указывал, что недостаток напряжения приводит к диссоциации иерархии действий, к
вычленению и изоляции определенного звена, образующего миниатюрную психологическую систему, изолированную от связанной в
целое психической жизни личности и функционирующую на более низком уровне напряжения. В центре такой системы находится
фиксированная идея, т. е. комплекс представлений, эмоциональных состояний, остаточных воспоминаний и реакций личности.
Диссоциация — это механизм дезинтеграции, проявляющийся снижением уровня сознания (сужением сознания), т. е. переходом
саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций
структуры «Я» (Якубик, 1982). Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению
тождества (своеобразия «Я»), когда, например, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отража-
ющие мир фантазии и мечты. В этом смысле не случайна аналогия парафильного пове-
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 713
дения с поведением игровым, поскольку и для того, и для другого характерна сходная субъективная феноменология.
Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, приобретающей незавершенный характер с
нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, подвергающихся схематиза-
ции и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:
1. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем подразумеваемой и «входящей в замысел».
Особенно это очевидно в тех случаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сформирован, однако в
ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых
действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сексуальное действие часто не завершается
именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симптом
«охоты», заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда
длительное, блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным, и по
своей субъективной эффективности сравнимым с самим перверсным актом.
2. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достигается зачастую их усложнением и затруднением с
помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть
продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте
становится до конца понятным высказывание К. Имелинского, который говорил, что суть садизма— переживание времени.
Процессуальность парафильного поведения достигается путем самоотстранения, т. е. отделением себя от самого действия. В
отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении, игра дает возможность владеть своим действием, быть субъек-
том по отношению к нему, а следовательно — стать активным, свободным по отношению к действиям. Одно из следствий подобного
различия •—специфика в степени осознанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к
определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то
в отношении игровых действий наблюдается обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает
ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким образом задаются условия для
дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т. е. автоматизации его целостной структуры.
Процессуальность рассматривается как доказательство того, что предметом таких действий является само действие, тогда как
собственно результат остается внешним по отношению к нему. Поэтому действие оказывается направленным на самое себя и ста-
новится самодействием. В основе субъектных искажений лежит процедура отстранения как своих действий, так и своего «Я», когда
человек до известной степени теряет себя, будучи не способен делать различия между собой и другими, и подчиняется механизмам
«компенсирующего отождествления», т. е. идентификации (Хейзинга, 1992).
Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда происходит отщепление сфер психической жизни
(эмоциональной, двигательной) и 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом варианте
чаще всего речь идет о неосознавании эмоций, отчуждении поведения, в одних случаях проявляющегося в позиции «наблюдателя»
— «как бы со стороны смотрел на
714 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
себя», в других — в сомнениях, действительно ли он (испытуемый) это сделал. «Вертикальная» диссоциация отражает различные
варианты осознавания этапов поведенческого акта. При нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде всего, та
сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания. В норме лучше
осознаются цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуще-
ствляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осознание программы при отсутствии в сознании мотива порождает
ощущение безличностности (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственное™, чувства овладения)
переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя,
что у лиц с парафилиями наблюдается уже при фантазировании.
Механизм развития диссоциативных расстройств заключается в «потере сознательного контроля над психическими функциями...»
(DSM-IV), когда в момент реализации девиантной сексуальной активности отчуждаются эмоции, телесные ощущения, собственное
поведение, идеаторная активность. Указание на нарушение осознавания себя и окружающей действительности заложено уже в
самом определении таких, например, диссоциативных расстройств, как состояния овладения и трансы (F44.3), подразумевающих «как
потерю чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего».
Таким образом, аномальные механизмы отражают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности
между составляющими самосознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение должно учитывать и специфику
данных деликтов, поскольку в этих случаях решение вопроса о вменяемости может быть детализировано даже «по отдельным
эпизодам преступления»: «... лицо, в состоянии вменяемости начавшее убийство, может впоследствии впасть в состояние времен-
ного расстройства душевной деятельности... и утратить возможность руководить своими действиями» (Дубинина, 1973). Возможность
изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта О. Д. Ситковская (1998) рассматривает как раз на
примере серийных сексуальных убийств, выделяя два этапа развития поведения, основанного на патологическом сексуальном
влечении. На первом этапе растет психологическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию
воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации.
Неслучайно в своих показаниях многие из таких лиц упоминают об осознании ими возрастания состояния напряженности и о том, что
в некоторых случаях им удавалось остановить развитие опасного влечения. Но если такие усилия безуспешны, наступает второй этап,
когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание значения
своих действий может сохраняться.
В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения,
выбор способа достижения цели регулируется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружаю-
щей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществляется личностный контроль каждого этапа поведения. Таким
образом, целесообразным представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания при-
знаков юридического критерия, что облегчает как саму процедуру экспертной диагностики, так и формулирование и обоснование
экспертного заключения.
ГЛАВА 29
ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ ВАДДИКТОЛОГИИ
Под термином «коморбидность» в медицине подразумевают понятие соболезнен-ности, сосуществования двух или более
заболеваний у одного и того же пациента. В психиатрии, в отличие от соматической медицины, возможность сочетания нескольких
заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, вызывает больше вопросов, нежели ответов (Калинин, 2002).
В связи с этим понятие коморбидности в области психиатрии и аддиктологии может рассматриваться в двух аспектах: во-первых, в
традиционном — соболезненности, сочетании признаков нескольких заболеваний у одного и того же пациента; во-вторых, в аспекте
сходных, взаимовлияющих этиопатогенетических механизмов различных психических и поведенческих расстройств у одного и того же
больного или аддикта. Первый аспект можно назвать количественным, второй — качественным. В рамках второго, в отличие от
первого, можно ставить и изучать вопрос о патогенетических и патопласти-ческих факторах возникновения психопатологической
продукции, что, несомненно, более значимо на современном этапе развития науки.
В предыдущих главах был представлен анализ и приведены результаты исследований по проблеме коморбидности (сочетаемости
на основании этиопатогенетического единства) наркозависимости с иными формами зависимого поведения. В данной главе ана-
лизируется проблема коморбидности наркозависимости и иных форм зависимостей и психических расстройств (на уровне
симптомов и синдромов) и заболеваний.
По данным S. Т. Cohen, R. Weiss (1996), распространенность психических заболеваний у пациентов, употребляющих наркотические
вещества, статистически больше, чем у остального населения. Установлено, что более чем 50% людей, имевших проблемы в связи с
употреблением наркотических веществ, имело по крайней мере еще одну психическую проблему, в том числе у 26% отмечалась
лабильность настроения, у 28% — страх, у 18% — антисоциальные изменения личности и у 7% — шизофрения.
По мнению тех же авторов, злоупотребление наркотическими веществами и психопатология могут иметь несколько осей связей: 1)
психопатология может служить фактором риска развития расстройств, связанных с наркоманией; 2) психические расстройства могут
возникать вследствие злоупотребления наркотическими веществами и сохраняться во время ремиссии; 3) психопатология может
влиять на развитие патологии, связанной с наркоманией, в частности изменять результативность лечения, выраженность
симптомов и на отдаленные последствия; 4) симптомы психического заболевания и проявления наркотической зависимости со
временем могут стать схожими; 5) употребление наркотических веществ и психические нарушения могут встречаться у одного и того
же человека, но не быть связанными друг с другом.
В центре нашего внимания — патогенетическая связь между психопатологией и наркозависимостью в случаях, когда симптомы
и синдромы психических расстройств и заболеваний служат базой для формирования зависимости. Это связано с устойчивой и
716 Проблема коморбидной патологии в аддиктологии
широко распространенной точкой зрения, представленной в мировой психиатрической литературе, о том, что «истинной причиной
влечения к психоактивным веществам может быть первичное психическое расстройство» (Moussaoui, 2001).
Отмечается коморбидность игровой зависимости (гемблинга) с периодическим возникающими расстройствами настроения,
алкоголизацией, наркотизацией, тревожными, обсессивно-компульсивными, шизоидными и параноидными расстройствами личнос-
ти (Black, Moyers, 1998).
29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов
и синдромов
Расстройства различных сфер психической деятельности, как следует и из данных отечественных и зарубежных авторов, и из
результатов наших исследований, могут служить базой для формирования зависимого поведения, в том числе наркомании. Наибо-
лее значимой считается связь между психопатологическими симптомами и патологическим влечением к наркотику, алкоголю,
никотину, игровой деятельности, сексуальным действиям и т. д.
Вопрос о связи депрессии с наркотической или иной зависимостью в форме патологического влечения в настоящее время
наиболее широко разработан (Rogers, Korten, Jorn, 2000; Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001; Надеждин, 1995). Считается, что в основе
патологического влечения лежат депрессивные расстройства, отличающиеся полиморф-ностью, нечеткостью синдромального
оформления и носящие нередко ларвированный характер. При этом указывается на тот факт, что здесь практически не встречается
классическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики.
Наши исследования наркозависимых показали, что феноменология депрессивного синдрома, провоцировавшего у них
патологическое влечение к употреблению психоактивного вещества, представлена следующими клиническими вариантами: 1)
депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тревожностью: 2) депрессивными переживаниями с оттенком
понижения настроения и тоскливостью; 3) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и гневливостью; 4)
депрессивными переживаниями с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта; 5)
эмоциональными состояниями с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования; 6) переживаниями со склонностью к
смене (колебаниям) настроения и противоречивости.
Переживания пациентов с оттенком понижения настроения и тоскливостью характеризовались эмоциональной фиксацией
человека на прошлом, тягостным переживанием безвозвратности утраченного, повышенной ответственностью за происшедшие
события, сопровождались угнетенностью, заторможенностью и снижением активности. У больных можно было отметить наличие
таких феноменов, как безотрадность, безутешность, вина, горе, горечь, грусть, жалость, меланхолия, мука, обида, огорчение, оторопь,
отчаяние, печаль, ностальгия, разочарование, раскаяние, скорбь, скука, сожаление, стыд, терзание, тоска, угнетение, угрызения
совести, уныние, хандра.
Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью проявлялись доминированием ожидания какой-то
трагедии, неприятностей, двигательным беспокойством и повышенной активностью, невозможностью сосредоточиться на какой-
либо деятельности, избеганием ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные переживания. Синонимический ряд
переживаний был представлен такими феноменами, как ажитация, беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение,
замешательство, испуг.
Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
717
исступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас.
Переживания с оттенком понижения настроения и гневливостью характеризовались антипатией, недовольством
поведением окружающих, нетерпеливостью, раздраженностью, непереносимостью внешнего социального давления, указаний
и замечаний в сочетании с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разрядки. Феноменологически
здесь отмечались такие переживания, как антипатия, брюзгливость, возбуждение, возмущение, вражда, вспыльчивость, гнев,
горячность, ехидство, злоба, злорадство, злость, злопыхательство, ирония, мизантропия, негодование, ненависть, неприязнь,
раздражение, сарказм, скептицизм, ярость.
В переживаниях с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта доминировали
повышенная чувствительность, ранимость, внутренняя неудовлетворенность окружающими и собой чаще без повышения
активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки. Синонимический ряд представлен такими феноменами,
как брезгливость, впечатлительность, досада, гадливость, зависть, изнуренность, любовь, ревность, сентиментальность,
сопереживание, сочувствие, сен-ситивность, эмотивность.
К переживаниям со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоречивости относились состояния с
основополагающим признаком — неустойчивостью эмоционального реагирования или противоречивостью эмоций, что
проявлялось эмоциональной лабильностью, слабодушием, амбивалентностью, аффективной инконти-ненцией, недержанием
аффекта, паратимией, циклотимией.
Эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования характеризовались собственно
снижением уровня эмоционального реагирования, безразличием. Синонимический ряд был представлен такими феноменами,
как безразличие, безучастность, равнодушие, апатия.
При эмоциональных состояниях с оттенком нейтрального эмоционального реагирования преобладали эмоционально-
нейтральные феномены, не сопровождавшиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными
переживаниями, ни снижением уровня эмоционального реагирования. Синонимический ряд включал беззаботность,
беззлобность, безмятежность, безрадостность, беспечность, беспристрастность, бесстрастие, бесстрашие, бестрепетность,
бесчувственность, индифферентность, интерес, невозмутимость, недоумение, ошеломление, резонанс аффективный, синтон-
ность, спокойствие, сопереживание, удивление, успокоенность, алекситимию, ангедо-нию, аноргазмию.
Формирование патологического влечения происходило при каждом из перечисленных депрессивных переживаниях. Однако
наиболее типичным для различных форма зависимостей был спектр аффективных расстройств с доминированием скуки.
Анализ патогенетически значимых для становления наркозависимости аффективных расстройств обнаруживает некий
парадокс, заключающийся в том, что основой патологического влечения большинство специалистов называют депрессивные
переживания, тогда как базой наркозависимости — гипертимную акцентуацию характера с преобладанием маниакального
спектра эмоциональных феноменов (Пятницкая, 1994). Переживания с оттенком повышения настроения характеризуются
уровнем эмоционального реагирования, проявляющимся избыточной активностью, улыбчивостью, восторженностью, радостью,
готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией
расположения. У наркозависимых это может выражаться в виде азарта, благоговения, благодушия, блаженства, вдох-
718
Проблема коморбидной патологии в аддиктологии
новения, веселья, воллюста, восторга, восхищения, воодушевления, гордости, добродушия, жизнерадостности, задора, истомы,
наслаждения, нирваны, оргазма, радости, симпатии, счастья, упоения, умиления, экстаза, экзальтации.
Одним из частых и значимых для формирования зависимого поведения (чаще наркозависимости и пищевых зависимостей)
аффективных симптомов называется алекситимия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин
был предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе
психосоматических заболеваний, — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной
вербализации и экспрессивной передаче. П. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную
ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологические реакции.
В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации
чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображе-
ния, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах (Эйдемиллер, Макарова, 2000).
«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным
страданием или заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в тер-
минах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуждения или напряжения. Эмоциональная сфера
личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уро-
вень абстрактно-логического мышления невысок. «Алекситимики» отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности,
бедностью межличностных связей. Типичны для них также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмо-
циональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Взаимодействие с такими людьми
приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. «Алекситимику» трудно работать со снами, поскольку он редко их вспоминает
и скупо описывает.
Для объяснения синдрома алекситимии J. S. Neman выделяет две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания»
предполагает глобальное торможение аффектов, поэтому в данном случае можно говорить о «вторичной алекситимии» и рассмат-
ривать ее как психологическую защиту, предполагая обратимость. Ряд авторов (Sifneos, 1973; Ересько, Исурина, Кайдановская,
Карвасарский, 1994) считает, чтоу многих больных алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную,
интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такого рода алекситимия является первичной. Для ее объяснения используется
модель «дефицита», вызванного биохимическими, нейрофизиологическими или генетически обусловленными нарушениями
(Эйдемиллер, Макарова, 2000).
Л. II. Урванцев (1998) выделяет несколько групп черт, характерных для страдающих алекситимией: расстройства аффективных
функций, нарушения когнитивных процессов, нарушение самосознания и особое восприятие мира («специфическая картина
мира» с недостаточностью его чувственного переживания).
Как социокультуральный феномен, алекситимия связана с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образования, с
недостатком словесной культуры. В рамках психоанализа алекситимия рассматривается как защитный механизм, действующий против
невыносимых для личности аффектов. Действительно, личности с алекситимически-