Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии

Подождите немного. Документ загружается.

Суяебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 699

жизни больного. В связи с этим Л. О. Бадалян с соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа

играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические

приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются

сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания: эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпи-

лептические сексуальные автоматизмы могут также быть и единственными проявлениями височного пароксизма в виде сумеречного

помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях

отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М.

Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулаторными и т. д.

А. Н. Лачкепиани (1990), причисляя пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии к таким редким эпилептическим

феноменам, как синдром Эббеке, «множественная личность» и «личностная и поведенческая диссоциация», проводит сравнение

между их проявлениями у детей и взрослых. В качестве иллюстрации он приводит наблюдение пароксизма мастурбации, когда у

больного с периодичностью раз в неделю возникали периоды сексуального возбуждения, выражающиеся в ощущении, что по

«височно-лобной области внутри черепа проходит теплая приятная волна», после чего появлялась потребность в разговоре на

эротические темы с незнакомыми девушками, а оргазм достигался путем мастурбации. При отсутствии амнезии отмечалась

неспособность «воспрепятствовать ходу» приступа. Подчеркивается более сложный характер приступа у взрослых, поскольку он

осуществляется при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным

режимом работы мозга в период припадка, и, хотя первоначально возникновение гиперсексуального состояния всецело

обусловлено активностью эпилептического очага, в дальнейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы

самораздражения.

Состояния нарушенного сознания, когда имеют место девиантные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими

пароксизмами. Так, Дежерин, останавливаясь на значении «истерического сна» для судебной психиатрии, указывал как на уста-

новленный факт, что в этом состоянии возможно изнасилование. Зингер и Фишер раздельно друг от друга привели наблюдения

нарколептических припадков во время полового акта, отмечая идиопатический характер этих психопатологических феноменов (цит. по:

Эпштейн, 1928). Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные

состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страстными

позами» на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последующим переходом в тонические судороги и

длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния со-

знания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких

состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическими, гомосексуальными,

содомическими) с последующей полной или частичной амнезией.

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного

сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуальные

действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередо-

700

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

вались с ними, в других — служили их началом, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его

симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типу

т. н. фиксированных влечений, причем парафильные акты — эксгибиционистский, садистический, вуайеристский, полиморфный —

преобладали над несексуальными расстройствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко( 1992) наблюдали эксгибиционистские

акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцающий» характер и сочетается с вегетативной

симптоматикой. По их данным, у некоторых лиц наблюдались состояния, сопровождающиеся психопатологическими проявлениями в

виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер- и гипостезия-ми, парестезиями различных модальностей,

частичной дезориентировкой в пространстве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощу-

щением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей, чувств, с последующей амнезией в виде

переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

По мнению Н. Mester (1984), ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера

последнего, его импульсивности, а также — наличия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать

помрачение сознания. Среди наблюдений R. Hunter et al. (1973) были случаи длительного трансвестизма и фетишизма, задолго

предшествовавшие эпилептическим припадкам у мужчины, страдающего височной эпилепсией. Согласно J. Money (1990), парафилии у

некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами

сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа имеется сходство. Отмечается (Hooshmand et al.,

1969; Hoenig et al., 1979; Ткаченко с соавт., 1999), что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные

нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально

сохранного сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное

возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах,

посвященных исследованию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показателей, половой акт

предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания (Спивак, 1989). Таким образом, во-

первых, установление паро-ксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное

влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

Э. Н. Разумовская (1935,1938) в рамках исключительных состояний приводила случаи импульсивного воровства у фетишиста,

сопровождавшиеся сексуальным возбуждением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, «пробелами»

воспоминаний, неосознанностью совершаемых действий, имеющих автоматический характер. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко

(1992) при описании импульсивного эксгибиционизма отмечали, что непосредственно перед его реализацией наблюдалось резкое

изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отрешенности и безразличия к окружающему,

собственные поступки воспринимались как не зависящие от воли, производящиеся машинально, что сопровождалось такими при-

знаками нарушения сознания, как нечеткость восприятия окружающего, обращенной к больному речи и элементами дезориентировки.

После выхода из этого состояния отмечался некоторый период неясного сознания с затруднением контакта, растерянностью,

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 701

нецеленаправленностью и непоследовательностью поступков, а также частичная, а нередко и полная амнезия случившегося.

Авторы указывали и на возможность искажения сознания при компульсивной реализации влечения, в частности, на

определенном этапе динамики парафилий. Они отмечали, что предшествующая реализации борьба мотивов сопровождается

нарастанием напряженности, раздражительности, а сдерживание возникшего влечения приводит к усилению эмоционального

напряжения, увеличению интенсивности побуждения, в результате чего реализация уже неподвластного индивиду желания

происходила на фоне суженного сознания с искажением восприятия окружающего, с последующим появлением субъективного

чувства облегчения и парциальной амнезии некоторых этапов девиантного акта, чаще следующих за обнажением.

А. Я. Перехов (1995), исследующий феноменологию компульсивного влечения при фетишном трансвестизме, указывает, что

у больных в состоянии кроссдрессинга сознание, заполненное главенствующими устремлениями, сужается, внимание полностью

концентрируется на деятельности и получении психотропного эффекта, не ощущается течение времени, частично игнорируется

окружающая реальность, из-за чего не замечается появление свидетелей, не воспринимаются посторонние звуки. В

последующем же отмечается частичность, фрагментарность воспоминаний относительно того, что не имело прямого отношения

к кроссдрессингу, наряду с четким, «облегченным» всплы-ванием в памяти воспоминаний, касающихся мельчайших

характеристик и признаков одежды, тактильных ощущений, цвета и запаха косметики и т. д., что объясняется автором

избирательной активацией памяти к воспоминаниям кататимного аномального сексуального содержания.

P. Snaith (1983) и К. Имелинский (1986) отмечают, что реализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться

психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных

правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с

органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их

обозначения — «па-рафилические фуги» (Money, 1992), характеризующий внешне целенаправленное поведение при его

действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с

другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. А. А. Ткаченко с соавт. (1997) отмечают, что пара-фильные акты

часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхождением психосенсорных и психомоторных компонентов

поведения, аффективными нарушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологическими

проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные расстройства наиболее часто отвечают критериям

«Органического диссоциативного расстройства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3

(«Трансы и состояния овладения»), а также пунктом F44.7 («Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства»),

предполагающим кодировку состояний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер,

нарушениями личностной идентичности. У испытуемых без парафилий отмечалось преобладание диагностики сумеречных

состояний как органического, так и конверсионного генезов, квалифицируемых в соответствии с критериями подрубрики F44.88 —

«Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства (включая психогенные сумеречные состояния)».

702

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении

При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение «информационных объектов», имеющих отношение к

психосексуальности: полового самосознания, поло-ролевой Я-концепции как относительно устойчивых представлений индивида о

самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним

отношения или же за счет их искаженности или недифференцированности. Я-концепция включает в себя оценочный аспект

самосознания, неразрывно связанный с понятием критичности.

При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее

фемининность, идентификация с женскими по-лоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской

половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и полоролевых

стереотипов), недифференцированность паттернов поло-ролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут

отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» (Дворянчиков,

Герасимов, Ткаченко, 1997; Дворянчиков, Ткаченко, 1998).

Эффективность участия Я-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: необходимо достаточно четкое

осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», эти образы должны быть сопоставимы, т. е. должна иметься

возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому

недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотивированный характер сексуального поведения и,

как следствие, слабую его опосредован-ность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может огра-

ничивать мотивацию сексуального поведения и, таким образом, сексуальная деятельность из полимотивированной и

опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности

половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.

Только в том случае, когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной) целью, возможно

сознательное управление ею (Коченов, 1980; Зейгар-ник, 1986). М. И. Бобнева (1975) отмечала, что, будучи усвоенными,

интериоризирован-ными, превратившись в факторы внутреннего мира человека, социальные нормы воздействуют на поведение

через систему внутренних факторов регуляции — самосознание, самооценку, мотивационную систему, т. е. становятся собственно

личностными факторами регуляции поведения. При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм

они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых мотивов, не оказывая в большинстве случаев

регулятивного воздействия на поведение. 3. Старович (1993) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств становятся

нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению

интереса к личности партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов, специфическому

формированию метакоммуникации. Речь идет о снижении количества метакоммуникантов (незнание языка общения, нарастающее

чувство непонимания) или, наоборот, об их чрезмерном увеличении (с целью манипулирования партнером), а так-

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 703

же — о создании неприемлемых метакоммуникантов (откладывание обсуждения возникших проблем, пренебрежение

необходимостью диалога).

При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта),

но и окружающей реальности, частью которой является объект действия. Образ сексуального партнера — один из важнейших

факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге служит результирующим

формирования самосознания и полоролевых стереотипов.

W. L. Marshall etal. (1995) предлагают поэтапную модель процесса эмпатии. Эмпати-ческий ответ сексуальных правонарушителей

может варьировать как функция ситуации, характеристик жертвы и последующих попыток рационализации социально недо-

пустимого поведения. Стадия узнавания эмоции (различение эмоционального состояния другого) — предпосылка к последующим

стадиям. То есть, чтобы понять эмоциональное состояние другого, нужно сначала узнать эмоцию. Второй этап — оценка

перспективы — включает помещение себя непосредственно в положение другого и прочувствование ситуации с его точки зрения.

Насильники часто неспособны оценивать состояние жертвы и поэтому продолжают нападение. Третья стадия — эмоциональный

ответ — вовлекает переживание, прочувствование той же самой эмоции. Сексуальные насильники могут быть особенно

несовершенны в этой области из-за ограниченного эмоционального репертуара. Наконец, ответное решение подразумевает выбор

поведения на основе информации, собранной на предыдущих стадиях эмпатического процесса. Предполагается, что сексуальные

преступники могут быть успешными на первых трех этапах эмпатического процесса, но все еще продолжать агрессивные действия,

что отражает недостаток в способности принятия решения.

При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестниками (Phelen, 1995) оказалось, что

правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы в предвкушающе-последовательной манере, ожидая от

нее желания и наслаждения от столкновения, что отражает неспособность компетентно оценивать состояние другого человека. J. F.

Porter и J. W. Critelli (1994) ближе всего подошли к исследованию четвертого шага в процессе эмпатии, установив, что несексуально

агрессивные мужчины использовали более запрещающий диалог с собой при прослушивании аудиозаписей моделируемого

насилия по сравнению с оценивающими себя как сексуально высоко агрессивных.

Нет сомнений в том, что различные когнитивные процессы (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют

важную роль в возникновении сексуального насилия, хотя ведутся серьезные споры относительно того, относятся ли эти когнитивные

аспекты к предикторам деликта или стратегиям поддержания чувства собственного достоинства после него. Дня большинства могут

быть истинными оба эти положения; в любом случае обе эти проблемы существенно затрагивают социальную компетентность.

Когнитивные искажения определены как последовательные ошибки в мышлении, происходящие автоматически. Эти конструкты

рассматривались как причинно связанные с этиологией и обеспечением дисфорических состояний, депрессии и тревожности (Beck,

1995). Применительно к сексуальным правонарушителям, с одной стороны, когнитивные искажения «относятся к

самоутверждениям, которые позволяют отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» (Murphy,

1990), с другой стороны, стабильные паттерны искаженного мышления и восприятия могут быть причиной сексуального криминала.

Эти модели говорят о важности рассмотрения когнитивных переменных при оценке сексуального преступления.

704

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Ожидания сексуальных правонарушителей и их отношение к женщинам и детям обычно традиционны и консервативны (Howells,

Wright, 1978), согласуясь с неукоснительным поддержанием представлений о сексуальных правах мужчин (Hanson, Gizzarelli, Scott,

1994). G. G. Abel с соавт. (1984,1989) отметили более определенно, что, по крайней мере, педофилы имеют ожидания, узаконивающие

сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от

сексуального контакта со взрослым (Hanson и др., 1994; Hayashino, Wurtele, Klebe, 1995). 3. Старович (1991) отмечал, что многие

гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого

сексуального кокетства, и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. Автор указывает, что к важнейшим

причинам развития партнерской патологии в сфере сексуальности наряду с нарушениями межличностной коммуникации относится

перенесение на партнера или связь с ним механизмов отношений из периода детства. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б.

Симоненкова (1991) показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприятия пола улице искажениями

психосексуальных ориентации. Отмечена нечеткость восприятия половозрастных особенностей объекта сексуального влечения у

испытуемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также — установление ассоциативных

связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия возрастных особенностей ребенка проявляется при

выполнении рисуночных методик: изображая ребенка, педофилы часто рисуют его с игрушкой, бантиками и т. д., т. е. подчеркивая тем

самым, за счет внешних атрибутов, его возраст (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко 1997).

Связанные с полом ожидания сцеплены с другими, семантически близкими представлениями, особенно касающимися агрессии и

господства. Например, есть связь между принятием насилия вообще и сообщенной готовностью к изнасилованию (Malamuth, 1981),

так же как и представлениями о полоролевых стереотипах (Check, Malamuth, 1983). J. В. Ргуоги L. M. Stoller (1994) рассказали о связи

между полоролевыми стереотипами, социальной доминантностью и сообщенной вероятностью изнасилования. Ограниченное

знание последствий сексуального нападения, которое может быть связано с недостатком сочувствия к жертвам, связано со

склонностью к изнасилованию (Hamilton, Yee, 1990).

Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обычно в совместимой с их основными

представлениями манере, что связано с последующим сексуальным возбуждением. W. D. Murphy (1990) приводит три типа

подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потребности, минимизация вреда или снятие

ответственности за последствия и, наконец, перемещение ответственности с себя на жертву. Т. Ward с соавт. (1998) при анализе

рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от

содержания, — описание, объяснение, интерпретация, оценка, отрицание, минимизация и планирование, т. е. это разнообразные

когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности. Например, оценка происходит после

сексуального преступления. Таким образом сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки информации,

делая причинные приписывания и суждения, что впоследствии обеспечивает искажение воспоминаний, служащих укреплению

прежних представлений.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт

отрицательного эмоционального состояния привел

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 705

бы поэтому к прекращению поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего

аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители ха-

рактерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости

(инконгруэнтности). Т. Ward et al. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реагирования, неадаптивность регуляции

поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий когнитивного разрушения.

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких уровней

обработки к конкретным, нижележащим уровням. Поскольку внимание ограничено более низкими уровнями обработки, когнитивные

процессы более высокого уровня — подобно самооценке — станут отщепляться от поведения. Согласно Т. Ward et al. (1995), «в

когнитивно нарушенном состоянии самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении»,

субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах

действия (например, сексуальном возбуждении, оргазме). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает

отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение

ущерба жертве) и, таким образом, становится путем ухода от отрицательных эмоций.

Дефицит интимности, сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных аномалий.

Важно, что все эти параметры указывают на недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей.

Проблемы сексуальных преступников в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом

дефицитарности в одном центральном механизме: способности оценивать психические состояния.

Теория представления относится к способности приписывать психические состояния себе и другим в попытке понять и

объяснить поведение (Gopnik, Meltzoff, 1997). Представление является самым важным в социальных взаимодействиях, поскольку

в большинстве социальных столкновений создается знание представлений, собственных и чужих, чтобы определить

соответствующие направления действия. Это знание часто упоминается как теория представления, функционирующая для

объяснения прошлого и прогноза будущего поведения (своего и других). Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных

насильников (Hudson, Ward, Marshall, 1996) демонстрируют дефициты теории представления. Хотя такие дефициты могут быть

распространенными и давнишними, они способны проявляться только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах.

Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне.

Они испытывают затруднения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания и не осознают, что такие

психические состояния могут изменяться через какое-то время. Например, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить

свое мнение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Обладание непредставительной концепцией желания означает, что

он считал бы психическое состояние женщины продолжающимся и непосредственно вызванным ситуацией. Педофил может

интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой

как выгодный.

Особый тип проблемы теории представления сексуальных правонарушителей — зависимый — включает неудачу применения

существующей теории к соответствующей

23 Зак. 3806

706

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ситуации. Индивидуум может иметь адекватную теорию психических состояний и обладать способностью приходить к правильным

выводам, но по некоторым причинам будет не в силах делать их. Это может обуславливаться воздействием других психологических или

физических состояний или мотивационных факторов, например желанием избежать отрицательной самооценки. Среди таких

состояний — стресс, сильные отрицательные или положительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физических

факторов. Подобные состояния могут вести к неудачной саморегуляции и, таким образом, к использованию менее сложных теорий

представления или более «примитивных» форм, что может быть результатом непосильного познавательного груза и более

элементарного кодирования. Сильные положительные эмоциональные эмоции могут также вредить функционированию теории

представления и заставлять человека отказываться от использования знания психических состояний других людей в соответствующих

контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положительного эмоционального статуса, которое может сопровождаться

неточными приписываниями психических состояний.

Другой тип вызванного состоянием ухудшения касается недостатка мотивации использовать существующее знание относительно

психических переживаний или мотивации не применять это знание. Неудача сочувствия жертве или определения своего основного

психического состояния вызвана желанием избежать самооценки скорее, чем неспособность понять то, что жертва могла испытать. На

одном уровне правонарушитель осознает: то, что он планировал делать или уже сделал, неправильно. Конфликт между его ценностями

и его текущим желанием вести себя в сексуально девиантной манере приводит к избеганию самопроверки. Это подобно состоянию

когнитивного разрушения, где последствия ухода от отрицательной самооценки могут завершаться примитивным решением проблемы

и далее — преступлением (Ward et al., 1997). Если такие индивидуумы продолжают использовать алкоголь или наркотики или

неспособны управлять сильным эмоциональным состоянием, подобное ухудшение может происходить повторно.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой

последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъектных отношений и определяющий лишение

субъективности объекта, чья роль сводится к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния

либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям.

Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на

уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Фетишизация, или символизм, — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий

знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта: либо чисто внешним,

либо с опорой лишь на одно из них, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным

свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. При фетишизме осознается

само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения. Причем осознается как невозможность противостоять

ему, так и невозможность рационального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбивалентность.

Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 707

Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособностью или незрелостью эмпатии, или утерей этой

способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в возможности

в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств. Последние оказываются

теснейшим образом связанными с освоением категорий, составляющих суть кризисных периодов становления идентичности и

впоследствии становящихся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:

1) живое—неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упоминания об использовании кукол или проституток,

изображающих трупы, гомицидном поведении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических про-

явлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние (обездвиженность как особый сексуальный стимул).

М. Коул (1997) упоминает исследования новорожденных в возрасте от нескольких часов до двух-четырех месяцев, показывающих

присутствие впечатляющего набора врожденных «скелетных» когнитивных структур. Последние включают «протознание» в широком

спектре областей, в том числе интенцио-нальности и различении одушевленного и неодушевленного. Эти структуры получили

название модулярных направляющих, охватывающих ранние филогенетически заданные когнитивные процессы. Эти процессы

организуют интеллектуальное развитие детей вокруг нескольких ключевых онтологических областей, определяющих вид подходящих

объектов и способы их действия друг на друга. Таким образом, распознание одушевленных и неодушевленных объектов — одна из

первичных способностей, в силу чего ее нарушение (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или

эмоциональный дефект;

2) мужское—женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет саму суть педофилии, поскольку, помимо

формального преобладания возрастных искажений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных поло-

вых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-генитальных актов (одновременно отражающие установление

отношений доминирования и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где сходные тенденции

прилагаются к собственному телесному облику;

3) детское—взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия педо-фильных объектов, наделяющихся явно

несоответствующими им более зрелыми качествами, сочетается с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядыва-

ние), часто — с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ

(цисвестизм).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три

вышеперечисленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью. Суть этого процесса — подмена ее

иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. По отношению к деперсонификации иные феномены в

определенном смысле вторичны.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между некоторыми сексуальными

правонарушителями (например, педофилами) и их жертвами (Marshall, Barbaree, 1990) относится к особым фактам. Часто

отмечалось, что некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий

может заставлять их ощущать себя уязвимыми и неадекватными, неспособными понять характер взрослых людей. Их влечение к детям

поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способ-

708 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к ощущению большей эффективности и самоконтроля.

Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт

обращает внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом: эта задача облегчается, к примеру, в случаях

сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же ситуациях, когда это осознание

происходит и стабилизируется, становится возможен феномен нарциссизма.

Нарушения идентификации проявляются в осознанном собственном сходстве с объектом (в некоторых случаях только в

отдельных функциях — ощущениях, эмоциях, мышлении, в других — полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного

поведения.

Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно

расцениваться как свидетельство развитой эмпа-тии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии —

эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между собственными переживаниями и автономными переживаниями

другого. Эмпатию отличают от идентификации, являющейся бессознательной. Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать

внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. «Как будто становишься этим другим, но без

потери ощущения "как будто". Так ощущаешь радость и боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их

воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок "как будто", т. к. при его исчезновении возникает состояние

идентификации» (Rogers, 1959), при котором страдает рефлексивность — важная характеристика произвольной активности, своего

рода «обратная связь», сопровождающая действия (Хекхаузен, 1985). Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в

качестве объекта, видеть себя «как бы посторонним взором», осуществлять мысленный диалог с самим собой — все это

составляет суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через

поведение, отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям.

Расстройство рефлективного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью

действовать осознанно.

28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения

Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффективный компоненты самосознания, то именно на

поведенческий компонент будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой иден-

тичности при его искажении.

Дистония — синтония. Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие

критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, присутствие внутри-

психического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, об-сессивном характере влечения.

Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к

нему и контроля над ним. Внутрипсихиче-ского конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.