Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии

Подождите немного. Документ загружается.

Этические аспекты аддиктологии

121

иипа «информированного согласия»; 2) существование принципа «одномоментного отказа от употребления психоактивных

веществ» как условия для включения пациента в лечебно-реабилитационные программы (в том числе проблема

предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков); 3) существование принципа

«оплаченной анонимности» при терапии наркологических заболеваний; 4) проблема применения научно необоснованных

методик (например, стереоток-сических операций на мозге, «поркотерапии»), методик, основанных на формировании у

пациента мифологического мышления и иррационального страха (посредством т. н. «кодирования»); 5) неоморалистский

подход; 6) запрет на т. н. «заместительную поддерживающую терапию». Последняя из перечисленных проблем является

составной частью иных. Вследствие всего вышеизложенного представляется целесообразным анализ всех имеющих этических

проблем наркологии.

Проблема реализации принципа «информированного согласия» заключается в том, что больной с алкогольной или

наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема

информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе терапии, либо получает ее в

искаженном виде. В первую очередь это относится к практике т. н. «кодирования», когда информированное согласие пациента

строится на предоставлении ему врачом ложных данных о сути (механизмах) действия этой методики. Больного ставят в

известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее опиоид-ные рецепторы», или «будет изменена деятельность

его головного мозга, которая снимет тягу к психоактивному веществу», или произойдет «кодирование на дозу», или «разрушится

подсознательный образ болезни». Реализация информированного согласия в подобных случаях заключается в том, что пациент

подписывает документ, подтверждающий согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного

(наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают

данную методику психотерапевтическим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед

употреблением ПАВ. На деле пациенту ничто не угрожает, и следовательно, он сознательно вводится специалистом в

заблуждение. По этическим соображениям и вследствие ненаучности данная методика запрещена мировым наркологическим

сообществом. Один из основополагающих терапевтических принципов российской наркологии — принцип «отказа от

употребления ПАВ». Суть его сводится к тому, что перед пациентом ставится условие, выполнение которого напрямую влияет на

объем предлагаемой ему официальной медициной помощи и является решающим фактором для госпитализации в стационар и

включения пациента в реабилитационные программы. Это условие — самостоятельный отказ от употребления любых

психоактивных веществ до назначения лечения. Этическая сторона вопроса заключается в том, насколько обоснованным мо-

жет считаться требование врача к пациенту избавиться от симптома (патологического влечения к ПАВ) до начала терапии.

Можно предполагать, что это условие диктуется позицией врачей-наркологов, рассматривающих влечение к ПАВ в качестве

«вредной Ривычки» или «нравственного изъяна», от которого можно избавиться усилием воли, ибо подобным образом они

отсекают от терапии «неперспективных пациентов», отли-ающихся отсутствием или недостаточностью мотивации лечиться.

Возникает парадокс:

ли пациент способен самостоятельно преодолеть патологическое влечение к наркотику или алкоголю, то

какова дальнейшая роль врача? Ни в одной иной медицинской специальности не существует подобного требования к больным. К

примеру, условие, постав-

Нное перед больным шизофренией перед его госпитализацией — предварительно из-

122

Этические аспекты аддиктологии

бавиться «своими силами» от бреда воздействия, было бы воспринято в лучшем случае как шутка.

Российская наркология исходит также из принципа-требования одномоментного отказа пациента от употребления ПАВ, не беря в

расчет существование иного принципа — поэтапного снижения дозы ПАВ и ступенчатого выхода в ремиссию. Столь ярая

категоричность приводит к тому, что пациенты либо отказываются от традиционной наркологической помощи, либо выбирают

самостоятельное регулирование этого вопроса путем постепенного снижения дозы наркотика или поиска его заменителей. В случае с

опиоидной зависимостью часто в качестве заменителей выступает алкоголь или нелегальные («уличные») наркотики, обладающие

меньшей наркогенностью. Можно утверждать, что «принцип отказа от ПАВ» противоречит этическим нормам, рекомендующим

«помогать всем больным без различия».

Проблема отказа предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным активным потребителям инъекционных наркотиков по

причине нарушениями ими режима отделений (т. е. продолжения употребления ПАВ) в российских условиях приводит к тому, что число

пациентов, способных по данным принципам включиться в программы АРВ-терапии, крайне мало. Кроме того, подобная практика

снижает приверженность пациентов терапии ВИЧ-инфекции и способствует распространению эпидемии ВИЧ.

Еще одним этическим аспектом современной российской наркологии следует признать проблему т. н. «оплаченной анонимности».

В соответствии с действующими инструкциями, больной алкоголизмом или наркоманией, изъявляющий желание лечиться анонимно,

без оформления наркологического учета, обязан оплачивать терапию, которая могла бы быть ему предоставлена бесплатно в

случае отказа от анонимности. Этическая сторона вопроса заключается в том, можно ли считать соответствующей принципам

биомедицинской этики взаимосвязь анонимности терапии с ее оплатой.

Несомненно, выходящими за рамки как норм биоэтики, так и медицинского права следует признать практику наркологической

помощи, построенную на оказании физического (болевого) воздействия на пациента, чем бы она ни обосновывалась. Предложенная

новосибирскими учеными из НИИ гигиены и НИИ терапии СО РАМН «поркоте-рапия» построена именно по таким принципам. Она

включает в себя «порку розгами по ягодичной области, несколькими сериями ударов по 5 раз, всего до 60 ударов на одну

процедуру». Авторы обосновывают «прогрессивную методику» тем, что «поркотера-пия как болевое воздействие вызывает

активацию эндорфиновых рецепторов, выброс эндорфинов по окончании процедуры в ответ на болевое воздействие».

Одним из наиболее острых и спорных в этическом отношении вопросов современной российской наркологии является вопрос о

запрете т. н. заместительной поддерживающей терапии. Заместительная терапия — это назначение больным с опиоидной зави-

симостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под врачебным контролем обоснованных их психическим состоянием

строго определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фарма-

кологической группы). Цели этого вида лечения — нормализация психического (наркологического) состояния пациента,

этиопатогенетически обоснованное купирование патологического влечения к наркотику, снижение риска передозировки и летального

исхода, снижение или полное прекращение употребления нелегальных («уличных») наркотиков, снижение криминальной активности

пациента, связанной с необходимостью получения средств на приобретение наркотика, а также профилактика ВИЧ путем

формирования приверженности к лечению. Причиной отбора в программы заместительной терапии служит многократная

безуспешность предыдущих попыток пациента вылечиться от опи-

Этические аспекты аддиктологии

123

оидной зависимости, наличие у него коморбидной патологии (в первую очередь ВИЧ-инфекции), возраст старше 18-21 года, а

также добровольность и информированное согласие. К наиболее часто применяемым при заместительной терапии относятся

мета-дон и бупренорфин.

Заместительная поддерживающая терапия может рассматриваться в ее различных аспектах: медицинском, правовом,

общественном, экономическом и этическом. Основополагающим для медицинского аспекта является научная обоснованность

данного вида терапии, что не вызывает никаких возражений и подтверждено большим количеством научных исследований. В

рамках правового аспекта проблемными становятся законодательная регламентация процедур заместительной терапии,

соответствие норм, регламентирующих, с одной стороны, оборот наркотических средств, с другой — оказания наркологической

помощи. В России проблема неконгруэнтности законодательства в данном контексте привела к возникновению противостояния

между наркологическим сообществом и Федеральной службой по контролю над оборотом наркотиков, когда цели

деятельности перечисленных сторон оказались противоположными. Общественный аспект данной проблемы базируется на

понятиях опасности/безопасности для общества внедрения и существования заместительной поддерживающей терапии, а

также понятия выгоды/целесообразности. Он может смыкаться с экономическим аспектом, рассматривающим эту методику

как экономически выгодную, если сравнить стоимость участия в такой программе с лечением традиционными способами

(стационарно, амбу-латорно, в реабилитационных центрах), а также со средствами, необходимыми для содержание в местах

лишения свободы лиц в связи с криминальным поведением, обусловленным наркопотреблением.

Особое место занимает этический аспект применения заместительной поддерживающей терапии. Часто именно он ставится

во главу угла при дискуссии о необходимости запрета этой методики, именно его используют противники в споре (по данным

социологического исследования (Менделевич, 2004), пятая часть респондентов и четвертая часть врачей-наркологов

отказывают заместительной терапии в праве на существование по причине ее «безнравственности»). Суть дискуссии на эту

тему в том, что считать моральным, а что признать аморальным. По мнению противников заместительной поддерживающей

терапии, существует ряд кардинальных этических проблем, ставящих ее вне рамок морали. Во-первых, это относится к

этической оценке «отказа от лечения болезни (наркомании), понимая, что она продолжается». Во-вторых, к этической допус-

тимости «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих». В-

третьих, к тезису, что «идеология программ «снижения вреда» (в том числе заместительной терапии) заявляет «более

уважительное» отношение к наркопотребителям/наркоманам, чем любой медицинский подход».

Следует отметить, что многие выдвигаемые против заместительной терапии аргументы базируются на неверном

представлении о сути данной методики. Так, цель излечения от наркомании (т. е. полного восстановления здоровья и отказа от

употребления наркотиков) путем заместительной терапии не является основополагающей, поскольку она рассматривается

сторонниками этого вида терапии как утопическая для большинства пациентов с опиоидной зависимостью (что подтверждено

множеством исследований и здравым смыслом). Декларируется, что опиоидная зависимость — это хроническое заболевание

и что цель заместительной терапии — «помощь пациентам в прекращении употребления всех ПАВ... или, как минимум,

значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употребления».

То есть фактически ставятся две цели: цель-максимум и цель-минимум. И, если

124 Этические аспекты аддиктологин

недостижима одна, то пытаются достичь другой. Следовательно, аргумент, обличающий неэтичность применения заместительной

терапии («отказ от лечения болезни (наркомании) при понимании, что она продолжается»), ошибочен, т. к. заместительная терапия не

является отказом от лечения. Она может быть отнесена к группе паллиативной терапии. А в части случаев, когда пациенту

предлагается постепенный (а не одномоментный) отказ от употребления опиоидов, и лечением в собственном смысле этого

слова. С нашей точки зрения, за рамки этики выходит как раз отказ от подобной помощи. Одно из основных требований

биомедицинской этики — помогать всем больным без различия. Существование же в российской наркологии принципа полного

«отказа от ПАВ» при реально низкой, в силу болезни, достижимости этого нарушает данное этическое положение. Пациенту в

условиях отсутствия в арсенале врача заместительной терапии фактически отказывается в лечении (щадящем купировании

абстиненции, улучшении «качества жизни» и пр.). Парадоксальна ссылка противников заместительной терапии при обосновании

ее неэтичности на то, что «те больные, с которыми врач имеет дело, участвуя в программах заместительной терапии, в

действительности продолжают болеть, и этот врач не предлагает им той помощи, которую он мог бы оказать, проводя лечение

наркомании». Если встать на такую позицию, то вся паллиативная помощь должна быть осуждена с этических (вернее,

псевдоэтических) позиций.

Упрек в заместительной терапии в неэтичности потому, что аморально «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он

отказался от других и стал менее опасен для окружающих»,также несостоятелен. Замещение наркотика, добываемого пациентом кри-

минальным путем, легальным лекарственным средством (пусть и содержащим наркотическое вещество) — лишь одна из целей

подобной терапии, далеко не единственная. Помимо этого, существуют и такие гуманные цели, как улучшение «качества жизни»

пациента, снижение риска передозировок, суицидального поведения и летальных исходов. Перечисленные цели, несомненно,

первостепенны при выборе врачом заместительной терапии не могут рассматриваться как выходящие за рамки биомедицинской

этики.

Удивительна и парадоксальна попытка признать заместительную терапию неэтичной по причине того, что в ее рамках

«заявляется более уважительное отношение к пациентам, чем при любом ином медицинском подходе». Возникает вопрос: разве

можно считать избыток врачебного гуманизма (если такое вообще возможно) аморальным? К тому же непонятно в таком случае,

почему врачи иных специальностей (как считают противники заместительной терапии) не проявляют такого же уважительного

отношения к своим пациентам. Может быть, проблема не в отношении к пациентам наркологического профиля, которое тогда можно

признать эталонным, а в традиционном отношении к больному во всех иных областях медицины?

Известно, что в настоящее время в мире около 1 млн пациентов проходят заместительную поддерживающую терапию. В

Европейском союзе отмечается тенденция увеличения числа таких больных с 73 400 в 1993 г. до 450 000 в 2004 г. То есть, за

одиннадцать лет доступность терапии этого вида увеличилась более чем в 6 раз. С течением времени | и накоплением опыта

изменяются модели заместительной поддерживающей терапии с учетом стремления врачей создать для пациентов более щадящие

режимы. Одна из причин расширения в мировой наркологии бупренорфиновых программ — не разочарование в метадоновых

проектах, а попытка избежать необходимости «привязывания» пациента к лечебных центрам, отмена практики ежедневного

посещения врача. Другая современная тенденция — расширение круга специалистов, которым предоставляется возможность

назначать препараты для заместительной поддерживающей терапии, за счет привлечения врачей общей практики.

Этические аспекты аддиктологии

125

К странам, наиболее активно в последние годы внедряющим этот вид лечения, относятся Иран и Китай. По официальным

данным Министерств здравоохранения этих государств, внедривших программы в 2003 г., рост числа пациентов, получающих

заместительную поддерживающую терапию, составляет от 500 до 1000%. К 2008 г. (по тем же данным) предполагается

увеличение числа пациентов в Китае до 350 000, в Иране — до 150000.

В подавляющем большинстве стран бывшего СССР (Литва, Латвия, Эстония, Украина, Кыргызстан, Молдова, Азербайджан)

отмечается рост числа пациентов, которым официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной

поддерживающей терапии. В других странах бывшего СССР (Белоруссия, Грузия, Армения, Узбекистан) уже имеются правовые

возможности и приняты законодательные акты, позволяющие внедрить данные программы. В настоящее время в этих странах

проводятся пилотные исследования с целью определить место и роль заместительной поддерживающей терапии в системе

наркологической помощи.

Учитывая тревожную тенденцию к неуклонному росту заболеваемости ВИЧ/СПИДом, Всемирная организация

здравоохранения (WHO) в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединенной

программой ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) после проведения серий исследований и анализа эффективности заместительной

терапии, на основании десятков рандомизированных экспериментов в 2003 г. выпустила официальное заявление (позицию). В

нем заместительная поддерживающая терапия названа одним из наиболее эффективных способов лечения наркомании и

профилактики ВИЧ/СПИДа. В 2005 г. метадон и бупренорфин были включены в «Список основных лекарственных средств» ВОЗ,

куда входят «... препараты, которые требуются для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья во всех странах...»

и которые должны быть «...доступны постоянно, в адекватном количестве и по ценам, которые может позволить общество...».

Как известно, в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется

(«запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, включенными в список II»). Тогда как в

подавляющем большинстве стран бывшего СССР имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать.

Соответствующие законы приняты после распада страны, и их появление (в 1990-х гг.) обосновывалось необходимостью

преодоления высокого уровня заболеваемости наркоманией, низкой эффективности традиционных методов лечения и широким рас-

пространением среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ/СПИДа.

Программы заместительной поддерживающей терапии во всех странах включены в систему оказания наркологической помощи

больным опиоидной зависимостью в качестве дополнительного способа лечения и ни в одной стране не привели к свертыванию

НЬ1Х

программ. Однако до настоящего времени за рубежом ведется дискуссия о том,

часто и в каких случаях следует прибегать

к их помощи, должно ли быть ограничение времени пребывания в данных программах, какие дозы препаратов считать допустима.

Споры в медицинской среде этих стран об этической стороне заместительной Одерживающей терапии давно прекращены.

С этических позиций отсутствие заместительной терапии в РФ ставит российских

Центов в особое (ущербное) положение. Они не могут получить всего объема помо-

°торый они получили бы, если бы оказались в другой стране мира. Этически необо-

н и фактически дискриминационен доминирующий в российской наркологии прин-

«отказа от ПАВ», не позволяющий большей части больных (до 70%) получить квали-

ЧИрованную научно обоснованную помощь (в виде заместительной терапии).

126

Этические аспекты аддиктологии

Заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из

наиболее этически оправданных и гуманных методик. А ее запрет — как нарушение принципов биомедицинской этики и

медицинского права.

Таким образом, рассматривая заместительную поддерживающую терапию как частный вопрос наркологии и исходя из базовых

принципов биомедицинской этики — автономности, справедливости, принципа «Не навреди», — можно утверждать, что биоме-

дицинская этика не должна уклоняться от анализа и оценки реальной наркологической теории и практики. Следует учесть тот факт,

что, являясь частью психиатрии, наркология на деле исповедует иные принципы и другие этические положения, основывающиеся на

«амбивалентном» отношении к наркологически больному (с алкоголизмом или наркоманией), отличном от отношения к больному

шизофренией, неврозом или с умственной отсталостью. Все вышеперечисленное диктует необходимость активизировать дискуссию

в медицинских кругах и выработать новые положения биомедицинской этики и медицинского права в условиях специфики и

особенностей современной ситуации в наркологии.

Наличие «особых этических условий существования» российской наркологии и отношения к больным наркоманией можно

объяснить появлением специфичного для постперестроечного периода РФ неоморализма (по терминологии П. Мейлахса). С точки

зрения ряда авторов, ситуацию в сфере отношения к потребителям наркотиков (в том числе к больным людям) можно

охарактеризовать как моральную панику, что и способствовало появлению неоморализма. Центральной моральной границей в

дискурсе неоморализма, на взгляд Мейлахса, является граница, регулирующая отношения в публичном пространстве, т. е.

определяющая, «что дозволено в публичном пространстве, а чего там быть не должно. Главная стратегия неоморалистов — это

охранная стратегия публичного пространства».

Таким образом, можно предполагать, что особое отношение медицинского сообщества к проблемам наркологии (наркомании, в

частности) обусловлено сформировавшейся стратегией гражданственности и подавления стратегии биомедицинского этики с

понятиями гуманизма, справедливости и блага для больного. Именно это должно стать предметом обсуждения и анализа в

профессиональном сообществе.

ГЛАВА 8

ЭТОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

АДДИКТОЛОГИИ

8.1. Психобиология психической зависимости

При размышлении о различных видах зависимости, встречающихся в практической работе (зависимость от психоактивных веществ,

компьютерных игр и развлечений, лидера, ритуала, различных субъектов и объектов, вплоть до проблемы индуцированной

зависимости в системах религиозных сект, а также особых зависимых личностях), неизбежно встает вопрос о единой биологической

базе любой зависимости. Если она существует, то, согласно биологии поведения (этологии) и биологии социального поведения

(социобиологии), она может быть описана типологически, могут быть определены ее нейрохимические, психологические,

генетические основы, и она подлежит рассмотрению в процессе эволюции (филогенетической, исторической, онтогенетической)

(Самохвалов, 1994).

В динамике любого процесса зависимости на первом (психопатологическом) этапе можно говорить о внешне субъективно

описываемом явлении психической зависимости, который на самом деле эквивалентен психологической зависимости. Психическая

зависимость обычно означает: «Я не хочу жить без...», физическая зависимость — «Я не могу жить без...», но обыкновенно в клинике

мы встречаем метафору «Я не хочу и не могу жить без...». Тем не менее на начальных этапах работы психиатр или нарколог

обыкновенно имеет дело уже с симптомами физической зависимости, после ликвидации которых предполагается, что психическая

зависимость может быть модифицирована нейролептически и/или с помощью психотерапии. В широком смысле процесс

дезинтоксикации при зависимости направлен как на физические симптомы (медикаментозное воздействие), так и на психические

расстройства, когда осуществляется «де-семиотизация» (психотерапевтическое воздействие) пациента, как, например, экстре-

мальная десемиотизация при интервенционной терапии или в случае сепарации индуктора и реципиента при индуцированном

бреде. Но теперь составляет проблему не физическая зависимость, которая успешно решается современной реаниматологией, а

именно психическая зависимость, т. к. она часто предшествует абстиненции и следует за

е симптомами.

При этом последующая работа с психологической зависимостью становится ключевой на многие месяцы, если не годы; при этом

цель видится не в ликвидации зависимости как личностной составляющей пациента, а в его переориентации на другой объект

субъект или харизматическое учение. Что же так затрудняет работу с зависимостями вследствие чего лишь в 10-15% случаев

удается добиться стойкой ремиссии?

Попытки решения данной проблемы в социальной и семейной психологии, психо анализе, клинической психиатрии были в

разной степени успешными. Предполагается

128 Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии •

что в большей части случаев всякая зависимость развивается у особых личностей (дис-социальных, диссоциативных, зависимых и

так далее), в особых условиях воспитания и социального окружения, и для нее характерна специфическая психодинамика. Тем не

менее постоянно игнорируются факты психобиологии и этологии, в частности свидетельствующие о том, что базой любой

зависимости является инстинктивное, генетически детермированное поведение (родительское, комфортное, агрессивное,

альтруистическое и т. д.) и оно лишь модифицируется внешними воздействиями, в том числе и психоактивными веществами.

Биологическая база психической зависимости — поведение привязанности и утраты, поэтому она (зависимость) не может быть

рассмотрена лишь как индивидуально-личностная. В системе зависимости существует реципиент и индуктор (человек, объект или

вещество). Точно такая же диада, как, например, в сексологии, в которой считается немыслимым рассматривать сексуальность вне

партнерской связи. Или в детской психиатрии, когда невозможно понять страхи ребенка вне поведения или высказываний его матери.

С точки зрения биологии поведения зависимость являет совой ко.ммунша* тивный процесс, в котором специалисты описывают

и лечат реципиента, часто не учитывая его неотделимость от индуктора.

Действительно, не только у человека, но и большинства видов животных, по крайней мере млекопитающих, сигнал всегда означает

конкретный ответ или определенную вариацию ответов, уклонение от которых рассматривается как патология. Зависимость особи от

группы или от другой особи — это основа любого социального поведения и может быть прослежена, начиная с класса насекомых

(Дьюсбери, 1981). При этом у общественных насекомых при объединении в союзы присутствует родительская опека без индиви-

дуальных связей (Меннинг, 1982). Групповое поведение у высших организмов также опирается на паттерны родительской заботы,

хотя существенную лепту в организацию социального поведения вносят и агрессивные драйвы. Поиск и фиксация тела партнера

присутствуют у рыб, хотя их групповое поведение чаще носит оборонительный характер; парное поведение у птиц включает также

совместную деятельность и зависимость от партнера, фиксация носит поведенческий характер. У млекопитающих самая тесная

связь — это связь между матерью и детенышем, из которой формируются все индивидуальные дружелюбные взаимодействия, в том

числе и любовь в гуманистическом понимании. У многих групп млекопитающих, в том числе и приматов, первичное запечатле-ние

детеныша у матери носит характер импринтинга: в течение короткого сенситивною периода в результате воздействия окситоцина

происходит фиксация строго определенного детеныша, уход и опека за которым осуществляется на протяжении длительного

промежутка времени. Человеческие детеныши относятся к т. н. «цепляющимся за родителей» (parent dinger), т. е. могут активно

фиксировать мать, но недолго, в отличие от других приматов с густым волосяным покровом (Eibl-Eibesfeldt, 1989).

Этот феномен является биологическим базисом зависимости от любого иного объекта или субъекта, которая может

формироваться в процессе онтогенеза. Зависимость на начальных этапах онтогенеза носит всеобъемлющий характер, поскольку в

ином случае незрелый младенец не выживает. Но в то же время присутствует и реципрокный объект, т. е. родитель также включен в

отношения зависимости и реагирует на каждый стимул, исходящий от ребенка. Более того, отсутствие подобной зависимости у

ребенка проявляется как тяжелая депривация вне зависимости от качества ухода, что было детально изучено при исследовании

причин задержки психического развития у физически полноценных детей из различнных приютов и детских учреждений (Лангмейер,

Матейчск, 1984). Изучение более поздних периодов онтогенеза дает не менее впечатляющие ре-

Нейробиология поведения зависимости

129

зультаты. Было установлено (Kaiser, 1978), что только 5% заключенных имели стабильные детско-родительские отношения, при

этом социальная и эмоциональная деприва-ция в детском возрасте приводили к снижению социальности и сенситивности,

отсутствию чувства вины и, следовательно, к асоциальности.

Анализу событий раннего детства, и в особенности ранних отношений привязанности, уделяется большое внимание

практически в любой психологической теории развития. Так, английский психоаналитик Д. Винникот (2004) развивает концепцию

«базисного доверия», формирующегося в первые годы жизни ребенка. Классический психоанализ основной акцент ставит на

исследовании первых стадий развития ребенка. Д. Боулби (1980), опираясь первоначально на психоаналитическую теорию

развития, исследует поведение привязанности и депривации и приходит к эволюционно-биологическому пониманию природы

и функции данных феноменов.

8.2. Нейробиология поведения зависимости

При исследовании импринтинга (неонатальной привязанности) у млекопитающих, в частности у крыс, выяснено, что мозговые

структуры, обеспечивающие сенситивный период ольфакторного и соматосенсорного запечатления, следующие:

обонятельные ядра (olfactory bulb), гиперфункционирующее норадренергическое голубое пятно (locus coeruleus),

поддерживающее соответствующие условия путем высвобождения норад-реналина; и гипофункционирующая миндалина,

препятствующая формированию оль-факторной аверсии (Sullivan, 2003). При этом голубое пятно выделяет огромное количество

норадреналина в обонятельное ядро во время всего сенситивного периода, к концу которого выделение норэпинефрина резко

снижается в результате изменения ауторе-цепторов голубого пятна(Moriceau, Sullivan, 2004). Нейроны голубого пятна

реагируют на сенсорные импульсы в следующей хронологической последовательности: ольфак-торные, визуальные и

аудиальные (Nakamura. Kimura, Sakaguchi, 1987).

Таким образом, у младенцев есть особая обучающая цепь, обеспечивающая имп-ринтинг без вовлечения структур,

ответственных за обучение у взрослых (нефункциони-рующий гиппокамп, миндалина и фронтальная кора), что еще раз

доказывает: детский мозг не «незрелая копия» взрослого, а особо функционирующая система, уникально приспособленная

для запечатления родителя (Moriceau, Sullivan, 2005). При этом не имеет значения поведение родителя, поскольку одинаково

запечатлевается как заботливый, так и жестокий родитель. Отрицательное действие на установление детско-материнской связи

наркотизации в родах и назначение детям постнатально барбитуратов и транквилизаторов, соответственно, объясняется

угнетением данной нейробиологической системы запечатления и извращением нейромедиаторного базиса.

Нейрохимический субстрат паттернов материнско-детской привязанности обеспечивают окситоцин, вазопрессин,

эндогенные опиоиды, катехоламины (Nelson, Panksepp,

998). Во время сенситивного периода у младенцев отмечается низкий

уровень эндогенного кортикостерона и невыраженная реакция на стресс. Это объясняется ограниченным функционированием

гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с незначи-

льной выработкой кортикостероидов. Данный феномен

раскрывает суть отсутствия версии на любой стимул во время периода запечатления, утрата пассивного избегания

Условного

подавления (Moriceau, Sullivan, 2004). Также выяснено, что эндогенные опи-°иды участвуют в ассоциировании материнского запаха

и прикосновения и обеспечива-

,0т

успокаивающий и аналгезирующий эффект материнского прикосновения (Roth, Sullivan,

2006).

1 зо Этологические и нейробиологические аспекты аддиктологии

Экзогенные опиоиды оказывают ингибирующий эффект на материнское поведение посредством блокирования ^-рецепторов

(Mann, Pasternak, Bridges, 1990; Miranda-Paiva, Nasello, Yin, Felicio, 2001). Вазопрессин оказывает стимулирующее влияние на процессы

запоминания, усиливает пассивное избегание, приобретенные реакции, а также воздействует на лимбическую систему. В отличие от

него окситоцин действует как амнестиче-ский нейропептид. В целом вазопрессин и окситоцин работают как регулирующие пептиды в

процессах запоминания (van Wimersma Greidanus, Burbach, Veldhuis, 1986). To есть, при запечатлении детеныша у взрослой особи

произвольная память и лимбическая система в целом угнетается, что аналогично младенческой системе запечатления.

Нейроморфологический базис воздействия наркотических веществ (Sadock, Sadock, 2005), вызывающих зависимость (опиоиды,

амфетамины, кокаин и в некоторой степени алкоголь и никотин), — это допаминергичесике нейроны вентральной тегментальной

области (ventral tegmental area) и их проекции на nucleus accumbens, формирующие «расширенную миндалину». Расширенная

миндалина получает импульсы от лимби-ческой коры, гиппокампа, базолатеральной миндалины, среднего мозга, латерального

гипоталамуса. Медиальная часть nucleus accumbens особенно важна, т. к. высвобождение допамина, происходящее здесь,

обусловливает активирующий эффект кокаина и амфетаминов. Это также относится и к воздействию опиоидов. Опиоиды влияют и

непосредственно на опиатные рецепторы nucleus accumbens, даже когда допаминергиче-ские терминали разрушены.

Предполагается, что любое позитивное усиление, включая ответ на пищевое вознаграждение и секс, базируется на этом

допаминергическом цикле.

Высвобождение допамина из мезолимбических нейронов в норме служит для усиления запоминания событий и паттернов

поведения, важных для выживания организма, и заставляет организм обращать усиленное внимание на данные события. При

наркотической зависимости это приводит к поиску препарата и зависимости от него.

Исследования активности мозга (ПЭТ, фМРТ) у людей с наркотическими зависимостями (от кокаина, опиоидов и др.) показали, что

стимулы, ассоциированные с наркотиком, активируют лимбическую систему, включая переднюю извилину, в то время как

индифферентные стимулы такого действия не оказывают. В контрольной группе здоровых людей реакция на оба вида стимулов

была минимальна.

Кокаин, как стимулирующий наркотик, действует на нервные окончания серотони-нергических, допаминергических и

норадренергических нейронов. Блокируя рецепторы, он препятствует обратному захвату нейротрансмиттеров, повышая их

концентрацию в синапсе. Происходит высвобождение глутамата в паралимбической системе, что лежит в основе поведенческих

изменений.

Амфетамины также повышают уровень допамина в синапсе, но их основное действие заключается в высвобождении допамина

и норэпинефрина из запасающих ячеек в нейроне.

Алкоголь в основном действует посредством ингибирования GABA-ергических ней-ротансмиттеров и уменьшения возбудимости

глутаматергических нейротрансмиттеров, что косвенно изменяет высвобождение других нейротрансмиттеров (серотонина, допамина,

норепинефрина). Вовлекается также система эндогенных опиатов, что отвечает за эффекты алкоголя, связанные с изменением

настроения.

Действие кокаина было изучено на крысах. У крысы со сформированной кокаиновой зависимостью нейроны, опосредующие

действие кокаина, имеют больше синапсов, чем у нормальных крыс. То есть кокаин оказал на крыс такое же действие, как обучение.

Выходит, человек (или крыса), принимавший наркотик, прошел «обучение», чтобы реагировать на него, и у него сформировались

патологические нервные связи. Они делают