Менделевич В.Д. (ред) Руководство по аддиктологии
Подождите немного. Документ загружается.
Оказание наркологической помощи осужденным
101
Алкоголизм и наркомания не включены в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный
Постановлением Правительства РФ от I декабря 2004 г. №715, формально они не признаются психическими расстройствами. В от-
ношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, применяются принудительные меры медицинского характера на
основаниях и в порядке, установленном УК РФ и УПК РФ. Таким образом, обязательное лечение не может быть отнесено ни к
одной из предусмотренных действующим законодательством форм недобровольного медицинского вмешательства. В ст. 34
Основ также закреплен общий порядок проведения недобровольного медицинского вмешательства: решение о проведении
медицинского освидетельствования и наблюдения без согласия гражданина принимается врачом (консилиумом врачей), а
решение о недобровольной госпитализации и лечении гражданина судом. Обязательное лечение нарушает эту установку,
поскольку назначается по решению комиссии врачей.
Анализ законодательства, регламентирующего порядок оказания медицинской помощи, дает основание утверждать, что
обязательное лечение осужденных должно осуществляться на основании их добровольного информированного согласия. На
любом этапе такого лечения больной вправе отказаться от его продолжения. Улиц, осужденных к лишению свободы, возможности
свободного волеизъявления существенно ограничены. Особенность правового статуса осужденного — наличие закрепленных в
законе дополнительных требований к его поведению — порядка отбывания наказания, установленного УИК РФ и Правилами
внутреннего распорядка, утверждаемыми Минюстом РФ. К злостным нарушениям установленного порядка отбывания наказания
в виде лишения свободы ч. 1 ст. 116 УИК РФ наряду с неповиновением представителям администрации, организацией забастовок,
хранением или передачей запрещенных предметов относит уклонение от обязательного лечения. За подобные нарушения
осужденный может быть водворен в штрафной изолятор на срок до 15 суток; переведен в помещение камерного типа или в
одиночную камеру на срок до шести месяцев; либо переведен в единое помещение камерного типа на срок до одного года.
Наложение взыскания за злостное нарушение установленного порядка отбывания наказания практически исключает возможность
условно-досрочного освобождения или замены неотбытой части наказания более мягким. Таким образом, уклонение или отказ
осужденного от обязательного лечения влечет для него столь существенные негативные последствия, что не позволяет
рассматривать согласие осужденного к лишению свободы на такое лечение как добровольное. Следовательно, обязательное
лечение фактически является недобровольным медицинским вмешательством.
При назначении и проведении недобровольного медицинского вмешательства в форме принудительных мер медицинского
характера, соединенных с исполнением наказания, права осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, были достаточно
полно защищены. Принудительные меры медицинского характера назначались и прекращались судом на основании заключения
экспертов, имели четко определенные в УК РФ цели и основания назначения. Широкий круг прав, которыми УПК РФ наделяет
обвиняемого (подсудимого), ответственность экспертов за дачу заведомо ложного заключения, судебная процедура назначения
принудительных мер медицинского характера — все это служило гарантией законности и обоснованности назначения указанных
мер.
Абсолютно иная ситуация имеет место в случае недобровольного медицинского вмешательства в форме обязательного
лечения осужденных к лишению свободы, которое проводится без решения суда на основании заключения медицинской
комиссии. Законодатель не определил цели и причины применения обязательною лечения, поряд-
102
Правовые аспекты аддиктологии
ка его прекращения, не установил меры, гарантирующие законность и обоснованность назначения осужденному обязательного
лечения.
Отказ от института принудительного лечения осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, свидетельствует о появлении в
законотворчестве тенденции к расширению оснований для недобровольного лечения психических расстройств без решения суда.
Указанная тенденция противоречит и признанию защиты прав человека в качестве одного из основополагающих принципов права, и
рассмотрению решения суда в качестве единственно возможного основания для ограничения конституционных прав граждан.
При условном осуждении (ч. 5 ст. 73 УК) и условно-досрочном освобождении (ч. 2 ст. 79 УК) суд может возложить на осужденного
исполнение любых обязанностей, способствующих достижению целей наказания. Среди этих обязанностей в Кодексе прямо указана
обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании. Возложение обязанности пройти курс
наркологического лечения сходно с обязательным лечением. Осужденный может отказаться от исполнения этой обязанности, что
повлечет за собой отмену условного осуждения или условно-досрочного освобождения. В Уголовном кодексе использовано не
имеющее нормативного закрепления и общепринятого значения понятие «курс лечения». На практике курс лечения определяется на
основании Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных, утвержденных Приказом Минздрава
России от 28 апреля 1998 г. № 140, после чего обязанность, возложенная судом, считается выполненной. Очевидно, что амбула-
торное лечение в течение 15-30 дней или пребывание в стационаре в течение 30-45 дней без последующего динамического
наблюдения не гарантирует не только излечения от алкоголизма или наркомании, но даже формирования устойчивой ремиссии.
Таким образом, неопределенность терминологии превращает обязанность осужденного пройти по решению суда курс лечения от
алкоголизма или наркомании в пустую формальность.
6.5. Оказание наркологической помощи несовершеннолетним
Порядок оказания наркологической помощи несовершеннолетним, включая проведение медицинского освидетельствования
состояния опьянения, определяется ст. 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Согласно об-
щему правилу правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него обладают
несовершеннолетние старше 15 лет. В случае заболевания наркоманией несовершеннолетние приобретают это право в 16 лет.
Таким образом, в случае злоупотребления подростка алкоголем и одурманивающими веществами основанием для оказания ему
наркологической помощи, а также МОСО является согласие его родителей или иных законных представителей. К иным законным
представителям закон относит усыновителей, опекунов и попечителей, включая администрацию интернатных учреждений (приюты,
детские дома, школы-интернаты и др.), в которых эти несовершеннолетние находятся на полном государственном обеспечении.
Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 307 «О повышении качества оказания лечебно-профилактической помощи
беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним» осмотр врачом психиатром-наркологом включен в схему обследования
беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних при поступлении в лечебно-профилактические учреждения. Совместным
Приказом Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов
внутрен-
Оказание наркологической помощи несовершеннолетним
103
них дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел» руководителям органов
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предписано организовать оказание психиатрической и
наркологической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним. Указанные приказы не уточняют порядка
получения добровольного информированного согласия на оказание медицинской, в том числе и наркологической, помощи
беспризорным несовершеннолетним.
Для беспризорных детей с момента их выявления (доставления в отделение милиции или медицинское учреждение) до
помещения в специализированное учреждение на полное государственное обеспечение функцию законного представителя
выполняет орган опеки и попечительства. Только инспектор по охране детства как представитель органа опбки и попечительства
может дать согласие на наркологическое освидетельствование не достигшего установленного законом возраста беспризорного
подростка, доставленного в отдел внутренних дел. На это обстоятельство указано в письме Минздрава РФ от 29 мая 2002 г. №
2510/5415-02-32 «Об оказании медицинской помощи безнадзорным и беспризорным детям с наркологическими заболеваниями».
В Письме подчеркивается, что после достижения установленного в ст. 24 Основ возраста наркологическое
освидетельствование и помещение в наркологический стационар возможно только на добровольной основе, что достигается
путем проведения последовательной и настойчивой психотерапевтической работы, проводимой врачом психиатром-наркологом
и другими специалистами по месту пребывания ребенка. Вопрос о неотложном медицинском вмешательстве без согласия
лица или его законного представителя, согласно ст. 32 Основ, решается консилиумом, а при невозможности собрать консилиум
— непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического
учреждения.
Совместный Приказ Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. предусматривает составление в органе
внутренних дел акта выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего. Указанный акт является
документом, фиксирующим факт выявления безнадзорного или беспризорного ребенка, доставление его в орган внутренних
дел и помещение (отказа в помещении) в лечебно-профилактическое учреждение. Основанием для медицинского вмешательства
без согласия несовершеннолетнего или его законного представителя этот акт, а равно «направление» на наркологическое
освидетельствование, данное сотрудником органа внутренних дел, не является.
Следует отметить неудачную формулировку ч. 2 ст. 24 Основ: «Несовершеннолетние больные наркоманией в возрасте
старше 16 лет... имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от
него». Эта норма допускает несколько толкований. При узком толковании повышение возраста добровольного информированного
согласия на медицинское вмешательство для подростков, больных наркоманией, относится только к оказанию
наркологической помощи, а при широком — к любому медицинскому вмешательству. Также неточным является понятие
«несовершеннолетний-больной наркоманией». Оно может охватывать только случаи зависимости с формированием синдрома
отмены, любые проявления синдрома зависимости либо любые проявления синдрома зависимости и случаи пагубного (с вред-
ными последствиями) употребления наркотических средств и психотропных веществ. Отмеченные проблемы трактовки и,
соответственно, применения связаны с употреблением законодателем понятия «больной наркоманией», отсутствующего в
МКБ-10.
104
Правовые аспекты адликтологии
6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
Приказом Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 327 утверждено Положение об анонимном лечении в наркологических
учреждениях и подразделениях. На обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и
токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного или стационарного больного, куда вносятся названные больным
фамилия, возраст и место проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность. В положении нет указаний на то,
что анонимное лечение оказывается только как платная медицинская услуга, но также нет указаний на источник финансирования
кабинетов анонимной наркологической помощи. На практике это приводит к тому, что анонимная наркологическая помощь ока-
зывается только за плату.
Издание данного приказа означает, что наркологические учреждения не гарантируют своим пациентам строгого соблюдения
требований Основ о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина. Фактически признается, что
сохранение врачебной тайны в наркологических учреждениях возможно только путем искажения сведений о пациенте в медицинской
документации. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, иные правовые нормативные акты в
области здравоохранения не знают такой формы оказания медицинской помощи, как анонимное лечение. Попытка сконструировать в
Приказе новый вид оказания медицинской помощи привела к тому, что многие положения этого документа вступают в противоречие с
нормами действующего законодательства.
Лицо, обращающееся за анонимной медицинской помощью, не предоставляет в медицинское учреждение документально
подтвержденных сведений о своем возрасте. Согласно ст. 24 Основ, лечение алкоголизма и токсикомании проводится на основании
согласия лица, достигшего 15-летнего возраста, а наркомании — лица, достигшего 16-летнего возраста. Отсутствие достоверных
сведений о возрасте пациента может приводить к тому, что 14-15 летние подростки, самостоятельно обратившиеся в наркологиче-
ские учреждения, будут лечиться без согласия законных представителей. И наоборот, подростки 16-17 лет, обратившиеся в
наркологические учреждения в сопровождении взрослых лиц, будут лечиться по требованию этих лиц, а не на основании
собственного желания. Кроме того, взрослое лицо, сопровождающее подростка, может и не быть законным представителем
несовершеннолетнего.
При обращении за анонимной медицинской помощью больной не предоставляет документа, удостоверяющего его личность.
Анонимное лечение в подавляющем большинстве является платной медицинской услугой, поэтому отношения больного и меди-
цинского учреждения регулируются не только законодательством о здравоохранении. но и нормами гражданского права. Между
больным и наркологическим учреждением заключается договор о возмездном оказании услуг. Однако вследствие анонимности в
медицинской документации и в договоре указываются вымышленные данные о личности пациента. Отмеченное обстоятельство
лишает больного возможности защитить свои права в случае некачественного оказания услуг, выполнения услуг в меньшем объеме
или отказа от их выполнения, причинения вреда его здоровью, поскольку он не может доказать, что договор был заключен именно с
ним, и именно ему на основании данною договора оказывалась наркологическая помощь.
При анонимном лечении алкоголизма, наркомании и токсикомании Приказ запрещает выписывать лекарственные средства,
включенные в списки II и III наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации. Этот
Содержание понятия «наркологическая помощь»
105
запрет не соответствует требованиям действующего законодательства. Согласно ст. 31 Федерального закона «О наркотических
средствах и психотропных веществах», при лечении больных наркоманией запрещается использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II. Таким образом, при лечении больных алкоголизмом и токсикоманией в
наркологических учреждениях возможно использование любых разрешенных к применению лекарственных средств, а при
лечении больных наркоманией— психотропных веществ, включенных в список III.
Приказ запрещает выдавать больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, анонимно получающим медицинскую
помощь, документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе. Это положение ущемляет права больных. В
Российской Федерации употребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача запрещено. За
нарушение указанного запрета установлена административная ответственность, от которой лицо, согласно примечанию к ст. 6.9
КоАП, может быть освобождено в случае добровольного обращения за медицинской помощью. Больной не имеет
возможности пройти лечение анонимно, поскольку не получит соответствующий документ. Тем самым нарушается право
больного на выбор врача, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения, закрепленное в ст. 30 Основ. i
В свою очередь, при анонимном получении лицом наркологической помощи компетентные органы не смогут получить
информации об этом даже в случаях, установленных в ст. 61 Основ, например, при проведении военно-врачебной экспертизы,
расследовании уголовного дела, рассмотрении судом гражданского дела. Приказ допускает возможность анонимного
стационарного лечения. Длительность этого лечения ограничивается только финансовыми возможностями пациента, что
превращает данный вид анонимной наркологической помощи в идеальный способ скрываться от розыска.
6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
Алкоголизм (наркомания, токсикомания) — это хроническое неинфекционное заболевание, которое протекаете фазами
обострений и ремиссий. Ведущие расстройства при этом заболевании — патологическое влечение к ПАВ и абстинентный
синдром при прекращении их приема. В процессе заболевания у больного возникают расстройства личности, в тяжелых случаях
достигающие выраженности слабоумия, а также развиваются со-матоневрологические осложнения и нарушения социального
функционирования.
Многообразие проявлений наркологической патологии необходимо учитывать при оказании наркологической помощи.
Поэтому важный принцип оказания этого вида медицинских услуг— комплексность терапии. Данный принцип подразумевает
необходимость сочетания биологических, психотерапевтических и реабилитационных методов на всех этапах лечения; коррекцию
не только наркологических, но психических, соматических и социальных нарушений. В каждом конкретном случае удельный вес
используемых медикаментозных и немедикаментозных методов определяется вкладом в механизм заболевания биологических и
социально-психологических факторов. С учетом особенностей клинической картины наркологического расстройства
формируется программа терапии. Реабилитационные мероприятия необходимы при всех вариантах течения заболевания,
причем проводятся они преимущественно на более отдаленных этапах терапии.
У больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией можно выделить пять групп расстройств, коррекцию которых
проводят врачи разных специальностей:
106
Правовые аспекты аддиктологии
1) собственно наркологическая симптоматика (проявления синдрома зависимости) — врач психиатр-нарколог;
2) эмоциональные, интеллектуальные и личностные нарушения — врач-психиатр и врач-психотерапевт;
3) поражения внутренних органов — врач-терапевт;
4) поражения нервной системы — врач-невропатолог;
5) нарушения социального функционирования — как врач-психотерапевт, реаби-литолог, так и специалисты без медицинского
образования (психологи, социальные работники).
Многообразие клинических проявлений наркологических заболеваний обусловливает необходимость привлечения к
терапевтическому и реабилитационному процессу широкого круга специалистов, деятельность которых имеет различную нормативно-
правовую регламентацию. Так, лечение собственно наркологической патологии у больных наркоманией регулируется Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Федеральным законом «О наркотических средствах и
психотропных веществах», а у больных алкоголизмом и токсикоманией — не имеет специальной регламентации. Лечение психических
нарушений при всех видах наркологической патологии, а также оказание психотерапевтической помощи регулируется Законом РФ «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Нормами этого же Закона регламентируется деятельность врачей-
психотерапевтов (психотерапевт - это врач психиатр, прошедший дополнительную профессиональную подготовку и получивший
соответствующий сертификат) при коррекции психических расстройств и нарушений поведения, а также в процессе реабилитации лиц,
злоупотребляющих ПАВ. Лечение соматических и неврологических расстройств, обусловленных длительной интоксикацией ПАВ,
регулируется нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Нормативно-правовая регламентация коррекции нарушений социального функционирования или реабилитации в настоящее
время разработана явно недостаточно и не отвечает потребностям практики. Можно выделить три основных варианта проведения
реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ.
1. Реабилитация осуществляется в государственном, муниципальном или негосударственном медицинском учреждении. В
этом случае вне зависимости оттого, кто в ней участвует (медицинские работники, например психотерапевт, реабилитолог, или спе-
циалисты, не являющиеся таковыми, например психологи или социальные работники), она регламентируется законодательством и
правовыми нормативными актами о здравоохранении.
2. Реабилитация осуществляется вне государственного или муниципального медицинского учреждения, например, в
учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении, деятельность которого подлежит лицензированию. В этом
случае процесс реабилитации регламентируется в зависимости от имеющейся лицензии законодательством о социальном
обслуживании (Федеральный закон от 10 декабря 1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в
Российской Федерации»), об образовании (Закон РФ от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании») и пр. Если между лицом (его
законным представителем) и учреждением заключается договор на оказание услуг по реабилитации, то в этом случае права
получателя услуги будут защищаться нормами гражданского права и Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1
«О защите прав потребителей». Штатное расписание ряда учреждений социального обслуживания населения предусматривает
наличие в них врачей и среднего медицинского персонал (Примерные положения о специализированных учреж-
Содержание понятия «наркологическая помощь»
107
дениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, утверждены Постановление Правительства РФ от 27
ноября 2000 г. № 896). Однако вопрос о правовом регулировании их деятельности, включая необходимость получения
учреждением соответствующей лицензии, не урегулирован.
3. Реабилитацией больных алкоголизмом и наркоманией активно занимаются общественные организации, например
общества самопомощи (Анонимные алкоголики и Анонимные наркоманы) и религиозные организации. В этих случаях процесс
реабилитации не имеет никакой нормативной регуляции, а права пациентов защищены в наименьшей степени.
Обращает на себя внимание отсутствие системного подхода Минздрава к формированию нормативно-правовой базы
оказания наркологической помощи. Это проявляется в том, что одни вопросы детально регламентированы, а другие, нередко
более актуальные и значимые, остались вне сферы ведомственного нормотворчества. В Номенклатуре работ и услуг по
оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции
Приказа от 27 октября 2003 г. № 502) как самостоятельные виды медицинской деятельности, подлежащие лицензированию,
выделены работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на водном, воздушном, железнодорожном транспорте
(06.031); работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским осмотрам (06.033); работы и услуги по пред-
рейсовым медицинским осмотрам водителей транспортных средств (06.034). Проведение предрейсовых медицинских осмотров
водителей транспортных средств детально регламентируется письмом Минздрава России от 21 августа 2003 г. № 2510/9468-
03-32 «О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств».
Успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функционирования наркологических больных в
значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи. Однако указанная
деятельность не требует лицензирования, если осуществляется вне рамок амбулаторно-поликлинической или стационарной
наркологической помощи, как «прочие виды работ и услуг». В условиях недостаточной правовой регламентации социальной
работы и практически полного отсутствия таковой в области психологической коррекции это приводит к бесконтрольной
деятельности юридических и физических лиц, занятых реабилитацией наркологических больных и оказанием им
психологической помощи.
В Положении о наркологическом реабилитационном центре, утвержденном Приказом Минздрава России от 18 марта 1997 г.
№ 76, указано, что основным звеном реабилитационного центра, «осуществляющим реабилитационные и психокоррекционные
программы для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями», является отделение социальной и медицинской
реабилитации. Это отделение «работает в режиме круглосуточного наркологического стационара». Тем самым деятельность
реабилитационного центра с организационно-правовой точки зрения сводится к оказанию стационарной медицинской помощи
(05.022, работы и услуги по специальности психиатрия-наркология). С таким подходом трудно согласиться, поскольку он не
позволяет учесть специфику организации реабилитационного процесса и психокоррекционной помощи. О существовании указной
специфики свидетельствует выделение специальных программ последипломной профессиональной подготовки психиатров-
наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе («Психотерапия, психокоррекция и другие
немедикаментозные методы лечения в процессе реабилитации больных наркологического профиля» и «Реабилитация в
наркологии и наркологические реабилитационные центры»), утвержденных Приказом Минздрава России от 17 декабря 1997 г. №
373.
108
Правовые аспекты вддиктологии
6.8. Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи
Относительно развития нормативно-правовой регламентации оказания наркологической помощи существуют три точки зрения:
1) для оказания наркологической помощи достаточно действующего законодательства, Закон «О наркотических средствах и
психотропных веществах», Основы создают необходимую нормативную базу;
2) оказание наркологической помощи должно осуществляться на основании Закона о психиатрической помощи после
внесения в него соответствующих изменений и дополнений;
3) для оказания наркологической помощи должен быть разработан самостоятельный Федеральный закон.
Представленный выше анализ ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» свидетельствует о наличии в главах
VI и VII этого закона существенных недостатков, что исключает возможность использования его на практике. Основы законода-
тельства о здравоохранении не учитывают специфику наркологической патологии. Следовательно, проблема правовой
регламентации оказания наркологической помощи сводится к выбору между внесением изменений и дополнений в Закон о
психиатрической помощи и разработкой самостоятельного закона, например закона о медико-социальной реабилитации
наркологических больных.
Решение указанного вопроса осложняется тем, что Закон о психиатрической помощи не дает четкого определения понятия
«психическое расстройство». Из преамбулы и ч. 1 ст. 1 этого Закона следует, что психическим расстройством является такое наруше-
ние психического здоровья, вследствие которого «может измениться отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также
отношение общества к человеку». В ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи установлено, что «диагноз психического рас-
стройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами». Такими стандартами следует считать
критерии, включенные в Международную классификацию болезней. С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная
классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где имеется специальный раздел «Психические расстройства и расстройства
поведения», адаптированный с учетом традиций отечественной психиатрии. В нем перечислены все возможные формы психических
заболеваний и описаны их основные проявления. В класс V (F) «Психические расстройства и расстройства поведения» МКБ-10
включен раздел F1 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ»,
который охватывает все формы наркологической патологии от неосложнен-ной острой интоксикации и злоупотребления ПАВ без
явлений зависимости до тяжелой зависимости, психотических нарушений и деменции. Отмеченное обстоятельство дает основание
отнести наркологические заболевания к психическим расстройствам. Если учесть, что наркологическая патология относится к
психическим расстройствам, то, согласно ч. 2 ст. 1 и ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи, наркологические больные являются
лицами, страдающими психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, регламентируемая
указанным Законом.
В пользу применения для регламентации оказания наркологической помощи норм Закона о психиатрической помощи можно
привести следующие аргументы. Алкоголизм, наркомания и токсикомания меняют отношение человека к жизни, самому себе и
Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи
109
обществу, а также отношение обшества к человеку, что, согласно преамбуле указанного закона, является главной особенностью
психических расстройств. В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность
больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.
Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему
недобровольного медицинского вмешательства в наркологии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям
можно оказывать в форме недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический
(наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе основания для недобровольного освидетельствования и
недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а также гарантии соблюдения прав больного и интересов
общества. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является
важной гарантией того, что главным в содержании этой меры будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение
принудительного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода помощи в форму социальной
изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных
профилакториев, входивших в систему учреждений МВД.
B. Е. Пелипас и И. О. Соломонидина(2004) отмечают еще ряд оснований для распро
странения норм Закона о психиатрической помощи на наркологическую патологию:
• неразрывная связь психиатрии и наркологии (выделение наркологической службы из психиатрии в 1976 г. преследовало
цель создания приоритетного развитая наркологии в условиях роста заболеваемости алкоголизмом);
• подготовка психиатров-наркологов ведется на основе базовых знании по психиатрии;
• наркологические заболевания, так же как и психические расстройства, носят системный, хронический, прогредиентный
характер, их исходом может быть тяжелая инвалидизирующая психическая патология (деменция).
C. Н. Шишков (2001) справедливо полагает, что необходимость и целесообразность
закрепления в законе особых форм оказания медицинской помощи обусловлены нали
чием юридически значимых особенностей у конкретного заболевания или группы забо
леваний. В связи с этим определим юридически значимые особенности психических
расстройств и наркологической патологии. Спецификой психических расстройств Шиш
ков считает вызываемое указанными заболеваниями нарушение способности больного
«адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками».
Данная особенность характерна и для наркологической патологии. Нарушения отража
тельной деятельности и поведения у душевнобольных — достаточные основания для
законодательного закрепления возможности недобровольного медицинского вмешатель
ства. Еще одной юридически значимой особенностью всех психических расстройств,
включая наркологическую патологию, является отнесение их к социально значимым
заболеваниям (Перечень социально значимых заболеваний утвержден Постановлением
Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Согласно ст. 41 Основ, лицам, страдающим
социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь, и они
бесплатно или на льготных условиях обеспечиваются диспансерным наблюдением в
соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.
Закон о психиатрической помощи выделяет следующие особенности диспансерного наблюдения:
110
Правовые аспекты аддиктологии
• оно устанавливается в случае хронического, затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто
обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27);
• диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством,
или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных
осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26);
• для лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, установлен упрощенный порядок недобровольного психиатрического
освидетельствования (ч. 1 ст. 24).
Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом определяется Федеральным Законом «О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации»:
• диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия больных или их законных
представителей (п. 2 ст. 9);
• лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, установлены дополнительные меры
социальной поддержки, например обеспечение бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных
условиях (п. 4 ст. 14) и предоставление вне очереди отдельных жилых помещений больным заразными формами туберкулеза
(п. 5 ст. 14);
• лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны проводить назначенные
медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицин-
ских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические
правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах (ст. 13);
• больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие сани-тарно-противоэпидемический режим, а также
умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитализируются в
специализированные медицинские противотуберкулезные организации в недобровольном порядке (п. 2 ст. 10).
Действующее законодательство устанавливает для находящихся на диспансерном наблюдении больных туберкулезом более
жесткие правоограничения, чем для психически больных, за которыми установлено такое же наблюдение. Так, в случае диспансерного
наблюдения на больных туберкулезом возлагаются определенные обязанности.
По Закону о психиатрической помощи основаниями для недобровольной госпитализации считаются наличие у больного тяжелого
психического расстройства и возможность проведения обследования или лечения больного только в стационарных условиях (ст. 29). В
случае психических расстройств законодатель, устанавливая основания для недобровольного медицинского вмешательства,
учитывает тяжесть психической патологии, ограничивающей возможность осознанного волеизъявления, и приоритет интересов больно-
го. При туберкулезе основаниями для недобровольной госпитализации считается наличие заразной формы туберкулеза, неоднократное
нарушение санитарно-противоэпидемичес-кого режима и умышленное уклонение от обследования или лечения туберкулеза. Таким
образом, законодатель при применении недобровольного медицинского вмешательства исходит из необходимости предотвратить
распространение заболевания, т. е. из приоритета интересов здоровых лиц. Принудительная госпитализация осуществляется в
отношении лиц, сохранивших способность к осознанной регуляции поведения, но вследствие своего