Маркс В.О. Ортопедическая диагностика
Подождите немного. Документ загружается.
321
Чрезвертельная линия. При исследовании обращают внимание на расположение чрезвертельной и
чрезостной линий, на стояние таза. При горизонтально расположенном тазе, если соединить вершины
обоих вер, телов прямой и провести вторую прямую через передние верхние ости подвздошных костей, то
обе линии при нормальных отношениях окажутся параллельными (рис. 325). Патологические условия
нарушают правильные отношения.
Рис. 325. Чрезвертельная линия при нормальных отношениях в
области тазобедренных суставов параллельна линии, соединяющей
передние верхние ости подвздошных костей.
Рис. 326. При смещении одного из больших вертелов кверху
параллелизм чрезвертельной линии и линии, соединяющей передние
верхние ости подвздошных костей, утрачивается. Линии пересекаются за
пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше
При смещении большого вертела на одной стороне кверху параллелизм этих линий утрачивается.
Если при таких условиях мысленно продолжить названные линии, то они пересекутся за пределами тела
на той стороне, где вертел стоит выше (рис. 326). Разница в высоте стояния вертелов на обеих сторонах
равна величине смещения большого вертела кверху. При смещении большого вертела на одной стороне
книзу чрезвертельная и чрезостная линии также утрачивают параллелизм, они расходятся на пораженной
стороне.
Если таз вследствие укорочения ноги на одной стороне опущен, то при подвертельном укорочении
расстояние между вертелами и остями, несмотря на перекос таза, остается одинаковым и линии,
соединяющие их, проходят параллельно. Если причина укорочения лежит в тазобедренном суставе или в
шейке бедра, т. е. имеется надвертельное укорочение, то линия, соединяющая вертелы, будет не
параллельна линии, соединяющей передние верхние ости (рис. 327). Следующие примеры из клинической
практики иллюстрируют сказанное.
Рис. 327. Над и подвертельное укорочение ноги: а—надвертельное укорочение нарушает параллелизм межвертельной и межостной линий; б—
подвертельное укорочение не изменяет паоаллелизма указанных линий
322
Таз расположен косо, опущен на пораженной стороне. А. Чрезвертельная и чрезостная линии
параллельны, нога пораженной стороны укорочена; при движениях бедра таз остается неподвижным
(тазобедренный сустав не изменю). У больного подвертельное истинное укорочение ноги (чрезостная и
Чрезвертельная линии параллельны), например несросшийся подвертельный перелом бедра (см.
рис.327,б).
Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны (надвертельное укорочение).
а. Нога на пораженной стороне укорочена; головки бедра во впадине нет (вывих). У больного
относительное надвертельное укорочение, например задний вывих в тазобедренном суставе.
б. Нога на пораженной стороне укорочена; головка — во впадине, но при вращении бедра она
остается неподвижной. У больного надвертельное истинное укорочение, например ложный сустав шейки
бедра.
Таз расположен косо, приподнят на пораженной стороне.
А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.
а. Нога удлинена; подвертельное истинное удлинение, например удлинение при парциальном
гигантизме ноги.
б. Нога укорочена; при движениях бедра таз движется вместе с бедром. У больного кажущееся
укорочение, обусловленное поднятием таза вследствие фиксированного приведенного положения в
тазобедренном суставе (анкилоз, контрактура). Угол поднятия таза равен углу фиксированного
приведения.
Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны. а. Нога удлинена; головки во впадине нет.
Большой вертел лежит ниже линии RN. У больного надвертельное относительное удлинение — .
передний вывих в тазобедренном суставе. Отсутствие параллелизма чрезвертельной и чрезостной линий
обусловлено низким стоянием вертела (ниже нормального). На пораженной стороне опознавательные
линии расходятся.
Подкладывая определенной толщины дощечки, приподнимают укороченную ногу до тех пор, пока
чрезостная линия расположится горизонтально. Если теперь наметить вершины вертелов и соединить их
прямой, то соединяющая их линия пройдет горизонтально, параллельно чрезостной линии, если
укорочение лежит ниже вертела. Если же укорочение расположено выше вертела, как, например, при
межвертельном переломе. ложном суставе шейки бедра, соха vara, вывихе бедра или сплющивании
головки при ее некрозе, то параллелизм чрезвертельной и чрезостной линий исчезнет, Чрезвертельная
линия пройдет косо. Исследование в стоячем положении больного путем подкладывания дощечек дает
возможность определить суммарное укорочение ноги.
Помимо смещения большого вертела кверху и книзу от нормальногоположения необходимо учитывать
также смещение его в медиальном и латеральном направлениях. Кнаружи большой вертел может быть
смещен при соха vara, переломах шейки и вывихах. Такое смещение ясно обнаруживается при осмотре
больного спереди: выпячивание вертела кнаружи изменяет нормальные очертания тела.
При центральных вывивав бедра имеют место отношения обратного порядка — глубокое стояние
большого вертела, смещенного в медиальном направлении. Распознавание такого смещения возможно
там, где обычно виден большой вертел.
Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в
направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105—130° (Молье). Указанный объем
движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости
исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе —
наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного
323
движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130°—22°= 108°). Нога,
находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и
разогнута кзади на 10—15° (Молье). По Steindler (1950—1954), амплитуда движений в тазобедренном
суставе равна 140°.
Амплитуда активного сгибания различна при согнутом и разогнутом колене. При согнутом колене
сгибание в тазобедренном суставе совершается в большем объеме, чем при разогнутом.
Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40—50°. Для получения
полного объема движений во фронтальной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25—30°
за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах
отведение в тазобедренных суставах увеличивается.
Объем ротационных движений равен 49° (13°—кнаружи и 36°— кнутри). При сгибе под прямым углом в
тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая
90° (Pick,1910).
Объем максимальных движений значительно меняется в зависимости от положения тазобедренного
сустава. Например, если нога отведена в тазобедренном суставе на 30° и ротирована внутрь на 20°, то
максимальная амплитуда движений в сагиттальной плоскости равна 100°; в положении отведения на 35° и
той же внутренней ротации в 20° Объем передне-задних движений в тазобедренном суставе равен только
80° (Steindler). Поэтому больной, имеющий отводящую контрактуру в тазобедренном суставе и сгибающий
ногу в этом суставе до 80°, обладает для такого положения ноги нормальной амплитудой сгибания.
У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до
соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с
фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над
поверхностью ложа на 15—20 см. Отведение колеблется в широких пределах: в среднем разогнутое
бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также
варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться
стола, на котором лежит туловище; при ротации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При
сгибании бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до возможности помещения пятки на
противоположное бедро; движения внутрь незначительны.
Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по Нейтральному 0 (ноль)-
проходящему методу будет следующей: разг.сгиб. (экст.флек.) — 10°/0/130°. отв.прив. (абд.адд.) --
50°/0/40°. рот. нар.рот. вн.—50°/0/50°.
ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Осмотр. Изменения контуров тазобедренного сустава при различных повреждениях и заболеваниях
могут выявляться в вынужденных установках ноги по отношению к тазу и в изменении рельефа области
тазобедренного сустава.
Вынужденные установки в тазобедренном суставе представляют весьма распространенное явление, с
которым приходится встречаться при вывихах бедра, переломах в области сустава, различного рода
свежих и застарелых контрактурах и стойких анкилозах. Эти положения в ряде случаев бывают настолько
типичны, что позволяют иногда почти точно поставить диагноз лишь на основании характерной установки
ноги.
Характерные установки ноги при травматических вывихах бедра. Несмотря на большое число
различных видов травматических вывихов в тазобедренном суставе и в соответствии с этим на большое
разнообразие вынужденных положений бедра, можно все же установить определенные закономерности в
патологических установках в каждом отдельном случае. В основном поза больного, характерная для
324
каждого вида вывиха, зависит от действия, оказываемого на вывихнутое бедро напряжением бертиниевой
связки (lig. iliofemorale). В меньшей степени эти вынужденные позы вызываются другими частями
связочно-мышечного аппарата, поставленными вследствие вывиха в неестественные условия.
Для передних вывихов бедра во всех случаях характерны отведение и наружная ротация; при
передневерхних вывихах оба компонента деформации (отведение и наружная ротация) умеренны, при
передненижних — резки.
Для задних вывихов бедра типична прямо противоположная деформация — приведение и внутренняя
ротация. Чем ниже стоит головка бедра, тем резче выражена деформация.
При анализе патологических установок, вызванных травматическими i вывихами бедра, следует
руководствоваться следующими основными признаками.
1. В отношении сгибания: чем ниже стоит головка при вывихе в тазобедренном суставе, тем больше
согнуто бедро.
2. В отношении приведения: при смещении головки бедра кзади от вертлужной впадины (luxatio iliaca,
ischiadica) бедро устанавливается в положение приведения; при положении отведения головка бедра
может быть смещена только кпереди и кнутри от вертлужной впадины (luxatio ohturatoria).
3. В отношении ротации: при заднем вывихе бедро ротировано кнутри, если бедро рстировано
кнаружи, то головка может лежать только спереди от вертлужной впадины.
Соответственно этому для установления вида вывиха по положению нооги можно пользоваться
схематической таблицей:
Положение ноги
Травматический вывих
1. Нога находится в положении умеренного сгибания,
приведения и внутренней ротации (рис. 328).
Luxatio iliaca
Рис. 328. Вынуждеяное положение правого бедра при
подвздошном вывихе
2. Нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь (рис.
329).
luxatio isehiadica
Рис. 329. Поза больного при седалищном вывихе бедра
3. Нога разогнута, отведенаи ротнрована кнаружи (рис. 330).
Luxatio pubica
325
Рис. 330. Положение правой ноги при надлоб, ковок вывихе
бедра
4. Нога согнута, отведена и ротирована кнаружи (рис. 331).
Luxatio oeturatoria
Рис. 331. Поза больного при запирательиом вывихе
Типичные, резко выраженные установки ноги наблюдаются только» при свежих, незапущенных
случаях травматических вывихов. При несвежих и особенно застарелых вывихах симптоматология,
основанная на установке ноги, частично сглаживается. Со временем деформация уменьшается, в
известной мере она компенсируется приспособительными изменениями, возникающими в позвоночнике, в
противоположном тазобедренном суставе и в более отдаленных отделах туловища и конечностей. У
больного с застарелым травматическим вывихом появляются увеличенный поясничный лордоз, наклон
таза в сторону поврежденной конечности и сохраняется поворот стопы кнаружи (при передних вывихах)
либо кнутри (при задних вывихах).
При переломе шейки бедра нога принимает типичное для этого повреждения положение: как правило,
под действием силы тяжести ноги и в известной мере под действием задней группы мышц нога
устанавливается в положение наружной ротаци». Стопа, голень и бедро при этом повреждении
соприкасаются с ложем своей наружной поверхностью; об этом можно также судить по положению
коленной чашки. Наружная ротация особенно резко выражена при чрезвертельных переломах см. рис.
17). Она менее выражена при медиальном аддукционном переломе шейки бедра, достигая лишь 30—60°,
и может часто отсутствовать при аддукционных медиальных переломах, имеющих характер вклиненных.
Различной этиологии острые и хронические воспалительные процессы в тазобедренном суставе
сопровождаются контрактурами, придающими ноге характерное положение.
При острых воспалительных заболеваниях степень сгибания ноги в тазобедренном суставе обычно
бывает значительнее, чем при медленно начинающемся хроническом процессе. Крайних степеней
сгибания в тазобедренном суставе нога достигает при хроническом течении процесса через более или
менее длительный промежуток времени. Однако точной закономерности установить здесь нельзя, так как
в практике наблюдаются и противоположные факты. Следует признать, что вынужденная установка ноги
зависит во многом от внешних условий: от положения в постели, принятого больным в острой стадии
заболевания, от условий обслуживания больного, от ряда других, иногда трудно учитываемых причин.
После окончания процесса, стабилизации его очень часты резидуальные явления в виде стойких
патологических состояний — контрактур или анкилозов, иногда типичных для определенных заболеваний,
иногда неожиданных по своему положению, уродующих и крайне стесняющих больного в отправлении им
326
обыденных функций. Чаще всего такие уродующие установки наблюдаются в результате перенесенного
острого воспалительного процесса во многих суставах, в том числе и в тазобедренных.
Детальный осмотробласти тазобедренного сустава, несмотря ни крайнюю ограниченность признаков в
наружных контурах этой области, повзволяет все же сделать ряд важных выводов, особенно если
учитывать данные, полученные при помощи других методов исследования. Внимание исследующего
должны привлекать изменения в числе и расположении кожных складок, отличающихся в области
тазобедренного сустава постоянством.
По числу, расположению и длине кожных складок Putti предложил ставить диагноз врожденного
вывиха бедра у грудных детей. Признак асимметрии кожных складок представляет известную ценность
как дополняющий симптоматологию вывиха, но для диагноза врожденного вывиха бедра не может
считаться патогномоничным, таккак в ряде случаев асимметрия кожных складок обнаруживается у
совершенно здоровых детей.
Наиболее часто западение и удлинение паховой складки независимо от возраста больного
наблюдается при вывихах в тазобедренном суставе и при приводящих контрактурах бедра. Иногда можно
заподозрить стойкое приведенное положение ноги в тазобедренном суставе по наличию опрелости в
кожной складке. Уменьшение или полное исчезновение ягодичной складки встречается при сгибательных
контрактурах тазобедренного сустава.
Боковой рельеф при осмотре больного спереди позволяет обнаружить изменения стояния большого
вертела бедра. При переломах шейки бедра, врожденных вывихах бедра, при соха vara область большого
вертела выступает кнаружи и кверху, придавая характерный вид торсу больного. Возможны явления
обратного порядка —западения в области большого вертела, которые бывают при центральном вывихе
бедра, при запирательном (luxatio obturatoria) и надлонном (luxatio pubica) вывихах, а также при
разрушении воспалительным процессом дна вертлужной впадины, в образовавшееся отверстие которого
проникают головка и шейка бедра (protrusio acetabuli).
Расширение ягодицы при сравнительном осмотре типично для врожденного вывиха бедра, для
травматического подвздошного вывиха, когда головка, помещаясь на крыле подвздошной кости,
увеличивает ее объем. Необходимо считаться с возможностью абсцессов в ягодичной области вне
тазобедренного сустава и абсцессов, прорвавшихся из сустава кзади. Увеличивают также объем ягодицы
большие опухоли, исходящие из тазовой кости (хондромы и др.) и из седалищного нерва (невриномы).
При двустороннем врожденном вывихе в тазобедренном суставе в связи с наружным смещением бедер
ширина промежности увеличивается (рис.332).
Рис. 332. Расширение промежности при двустороннем врожденном вывихе бедра
327
Иногда вследствие выполнения пространства над паховой складкой можно заподозрить
воспалительный процесс в суставе. Припухлость над паховой складкой, вызванная воспалительным
процессом в тазобедренном суставе, указывает на разрушение вертлужной впадины гнойным процессом
(ацетабулитом) и на появление инфильтрата или абсцесса в полости таза. В последнем случае может
быть изменен внешний вид половых органов — отекает мошонка, большая срамная губа одноименной
стороны. Однако всегда необходимо помнить о возможности появления в этой области натечных
абсцессов из области позвоночника (поясничного отдела, очень редко нижнегрудного). Длительно
протекающее хроническое воспаление тазобедренного сустава обусловливает появление мышечных
атрофии. Особенно заметна атрофия приводящей группы мышц. Глядя спереди, легко обнаружить
асимметрию пространства между бедрами, хорошо выраженную в верхнем отделе бедер. После осмотра
спереди просят больного повернуться и осматривают область таза сзади.
Одновременно с атрофией приводящей группы мышц при хроническом воспалении тазобедренного
сустава атрофируются ягодичные мышцы, ягодица соответствующей стороны уплощается. По сравнению
со здоровой стороной, ягодица которой равномерно округла, на больной стороне она утрачивает
округлость, становится плоской. Сгибательное положение в тазобедренном суставе, обусловленное при
коксите контрактурой, сглаживает ягодичную складку; чем больше согнут тазобедренный сустав, тем
слабее выражена ягодичная складка.
Что касается изменения кожной окраски, то при травматических вывихах кровоизлияние или вовсе не
наблюдается, или же оно появляется довольно поздно, окрашивая в желто-зеленый цвет область паха.
Точно так же при переломах шейки бедра нельзя обнаружить на первых порах кровоизлияния из-за
массивности окружающих мягких тканей По прошествии нескольких дней кожа в области паха
окрашивается в синюшный цвет вследствие постепенного пропитывания излившейся кровью мягких
тканей, прилегающих к перелому. При обширных абсцессах ягодичной области наблюдается расширение
венозной сосудистой сети, резче всего сосудистая сеть бывает обычно выражена при злокачественных
опухолях области тазобедренного сустава.
Признак наковальни. С целью общего ориентирующего исследования, позволяющего
определить локализацию хронического вое палительного процесса, затемненную на ранней стадии
заболевант иррадиирующими болями, пользуются признаком наковальни. Технике получения признака
понятна из рис. 333. Удары по пятке наносят осторожно, стараясь не вызвать усиления болей.
Рис. 333. Признак наковальни. Поколачивание по пятке вызывает боли в тазобедренном суставе при его заболевании
328
Ощупывание. Осмотр больного выдвигает ряд вопросов, которьи могут быть разрешены только
методом пальпации пораженного сустава.
В тех случаях, когда ряд внешних признаков дает основание предполагать, что головки бедра в
вертлужной впадине нет, ощупывание в скарповском треугольнике кнаружи от бедренной артерии
обнаруживает от сутствие плотного сопротивления, оказываемого в норме расположен в этом месте
головкой; пальцы исследующего погружаются здесь в мягкие ткани глубже, чем на здоровой стороне (см.
рис. 316).
Если в вертлужной впадине не обнаруживается головки бедра, т надо предположить одну из
следующих возможностей: 1) головки вовс нет, она разрушена патологическим процесом; 2) головка есть,
но он, находится вне вертлужной впадины. Головка разыскивается в типичны местах, определяемых, где
это возможно, по положению ноги, характер ному для вида вывиха.
Отыскивание головки на крыле подвздошной кости. При заднем вывихе бедра,
когда головка располагается чаще всего на крыле подвздошной кости, для определения применяется
следующий прием.
Рис. 334. Ощупывание головки бедра на крыле подвздошной кости при подвздошном , вывихе бедра (бимануальное исследование)
Больной лежит на здоровом боку. Исследуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах
несколько более, чем под прямым углом.. Одной рукой врач берется за проксимальный конец голени
непосредственно под коленным суставом, совершая ротационные движения бедра; другая рука, отыскав
большой вертел, располагается таким образом, что. вертел оказывается под основанием пальцев. Концы
пальцев веерообразно расставлены и погружены в мягкие ткани ягодицы (рис. 334). Если головка цела, то
она при ротационных движениях бедра ясно прощупывается под концами пальцев на крыле подвздошной
кости. В этом случае осмотр обнаруживает укорочение ноги при одинаковой длине сегментов. бедра (ниже
вертела) и голени. Укорочение расположено, следовательно, проксимальнее большого вертела бедра и
вертел должен сместиться в краниальном направлении. Предположение подтверждается путем
определения высоты стояния вертела: а) отношением к линиям Roser— Nelaton или Куслика, на которых в
нормальных условиях лежит большой вертел бедра (см. рис. 317, 318); б) построением треугольника
Bryant, утрачивающего равнобедренный характер (см. рис. 319—322); в) изменением положения линии
Shoemaker (см. рис. 323) по отношению к пупку, г) изменениями в линиях лонного сочленения и д) в
чрезвертельнсж линии (см. рис. 324—327).
Аналогичный прием бимануального исследования и контроля должен быть применен при поисках
головки в других областях. При центральномвывихе бедра бимануальное исследование малоэффективно;
головка может быть найдена в этих случаях ощупыванием со стороны прямой кишки (методом
ректального исследования).
Определение достигнутого вправления вывиха. После произведенного вправления
вывиха возникает необходимость убедиться в том, что головка бедра действительно вправлена и
находится в вертлужной впадине. Вправление травматических вывихов сопровождается рядом
характерных признаков, на основании которых становится ясным, что нормальные отношения в
329
поврежденном суставе восстановлены. В один из последних моментов вправления врач отчетливо
ощущает, что головка бедра сдвинулась с занимаемого ею места и изменила свое положение. Этот
последний момент вправления может иногда сопровождаться характерным звуком и толчком.
Пружинистость пассивных движений исчезает, и движения бедра делаются свободными. Ощупывая
тазобедренный сустав спереди, из скарповского треугольника (см. рис. 316), можно убедиться в том, что
головка находится в вертлужной впадине. Исчезает после вправления вынужденное положение ноги.
При распознавании полученного вправления врожденного вывиха бедра появляются в момент
вправления признаки, менее четкие, чем при вправлении травматического вывиха. При достаточном
внимании момент вправления головки в вертлужную впадину можно видеть, слышать и осязать. Если
головка входит в вертлужную впадину порывистым толчком, что наблюдается при хорошо развитом крае
вертлуга, то этот толчок заметен не только врачу, вправляющему вывих, но и его помощнику:
Толчок, связанный с вхождением головки в вертлужную впадину, сопровождается иногда щелкающим
звуком, который могут услышать врач и его ассистенты. Наконец, руками, производящими вправление,
можно ощутить своеобразное сотрясение, появляющееся при достигнутом вправлении; иногда это
сотрясение ощущается даже ассистентами, фиксирующими таз ребенка.
Для гого чтобы убедиться в наступившем вправлении, рекомендуют произвести вывихивание голбвки
из вертлужной впадины (релюксацию). Все три признака, характеризующие наступившее вправление,—
толчок, звук щелкания и сотрясение — яснее бывают выражены в момент вывихивания вправленной
головки, чем при ее вправлении. Если при релюксации не появилось ни порывистого толчка, ни щелкания,
ни сотрясения, то это означает, что вывих не был вправлен. Вывихивание головки производят медленным
приведением отведенного бедра, не устраняя его сгибания под прямым углом. Обычно при таком
приведении головка выскакивает из впадины, иногда приходится для получения вывихивания надавить
слегка на коленный сустав сверху. Определение достигнутого вправления методом релюксации следует
избегать, так как такое исследование наносит дополнительную травму суставу вывихиванием головки, с
од ной стороны, и необходимостью произвести повторное вправление—в другой.
Более прост и атравматичен следующий прием. Если головка вправлена ввертлужную впадину и
ножка ребенка находится в положений сгибания и отведения (в позиции Calot или Lange), то задняя группа
мышц бедра напряжена и удерживает коленный сустав в согнутом положении. Последнее обусловлено
тем, что низведение головки и сгибание в тазобедренном суставе раздвинуло точки прикрепления
двусуставных мышц, двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой. Если попытаться разогнуть
коленный сустав, возникают две возможности: 1) вывих вправлен, головка прочно фиксирована в
вертлужной впадине — колено разогнуть полностью нельзя, так как этому препятствует напряжение
задних мышц бедра; 2) вывих не вправлен, головка не имеет опоры и при разгибании коленного сустава
скользит по крылу подвздошной кости — колено легко разгибается (рис. 335).
Рис. 335. Определение концентричного стояния головки бедренной кости после вправления врожденного вывиха бедра. Слева — головка бедра
расположена концентрически в вертлужной впадине, она не скользит в ней и коленный сустав нельзя полностью пассивно разогнуть; справа — вывих не
вправлен и коленный сустав может быть полностью разогнут.
330
Определение положения головки бедра у ребенка при лечении вывиха
постоянным вытяжением. Диагноз вправленного вывиха устанавливается на основании данных
осмотра и ощупывания области тазобедренного сустава. Осмотр обнаруживает: а) выполнение по
передней поверхности области тазобедренного сустава ямки, существовавшей до вправления вывиха;
иногда делается видимой пульсация бедренной артерии, мало заметная при отсутствии головки в
вертлуге; б) погружение большого вертела в глубь мягких тканей, обнаруживаемое сбоку — сзади.
Ощупывание позволяет найти головку в нормальном месте (см. рис. 314—316) и прощупать «затонувший»
в мягких тканях большой вертел. Данные такого осмотра и ощупывания патогномоничны для диагноза
наступившего вправления головки в вертлужную впадину.
Врач одной рукой захватывает коленный сустав исследуемой ноги. Другую руку он устанавливает в
области тазобедренного сустава снаружи (или изнутри) такнм образом, что большой палец руки ложится
спереди над головкой, остальные четыре пальца — сзади над большим вертелом. Производя рукою,
удерживающей коленный сустав, легкие ротационные движения бедра в одну и в другую стороны, врач
пальцами ощущает движения в двух местах: спереди головки и сзади «затонувшего» вертела (см. рис.
315).
Болезненные очаги в головке и в шейке определяют пальпацией из скарповского треугольника, в
большом вертеле — при непосредственном его ощупывании. Над паховой складкой могут быть
обнаружены глубокие железы и часто пастозность при воспалительных процессах в тазобедренном
суставе.
При турберкулезном или другой этиологии трохантерите у взрослых нередко наблюдается поражение
прилегающей к большому вертелу сумки большого вертела (bursa trochauterica profunda). Изменения в
сумке могут быть настолько значительными, что поражение самого вертела отходит на задний план.
Растянутая, рубцозо измененная сумка, наполненная гноем, может распространяться вниз до границы
средней и нижней третей бедра и вбок, давая карманы по передней и задней поверхностям бедра.
Исследование в этих случаях следует проводить снизу вверх, начиная его вдали от большого вертела и
ощупывая вначале наружную поверхность бедра. Установив кончики пальцев на наружной поверхности
бедра и погрузив их в мягкие ткани, производят глубокую пальпацию; отыскивают нижний край сумки по
появлению местной болезненности и по прощупывающемуся под широкой фасцией бедра утолщенному
плотному ее краю (рис. 336). Ощупыванием следует определить точные границы измененной сумки
вместе с боковыми ее выпячиваниями, проникающими нередко сзади внизу до седалищного нерва, вверху
до задней стенки капсулы тазобедренного сустава. Границы измененной сумки можно иногда обнаружить,
осматривая спереди боковые очеотания корня бедра под большим вертелом: боковые очертания бедра
из-за увеличенных размеров сумки принимают форму «галифе».
Рис. 336. Ощупывание пораженной глубокой сумки большого вертела следует начинать вдали от нее, по наружной поверхности бедра. Пунктиром
обозначена нижняя граница пораженной сумки