Маль Г.С. Острый коронарный синдром

Подождите немного. Документ загружается.

Подозрение на ОКС

Осмотр, анализы крови, ЭКГ в 12 отведениях

ОКС с элевацией

сегмента ST

ОКС без элевацией

сегмента ST

Неопределенный

диагноз

Тромболизис

ЧКВ

Гепарин (НФГ или НМГ), АСА,

клопидогрель*, БАБ, нитраты

АСА

Высокий риск

Низкий риск

GP IIB/IIIA

Коронароангиография

Тропонин-тест

Положительно Дважды отриц.

Стресс-тест,

КАГ

ЧКВ, АКШ или лек. терапия

В зависимости от клинических

и КАГ находок

Стартовая терапия

 Морфина гидрохлорид 1% - 1,0

 Кислородотерапия 2-8 л/мин

 Нитраты

 0,4 мг п/я (таблетки или ингаляция каждые 5 минут)

 Инфузия 10 мкг/мин с последующим увеличением на

10-15 мкг/мин каждые 5-10 минут

 Аспирин 162-325 мг

Последующая терапия

 Продолжить

 Аспирин 75-162 мг в сутки

 Нитраты – при болях

 Бета-блокаторы – всем с первых суток перорально при

отсутствии противопоказаний. Возможно в/в введение в

острой фазе

 иАПФ с первых суток особенно у пациентов с передним ИМ

и сниженной ФВ

 Статины с первых суток

Последующая терапия

 Низкомолекулярные гепарины:

 Эноксапарин п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня

болезни или выписки из стационара, если она

произошла раньше.

 За 15 минут до первой п/к инъекции следует ввести

в/в болюсом 30 мг препарата.

 Каждая из первых 2 доз для п/к введения не должна

превышать 100 мг.

ОКС с элевацией сегмента ST

Стратегия: Восстановить перфузию миокарда до

возникновения необратимых изменений:

Время = миокард

механически

Чрескожная коронарная интервенция (PCI)

• Чаще открывает артерии и спасает жизнь

• Недоступна широкому кругу больных

• Специально оснащенные центры

• Требует тренированных хирургов

• Промедления практически неизбежны

• В 4-5 раз дороже тромболизиса

фармакологически

Тромболизис

• Открывает артерии и спасает жизнь

• Широко распространен и доступен

• В любом месте

• Любой медицинский работник

• Может быть введен уже через несколько

минут после первого контакта с пациентом

Ожидаемая выгода:

количество спасенных жизней на 35 день на 1000 пациентов

0 12 18 24

Время от возникновения боли (часы)

Летальность зависит от задержки времени

« Возникновение боли – начало тромболизиса »

ERIC BOERSMA’S META-ANALYSIS (22 испытания с 1983 по 1993 г. – 50.246 больных)

Lancet 1996 ; 771 - 775

Время

тромбол.

30 - 60 мин

Только 11% больных

получали тромболизис в

1- 3 час от начала боли!

60 - 80 жизней

спасено

на 1000 больных

Выгода через

1 месяц

1 - 3 часа

30 - 50 жизней

спасено

на 1000 больных

ТЛТ предпочтительнее, если

 Время с момента появления симптомов менее 3

часов

 Невозможно выполнение ЧКВ

 Центр ангиохирургии недоступен/занят

 Сосудистый доступ затруднен

 Недостаточен опыт центра ангиохирургии (хирург делает

менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций)

 Задержки транспортировки

 Далекая транспортировка

 Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с

возможностью начать ТЛТ)

 Время дверь-раздутый баллон более 90 минут

Абсолютные противопоказания к

ТЛТ:

 ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение

мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

 ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3

месяцев;

 опухоль мозга, первичная и метастазы;

 подозрение на расслоение аорты;

 наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза

(за исключением менструации);

 существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

 изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-

венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к

ТЛТ

 устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

 наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации

–САД > 180 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст.);

 ишемический инсульт давностью >3 месяцев;

 деменция или внутричерепная патология, не указанная в

«Абсолютных противопоказаниях»;

 травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная

реанимация или обширное оперативное вмешательство,

перенесенное в течение последних 3 недель;

Относительные противопоказания к

ТЛТ

 недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее

кровотечение;

 пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

 для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч.

модифицированной, более 5 суток назад или известная

аллергия на нее;

 беременность;

 обострение язвенной болезни;

 прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше

МНО, тем выше риск кровотечения).

Маль Г.С. Острый коронарный синдром - стандарты лечения

Подождите немного. Документ загружается.