Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью трудовым увечьем
В районный (городской) суд
──────────────
области (края, республики)
──────────────
Истец:
──────────────────────────────────
(Ф.И.О., адрес)
Ответчик:
───────────────────────────────
(наименование место нахождения)
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью трудовым увечьем
Я работал на __________________ на должности_______________________
(наименование организации) (наименование должности)
со средним месячным заработком _____________ рублей. При исполнении своих
трудовых обязанностей "__" __________ 20__ г. я получил увечье вследствие
________________________________________________________________________.
(обстоятельства и причины получения увечья)
В соответствии с заключением ВТЭК, степень утраты моей
профессиональной трудоспособности составляет ___ %, кроме этого я признан
инвалидом ____ группы.
Вина ответчика в происшедшем со мной несчастном случае
подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о
несчастном случае на производстве, составленными "__" __________ 20___ г.
Из-за увечья, которое было причинено мне вследствие выполнения мной
трудовых обязанностей, я перенес операцию, долгое время восстанавливался
после нее и ____ месяцев пролежал в больнице, сейчас я должен постоянно
принимать специальные лекарства, нуждаюсь в особом уходе и правильном
питании. Это подтверждается медицинскими справками, рецептами,
прописанными мне, и чеками за лекарства и питание.
"___" _______ 20__ г. я передал ответчику заявление с требованием о
возмещении ущерба, до настоящего момента мне не вручена копия приказа
работодателя о возмещении вреда или мотивированный письменный отказ.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ,
Прошу:
Взыскать с ответчика в мою пользу необходимую сумму на возмещение
причиненного вреда, возмещение заработка (его части), соответствующей
степени утраты профессиональной трудоспособности вследствие данного
трудового увечья, которая составляет ____________ рублей.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
Приложения:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение врачебно-трудовой экспертизы комиссии (ВТЭК).
4. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
5. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
6. Заключение технического эксперта о причине несчастного случая.
Дата Подпись
98