Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Тучные клетки — функциональные клетки соединительной

ткани. Тучных клеток меньше там, где эпителий ороговевает.

Они являются носителями биологически активных веществ, выс-

вобождающихся при дегрануляции и являющихся пусковыми

механизмами при воспалении. При дегрануляции высвобождает-

ся гистамин и гепарин,, вызывающие анафилактические реакции.

Слизистая оболочка полости рта обладает немаловажным свой-

ством всасываемостью. Всасывающая способность выражена нео-

динаково в различных участках и для различных веществ. Необ-

ходимо учитывать, что патологически измененная слизистая по-

лости рта всасывает вещества значительно медленнее, чем здоровая.

Одним из основных физиологических свойств слизистой обо-

лочки полости рта является барьерная функция, за счет:

1. Митотической активности /митотический индекс 0,98, т.е.

количество клеток митозов на 1000 ткани/;

2. Миграции лейкоцитов в полость рта;

3. Бактериальное_действие компонентов слюны: лизоцима,

амилазы, РНКазы, ДНКазы.

4. Симбиоз и антагонизм микробной флоры;

5. Избирательная всасывающая способность, уменьшающая-

ся при патологических процессах

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

Для понимания патологических процессов в полости рта важ-

ное значение имеет знание топографических различий, морфоло-

гических, гистологических и гистохимических особенностей сли-

зистой полости рта, а также развитие и разграничение этих обла-

стей в процессе эмбрионального развития.

Н. Дамова. выделяет три типа слизистой полости рта: ..покров-

ная /губа, щеки, мягкое небо, дно ПОЛОСТИ рта/, жевательная

/десна, твердое небо/, специализированная /спинка языка/.

Покровная слизистая оболочка характеризуется отсутствием

ороговения и является подвижной, так как имеет выраженный

под слизистый слой. Жевательная слизистая имеет признаки оро-

говения и является неподвижной, так как подслизистый слой ее

минимален и прилежит непосредственно к надкостнице. Специа-

лизированная слизистая содержит специализированные нервные

элементы: вкусовые рецепторы.

У детей структура слизистой оболочки полости рта (гистологичес-

кая и гистохимическая) резко меняется в зависимости от возраста.

ззо

Выделяют три возрастных периода, которые имеют отличия

строения и характеризуют динамику развития основных струк-

тур слизистой оболочки.

I. Грудной /от рождения до I года/ включает в себя период

новорожденности /от рождения до 10 дней/.

П. Ранний детский /1-3 года/.

ТТТ. Детский период: первичный /4-7 лет/, вторичный /8-12 лет/.

В период новорожденности слизистая оболочка имеет сход-

ное строение во всех областях полости рта, это обусловлено низ-

кой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпи-

телиальный покров тонкий, состоит из двух слоев (базального и

шиловидного), эпителиальные сосочки не развиты. Эпителий всех

отделов полости рта содержит большое количествотликогена, РНК

и кислых мукополисахаридов. Базальная мембрана тонкая, не-

ясная.

В собственном слое слизистой оболочки определяется рыхлая

неоформленная соединительная ткань. Волокнистые структуры

малодифференцированы, однако, выявляется резкая фуксинофи-

лия коллагеновых и эластических волокон.

В подслизистом слое значительное содержание клеточных

элементов в основном фибробластов, имеется небольшое количе-

ство гистиоцитов и лимфоцитов. Плазматические и тучные клет-

ки встречаются в небольшом количестве и представлены молоды-

ми формами.

Эти перечисленные особенности слизистой оболочки новорож-

денных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее, в то

же время качественный состав тканей обеспечивает высокую спо-

собность к регенерации.

В грудном возрасте увеличивается объем эпителия и появля-

ются регионарные отличия в строении различных отделов слизи-

стой оболочки полости рта.

В области жевательной слизистой обнаруживаются очаги па-

ракератоза, почти полностью исчезает гликоген, происходит уп-

лотнение волокнистых структур базальной мембраны и собствен-

ного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосу-

дов и клеточных элементов.

В специализированной и покровной слизистой оболочке со-

храняется рыхлость и низкая дифференцировка составляющих

ее тканей.

У детей до 1 года наряду с высоким содержанием гликогена и

РНК во всех участках слизистой выявляется резкая фуксинофи-

331

лия коллагеыовых и эластических волокон, свидетельствующая о

наличии в тканях зрелых белковых структур, как результат пла-

центарной передачи их от матери. Диаплацентарная передача

материнских антител, гормонов и ферментов обусловливает дос-

таточно высокую резистентность организма ребенка к возникно-

вению вирусных и бактериальных стоматитов на первом году

жизни и преимущественное развитие грибковых заболеваний сли-

зистой оболочки полости рта.

В ранний детский период в слизистой оболочке полости рта

уже четко выражены регионарные отличия. В этом возрасте от-

мечается низкое количество гл_икогена и РНК, базальная мембра-

на сохраняет незначительную рыхлость. Коллагеновые и эласти-

ческие волокна собственного слоя слизистой расположены рых-

ло, неориентированно и имеют нежное и тонкое строение, их

фуксиофилия резко снижена, что свидетельствует о низкой сте-

пени зрелости коллагеновых белков. В возрасте 1-3 лет отмечает-

ся высокое содержание клеточных элементов в собственном слое

слизистой с преимущественной локализацией их в области соеди-

нительнотканных сосочков и вокруг кровеносных сосудов, что

способствует высокой проницаемости сосудистой стенки.

В соединительной ткани слизистой оболочки появляется боль-

шое количество молодых неактивных форм тучных клеток, име-

ющих периваскулярное расположение, что имеет определенное

значение в условиях нарушения тканевого гомеостаза. В жева-

тельной слизистой увеличиваются зоны ороговения и паракера-

тоза, волокна базальной мембраны более ориентированы и уплот-

нены.

Таким образом, морфологические особенности слизистой обо-

лочки полости рта в период 1-3 лет могут явиться одним из фак-

торов, обусловливающих развитие и острое течение патологическо-

го процесса в ней. Описанные гистологические и гистохимичес-

кие особенности слизистой оболочки свидетельствуют о понижении

морфологических реакций иммунитета и повышенной проницае-

мости ее в ранний детский период, что также может служить

одной из причин частого поражения слизистой оболочки полости

рта вирусными заболеваниями, в частности острым герпетичес-

ким стоматитом.

В первичный детский период происходят количественные и

качественные изменения слизистой оболочки полости рта, обус-

ловленные характером обменных процессов организма ребенка. В

этот период увеличивается объем эпителия и содержание в нем

332

гликогенаи РНК по сравнению с ранним детским периодом, умень-

шается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов в

собственном слое слизистой оболочки полости рта, что обусловле-

но значительным снижением обменных процессов в этот период.

Во вторичный детский период отмечается увеличение толщи-

ны эпителия, уплотнение базальной мембраны и волокнистых

структур соединительной ткани. Несколько снижается содержа-

ние гликогена, но возрастает его пиронинофилия. Проявляются

гистиоцитарнолимфоидные скопления, уменьшается число туч-

ных клеток, что может свидетельствовать о снижении проницае-

мости сосудов. В то же время нарастает активность тучных кле-

ток, что обуславливает накопление цитоплазматического высоко-

сульфатированного гепарина, действующего как неспецифический

фактор защиты, увеличивается количество лимфоцитов и плаз-

матических клеток, выработка специфических глобулинов, т.е.

антител. В этот период уменьшается склонность к диффузным

реакциям при различных заболеваниях слизистой оболочки по-

лости рта и часто можно наблюдать заболевания, в основе кото-

рых лежат аллергические реакции.

Возрастные гистологические и гистохимические отличия в

возрасте 12-14 лет характеризуются изменениями, происходящими

под влиянием факторов гормональной регуляции и объясняющие

преобладание юношеских гингивитов и мягкой лейкоплакии.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.

ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Развитие патологических процессов в полости рта сопровож-

дается появлением на ее поверхности элементов поражения. Осо-

бенности генеза и морфологические признаки различных заболе-

ваний, клинические их проявления позволяют объединить все

элементы поражения в несколько групп на основании следую-

щих признаков:

1) изменение цвета;

2) ограниченное скопление экссудата;

3) наслоения и напластовывания на поверхности;

4) разрастание ткани;

5) дефекты слизистой оболочки.

Образование однородных элементов поражения на слизистой

оболочке полости рта и коже рассматривают как мономорфную, а

различного рода элементов как полиморфную сыпь.

333

Различают первичные элементы поражения и вторичные, раз-

вивающиеся из первичных.

К первичным относятся: пятно, узелок /папула/, узел, буго-

рок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс.

Вторичными элементами являются эрозия, афта, язва, тре-

щина, рубец, налет, чешуйки, корка, атрофия.

Первичные элементы поражения.

1. П я т н о. Изменение цвета слизистой оболочки. Пятна

воспалительного происхождения характеризуются гиперемией

ограниченного участка ткани.

Рис. 77.

Пятно: «

а — пятно воспалительного характера на слизистой оболочке десны,

б — схема: 1 — эпителий, 2 — собственный слой, 3 — расширение сосудов

Розеола. Эритематозное пятно округлой формы, размером от

1,5 до 10 мм в окружности, с ограниченными контурами.

Геморрагии. В зависимости от величины делятся на петехии

точечные и экхиматозы — обширные геморрагии округлой или

овальной формы.

Эритема. Разлитое покраснение слизистой оболочки.

Пигментные пятна. Образования, возникающие в резуль-

тате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного

происхождения. Локализация пятен и их форма различны: в

одних случаях они четко отграничены, в других более разли-

тые. Пигментация, вызванная свинцом и ртутью, преимуще-

ственно располагается в виде каймы по десневому краю. Пятна

при отложении в десну серебра обычно неправильной формы,

334

более диффузны. Кроме десен, пигментные образования встреча-

ются в углах рта.

2. У з е л о к /папула/. Бесполостное образование, выступаю-

щее над поверхностью слизистой оболочки и отличающееся от

нее по цвету. Диаметр папул не превышает 3-4 мм. Форма их

различна: остроконечная, полукруглая, круглая, кеглеобразная

и т.д. В одних случаях образование папулы происходит исключи-

тельно за счет разрастания эпителия, в других — с активным

участием собственной слизистой оболочки. Чаще всего изменения

наблюдаются и в эпителии, и в собственной слизистой оболочке.

Папулезные высыпания имеют преимущественно воспалительный

характер. При обратном развитии папулы следа не остается. Слив-

шиеся папулы нередко образуют бляшки.

Рис. 78.

Узелок (папула):

а — папулы на слизистой оболочке щеки;

б — схема: 1 — эпителий, 2 — собственный слой, 3 — возвышение эпителия

3. У з е л. Плотное образование, берущее начало в подслизи-

стом слое. Обнаруживается при пальпации как плотный малобо-

лезненный инфильтрат. Возможно нагноение узла с образовани-

ем свищей (например, при актиномикозе) или изьязвление (при

сифилитической гумме).

4. Бугорок. Инфильтративное бесполостное образование,

захватывающее все слои слизистой оболочки и возвышающееся над

ее поверхностью. Размеры его 0,5-0,7 см. Бугорки располагаются

скученно и, как правило, быстро подвергаются распаду, в результа-

те чего возникает язва. После ее заживления образуются рубцы.

5. П у з ы р е к. Полостной элемент, возникающий в резуль-

тате ограниченного скопления жидкости (экссудат, кровь). Рас-

335

Рис. 79.

Пузырек:

а — пузырьки на слизистой оболочке нижней губы;

б — схема: 1— эпителий, 2 — собственный слой, 3 — полость в эпителиальном слое

6. П у з ы р ь. Плотное образование, отличающееся от пу-

зырька более крупными размерами. Кроме того, пузырь может

располагаться как внутри, так и субэпителиально. Пузырь вы-

полнен серозным или геморрагическим экссудатом. Размеры пу-

зыря колеблются от 5-6 мм до нескольких сантиметров.

Рис. 80.

Пузырь:

а — пузырь на слизистой оболочке языка;

б — схема: 1— эпителий, 2 — собственный слой,

3 —полость в подэпитвлиальном слое

336

полагается в шиловидном слое. Размеры пузырька колеблются

от 1,5 до 3-4 мм. В связи с тем, что стенки пузырька образова-

ны тонким слоем эпителия, они быстро вскрываются, образуя

эрозию.

7. Гнойничок. Полостное образование, выполненное

гнойным экссудатом. Киста. Полостное образование, имеющее

соединительнотканную капсулу /оболочка/ с эпителиальной вы-

стилкой.

Рис. 81.

Гнойничок:

а — гнойнички на коже лица; б — схема: 1— эпителиальный слой,

2 — собственный слой, 3 — полость, заполненная гнойным экссудатом

Рис. 82.

Абсцесс:

а — абсцесс на десне, б — схема:

1 — эпителиальный слой, 2 — собственный слой, 3 — абсцесс

8. В о л д ы р ь. Бесполостное образование, возникающее

вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Пред-

ставляет собой плоское возвышение над уровнем слизистой обо-

лочки размером от 0,2 до 1,5-2 см.

9. Абсцесс. Полостное образование различных размеров,

заполненное гноем. Возникает вследствие разложения патологи-

337

чески измененной ткани и слияния мелких гнойничков в очаге

воспаления. В области локализации абсцесса наблюдается раз-

личных размеров выпячивание; при его расположении в слизис-

той оболочке и подслизистом слое границы четко определены.

При образовании абсцесса в мышечном слое или над надкостни-

цей челюсти границы его могут быть сглажены.

Вторичные элементы поражения.

10. Эрозия. Нарушение целостности эпителия, возникаю-

щее при вскрытии полостных образований, после некроза эпите-

лия, разрушения папул, травматического воздействия. Эрозия

травматического происхождения получила название экскориации.

Заживает эрозия без образования рубца.

Рис. 83.

Эрозия:

а — эрозия на слизистой оболочке нижней губы; б — схема:

1 — эпителий, 2 — собственный слой, 3 — нарушение целостности эпителия

11. А ф т а. Поверхностный дефект эпителия округлой или

овальной формы диаметром 0,3-0,5 мм., расположенный на вос-

паленном участке слизистой оболочки. По периферии афта окру-

жена ярко красным гиперемированным ободком, покрыта фиб-

розным выпотом, который придает элементу поражения белый

или желтый оттенок. Заживает афта без рубцевания.

12. Я з в а. Характеризуется нарушением целостности всех

слоев слизистой оболочки, имеет дно и края. Заживление проис-

ходит с образованием рубца.

13. Трещина. Линейный дефект в пределах только эпите-

лия или включая и слой собственно слизистой оболочки, возни-

338

кающий в результате потери тканью эластичности. По форме тре-

щина напоминает клин, вершина которого обращена в глубь тка-

ней.

14. Рубец. Образование на месте заживления собственно

слизистой оболочки и подслизистого слоя. Гистологически учас-

ток характеризуется увеличением количества волокнистых струк-

тур и уменьшением числа клеточных элементов. Различают ги-

пертрофические и атрофические рубцы.

а) Гипертрофические (келлоидные) рубцы возникают после

травм и хирургических вмешательств. Обычно, имеют линейную

339