Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

258

генитальный герпес

требуется коррекции режима дозирования. Опыта применения у детей

не имеется.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к фамцикловиру

или к другим ингредиентам препарата. Повышенная чувствительность

к пенцикловиру.

Формы выпуска: 21 таблетка, 250

Примечание для врача. Прежде, чем назначить препарат, внимательно

прочитайте инструкцию по медицинскому применению.

Исследования различной продолжительности применения вал-

ацикловира показали, что 3-дневный курс лечения не уступает по

эффективности 5-дневному [16].

Имеются данные о применении рекомбинантных интерферонов

α и g в лечении первого эпизода и рецидивов герпеса.

Результаты исследований in vitro и in vivo свидетельствуют о высо-

кой эффективности препарата панавира (комплекс полисахаридов),

который применяют в виде 0,004% раствора внутривенно (5,0 мл

дважды с интервалом 48 ч во время рецидива генитального гер-

песа) [17].

Также имеются данные об эффективности системного применения

препарата растительного происхождения панавира, представляюще-

го собой комплекс полисахаридов из класса гексозных гликозидов

молекулярной массой 1000 кДа [17–19]. Препарат применяют при

рецидивирующем генитальном герпесе

■ панавир 0,004% 5,0 мл в/в струйно дважды с интервалом 48 ч.

Лечение пациентов с иммунодефицитным

состоянием

Применяется 10-дневный курс лечения вышеперечисленными пре-

паратами

. Необходимо с осторожностью использовать валацикловир

из-за его способности вызывать тромбоцитопению и гемолитический

уремический синдром [14, 15].

Для лечения рецидивирующего генитального герпеса (обострения)

примененяется одна из рекомендуемых методик

■ ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут в течение 5 дней;

■ валацикловир 500 мг внутрь 2 р/сут в течение 3 дней;

■ фамцикловир 125 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 дней.

При частых рецидивах (более 6 раз в год), а также неэффективности

эпизодической терапии может применяться супрессивная терапия.

Перед проведением супрессивной терапии необходимо культураль-

ное подтверждение ВПГ-инфекции типов I и II, которая проводится

одним из противовирусных препаратов

■ ацикловир 400 мг внутрь 2 р/сут;

259

генитальный герпес

■ валацикловир 250 мг внутрь 1 р/сут или 500 мг внутрь 1 р/сут;

■ фамцикловир 250 мг внутрь 1 р/сут.

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально.

В настоящее время существуют наблюдения непрерывного проведе-

ния супрессивной терапии в течение 13 лет. Эффективность лечения

оценивают как минимум по двум рецидивам.

асимптомное вирусовыделение

Может быть снижено с помощью ацикловира 400 мг 2 р/сут

Лечение беременных

Проводится с помощью пероральных препаратов. В случае разви-

тия диссеминированных форм герпетической инфекции применя-

ется внутривенное введение препаратов. Используется ацикловир в

стандартных дозах

Возникновение первичного эпизода генитального герпеса в I или

II триместре не предполагает родоразрешения путем кесарева сече-

ния – следует планировать роды через естественные родовые пути

Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и

тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический

эпизод, может быть рекомендован прием ацикловира в последние

4 нед беременности, чтобы снизить риск развития клинического

рецидива и необходимости кесарева сечения

При проявлениях рецидива генитального герпеса и/или наличии

продромальных симптомов непосредственно перед родоразрешени-

ем следует оценить риск заражения новорожденного относительно

риска кесарева сечения.

Вероятность возникновения неонатальной герпетической инфек-

ции чрезвычайно высока у беременных, у которых первый эпизод

генитального герпеса возник в III триместре беременности. В этих

случаях подходы к профилактике могут включать кесарево сечение

и/или лечение матери и новорожденного.

Все новорожденные с признаками неонатального герпеса должны

быть немедленно обследованы и пролечены системным ацикловиром

(30–60 мг/кг·сут) в течение 10–21 дня.

Хирургическое лечение

Не применяется.

обучение пациента

Пациент должен получить информацию (по возможности в пись-

менном виде) о естественном течении герпетической инфекции,

путях ее передачи. Пациенту следует сообщить о:

260

генитальный герпес

■ потенциальной возможности возникновения рецидивов заболе-

вания, половом пути передачи инфекции даже в случае бессимп-

томного вирусовыделения;

■ необходимости информировать настоящих половых партнеров об

имеющемся генитальном герпесе; будущим партнерам об этом

нужно сообщить до начала вступления в половую близость;

■ снижении риска передачи инфекции при постоянном использовании

презервативов; следует помнить, что использование барьерных кон-

трацептивов оправдано, если они закрывают пораженную область;

■ риске неонатального инфицирования; беременные женщины, у

которых отсутствуют антитела к ВПГ II типа, должны избегать не-

защищенных половых контактов (в том числе орально-генитальных)

в III триместре беременности в случае, если у партнера имеется

герпетическая инфекция II типа. То же касается и ситуации, при

которой у беременной отсутствуют антитела к ВПГ I типа.

Пациенты с бессимптомной генитальной герпетической инфек-

цией должны получить такие же рекомендации по предотвращению

передачи, как и пациенты с клиническими проявлениями. Первым

необходимо сообщить о симптоматике этого заболевания.

Показания к консультации других специалистов

При наличии неврологических симптомов показана консультация

невропатолога. В случае возникновения генитального герпеса у бе-

ременной показана консультация акушера-гинеколога. При наличии

иммунодефицитного состояния показана консультация иммуно-

лога. В случае возникновения диссеминированной герпетической

инфекции в зависимости от симптоматики могут потребоваться

консультации невропатолога, гастроэнтеролога, пульмонолога и

других специалистов.

даЛьНейшее ВедеНИе

Решение о необходимости дальнейшего лечения принимается

совместно с пациентом исходя из тяжести течения инфекции. Не-

обходимо принимать во внимание частоту и тяжесть рецидивов, а

также влияние заболевания на качество жизни пациента. Может при-

меняться эпизодическая или супрессивная терапия синтетическими

нуклеозидными препаратами. По достижении стойкого улучшения

супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность су-

прессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам.

В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть

принято решение о продолжении супрессивной терапии.

261

генитальный герпес

Больные генитальным герпесом, которые нуждаются в более час-

том наблюдении:

■ пациенты с иммунодефицитом различного генеза;

■ пациенты, у которых предшествующая терапия оказалась неэф-

фективной;

■ эмоционально лабильные личности.

ПрогНоз

Для составления прогноза течения генитального герпеса целесо-

образно хотя бы один раз провести типирование ВПГ.

Поражения гениталий при герпетической инфекции способствуют

заражению ВИЧ.

Рецидивы возникают примерно у 80% пациентов, перенесших пер-

вичный эпизод генитального герпеса. Частота рецидивов генитальной

инфекции, вызванной ВПГ I и II типов, составляет 0,08 и 0,34 за

1 мес соответственно. Общими факторами, оказывающими влия-

ние на частоту рецидивов, являются состояние иммунной защиты

организма и воздействие факторов, вызывающих реактивацию ВПГ

типов I и II (психоэмоциональное напряжение, резкая смена климата,

ультрафиолетовое облучение, менструации, прием алкоголя). Име-

ются данные о синергическом влиянии инфицированности другими

герпес-вирусами на тяжесть течения генитального герпеса.

Литература

1. Division of STD Prevention CFDCAP. Sexually transmitted disease

surveillance, 1996. – Atlanta: CDC, 1997.

2. Cowan F.M., Johnson A.M., Ashley R. et al. Relationship between anti-

bodies to herpes simplex virus (HSV) and symptoms of HSV infection // J.

Infect. Dis. – 1996. – Vol. 174. – P. 470.

3. Nahmias A.J., Lee F.K., Bechman-Nahmias S. Sero-epidemiological and

sociological patterns of herpes simplex virus infection in the world // Scand.

J. Infect. Dis. – 1990. – Vol. 69. – P. 19.

4. Johnson R.E., Nahmias A.J., Magder L.S. et al. A seroepidemiologic survey

of the prevalence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States //

N. Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 321. – P. 7.

5. Corey L., Adams H.G., Brown Z.A., Holmes K.K. Genital herpes simplex

virus infections: Clinical manifestations, course, and complications // Ann.

Intern. Med. – 1983. – Vol. 98. – P. 958.

6. Wald A., Benedetti J., Davis G. et al. A randomized, double-blind,

comparative trial comparing high-and standard-dose oral acyclovir for first-

262

генитальный герпес

episode genital herpes infections // Antimicrob. Agents Chemother. – 1994. –

Vol. 38. – P. 174.

7. Perry C.M., Wagstaff A.J. Famciclovir. A review of its pharmacological

properties and therapeutic efficacy in herpesvirus infections // Drugs. – 1995. –

Vol. 50. – P. 396.

8. Perry C.M., Faulds D. Valaciclovir. A review of its antiviral activity, phar-

macokinetic properties, and therapeutic efficacy in herpesvirus infections //

Ibid. – 1996. – Vol. 52. – P. 754.

9. Fife K.H., Barbarash R.A., Rudolph T. et al. Valaciclovir versus acyclovir

in the treatment of first-episode genital herpes infection: Results of an inter-

national, multicenter, double-blind, randomized clinical trial // Sex Transm.

Dis. – 1997. – Vol. 24. – P. 481.

10. Bodsworth N.J., Crooks R.J., Borelli S. et al. Valaciclovir versus aciclovir

in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: A randomised, double

blind clinical trial // Genitourin. Med. – 1997. – Vol. 73. – P. 110.

11. Bryson Y.J., Dillon M., Lovett M. et al. Treatment of first episodes of

genital herpes simplex virus infections with oral acyclovir // N. Engl. J. Med. –

1983. – Vol. 308. – P. 916.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted dis-

eases treatment guidelines 2002 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. – 2002. –

Vol. 51 (No. RR-6). – P. 1.

13. Whitley R.J., Kimberlin D.W., Roizman B. Herpes simplex viruses //

Clin. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 26. – P. 541.

14. Rivaud E., Massiani M.A., Vincent F. et al. Valacyclovir hydrochloride

therapy and thrombotic thrombocytopenic purpura in an HIV-infected patient //

Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160, N 11. – P. 1705–1706.

15. Gold J.J. The Albion Street Centre database, Sydney, Australia // Ac-

quir Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. – 1998. – Vol. 17, suppl. 1. –

P. S34–37.

16. Leone P.A., Trottier S., Miller J.M. Valacyclovir for episodic treatment

of genital herpes: A shorter 3-day treatment course compared with 5-day

treatment // Clin. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 34. – P. 958.

17. Климова Р.Р. Федорова Н.Е., Козлова Ю.А. и др. Влияние препарата

панавир на течение герпесвирусных инфекций in vitro // Там же. – № 5.

263

генитальный герпес

фаМЦИкЛоВИр*

Наиболее распространённые вирусные заболевания кожи и слизистых

оболочек - герпес-вирусные инфекции (простой, генитальный и опоясы-

вающий герпес). Ее лечение, особенно рецидивирующей, представляет

значительные трудности. Основное место в терапии занимают аналоги

нуклеозидов. Первым представителем этой группы, внедрённым в кли-

ническую практику, был ацикловир. Создание фамцикловира позволило

преодолеть основной недостаток ацикловира – низкую биодоступность

при пероральном приёме.

Фамцикловир - исходно неактивное соединение (пролекарство), ко-

торое в организме человека превращается в пенцикловир [4, 7]. Пенцик-

ловир — синтетический аналог пуринового нуклеозида дезоксигуанозина

с активностью против герпетических вирусов, включая Herpes simplex

(тип I и II), Varicella zoster, Epstein Barr virus, Cytomegalovirus (4), а также

с частичным действием на вирус гепатита В (4). Препарат блокирует

синтез ДНК у размножающихся в клетке вирусов, не действуя на ви-

русы, находящиеся в латентном состоянии. Противовирусное действие

оказывают активные метаболиты – трифосфаты пенцикловира. Тими-

динкиназа (дезоксигуанозинкиназа) в инфицированных вирусом клетках

последовательно преобразует пенцикловир в монофосфат, дифосфат

и трифосфат пенцикловира. Пенцикловир среди аналогов нуклеозидов

имеет самое высокое сродство к тимидинкиназе вирусов герпеса, к тому

же трифосфат пенцикловира значительно более стабилен в клетке. Ти-

мидинкиназа вирусов герпеса в тысячи раз быстрее, чем клеточная, свя-

зывается с пенцикловиром, поэтому фосфорилированный пенцикловир

накапливается практически только в инфицированных клетках (в осталь-

ных клетках его содержание менее 1%). Этим объясняется отсутствие у

него цитотоксических, тератогенных и мутагенных свойств, влияния на

репродуктивную функцию. Пенцикловира трифосфат интерферирует в

вирусную ДНК-полимеразу. ДНК-полимераза вирусов ошибочно вклю-

чает трифосфат пенцикловира вместо естественного дезоксигуанозина

трифосфата в концевые участки новых вирусных ДНК, вызывая обрыв

цепи. Таким образом, процесс синтеза вирусных ДНК нарушается, фор-

мируется дефектная ДНК, что угнетает репликацию вирусов на любой

стадии, и новые генерации вирусов не образуются [4, 7].

По некоторым данным, штаммы герпес-вирусов, устойчивые к ацик-

ловиру, могут в ряде случаев быть чувствительными к фамцикловиру (его

активной форме – пенцикловиру) [6]. Так, при исследовании ацикло-

вир-резистентных штаммов вирусов простого герпеса пенцикловир был

активен в отношении 3 из 9 штаммов вируса I типа и в отношении 1 из

2 штаммов вируса II типа. При исследовании 8 ацикловир-резистент-

* Материал публикуется на правах рекламы.

264

генитальный герпес

ных штаммов вирусов опоясывающего герпеса, полученных от больных

СПИД, 1 из них сохранил высокую чувствительность к пенцикловиру.

При исследовании 6 ацикловир-резистентных штаммов, 1 штамм с из-

менённой ДНК-полимеразой был чувствителен к пенцикловиру.

Фамцикловир применяется перорально. Его биодоступность со-

ставляет в среднем 77%, что больше, чем у валацикловира (54%) и

значительно больше, чем у ацикловира (20%) и ганцикловира (3-9%)

[4]. При биотрансформации первого прохождения фамцикловир пере-

ходит в пенцикловир. Время достижения максимальной концентрации

фамцикловира – 0,75 ч, валацикловира – 1,5 ч, ацикловира - 1,5-2,5

ч, ганцикловира – 1,8 ч. По сравнению с другими аналогами нуклео-

зидов, активная форма фамцикловира - пенцикловир - создаёт более

высокую внутриклеточную концентрацию. Период полувыведения из

клеток у пенцикловира (7-20 ч), значительно более длительный, чем у

ацикловира (1 ч). Соотношение концентрации пенцикловира в клетках,

поражённых вирусами, к концентрации в здоровых клетках составляет

16,95:1. В отличие от других аналогов нуклеозидов, фамцикловир имеет

не только почечный, но и печёночный путь элиминации [7].

Фамцикловир показан для лечения инфекций кожи и слизистых

оболочек, вызванных вирусом простого герпеса (включая первичный

и рецидивирующий генитальный герпес), ветряной оспы и опоясы-

вающего герпеса, профилактики герпетической и цитомегаловирусной

инфекции у больных со сниженным иммунитетом (например, после

трансплантации почек).

Эффективность фамцикловира доказана в рандомизированных кли-

нических исследованиях. Пероральное применение фамцикловира при

генитальном герпесе в течение 5 дней в дозе 250 мг 3 раза в день (при

первом эпизоде) и 125 мг 2 раза в день (при рецидиве) значительно

ослабляет болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокра-

щает время обратного развития герпетических высыпаний на 1-2 дня,

а также уменьшает период вирусовыделения. В частности, в одном из

российских исследований продемонстрирована 100%-ная клиническая

эффективность пятидневного курса фамцикловира у женщин с первич-

ным генитальным герпесом [1].

Для больных с частыми (6 раз в год или более) или тяжёлыми ре-

цидивами превентивная (супрессивная) терапия более целесообразна,

чем эпизодическое лечение. С профилактической целью фамцикловир

применяется ежедневно в течение длительного времени. В частности,

при рецидивирующем генитальном герпесе превентивная терапия про-

водится путём назначения фамцикловира по 250 мг 2 раза в день, что

соответствует эффективности ацикловира в дозе 200 мг 4 раза в день.

Меньшая кратность приёма фамцикловира способствует соблюдению

больными назначенного лечения. Эффективность подтверждена у паци-

ентов, принимавших фамцикловир в течение 1 года или ацикловир – в

течение 6 лет. Превентивная терапия генитального герпеса приводит к

265

генитальный герпес

уменьшению частоты рецидивов в 70-80% случаев и улучшению качества

жизни [2, 3, 5].

Побочные эффекты фамцикловира в большинстве своем не тяжёлые

(головная боль, тошнота) и отмечаются редко.

Таким образом, фамцикловир – высокоэффективный и безопасный

противогерпетический препарат, предназначенный для приёма внутрь

и превосходящий по некоторым параметрам широко распространённый

ацикловир. Фамцикловир выпускает Новартис Фармасьютика С.А.под

торговым названием «Фамвир».

Литература

1. Абашин В.Г., Карпищенко Ж.М., Берлев И.В. Опыт применения

препарата «Фамвир» для лечения первичного генитального герпеса. //

С. 15-18.

2. Европейское руководство по лечению генитального герпеса. // Int.

J. STD & AIDS. – 2001. – V. 12 (suppl. 3) – P. 34-39.

3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес. // Инфекции

и антимикробная терапия. – Т. 5, № 3. – С. 85-86.

4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под

ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: «Боргес»,

2002. – 384 с.

5. Шуршалина А.В. Вирусные поражения эндометрия. // Гинеколо-

гия. – Т. 5, № 6. – С. 253-255.

6. Boyd M.R. et al. Penciclovir: a review. // Antiviral Chemistry &

Chemotherapy. – 1993. - V. 4. – P. 10-13.

7. Perry C.M., Wagstaff A.J. Famcyclovir: review of the pharmacological

properties and therapeutic efficacy in HSV. // Drugs. - 1995. – V. 50. – P.

396-415.

266

Инфекции, передаваемые половым путем

бактерИаЛьНый

ВагИНоз

Бактериальный вагиноз – инфекционный невоспалительный

синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом ваги-

нального биотопа.

МКБ-10: N89.0.

ЭПИдеМИоЛогИя

По данным мировой статистики, бактериальному вагинозу принад-

лежит одно из первых мест среди заболеваний влагалища, частота его

распространения в популяции колеблется от 12 до 80% и зависит от

контингента обследованных. Так, в группах планирования семьи она

составляет 17–19%, среди лиц, обратившихся в клинику по поводу

инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), – 24–37%, у

беременных – 15–37%, у пациенток с жалобами на патологические

выделения из половых путей – 87%. Бактериальный вагиноз выяв-

ляют преимущественно в раннем репродуктивном возрасте, в том

числе у 24% клинически здоровых женщин [1, 2].

Бактериальный вагиноз не представляет непосредственной опас-

ности для жизни больной, однако постоянное присутствие в высоких

концентрациях условно-патогенных микроорганизмов, ассоцииро-

ванных с бактериальным вагинозом (Gardnerella vaginalis, бактерии

рода Mobiluncus, Bacteroides, Leptotrix, Peptostreptococcus, M. hominis, U.

urealyticum), в нижних отделах половых органов является фактором

риска развития осложнений беременности и воспалительных забо-

леваний малого таза после оперативных вмешательств и инвазивных

диагностических процедур.

Согласно современным классификациям, бактериальный вагиноз

не относится к ИППП, однако его преимущественно выявляют у

женщин, ведущих активную половую жизнь и часто меняющих по-

ловых партнеров.

ПрофИЛактИка

При беседе с больной необходимо информировать ее об исклю-

чении случайных половых контактов, необходимости использовать

267

бактериальный вагиноз

барьерные методы индивидуальной профилактики, соблюдать лич-

ную и половую гигиену, о необходимости устранять (уменьшать)

выявленные факторы риска в развитии бактериального вагиноза.

Исследованиями, проведенными на основании принципов доказа-

тельной медицины, установлено, что частота рецидивов бактериаль-

ного вагиноза у женщин не зависит от проведенного профилакти-

ческого лечения половых партнеров

. Однако с учетом возможности

развития у половых партнеров баланопостита, уретрита и других

заболеваний урогенитальной системы проводят их обследование и

при необходимости – лечение [3].

СкрИНИНг

Учитывая значение микроорганизмов, ассоциированных с бак-

териальным вагинозом, в акушерско-гинекологической патологии,

рекомендовано обследование беременных и женщин, планирующих

оперативные вмешательства и инвазивные гинекологические про-

цедуры [4].

кЛаССИфИкаЦИя

Данных нет.

дИагНоз

Диагностика основана на данных анамнеза, оценке субъективных

и объективных симптомов заболевания, результатах лабораторных

тестов – микроскопического исследования клинического материала,

аминотеста и рН вагинального экссудата.

анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза выясняют:

■ проведение терапии антибиотиками, цитостатиками, кортикосте-

роидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами

в анамнезе и в настоящее время;

■ наличие гинекологических, эндокринных заболеваний, заболева-

ний желудочно-кишечного тракта и др.;

■ соблюдение правил личной и половой гигиены;

■ данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и

состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;

■ применение и методы контрацепции.