Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

431

интервалы R–R). 4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев

нормальный неизмененный вид без деформации и уширения. В зависимости от

величины волны f различают крупно- и мелковолнистую формы ФП.

При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их

частота обычно не превышает 350–400 в минуту. Эти волны хорошо распозна-

ются на ЭКГ. Крупноволнистая форма ФП часто встречается у больных тирео-

токсикозом, митральным стенозом и при некоторых других патологических со-

стояниях. При мелковолнистой форме ФП частота волн f достигает 600–700

в минуту, а их амплитуда меньше 0,5 мм. Иногда волны f вообще не видны на

ЭКГ ни в одном из электрокардиографических отведений. Такая форма мерца-

тельной аритмии нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих ИБС,

острым ИМ, атеросклеротическим кардиосклерозом.

Рисунок 27. Мерцание предсердий (крупноволновая форма) (М.А. Качковский)

Рисунок 28. Мерцание предсердий Рисунок 29. Трепетание предсердий

(мелковолновая форма) (М.А. Качковский)

12.8. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Часто встречаются в клинической практике и требуют тщательного об-

следования пациентов для определения индивидуального прогноза этих арит-

мий и возможного риска фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердеч-

ной смерти. К частым желудочковым аритмиям относятся: желудочковая экст-

расистолия (ЖЭ); желудочковая тахикардия (ЖТ); фибрилляция желудочков

(ФЖ); ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Желудочковая экстрасистолия

432

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - это преждевременное возбуждение

сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных уча-

стков проводящей системы желудочков. Одиночные мономорфные ЖЭ могут

возникать в результате как формирования повторного входа волны возбужде-

ния (re-entry), так и функционирования механизма постдеполяризаций. Повто-

ряющаяся эктопическая активность в виде нескольких следующих друг за дру-

гом ЖЭ обычно обусловлена механизмом re-entry. Источником ЖЭ

в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье.

При ЖЭ изменяется последовательность реполяризации, наблюдается смеще-

ние сегмента RS–Т выше или ниже изолинии, формирование асимметричного

отрицательного или положительного зубца Т. Смещение RS–Т и полярность

зубца Т дискордантны основному зубцу желудочкового комплекса, направле-

ны в сторону, противоположную этому зубцу.

Важным признаком ЖЭ является отсутствие перед экстрасистолическим

комплексом QRS зубца Р, а также наличие полной компенсаторной паузы. При

ЖЭ обычно не происходит “разрядки” СА-узла, поскольку эктопический им-

пульс, возникающий в желудочках не может ретроградно пройти через АВ-узел

и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной синусовый импульс

беспрепятственно возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но

в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудоч-

ков, так как после ЖЭ они находятся еще в состоянии рефрактерности. При ле-

вожелудочковой ЭС происходит увеличение интервала внутреннего отклонения

в правых грудных отведениях V

1 и

(больше 0,03 с), а при правожелудочковых

ЭС - в левых грудных отведениях V

5 и

(больше 0,05 с).

Для оценки прогностической значимости ЖЭ В. Lown и М. Wolf (1971)

была предложена система градаций. По результатам суточного мониторирова-

ния ЭКГ по Холтеру различают 6 классов ЖЭ: 0 класс - отсутствие ЖЭ за 24 ч

мониторного наблюдения; 1 класс - регистрируется менее 30 ЖЭ за любой час

мониторирования; 2 класс - регистрируется более 30 ЖЭ за любой час монито-

рирования; 3 класс - регистрируются полиморфные ЖЭ; 4а класс - мономорф-

ные парные ЖЭ; 4б класс - полиморфные парные ЖЭ; 5 класс - регистрируются

3 и более подряд ЖЭ в пределах не более 30 с . ЖЭ 2–5 класса ассоциируются

с большим риском фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной

смерти.

У 65-70% здоровых людей регистрируются отдельные, мономорфные

изолированные ЖЭ относящиеся к 1-му классу по классификации В. Lown и М.

Wolf, не сопровождаются клиническими и эхокардиографическими признаками

органической патологии сердца. Поэтому они получили название “функцио-

нальные ЖЭ”. Функциональные ЖЭ регистрируются у больных с нарушениями

гормонального профиля, шейным остеохондрозом, НЦД, при употреблении эу-

филлина, глюкокортикоидов, антидепрессантов, диуретиков, у ваготоников.