Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях

Подождите немного. Документ загружается.

106

УКЛАДКИ

При рентгенографии передней черепной ямки в щадящем режиме у

больных в остром периоде черепно-мозговой травмы предложена укладка

с отклонением головы кзади всего на 10—15°, Кассету в этих случаях уста-

навливают вертикально у темени и используют максимально возможный

наклон рентгеновской трубки в краниальном направлении с центрацией

пучка рентгеновского излучения на основание носа.

При выполнении снимков основания черепа не следует в ущерб состоя-

нию больного стремиться во что бы то ни стало придать такое положение го-

лове, чтобы плоскость физиологической горизонтали установилась строго

параллельно кассете. В случаях выполнения снимков в теменной проекции

задняя черепная ямка достаточно хорошо видна и на снимках с меньшим

откидыванием головы кзади. Однако дно средней черепной ямки и пазуха

клиновидной кости в таких случаях перекрываются изображением нижней

челюсти.

• Информативность снимка. На снимке черепа в аксиальной проекции

видны анатомические образования задней и частично средней черепных

ямок. Непосредственно под изображением нижней челюсти по средней ли-

нии определяется пазуха клиновидной кости, раздельно правая и левая ее

половина. Хорошо видны пирамиды височных костей, скат, яремные отвер-

стия, а также большое затылочное отверстие, на которое наслаивается изо-

бражение передней дуги I шейного позвонка, зубовидного отростка II шей-

ного позвонка и подъязычной кости. Хорошо видна нижняя челюсть—ее

тело и ветви. Кости лицевого скелета резко проекционно укорочены. Хоро-

шо видны крыши глазниц и подглазничные края, скуловые кости и скуловые

дуги, а также верхнечелюстные пазухи (рис. 61).

К сожалению, определить перелом основания черепа по снимкам в ак-

сиальной проекции удается далеко не всегда. Низкая диагностическая эф-

фективность снимков черепа в аксиальной проекции объясняется тем, что

трещины видны только в тех случаях, когда плоскость перелома совпадает

с плоскостью хода пучка рентгеновского излучения. Вместе с тем плоскость

перелома, ввиду неравномерности толщины костей основания черепа и раз-

личий в их конфигурации, проходит весьма причудливо, под разными углами

к плоскости основания черепа в разных участках, и поэтому вероятность сов-

падения плоскости перелома и плоскости хода пучка излучения очень не-

велика. В связи с этим, учитывая тяжесть и даже опасность этой укладки для

больных с черепно-мозговой травмой, показания к выполнению снимков че-

репа в аксиальной проекции у этой группы больных резко сужены.

Деструктивные изменения костей основания черепа при развитии опу-

холевого процесса также выявляются на снимках в аксиальной проекции

далеко не во всех случаях. Лишь обширные разрушения видны на этих сним-

ках достаточно наглядно (рис. 62). Значительно более информативными

являются специальные прицельные снимки различных анатомических обра-

зований основания черепа и томографическое исследование.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. При правильно выбранных физико-технических условиях съемки

кости основания черепа имеют резкие очертания, хорошо видна их струк-

тура. В связи с тем, что укладка для выполнения снимков основания черепа

для больного неудобна, нередко стабильного положения головы достигнуть

не удается и снимки получаются «шевеленные». Поэтому необходимо за-

ранее подготовить кассету с рентгенографической пленкой, установить ре-

жим съемки на пульте аппарата и максимально быстро выполнить все мани-

пуляции по укладке больного. Целесообразно пользоваться при съемке ко-

ГОЛОВА

107

Рис. 61. Схема с рентгено-

граммы черепа в аксиальной

проекции.

1— тело нижней челюсти; 2—

клиновидная пазуха; 3— пира-

мида височной кости; 4—скат;

5— яремное отверстие; 6—I

шейный позвонок; 7— зубовид-

ный отросток II шейного позвон-

ка; 8— крыша глазницы; 9—

верхнечелюстная пазухе; 10—

скуловая кость.

Рис. 62. Снимок черепа в

аксиальной проекции.

Деструкция верхушки левой

пирамиды (стрелка) при опу-

холи основания черепа.

108

УКЛАДКИ

Рис. 63. Снимок черепа в ак-

сиальной проекции.

Деструкцию в области ската

симулирует скопление воздуха

в носоглотке (стрелка).

роткой выдержкой. Правильность укладки определяется симметричностью

изображения на снимке.

# Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. К наиболее частым

ошибкам при выполнении снимка относятся асимметрия укладки и недоста-

точная резкость изображения из-за нестабильного положения головы при

съемке. В тех случаях, когда снимок сделан в условиях глубокого вдоха,

большое скопление воздуха в носоглотке проецируется на область ската и

на рентгенограмме выявляется обширное просветление, которое иногда

неправильно расценивают как участок деструкции (рис. 63). Поэтому снимок

основания черепа следует производить либо на выдохе, либо на неглубоком

вдохе.

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ

СВОДА ЧЕРЕПА

Кости свода черепа хорошо видны на обзорных снимках. Однако в силу

шаровидной формы черепа на каждом из снимков без проекционных из-

менений отображаются только те участки костей свода, которые непосред-

ственно прилежат к кассете. Отдаленные от пленки отделы костей проек-

ционно укорачиваются и искажаются. Участки же, попадающие в краеобра-

зующее положение, на снимке представляются как бы в разрезе: отдельно

видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ.

Для полного представления о состоянии какого-либо участка костей

свода черепа необходимо выполнять снимки в таких проекциях, чтобы на

одном из них данный участок непосредственно прилегал к кассете (контакт-

ный снимок), а на другом — занимал краеобразующее положение (танген-

циальный или касательный снимок).

ГОЛОВА

109

КОНТАКТНЫЙ СНИМОК

КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

• Назначение снимка. Основная цель снимка — получение структурного,

проекционно не искаженного изображения небольшого по размерам участ-

ка костей свода черепа.

ф Укладка больного для выполнения снимка. В зависимости от локализа-

ции исследуемого участка больного либо укладывают на снимочный стол,

Рис. 64. Схематическое изоб-

ражение укладок для выпол-

нения контактных снимков

черепа при определении ло-

кализации трещины теменно-

височной области (а — 6).

Объяснения в тексте.

110

УКЛАДКИ

Рис. 65. Методика выполне-

ния тангенциальных (каса-

тельных) снимков черепа для

диагностики вдавленных пе-

реломов.

а — снимок черепа в боковой

проекции (перелом заднениж-

него отдела теменной кости);

6 — положение головы при вы-

ведении зоны перелома в крае-

образующее положение; в —

схемы с двух касательных сним-

ков при правильной (1) и непра-

вильной (2) укладке.

либо усаживают у стойки с подвижной отсеивающей решеткой и поворачива-

ют его голову таким образом, чтобы данный участок прилегал к плоскости стола

или стойки и соответствовал центру кассеты. Кассета размером 13X18 см

располагается в кассетодержателе. Пучок рентгеновского излучения

диафрагмируют и направляют на исследуемую область в центре кассеты.

Фокусное расстояние — 60—80 см.

Для получения изолированного изображения структуры прилежащего к

кассете участка костей свода (без суперпозиции отдаленных от пленки ана-

томических образований черепа) контактные снимки выполняют при мини-

мальном фокусном расстоянии. При этом рентгеновскую трубку прибли-

жают практически вплотную к поверхности головы. В таких условиях изобра-

жение противолежащей стороны черепа резко проекционно увеличивается

и отбрасывается за пределы пленки, что позволяет получить более четкое

изображение прилежащего к ней участка (рис. 64, а, б). С целью уменьшения

ГОЛОВА

111

лучевой нагрузки при выполнении таких снимков обязательно использова-

ние фильтров толщиной не менее 3 мм алюминия. Экспозиция при съемке

должна быть уменьшена в 6—10 раз.

• Информативность контактных снимков черепа с максимально умень-

шенным фокусным расстоянием достаточно высокая при диагностике раз-

личных заболеваний костей черепа и травматических повреждений. В тех

случаях, когда трещина видна только на одном из обзорных снимков чере-

па, а на другом не выявляется в силу проекционного искажения той зоны,

в которой она локализуется, контактные снимки дают возможность опреде-

лить и сторону поражения. Так, если зона поражения прилежит к пленке,

на контактном снимке трещина определяется отчетливо. Если же зона пора-

жения находится на отдаленной от пленки стороне черепа, на контактном

снимке трещина не видна вовсе.

• Критерием правильности технических условий съемки при выполнении

контактных снимков является хорошая видимость структуры исследуемого

участка кости.

• Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправиль-

ный подбор физико-технических условий съемки (обычно завышение усло-

вий съемки), вследствие чего получаются снимки с недостаточно хорошо

видимой костной структурой.

ТАНГЕНЦИАЛЬНЫЙ (КАСАТЕЛЬНЫЙ)

СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

• Назначение снимка. Основное назначение снимка — выявление состоя-

ния наружной, внутренней костных пластинок и диплоэ в измененном участ-

ке кости. При травмах черепа тангенциальные снимки применяют для выяв-

ления вдавленных переломов и определения положения костных отломков.

Ф Укладка больного для выполнения тангенциальных снимков черепа.

Больного укладывают на снимочный стол. Голову поворачивают таким обра-

зом, чтобы изучаемый участок находился в краеобразующем положении,

т. е. соответствовал наиболее выстоящему участку свода. При наличии ло-

кальной болезненности, а также пальпируемой припухлости или, наоборот,

вдавления в этом месте при укладке ориентируются именно на эти показа-

тели. Во всех других случаях ориентация производится на основании изуче-

ния обзорных снимков черепа. Кассету размером 18X24 см помещают на

столе в поперечном положении. Исследуемый участок кости располагают

в центре экспонируемой половины кассеты. Производят два снимка в дан-

ной укладке с небольшим смещением головы, поочередно перекрывая не-

экспонируемую половину кассеты листом просвинцованной резины.

Для того, чтобы убедиться в том, что участок, подлежащий изучению,

находится точно в краеобразующем положении, к нему подводят кончик

индикатора (по Г. Н. Есиновской). Индикатор представляет собой металли-

ческий штифт, который укрепляют в заданном положении с помощью ме-

шочков с песком. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на

наиболее выстоящую точку свода. При правильной укладке изображение

кончика индикатора на снимке располагается у края кожного покрова и как

бы «указывает» на область патологических изменений. При неправильной

укладке изображение кончика индикатора перемещается кнутри от внутрен-

112

УКЛАДКИ

Рис. 66. Тангенциальный

снимок теменной кости.

Касательное огнестрельное ра-

нение черепа. Краевой дефект

наружной костной пластинки

(стрелка). Фрагмент отломан-

ной внутренней костной плас-

тинки (двойная стрелка) смес-

тился в полость черепа.

Рис. 67. Тангенциальный сни-

мок лобной чешуи.

Вдавленный (депрессионный)

перелом. Костный фрагмент

смещен в полость черепа на

глубину, равную толщине кости.

ней костной пластинки. В этих случаях в краеобразующем положении

находится смежный с зоной изменений участок кости (рис. 65). При съемке

применяют узкий тубус или максимальное диафрагмирование пучка излу-

чения. Фокусное расстояние — 60—80 см. Тангенциальные снимки удобно

выполнять под контролем рентгенотелевизионного просвечивающего

экрана.

• Информативность снимка. Тангенциальные снимки весьма информа-

тивны для оценки состояния наружной и внутренней костных пластинок и

диплоэ в определенном участке костей свода черепа. При травмах на этих

ГОЛОВА

Рис. 68. Снимок черепа с бо-

ковой проекции (а) и танген-

циальный снимок измененно-

го участка теменной кости (6).

Гемангиома. Кость «вздута». На-

ружная и внутренняя костные

пластинки сохранены. Ячеистая

структура диплоэ.

113

снимках может быть установлен изолированный перелом наружной или

внутренней пластинки (рис. 66), а также внедрение костных фрагментов

в полость черепа при вдавленных переломах (рис. 67). При заболеваниях

костей черепа могут быть определены глубина поражения кости, локализа-

ция патологических изменений в ее толще (рис. 68, а, б).

Иногда поврежденный или патологически изменённый участок кости

оказывается в краеобразующем положении на одном из обзорных снимков.

В таких случаях для суждения о характере повреждения кости дополни-

тельных снимков не требуется (рис. 69, а, б).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. При правильном подборе технических условий съемки контуры кости

резкие, хорошо различаются наружная, внутренняя пластинки и диплоэ.

В случае выполнения снимков с применением индикатора о правильности

114

УКЛАДКИ

Рис. 69. Снимки черепа в пря-

мой (а) и боковой (6) проек-

циях.

Вдавленный (импрессионный)

перелом теменной кости. Об-

ласть перелома на снимке в пря-

мой проекции находится в зоне,

близкой к краеобразующей, Ко-

стные отломки внедрены в по-

лость черепа под углом на глу-

бину 3 см.

выведения исследуемого участка кости в краеобразующее положение сви-

детельствует расположение изображения кончика индикатора у края наруж-

ной костной пластинки.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка: неправильный под-

бор технических условий и неправильное положение головы при съемке (зо-

на поражения не выведена в краеобразующее положение).

115

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ

ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

Для исследования височной кости и уха применяют прицельные сним-

ки в косой проекции (по Шюллеру), в осевой проекции (по Майеру) и в попе-

речной проекции (по Стенверсу). В качестве одномоментных снимков ви-

сочных костей используют снимки черепа в прямой передней обзорной

проекции, снимки черепа в задней полуаксиальной и аксиальной проек-

циях. Одномоментные снимки пирамид, как правило, дают лишь общее

представление об их строении. Для выявления некоторых деталей анатоми-

ческого строения височных костей и уха применяют томографическое ис-

следование.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ)

• Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосце-

видного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки

состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных

переломов височной кости.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Голову поворачивает в снимаемую сторону с таким расчетом, чтобы средин-

ная сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно, а плоскость

ушной вертикали и физиологической горизонтали — перпендикулярно

плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентге-

новской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания

головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки,

вытянута вдоль туловища. Таким образом, голове больного придается такое

же положение, как при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Кас-

сета размером 18X24 см расположена на столе в поперечном положении.

Свободную половину Поочередно перекрывают листом просвинцованной

резины. Поверх кассеты помещают неподвижную отсеивающую решетку.

Ушную раковину на снимаемой стороне отгибают вперед. Наружное слухо-

вое отверстие помещают на 1—2 см выше центра экспонируемой половины

кассеты. Можно выполнять снимки, используя подвижную решетку снимоч-

ного стола. Тогда каждый сосцевидный отросток подлежит рентгенографии

на отдельной кассете размером 1 ЗХ 1 8 см, расположенной в кассетодержа-

теле в поперечном положении. Трубку скашивают в каудальном направле-

нии, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 30° к верти-

кали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны (рис. 70). Исполь-

зуют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью

щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см.

• Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя

поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка,

его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое про-

светление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено

проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отвер-

стиями (рис. 71). Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного