Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Решающее значение в судьбе конечности и течении открытого перелома имеют
уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей
и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к первичной
ампутации конечности.
Предлагаемая классификация, с нашей точки зрения, достаточно проста и удобна.
Конечно, она, так же как и любая другая, имеет в известном смысле условное значение.
Переломы одного и того же типа могут иметь определенные особенности, однако эта
классификация позволяет практически уточнить диагноз открытого перелома, более
правильно ставить показания к применению того или иного метода лечения,
прогнозировать исход и провести дифференцированный анализ исходов лечения в
зависимости от тяжести повреждений.
Классификация может быть использована при открытых метафизарных и
диафизарных переломах плечевой и бедренной костей, костей предплечья и голени. В
диагнозе всегда нужно указать тип открытого перелома.
Лечение. При открытых переломах оно представляет большие трудности. При этом
ставятся задачи, в определенной степени связанные между собой: предупреждение
развития инфекции; вправление и обездвижение отломков; создание условий для костного
сращения хорошо вправленных отломков и восстановление функции конечности.
Предупреждение раневой инфекции имеет первостепенное значение и
обеспечивается тщательной первичной хирургической обработкой раны, созданием покоя
путем обездвижения вправленных отломков и антибиотикотерапией.
Если больной находится в шоке, операция обычно откладывается до выведения его
из этого состояния. Лишь в тех случаях, когда интоксикация из размозженной конечности
усугубляет тяжесть состояния, операция (обычно ампутация конечности) производится
одновременно с противошоковыми мероприятиями.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома играет решающую роль в
предупреждении развития инфекции и ставит целью путем тщательного иссечения всех
мертвых, нежизнеспособных тканей превратить загрязненную рану мягких тканей и кости
в чистую – асептическую, а открытый перелом – в закрытый. К сожалению, практически
этого не всегда можно достичь в полной мере по анатомическим, биологическим и
оперативно-техническим условиям.
Основное значение первичной хирургической обработки заключается в том, что она
позволяет устранить среду для развития микробов и восстановить нарушенное травмой
кровообращение в очаге перелома.
Тщательная первичная хирургическая обработка является также биологическим
фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы,
так как живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.
Развития инфекции при открытых диафизарных переломах можно избежать, если
своевременно будут тщательно иссечены все поврежденные ткани, обеспечен хороший
гемостаз, удалены инородные тела, рана зашита наглухо и отломки хорошо обездвижены.
Однако не всегда тяжесть повреждения позволяет выполнить весь комплекс мер. Это
сложная операция, требующая большой скрупулезности, знаний и опыта.
Сроки первичной хирургической обработки. В последние годы в связи с успехами
антибиотикотерапии стали недооценивать значение ранней первичной хирургической
обработки для исхода лечения. Такую точку зрения нельзя признать правильной. Чем
меньше времени прошло с момента, травмы до первичной хирургической обработки ран,
тем лучше прогноз. Нужно, стремиться, чтобы первичная обработка производилась в
первые 6-8 ч после травмы. За это время инфекция не успевает еще проникнуть в глубь
тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям.
Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет
возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки
первичной хирургической обработки до 48 ч и более. Причинами отсрочки первичной
хирургической обработки могут быть травматический шок, крайне тяжелое общее
состояние пострадавшего при массивной кровопотере или множественной и сочетанной
травме и позднее поступление в стационар.
Следует еще раз подчеркнуть, что и в настоящее время первичная хирургическая
обработка является срочной операцией; поздняя обработка должна быть исключением,
вызванным особыми обстоятельствами.
Вместе с тем нельзя не указать, что имеется иная точка зрения.
«Отсроченная срочность». М. Iselin (1962) ввел этот термин, согласно которому у
ряда тяжелобольных радикальная первичная хирургическая обработка открытых
переломов в день травмы не производится. При поступлении рану очищают и иссекают
только поврежденную кожу, после чего осуществляют иммобилизацию поврежденной
конечности и накладывают антисептическую повязку. Одновременно проводят общее
лечение, направленное на борьбу с инфекцией и восстановление баланса крови, воды и.
белка; назначают болеутоляющие и успокаивающие средства. У части больных при такой
тактике отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве, у других
на 3-4-й день после травмы производят полное иссечение некротизировавшихся тканей,
которые легко отличаются от жизнеспособной ткани. После такой обработки очаг
перелома должен быть покрыт мигрирующим лоскутом на двух питающих ножках, но ни
в коем случае не должна производиться пластика свободным трансплантатом. Что
касается остеосинтеза, то в зависимости от расположения отломков и необходимости
хирург может его применить либо заменить другим техническим методом (М. Iselin,
1962). Метод этот применяется автором главным образом при травме кисти.
Мытье и очистка кожи поврежденной конечности имеют существенное значение для
предупреждения вторичного загрязнения раны. Рану предварительно покрывают
многослойной стерильной марлевой салфеткой. Затем окружающую кожу тщательно
моют жидким мылом и теплой водой или, (раствором нашатыря с мылом; при этом
хороню пользоваться мягкой губкой, ватой или стерильной марлей. Мытье должно
производиться осторожно, без толчков и энергичных растираний. Смывная жидкость не
должна попадать в рану.
А. Н. Сызганов и Г. К. Ткаченко (1959) предложили в нижний и, верхний эпифизы
поврежденной кости вводить инъекционные иглы, проникающие до костномозгового
канала. Проксимальнее введенных игл на конечность накладывают артериальный жгут.
Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а
затем 40-100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 ЕД пенициллина и 500 000
ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных
дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ
(хлорамин, лактат этакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или
специальным аппаратом. При этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под
давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани
становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После
иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят
внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с
пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем
рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат
этакридина, хлорацид, хлорамин, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия
или слабыми растворами новокаина с антибиотиками.
Обезболивание. Первичную хирургическую обработку лучше производить под
наркозом, особенно при тяжелых травмах с обширной зоной повреждения конечности.
При отсутствии условий для проведения операций под наркозом первичную обработку
осуществляют под внутрикостной анестезией, футлярной анестезией по методу
Вишневского и под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором
новокаина. При этом целесообразно в растворе новокаина развести по 200 000 – 300 000
ЕД пенициллина и стрептомицина.
Обескровливающий жгут при. первичной хирургической обработке применять не
следует, если к этому нет абсолютных показаний (сильное кровотечение).
Можно согласиться с мнением, что наложение жгута создает удобства во время
операции, но одновременно таит серьезные опасности, поэтому от наложения его по
возможности следует воздержаться.
Особенности первичной хирургической обработки различных
тканей
Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в
случаях открытых переломов заключаются в строгом соблюдении правил асептики на
всех этапах операции, большой тщательности и педантизма при иссечении всех
поврежденных тканей строго по плану и с учетом анатомо-топографических особенностей
оперируемой области.
Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность
предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех
мертвых и нежизнеспособных тканей. Однако в большинстве случаев полностью
превратить обширную загрязненную рану в асептическую не удается. Это лишний раз
подчеркивает важность тщательного удаления мертвых и нежизнеспособных тканей, а
также сгустков крови, представляющих собой благоприятную среду для размножения и
жизнедеятельности бактерий, оставшихся в ране после хирургической обработки.
При первичной обработке нужно также исходить из того, что сопротивляемость
различных тканей к механическим, физическим, химическим факторам, а также к
инфекции неодинакова.
Хирургическая обработка кожных краев раны. Как известно, поверхность кожи
обладает значительной бактерицидностью. Неповрежденная кожа оказывает высокую
сопротивляемость инфекции. Это диктует необходимость бережного обращения с ней при
первичной обработке. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее весьма
низкая. При первичной обработке следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу
путем окаймляющего рану кожного разреза. Полосы кожи шириной от 2 до 10 мм и более
(в зависимости от повреждения кожных краев раны) иссекают, стремясь при этом придать
ране удлиненную форму, что важно для последующего закрытия ее швами.
При первичной обработке следует удалять только поврежденную кожу, чтобы не
создать трудностей при шве раны, особенно на предплечье и голени. Однако при наличии
ушибленных или размозженных краев раны нужно, не боясь дефекта кожи, широко
иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо поврежденной кожи
неминуемо приводит к последующему некрозу и, возможно, к осложненному течению
перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным методом первичной кожной
пластики.
Иногда при производственной и транспортной травме кожа может быть содрана или
отслоена, а подкожная жировая клетчатка загрязнена и кровообращение в ней резко
нарушено. Отслойка, ушиб и размозжение распространяются на значительном
протяжении, иногда охватывая почти циркулярно конечность. В подобных случаях
следует тщательно обработать кожные лоскуты, удалив все размозженные участки кожи.
Особенно тщательно необходимо удалить всю поврежденную подкожную клетчатку на
отслоенном кожном лоскуте, а так же оставшуюся на апоневрозе. В противном случае
жировая клетчатка некротизируется, возникают тромбозы мелких сосудов и вторичные
некрозы мягких тканей, которые ведут к расплавлению тканей и инфицированию. Для
получения более широкого доступа к подлежащим тканям кожу дополнительно разрезают
вдоль оси конечности, что позволяет наложить швы с меньшим натяжением кожных
краев.
После обработки кожной раны следует менять инструменты, перчатки и повторно
закрывать стерильным бельем окружность раны.
Обработка апоневроза и фасций. Сопротивляемость апоневроза и фасций инфекции
незначительна. Края поврежденного апоневроза и фасций иссекают; для лучшего доступа
к глубжележащим мышцам дополнительно рассекают апоневроз в продольном
направлении.
При тяжелых травмах для предупреждения отека и сдавления мышц, сосудов,
нервов, а также дополнительного нарушения кровообращения и жизнеспособности мягких
тканей в поврежденной конечности следует широко рассечь апоневроз. Оставление
мертвых участков фасций и апоневроза опасно, так как они могут длительно
поддерживать нагноение раны.
Обработка мышц. Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к
инфекции. Весьма вероятно, что это обусловливается обильным кровоснабжением. Вместе
с этим большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в
окружающей ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности
радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей
функции конечности.
Необходимо обеспечить возможность полного осмотра загрязненных и
нежизнеспособных тканей на всем протяжении раны. Для удаления их рану иногда
следует расширить. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и
красной окраски. При рассечении здоровой мышцы в отличие от нежизнеспособной на
поверхности сечения имеются признаки сохранившейся васкуляризации, мышечные
сокращения при надсечении мышц указывают на нормальное ее состояние. Иссечение
мышц обычно производят скальпелем, от прикосновения которого жизнеспособные
мышцы сокращаются и ускользают. Можно также пользоваться острыми куперовскими
ножницами, которые не только режут, но и слегка придерживают мышцу. Удаляют не
только безусловно разрушенные мышцы, но и ушибленные с нарушением
кровоснабжения, так как они обречены на омертвение. К сожалению, для полного
удаления загрязненных тканей в ряде случаев возникают непреодолимые препятствия в
виде расположения в них магистральных сосудов и нервов, проходящих в самой ране или
в непосредственной близости от нее. Иссекать, отсепаровывать или скелетировать сосуды
и нервы на значительном протяжении – значит идти на большой риск возникновения
некроза, позднего кровотечения и паралича конечности, В любых условиях крупные
сосуды и. нервы нужно сохранять в неприкосновенности. Можно несколько сместить их в
сторону, а затем укрыть между мышцами в щели, края которой сшивают тонкими
кетгутовыми швами. Обычно доступ к месту перелома бывает достаточным через
имеющуюся рану.
Обработка кости. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и
защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается
соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет
значительную часть кровоснабжения и становится уязвимой для инфекции. Исходя из
этого, следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.
Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент или крупный отломок
следует механически очистить скальпелем или острой ложкой; к резекции концов
отломков, как правило, не следует прибегать, так как это может повести к несращению
перелома. При большом загрязнении поверхности кости краевые участки ее удаляют
кусачками Листона, Люэра или долотом. Крупные костные осколки, связанные
надкостницей, нужно механически обработать, щадя при этом соединенные с осколком
мягкие ткани и надкостницу, а затем уложить на место.
Все свободно лежащие загрязненные крупные, и средние отломки механически
обрабатывают, очищают и помещают на 30-60 мин в изотонический раствор хлорида
натрия с антибиотиками (тетрациклин или пенициллин со стрептомицином), а затем
укладывают обратно в образовавшийся дефект кости.
Загрязненный костный мозг необходимо удалять из костномозгового канала
дистального и проксимального отломков на глубину 1-1,5 см острой ложкой.
Чрезмерная бережливость в отношении мелких, обреченных на гибель отломков
создает условия для развития инфекции и остеомиелита. Чем лучше удается очистить рану
от загрязнения, тем бережнее можно относиться к костным фрагментам. Особенно нужно
щадить костные отломки, связанные с надкостницей и мышцами, вне зависимости от их
размеров, прочности связи и надежности кровоснабжения. Нельзя грубо выделять и
выкручивать связанные с мягкими тканями костные фрагменты. Независимо от размеров
такие фрагменты следует оставлять, так как при асептичности течения они хорошо
приживают.
При ревизии раны крупные инородные тела обычно легко удается обнаружить и
удалить. Оставление инородных тел в ране, как правило, приводит к возникновению
гнойных осложнений.
Тактика при повреждении сосудов и остановка кровотечения. Нетравмированные
сосуды устойчивы к инфекции. Поврежденные сосуды в случае развития инфекции,
особенно тяжелой, эрозируются, расплавляются и тромбируются. При открытых
переломах мирного времени, как указывалось выше, чаще повреждаются кровеносные
сосуды среднего и малого калибра, перевязка которых в ране не влечет за собой каких-
либо осложнений и кровотечение полностью прекращается. Однако при тяжелых травмах
возможно повреждение магистральных артерий и вен.
При повреждении артерий особенно важна ранняя и точная диагностика.
Исчезновение пульса ниже места повреждения является важным, но не абсолютным
симптомом ранения артерии, так как при открытых переломах возможен также
длительный спазм неповрежденной артерии. Одновременная бледность, похолодание
поврежденной конечности и нарушение чувствительности в дистальной ее части даже при
отсутствии значительного кровотечения из раны должны вызвать подозрение на
Повреждение крупных сосудов. В таких случаях следует произвести артериографию,
которая дает возможность уточнить диагноз, определить характер и локализацию
повреждения сосуда.
При открытых переломах артерия может быть повреждена частично (на 1/3-1/2
диаметра) или разорвана полностью; возможно образование дефекта стенки. Кровоток по
артерии может быть нарушен вследствие сдавления ее поврежденными тканями или
внутристеночной гематомой; известны случаи длительного спазма артерии и
последующего тромбоза.
Сдавление и смещение артерий должны быть устранены при первичной
хирургической обработке поврежденных мышц и костей; неподвижность костных
отломков при этом достигается современными методами остеосинтеза.
При пристеночных повреждениях артерий накладывают боковой шов. При разрыве
плечевой, бедренной и подколенной артерий прямые показания имеет циркулярный шов,
наложенный с помощью сосудосшивающего аппарата или ручным способом. При
разрывах магистральных артерий на протяжении предплечья и голени лучше восстановить
поврежденный сосуд, однако при отсутствии такой возможности допустима перевязка.
Кровоснабжение конечности обычно восстанавливается за счет межкостных и
внутрикостных артерий.
При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика лавсановым
протезом, лиофилизированным трансплантатом или, лучше, -поверхностной веной, взятой
на бедре, при условии операции в ранние сроки после травмы (до 4 ч) и расположении
трансплантата в здоровых тканях. Следует согласиться с Г. Н. Захаровой, Н. П. Топилиной
(1974) и другими хирургами, допускающими восстановительные операции и в более
поздние сроки. Чем быстрее после повреждения восстановлен кровоток, тем большая
вероятность сохранения конечности.
Для устранения длительного спазма артерий применяют комплекс мероприятий:
циркуляторную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, внутриартериальное
введение новокаина с изотоническим раствором хлорида натрия, сосудорасширяющие
(папаверин и др.). В тяжелых случаях производится периартериальная симпатэктомия.
Таким образом, выбор метода хирургического восстановления артерий, а
следовательно, и восстановление кровообращения в поврежденной конечности зависят от
характера повреждения сосуда, мышц и кости. Успех операций зависит от срока,
прошедшего с момента травмы, тяжести повреждений, калибра поврежденных сосудов и
др.
При решении вопроса о целесообразности наложения сосудистого шва важно
оценить тяжесть и обширность повреждений мягких тканей и кости.
Следует, однако, иметь в виду, что даже при проведении операций по всем правилам
и сочетании хирургического вмешательства с ранней терапией антикоагулянтами
кровообращение в конечности восстанавливается далеко не во всех случаях и не всегда
удается ее сохранить. При крайне тяжелых повреждениях опасность развития осложнений
и угроза для жизни больного могут быть настолько велики, что первичная ампутация
конечности становится спасительной операцией.
Повреждения вен возможны в виде их сдавления, смещения, перегиба, боковых
дефектов или полного разрыва; в последнем случае производится восстановление или
перевязка венозных стволов. Часто перевязка вены не вызывает значительных нарушений
в кровоснабжении конечности и не влияет на ее судьбу.
Тактика при повреждении нервных стволов. Периферические нервы обладают
значительной стойкостью к инфекции, особенно в тех случаях, когда травма не нарушила
их связи с окружающими тканями. Повреждения нервов наблюдаются преимущественно
приоткрытых переломах костей верхних конечностей. Контуженные нервы с участками
кровоизлияний, но без анатомического перерыва следует бережно охранять от растяжения
и давления во время первичной обработки и помещать их в здоровые мышцы, чтобы
рубцевание было минимальным. Разорванные полностью нервы сшивают за периневрий
тонким шелком или капроном с помощью атравматических игл (2-3 шва) и окутывают
здоровыми мышцами. Размозженный участок нерва иссекают, концы его сближают и
накладывают периневральный шов.
Наложение первичного шва нервных стволов сразу после тщательной первичной
хирургической обработки открытых переломов допустимо лишь в тех случаях, когда
можно ожидать заживления раны первичным натяжением. При сильно загрязненных
ранах, поздней первичной хирургической обработке, когда имеется опасность развития
инфекции, от первичного шва нужно воздержаться. Во избежание ишемии тканей, в том
числе поврежденного нерва, необходимо на мягкие ткани накладывать редкие швы,
придавать возвышенное положение конечности после обработки и своевременно в
показанных случаях применять антикоагулянты. Предупреждая нагноение раны путем
тщательной хирургической обработки, применяя кожную пластику при дефектах кожи для
предупреждения некроза краев раны, своевременно проведя рациональную
антибиотикотерапию, создают условия для восстановления нерва.
Восстановление сухожилий. Сухожилия обладают весьма ограниченной
сопротивляемостью, особенно к гноеродной инфекции. Разорванные сухожилия, особенно
на уровне предплечья и голени, следует сшивать конец в конец шелком и кетгутом. Из-за
массивной травмы мягких тканей обнаружить центральные концы соответствующих
мышц и сухожилий не всегда возможно, поэтому периферические концы сухожилий
подшивают к сохранившимся участкам мышц и сухожилий. Сшивать сухожилие
допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны без нагноения. В
случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо
воздержаться.
При наложении гипсовой повязки всегда нужно учитывать, какое положение кисти и
стопы наиболее выгодно для поврежденных сухожилий.
Тщательный гемостаз и предупреждение скопления крови в зоне перелома являются
существенным этапом операции первичной хирургической обработки открытого
перелома, направленным на предупреждение развития инфекции.
Закрытие раны. Наложение швов на фасцию недопустимо, так как вследствие
развивающегося при этом отека возможно возникновение осложнения, названного нами
(1963) местным гипертензионным ишемическим синдромом. Он выражается в сдавлении
мышц, сосудов, тромбообразовании, вторичном нарушении кровоснабжения тканей и
лимфообращения, что способствует их некрозу и развитию инфекции. Стягивающие швы
мышц также вызывают сдавление тканей, ишемию, некроз и развитие тяжелой инфекции.
В идеале операция тщательной первичной хирургической обработки открытого
перелома завершается наложением первичного шва на кожную рану. В подавляющем
большинстве случаев, даже при обширных ранах, первичный шов показан. Во всяком
случае, к этому нужно всегда стремиться. Современные методы лечения открытых
переломов, успешная первичная хирургическая обработка ран, обездвижение отломков и
антибиотикотерапия в преобладающем большинстве случаев обеспечивают заживление
первичным натяжением после зашивания раны.
Было бы большой ошибкой при лечении открытых переломов отказаться и даже
подвергнуть сомнению огромное значение первичного шва, т. е. превращения открытого
перелома в закрытый. Вместе с тем неправильно утверждение, что любая первичная
хирургическая обработка открытого перелома всегда должна завершаться наложением
первичного шва и, что еще хуже, всю операцию сводить к зашиванию кожной раны
наглухо. Иссечение размозженных и нежизнеспособных тканей при первичной обработке
является обязательным этапом операции, а наложение первичного шва на кожу в
некоторых случаях может быть противопоказанным. Вопрос заключается в том, чтобы
определить группу больных, у которых первичное закрытие раны наглухо не показано.
Глухой первичный шов не следует накладывать, когда нет уверенности, что в ране не
оставлены мертвые и нежизнеспособные ткани. Наложение глухого первичного шва при
обширных размозженных ранах, с большой отслойкой тканей требует осторожности.
Серьезную опасность представляют открытые переломы костей нижних конечностей с
обширными ранами; открытые переломы костей верхней конечности менее опасны.
Противопоказан первичный шов при плохой васкуляризации тканей в связи с
повреждением магистральных сосудов, особенно если имелось значительное загрязнение
раны.
Первичный шов не следует также накладывать после поздней хирургической
обработки раны, если до этого не проводилась антибиотикотерапия, а также в тех случаях,
когда условия не позволяют наблюдать за больным в течение ближайших дней после
операции.
При зашивании кожной раны могут возникнуть трудности из-за натяжения и плохого
сближения краев. В этих случаях швы в дальнейшем прорезаются (чаще всего на голени).
Иногда сближению краев при зашивании раны помогают ослабляющие разрезы (рис. 6).
Сближение краев раны во время операции может удастся сравнительно легко, однако на
следующий день, по мере увеличения отека, возникает натяжение кожи и как следствие
этого на большем или меньшем протяжении – краевой некроз. В таких случаях иногда
своевременно сделанные ослабляющие разрезы по сторонам от краев раны могут
предупредить некроз кожи и обнажение кости.
Рис. 6. Открытый перелом костей голени типа IIБ.
а – вид раны; б – ослабляющий разрез кожи, позволивший зашить рану; в – рана над
областью перелома и ослабляющий разрез зажили первичным натяжением.
Кожная пластика дефектов кожи при первичной хирургической обработке открытых
диафизарных переломов длинных трубчатых костей имеет очень большое значение. При
обширных ушибленных и особенно размозженных ранах приходится иссекать
поврежденную кожу; наложить глухой шов на края раны в этих случаях невозможно. Если
же рану удается зашить, то натяжение ее краев будет таким большим, что неизбежно
приведет к дальнейшему некрозу кожи в окружности раны. В связи с этим особую роль
для гладкого течения переломов в подобных случаях приобретает первичная кожная
пластика, которая показана также при наличии первичного дефекта кожи или обширных
отслоенных лоскутов кожи, возникших при тяжелой производственной и транспортной
травме. Особенно широкие показания к первичной кожной пластике имеются при
открытых диафизарных переломах голени и предплечья и в меньшей мере - плеча и бедра.
Рис. 7. Открытый перелом костей голени типа IIБ.
Первичный остеосинтез винтом и первичная кожная пластика мостовидным лоскутом;
рана зашита наглухо; длинный ослабляющий разрез закрыт свободным кожным
аутотрансплантатом (а). Через 4 мес после травмы перелом сросся (б, в).
Пересаженная при первичной хирургической обработке здоровая кожа позволяет
защитить открытый перелом от экзогенной инфекции, предохраняет мягкие ткани и кость
в глубине раны от некроза, который неизбежен при широко открытой ране. Кожа при
пересадке оказывает бактерицидное действие и, что особенно важно, пластика создает
лучшие условия для восстановления кровообращения в ране. Это в свою очередь
сокращает сроки консолидации открытых диафизарных переломав и препятствует
возникновению трофических нарушений в конечности.
В ряде случаев удается зашить рану без натяжения краев путем кожной аутопластики
местными тканями с выкраиванием лоскутов вблизи раны. Однако при дефектах кожи, а
также если края кожной раны не сходятся и даже тогда, когда получается большое
натяжение краев, лучше не зашивать рану или же прибегнуть к свободной кожной
пластике расщепленным лоскутом. Весьма целесообразно провести пластику кожи
мостовидным лоскутом. Для этого делают параллельно ране послабляющий разрез,
который не должен располагаться слишком близко к краю. Образовавшийся мостовидный
лоскут передвигается на рану в области перелома и закрывает ее. Вновь образовавшийся
дефект кожи закрывают сразу или спустя несколько дней свободными кожными
лоскутами (рис. 7). В ряде случаев этот дефект по мере уменьшения отека быстро
заживает без дополнительной кожной пластики.
При большой отслойке кожи после удаления загрязненной подкожной жировой
клетчатки для обеспечения оттока раневого секрета и улучшения питания отслоенный
лоскут перфорируют нанесением множественных мелких сквозных насечек, затем
укладывают на место и подшивают к краям кожной раны. В ряде случаев можно также
использовать полностью оторвавшиеся лоскуты и реплантировать их после тщательного
удаления подкожной жировой клетчатки. Кожная пластика на ножке часто применяется
при открытых переломах кисти и пальцев.
В случаях обширного разрушения тканей вероятность заживления раны первичным
натяжением уменьшается. Швы, наложенные на кожу при недостаточном иссечении
нежизнеспособных тканей, наносят только вред, так как задерживается раневой секрет,
нарушается кровообращение тканей и создаются условия для развития и распространения
инфекции. В сомнительных Случаях рану лучше совсем не зашивать или наложить
отдельные редкие направляющие швы. В тяжелых случаях рану всегда оставляют
открытой. Кость при этом должна быть закрыта мышцами и, в крайнем случае, временно
защищена марлевыми тампонами, пропитанными вазелиновым маслом с пенициллином
или мазью Вишневского.
Дренирование ран. После иссечения и закрытия раны могут образоваться
межмышечные подкожные полости и щели, в которых скапливаются кровь и раневой
секрет. Такие резервуары способствуют развитию инфекции, образованию гнойников,
затеков и осложняют течение открытого перелома. Для предупреждения этого и создания
постоянного оттока в межтканевые полости или щели вводят полоски тонких резиновых
(перчаточных) дренажей или тампоны с мазью Вишневского.
Более целесообразно применить метод постоянного отсасывания крови и секрета из
раны при помощи тонких (3 мм) пластмассовых эластичных дренажных трубок. Один
конец таких трубок помещают в соответствующее межмышечное и подкожное
пространство, а другой выводят на поверхность кожи через специальные узкие отверстия
в ней. Края отверстия в коже должны плотно охватывать трубку. Наружный конец каждой
трубки присоединяют к отсасывающему прибору (водоструйный или электрический отсос
или специальный пластмассовый прибор). Такое постоянное или прерывистое
отсасывание производится в течение 1-2 сут, иногда дольше.
Отсроченные и вторичные швы и отсроченная кожная пластика. Если при незашитой
ране через 4-6 дней, а иногда позже выясняется, что опасность общей и местной инфекции
миновала, рана может быть зашита. Откладывать шов на срок позже 6-10 дней
нецелесообразно из-за потери подвижности кожи и угрозы вторичного инфицирования
раны. Одновременно следует местно вводить антибиотики или проводить общую
антибиотикотерапию. Местное применение антибиотиков имеет преимущество перед