Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с переломами длинных
трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополнительной кровопотери в связи с
операцией таким больным во время вмешательства следует переливать кровь.
Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутрикостной фиксации
переломов необходимо уделять предупреждению инфекции. Опасность нарушения
асептики возрастает в тех случаях, когда вмешательство продолжается долго или имеются
затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через
направляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного,
через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либо предметы. При тщательном
соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое
значение имеет также общее и местное профилактическое введение антибиотиков.
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо проводить
общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах: нагноения швы следует
своевременно распустить. Обычно в результате этого, а также применения антибиотиков
нагноение проходит в течение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и
восстановления протекают нормально.
Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остеомиелит. Слишком
поспешное извлечение стержня при этом осложнении неправильно, так как обездвижение
отломков, создаваемое стержнем, имеет большое значение и для профилактики, и для
лечения нагноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом
производить через полый стержень постоянное орошение соответствующим раствором
антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых случаях с септическим течением и
затруднением оттока гноя могут возникнуть показания к удалению стержня.
Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют осложнения со
стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги
показателей крови. В продолжение короткого времени наблюдается эозинофилия, иногда
отмечается повышение количества ретикулоцитов, повышение СОЭ, появляются незрелые
формы белой крови –миелоциты, более или менее значительно снижается содержание
гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови скоро проходят; иногда
незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем
хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение
температуры до 37,5°С, редко до 38°С; на более низком субфебрильном уровне она
держится иногда долго.
Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения перед открытым
заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость
отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более
быстрому сращению отломков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на
большом расстоянии от перелома и таким образом уменьшается опасность
инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при
современных методах асептики и возможности применения антибиотиков вряд ли следует
переоценивать.
Остеосинтез костными штифтами и пластинками
Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными
пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного
либо используют гомо- или гетерокость.
После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят
соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков на
уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.
При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать
небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе
просверливают канал и вбивают костный штифт.
Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что
пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и
материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат
постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не
нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный
трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в
результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси
конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом необходимо сразу же
наложить на длительный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств
костная трансплантация в основном применяется при лечении ложных суставов и
замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой
производится сравнительно редко.
Трансартикулярная фиксация спицами
При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во
избежание рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков (В. Б.
Сосар, 1966; А. В. Каплан, 1966; Г. И. Лаврищева, 1969; С. М. Мананов, 1969; Н. П.
Абельцев, 1971, и др.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения
показывают, что при проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время
(около 3-4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается.
Проведение спиц должно осуществляться в строго асептических условиях. При
оставлении спиц над кожей необходимо постоянно проводить туалет в области входа
спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для
предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе
наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней
иммобилизацией соответствующего сустава.
Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия
Лечебная гимнастика широко применяется в Советском Союзе в
травматологической, ортопедической и хирургической практике. Особое значение имеет
гимнастика при лечении переломов функциональным методом (В. В. Гориневская, 1952;
Н. Н. Приоров, 1955, и др.). Основным положением современной лечебной гимнастики
является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и
посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания (Е. Ф.
Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся лечебной гимнастики, включающей
преимущественно пассивные движения, для современной лечебной гимнастики
характерен активный метод - активные движения (А. Ф. Каптелин, 1965).
Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему
функционального лечения переломов. Активные движения поврежденной конечностью
предупреждают атрофию мышц, остеопороз, сморщивание связочного аппарата суставов,
улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и
выздоровление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц,
раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление мышц
иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой повязке), электрогимнастика мышц,
движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают
развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов.
Нормальная функция и тонус мышц тесно связаны с импульсами, получаемыми из
центральной нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и
самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло.
Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются
кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий
тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая
тренировка благотворно влияет на компенсаторную и адаптационную способность
организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на
вытяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и
на профилактику пневмоний и пролежней.
Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс
движений в каждом случае должен соответствовать виду перелома с учетом способа и
этапа лечения. Активные движения конечности или сокращения мышц не должны
нарушать покой на месте повреждения. Во время лечебной гимнастики больные не
должны испытывать боль.
Противопоказаниями к лечебной гимнастике служат общее тяжелое состояние
больного, высокая температура, острые воспалительные процессы.
В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиенической и лечебной
гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика
необходима как лежачим, так и ходячим больным. Она проводится ежедневно утром в
течение 16 мин в предварительно проветренном помещении. В комплекс гигиенической
гимнастики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания.
Лечебная гимнастика проводится в виде групповых занятий с больными, имеющими
однородные переломы, или индивидуально. Она включает: а) активные движения,
облегченные движения с помощью и движения с сопротивлением; б) пассивные
движения, преимущественно при параличах; в) упражнения на механотерапевтических
приборах.
Механотерапией пользуются при лечении переломов для восстановления движений в
суставах. С этой щелью применяются специальные снаряды и аппараты. Аппараты
сконструированы по принципу двуплечего рычага, маятника; некоторые из них
приспособлены для движений с сопротивлением. На этих аппаратах можно производить
активные и пассивные движения.
Удобен универсальный маятниковый аппарат, который может быть применен для
всех суставов конечностей. Более портативны и легко могут быть изготовлены в любом
лечебном учреждении блоковые установки. Через один или несколько блоков пропускают
шнур, на одном конце которого подвешивают груз, а на другом – прикрепляют манжетку,
надеваемую на подлежащую упражнению конечность.
Большое значение имеют также специальные приборы и предметы для упражнений
пальцев и кисти (бруски, баллончики для сжатия и др.). Упражнения на аппарате должны
дозироваться и проводиться под контролем методистов по лечебной гимнастике.
Движения при помощи аппаратов не имеют самостоятельного значения, а применяются
как составная часть лечебной гимнастики.
Для восстановления функции исключительно важна трудотерапия, представляющая
собой систему дифференцированного лечебного воздействия на организм в целом и на
восстановление функции того или иного поврежденного органа и прежде всего верхней
конечности.
Трудотерапия применяется в комплексе с другими функциональными методами:
физиотерапией, лечебной гимнастикой, массажем, механотерапией. В процессе
трудотерапии больной не только лечится, но и участвует в том или ином
производственном процессе. Из видов труда, полезных для местного воздействия на
опорно-двигательный аппарат, применяются строгание, пиление, сверление, работа
стамеской, отверткой, слесарные работы, сапожное, швейное, переплетное дело,
печатание на пишущей машинке и т. п. Развитию функции пальцев кисти способствует
плетение, вязание, лепка и др. В условиях трудовой деятельности внимание работающего
концентрируется не на самих движениях, а на результатах работы. Трудотерапия имеет
исключительное значение в подготовке больного к труду, она дисциплинирует,
воспитывая волю к деятельности, и благоприятствует использованию больших
адаптационных и компенсаторных возможностей организма. Трудотерапия должна
проводиться инструкторами и методистами под медицинским наблюдением.
Физиотерапия и массаж
При травматических переломах широко применяются лечение теплом, электро- и
светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти методы используются чаще в период
долечивания для уменьшения болей и тугоподвижности суставов, рассасывания отека.
Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффективны в борьбе с
болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином, эритемные
дозы ультрафиолетового облучения. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не
вызывающие ощущения тепла дозы УВЧ.
Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто
наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при переходе больного из горизонтального
положения, в котором он находился в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить
рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности,
применяют суховоздушные ванны, соллюкс, инфракрасные лучи, водные процедуры,
грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И.
М. Митбрейт (1976) рекомендует низкочастотные и постоянные магнитные поля.
В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специальными
пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положительное давление в них
поддерживается путем подкачки воздуха специальным насосом и контролируется
манометром.
Отеки могут зависеть от тромбофлебита, который наблюдается преимущественно
при переломах костей голени, в особенности у лиц, страдающих венозной
недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия имеет
большое значение для предупреждения тромбофлебита и отеков.
В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц,
наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в суставах
длительное время может наблюдаться ограничение движений и тугоподвижность
суставов. При этих нарушениях большую роль играют физиотерапевтические методы.
Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на
нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата кожи и
прилежащих тканей, а также на ускорении под влиянием этих процедур притока
артериальной крови, оттока венозной крови и лимфы.
Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает циркуляцию крови и
местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию
выпотов, отеков, инфильтратов и кровоизлияний. Массаж тонизирует ткани, повышает
сократимость и эластичность мышц, благотворно действует на возбудимость
периферической нервной системы.
Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание,
поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении; при
этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует применять по
шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование вызывает боли,
дополнительно травмирует ткани и может изменить положение отломков. Описаны
случаи, когда при свежих переломах массаж был причиной эмболии легочной артерии.
Вот почему в раннем периоде лечения переломов, до сращения отломков, массаж
применяется только в виде исключения.
Массаж противопоказан при открытых и инфицированных переломах, когда
существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи
(дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах,
тромбофлебитах, флебитах, варикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в
процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания
к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями
к массажу служат отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц.
ГЛАВА III
ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ
Общие сведения. Открытый перелом кости принципиально отличается от закрытого
тем, что ему сопутствует рана, которая, как правило, служит входными воротами для
проникновения инфекции в зону перелома. Исходя из этого, большинство травматологов
и хирургов относят к открытым только такие переломы, при которых отломки вследствие
повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с
внешней средой. Другие считают открытыми все переломы, при которых рана
расположена на уровне перелома вне зависимости от ее глубины. Несомненно, если
отломки кости покрыты слоем неповрежденных мышц, то опасность инфицирования зоны
перелома кости меньше, чем в тех случаях, когда рана непосредственно проникает до
кости и имеется прямая связь между зоной повреждения кости и внешней средой. Однако
такой перелом с расположенной на его уровне раной, не проникающей до кости, все же
нельзя относить к закрытым, так как в этих случаях микробы из раны могут
распространяться в глубь мягких тканей и имеется угроза инфицирования зоны перелома.
Третья, небольшая, группа травматологов и хирургов считают открытыми переломы
не только с локализацией раны на уровне перелома, но и с расположением ее в пределах
поврежденного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и предплечье) и, во всяком
случае, близко к уровню перелома. Хотя и при этих переломах существует некоторая
опасность проникновения инфекции в зону перелома, все же практически следует
относить такие переломы к закрытым, так как вероятность инфицирования зоны перелома
относительно невелика, а сама первичная хирургическая обработка раны не связана с
иссечением мягких тканей в зоне перелома и ничем не отличается от иссечения мягких
тканей раны любой иной локализации.
Таким образом, к открытым относятся такие переломы, при которых над зоной
перелома располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков.
Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы,
локализации и вида перелома, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа,
мышцы, фасции, сухожилия, сосуды, нервы и другие структуры), расположения раны,
микробного загрязнения ее и ряда других моментов.
По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на
диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпиметафизарные. Метафизарные переломы
являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные – внутрисуставными.
Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при
метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав.
Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов
имеет свои особенности, которые в основном определяются анатомическим строением
этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму
и инфекцию и т. д.
Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они
имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах:
поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные;
двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих
основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать
нетипичные переломы.
Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и
степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом
травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы
на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы,
продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и
подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем
протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения)
и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность.
В связи с разной величиной кожной раны и повреждения подлежащих мягких тканей
в одних случаях сломанная кость может быть обнажена на большом протяжении, в других
– на ограниченном участке; иногда в ране виден лишь острый конец отломка или кость из-
за глубины раны совсем не видна.
Кожная рана и зона повреждения подлежащих мягких тканей при открытых
переломах бывают различными. Следует иметь в виду, что у большей части больных с
открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно
обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование
мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных
повреждениях.
При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи
острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при
открытых переломах, возникающих при прямой травме извне.
Опасность развития инфекции при проколе мягких тканей и кожи изнутри
сравнительно невелика. Такие «точечные» и небольшие раны обычно покрываются
корочкой, предохраняющей от проникновения инфекции, и заживают. Течение и
заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и
сращения закрытых переломов.
Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей
при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения
и развития тяжелой инфекции.
В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием
прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней
(вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы
может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться
некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до
отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает
зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого
перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца
смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается
реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени.
Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от
локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах костей
нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности. Это
находит объяснение в том, что на нижней конечности имеется большой массив мышц,
кожа более загрязнена и большая вероятность инфицирования и загрязнения раны почвой.
Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение
раны. Так, например, ушибленные раны на передней поверхности голени чаще, чем раны,
расположенные на задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением
кости, остеомиелитом и т. п. Кроме того, как уже было сказано, существенное значение
для течения диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов имеют
анатомические и биологические особенности области перелома.
Бактериологическое исследование ран при свежих открытых переломах показывает,
что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны
наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов
(стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, кишечная и синегнойная палочки и др.).
Однако следует иметь в виду, что первичное микробное загрязнение раны нельзя
отождествлять с инфекцией и не следует ставить знак равенства между свежими
открытыми переломами и открытыми переломами, осложненными гнойной, гнилостной
или анаэробной инфекцией.
Повторные посевы из ран после первичной хирургической обработки выявляют рост
микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из
них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, открытые переломы протекают без
осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых
тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. Все это позволяет провести
грань между свежими открытыми переломами, загрязненными микрофлорой, и
открытыми переломами, осложненными инфекцией, для которых характерна
соответствующая клиника.
Тяжелое течение открытого перелома возможно даже при небольших или маленьких
ранах, подвергшихся первичному или вторичному микробному загрязнению, при отказе
от первичной хирургической обработки раны. При этом могут возникнуть грозные
осложнения – такие, как анаэробная инфекция, столбняк, сепсис или местная тяжелая
инфекция.
При открытых переломах в большинстве случаев повреждаются мелкие и средние
кровеносные сосуды, что не нарушает общего кровоснабжения конечности. При тяжелых
травмах возможно повреждение магистральных сосудов, которое может повести к
ишемии и некрозу конечности.
Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме,
протекают более тяжело, чем другие виды переломов.
На течение открытого перелома несомненно оказывают влияние не только местные,
но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также
наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди,
живота и т. п.).
Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость больного, вынуждают откладывать
первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в
определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению
восстановительных процессов.
Открытые переломы у пожилых людей, особенно с обширными рваными,
ушибленными и размозженными ранами, протекают значительно тяжелее, чем у молодых.
Открытые переломы многообразны по своим клиническим формам, и поэтому
диагноз «открытый перелом» не дает истинного представления о тяжести травмы.
Общепризнано, что нельзя ставить диагноз «термический ожог» без указания на степень
его и площадь. Точно так же нельзя ограничиться диагнозом «открытый перелом» той или
иной локализации без указания на его тип. В связи с этим возникает весьма существенный
вопрос о классификации открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных
переломов. Конечно, никакая классификация не может учесть все моменты, отражающие
тяжесть открытого перелома. Мы считаем, что в основу классификации должны быть
положены наиболее важные и вместе с тем объективно учитываемые факторы,
определяющие тип открытого перелома. Такими основными факторами являются
локализация и вид перелома, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и
нарушения кровоснабжения поврежденной конечности.
Нужно отметить, что именно последние признаки и заложены в само понятие
«открытый перелом кости». Что касается ряда других факторов, то они безусловно влияют
на течение открытого перелома и должны приниматься во внимание при лечении, однако
не являются решающими в определении типа перелома. Даже такой важный момент, как
загрязнение раны, не может служить критерием для определения типа открытого
перелома. При осмотре и первичной хирургической обработке нельзя без дальнейшего
бактериологического исследования определить вид микробов, степень бактериального
загрязнения раны и вирулентность микроорганизмов. При этом профилактика раневой
инфекции в большей степени зависит от обширности, тяжести повреждения мягких
тканей, качества первичной хирургической обработки, сроков операции, т. е. от среды, в
которую попадают бактерии, чем от самого микробного загрязнения раны.
Большой клинический опыт Центрального ордена Трудового Красного Знамени
института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Министерства
здравоохранения СССР и собственные многолетние клинические наблюдения по лечению
открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых
костей позволили нам (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1967) предложить классификацию
открытых диафизарных переломов. Она отличается от опубликованных ранее прежде
всего тем, что учитывает характеристику повреждений кожи и всех подлежащих тканей,
отражает одновременно повреждения магистральных сосудов, локализацию и характер
перелома кости, т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и
особенность открытого перелома, причем эти факторы поддаются объективной оценке. В
классификации учитываются также локализация, уровень и вид перелома.
Само собой разумеется, что для полной характеристики состояния больного после
травмы в диагнозе должны быть указаны, помимо типа открытого перелома, и другие
повреждения (закрытые переломы, множественные повреждения конечностей,
позвоночника, таза, черепа, мозга, органов грудной и брюшной полостей и прочие
повреждения); обязательны указания на степень шока, величину кровопотери и другие
особенности, характеризующие общее состояние больного.
Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных
переломов длинных трубчатых костей Каплана – Марковой
Локализация перелома
Верхний или нижней метафиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной,
большеберцовой и малоберцовой костей.
Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной
большеберцовой и малоберцовой костей.
Вид перелома
Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый,
двойной и др. (без смещения и со смещением отломков)
Размер раны
Характер повреждения
(вид), раны кожи и
подлежащих мягких
тканей
I
Точечные
II
Средние
III
Большие
IV
Крайне тяжелые
А
Б
В
IА
IБ
IВ
IIА
IIБ
IIВ
IIIА
IIIБ
IIIВ
С нарушением жизнеспособности
конечности (раздробление кости и
раздавливание мягких тканей на обширном
протяжении, повреждение магистральных
артерий)
В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых
переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых
трех букв алфавита. Римские цифры означают размеры раны: I – рана размером до 1,5 см;
II – от 2 до 9 см; III – от 10 см и более. Буквы означают вид, тяжесть и обширность
повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А – ограниченное
повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало
нарушена, например при колотых, рубленых ранах или ранах, возникающих от разрыва
или лопания; Б – повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность
которых полностью bли частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего это
ушибленные или рваные раны; В – тяжелые повреждения мягких тканей,
жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это
наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.
При открытых переломах типа IA, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно
повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны возникают в
результате лопания или разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных
случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и
подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии
сопутствующих повреждений в этих случаях общее состояние больных после травмы
удовлетворительное.
Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны
кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб
последних сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и
средних сосудов. При отсутствии сопутствующих повреждений общее состояние больных
удовлетворительное, реже - Средней тяжести, как исключение – тяжелое.
Переломы типа IB, IIB, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких
тканей отличаются от переломов типа А и. Б. Независимо от размеров кожного дефекта
края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Подлежащие
мягкие ткани на обширном протяжении также размяты и размозжены. Зона подкожных
повреждений мягких тканей, как правило, значительно больше кожной раны. К типу IIIB
мы также относим открытые переломы с одной или несколькими небольшими ранами,
если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а
подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто
крупно- или мелкооскольчатые, двойные или на двух-трех уровнях со значительным
смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в
сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что
оставлять ее неиссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она
неизбежно некротизируется. Клинико-анатомические особенности этих переломов
обусловлены механизмом травмы, вызывающим сдавление тканей.
При открытых переломах, в особенности типа IIБ, IIB, IIIБ, IIIB, обнаженный конец
кости иногда выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному
загрязнению. Этот тип переломов следует относить к тяжелым.
При открытых переломах типа IБ и IВ из кожной раны часто выделяется струйкой
кровянистая или кровянисто-сукровичная жидкость с примесью жира.
М. В. Громов и С. Г. Гиршин (1971) выделяют в типе IIIB открытых переломов
голени следующие подгруппы: 1) рана расположена по задней поверхности голени и дном
ее является мышца; 2) рана расположена на передней поверхности голени, дном ее
является поврежденная кость; 3) рана занимает 2/3 окружности голени; 4) циркулярная
рана голени. Хотя такое деление имеет определенное значение, мы не считаем выделение
этих подгрупп обязательным; локализация и некоторые другие особенности раны должны
получить отражение в описании местного статуса.
Открытые переломы типа IB, IIB, IIIB часто сопровождаются большой кровопотерей
и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое или очень тяжелое.
При открытых диафизарных переломах IV типа жизнеспособность конечности
нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и. кости
или повреждения магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при
повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают открытые
переломы при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние
больных при переломах IV типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, кровопотеря велика;
почти во всех случаях развивается травматический шок.
Открытые диафизарные переломы с разрывом магистральных артерий при колотых и
ушибленных ранах наблюдаются редко.