Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
(V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением
вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2,5-3,5 мес. Ходить
разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная нагрузка на конечность
допускается через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4,5-6 мес.
Анатомические и функциональные результаты при лечении межвертельных и
чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев дают хорошие и
удовлетворительные результаты (рис. 134).
При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов постоянным вытяжением
нередко трудно удержать отломки в правильном положении в течение длительного срока.
В результате этого нередко происходит вторичное смещение отломков и сращение в
порочном положении. Для многих больных пожилого и особенно старческого возраста
такое лечение неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная
гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном вынужденном лежании
возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких условиях у больных старческого
возраста быстро начинают обостряться пред существующие хронические заболевания, а
также прогрессирует старческий маразм. Летальность при консервативном лечении
старше 60 лет достигает 25-30%.
Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая
летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов вытяжением
послужила основанием к оперативному лечению с целью более быстрой активации
больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы применяли остеосинтез
трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах, а в послевоенный период
использовали трехлопастный гвоздь с боковой накладкой. В настоящее время мы
выполняем более простой остеосинтез при помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой,
расположенной под углом к гвоздю.
Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при поступлении
накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят операцию, обычно под
эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности бедра,
начиная на 2-3 см выше верхушки большого вертела, обнажают место перелома. После
сопоставления отломков из подвертельной области в шейку бедра вводят толстую
направляющую спицу. Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков
и положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный гвоздь с
каналом и накладкой или двухлопастный гвоздь с угловой пластинкой. Для этого
двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой из нержавеющей стали
вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в
шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую
пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра.
Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой, сделанной из
нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по предварительно введенной
направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического
контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности
верхней части диафиза бедренной кости (рис. 135).
В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике легочных
осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится лечебная гимнастика. Через
2 нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У некоторых
ослабленных пожилых больных для снижения травматичности операции и убыстрения
сращения при вколоченных чрезвертельных переломах следует пренебречь укорочением
конечности и варусным положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать
отломки и производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием
положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой привинчивающейся
накладкой. Такая операция очень проста и дает возможность в ближайшие дни
присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями. Летальность среди
оперированных 10-12%.
Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата при чрезвертельных и
межвертельных переломах. Объяснение в тексте.
Компрессионно-дистракционный метод. В последнее время мы используем у
некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных переломов. Для
этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний метафиз проводят две или четыре
перекрещивающиеся спицы, которые фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а).
На таз и верхнюю часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают
спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные распорки аппарата
(рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция. Больные в ближайшие дни после операции
начинают ходить. Через 1,5-2,5 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень
тучных и ослабленных больных при вертельных переломах преимущественно I, III, V и
VII типов.
Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра после остеосинтеза
гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет. Костная аутопластика; по передней
поверхности трансплантат фиксирован двумя винтами. Костное сращение.
а - до операции; б - костное сращение через 4 мес.
Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами могут
быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным вытяжением, ни гипсовой
повязкой, ни остеосинтезом. У таких больных не следует расклинять отломки
вытяжением. Нужно ограничиться пребыванием в постели в возможно удобном
положении. Конечность фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком.
При резкой ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить
положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту ноги кнаружи.
Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного сапожка» с
ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами прикрепляют горизонтальную
палку. Нужно следить, чтобы в области пятки не образовались пролежни. Через несколько
дней, когда боли утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на
костылях.
У таких больных, составляющих 25% всего контингента, из-за крайней тяжести
состояния (кардиопульмональная недостаточность, тромбоэмболические осложнения,
сосудистые заболевания, состояние после инсульта, старческий маразм и т. п.) нами не
применялись ни вытяжение, ни оперативное лечение. Около 30% этих больных в
ближайшие сроки после травмы умирают.
Ложные суставы при межвертельных и чрезвертельных переломах наблюдаются
редко (рис. 137).
Изолированные переломы большого и малого вертелов
Изолированные переломы большого вертела встречаются нечасто. Они возникают
при прямой травме или падении на область большого вертела. Перелом может произойти
также вследствие резкого сокращения средней и малой ягодичных мышц (отрывной тип
перелома). Под влиянием тяги ягодичных мышц большой вертел в некоторых случаях
смещается кверху и кзади. Смещение отломка может быть значительным. У юношей
отрыв происходит по эпифизарной линии.
Симптомы и распознавание. Жалобы на боль в области большого вертела; здесь же
отмечаются припухлость и кровоподтек. В некоторых случаях при ощупывании области
большого вертела определяется хруст. Иногда удается прощупать диастаз между
отделившимся большим вертелом и его основанием на бедренной кости. Больные из-за
боли избегают активных движений в тазобедренном суставе; при пассивных движениях
боль локализуется в области большого вертела. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.
Лечение. В область перелома вводят 20 мл 2% раствора новокаина. При переломах
без смещения ногу укладывают на стандартную двухплоскостную шину. При смещении
отломка производят лейкопластырное вытяжение на стандартной шине в положении
отведения и наружного вращения. Груз применяют небольшой (3-4 кг) вытяжение
накладывают для обездвижения конечности на 15-20 дней. Больные начинают ходить с
помощью костылей в среднем через 20-25 дней после травмы. Трудоспособность
восстанавливается через 30-40 дней.
При значительном смещении большого вертела показана операция. Большой вертел
обнажают и фиксируют к основанию швами или с помощью металлического винта,
проволочного шва, костного штифта. Ногу кладут на стандартную шину или на 3-4 нед
накладывают укороченную гипсовую повязку. Металлический винт можно удалить через
2- 3 мес после операции.
Изолированные переломы малого вертела. Отрывы малого вертела встречаются
чрезвычайно редко. Обычно они сочетаются с межвертельными и чрезвертельными
переломами. У детей 10- 12 лет изолированные отрывы малого вертела происходят по
эпифизарной линии при резком сокращении m. iliopsoas, обычно при спортивных играх.
Симптомы и распознавание. На передней и задней поверхностях бедра
соответственно расположению малого вертела отмечаются боль и припухлость. Движения
в тазобедренном суставе болезненны. Решающее значение для распознавания перелома
имеет рентгеновский снимок.
Лечение. Вправление достигается при сгибании конечности под прямым углом в
тазобедренном и коленном суставах. В этом положении ногу укладывают на шине или на
подушках на 3-4 нед, затем разрешают ходить, вначале в течение 3-7 дней при помощи
костылей. Назначают общие ванны и лечебную гимнастику.
Переломы диафиза бедра
Переломы диафиза происходят в результате прямой (ушиб, сдавление) или непрямой
(перегиб, скручивание) травмы. Различают подвертельные переломы, в верхней, средней и
нижней третях бедра и надмыщелковые переломы. Плоскость перелома может быть
поперечной, косой и винтообразной. В ряде случаев образуется один или несколько
разнокалиберных осколков. Наблюдаются также двойные переломы, когда на протяжении
диафиза бедра вследствие травмы по всей толщине кости отделяется отломок. Смещение
отломков на различных уровнях диафиза бедра вследствие сокращения соответствующих
групп мышц носит постоянный характер.
К подвертельным относятся переломы, расположенные на участке верхнего конца
диафиза, где верхней границей является уровень малого вертела, а нижняя простирается
по диафизу на 5-6 см ниже. Подвертельные переломы, расположенные ближе к верхней
границе, называют высокими, а ближе к нижней границе – низкими. Часто подвертельные
переломы бывают оскольчатыми и винтообразными. Нередко они сочетаются с
чрезвертельными переломами, отрывом малого вертела. Подвертельные переломы
нередко встречаются у пожилых людей.
Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней третях бедра
устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный
отломок при этих переломах приведен и в силу смещения кверху располагается кзади от
центрального отломка.
Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание проксимального
отломка. Переломы в средней трети диафиза сопровождаются меньшим отведением и
отклонением кпереди центрального отломка.
При переломах в нижней трети бедра периферический отломок вследствие тяги
мышц смещается кзади и кверху. Нижний конец центрального отломка вследствие тяги
приводящих мышц смещается кнутри и располагается кпереди от периферического
отломка. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра может
настолько повернуться кзади, что плоскость перелома будет обращена в подколенную
ямку. В связи с таким смещением нижнего отломка в подколенной ямке может быть
сдавлен или поврежден сосудисто-нервный пучок, что угрожает омертвлением
дистального конца конечности, образованием аневризмы, а также нарушением функции
конечности. Такие случаи мы наблюдали несколько раз. Приведем один из них.
В 1944 г. к нам во фронтовой госпиталь была направлена больная с диагнозом
саркомы левого бедра. В 1942 г., находясь в одном из войсковых соединений в качестве
врача, случайно попала под колесо артиллерийского орудия и получила закрытый
надмыщелковый перелом обоих бедер. Была эвакуирована в тыл. В результате лечения
наступило сращение переломов и полное восстановление функции нижних конечностей.
Больная вернулась на фронт. За 2 мес до обращения к нам у нее появились постепенно
увеличивающаяся припухлость в нижней части левого бедра, боли в левой ноге,
возникающие при ходьбе, быстрая утомляемость. В надколенной области обнаружена
большая ограниченная плотная припухлость. Подкожные вены расширены, кожа натянута
и блестяща. При выслушивании припухлости определялся шум, пульс на тыле стопы
прощупывался слабо. Рентгенограмма показала старый сращенный надмыщелковый
перелом левого бедра. На операции обнаружена аневризма подколенной артерии.
Аневризматический мешок иссечен, на подколенную артерию наложен шов.
Послеоперационное течение гладкое. В дальнейшем самочувствие хорошее. В настоящее
время работает хирургом в областной больнице.
В данном случае не было своевременно распознано повреждение подколенной
артерии. Это объясняется тем, что повреждения крупных сосудов при закрытых
переломах встречаются сравнительно редко и врачи иногда забывают о возможности
такого осложнения.
Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра нередко внедряются в мягкие
ткани; создается интерпозиция мышц, что иногда служит причиной несращения перелома.
Переломы бедра, особенно двусторонние, нередко сопровождаются шоком. Для его
предупреждения необходимо принимать неотложные меры: хорошо иммобилизовать
конечность, в область перелома ввести 20 мл 2% раствора новокаина, подкожно -
камфорное масло, раствор морфина, перелить кровь, внутривенно ввести
противошоковую жидкость.
В редких случаях возникает жировая эмболия с тяжелым течением и исходом.
Переломы бедра иногда сопровождаются развитием тромбофлебита с последующей
эмболией, особенно у пожилых людей и у лиц, страдающих расширением вен нижних
конечностей.
В нижнем конце бедра у детей старшего возраста наблюдаются эпифизеолизы,
сочетающиеся с переломами метафиза; иногда они сочетаются с Т- и V-образными
межмыщелковыми переломами. При тяжелых родах или неправильных акушерских
мероприятиях, особенно при ягодичном предлежании, возникают родовые переломы
диафиза бедренной кости у новорожденных.
Симптомы и распознавание. Распознать перелом диафиза бедра в большинстве
случаев нетрудно. У пострадавших при малейшем движении или сотрясении конечности
появляется резкая боль на уровне перелома. В связи с гематомой и деформацией в области
перелома определяется припухлость. Движения невозможны из-за болей. Нога ниже
уровня перелома повернута кнаружи: наружная часть стопы прилегает к постели. При
ощупывании на месте перелома определяется болезненность; нередко под кожей удается
прощупать конец отломка. Бедро укорочено за счет смещения по длине, боковых
смещений и искривлений. В большинстве случаев укорочение бывает в пределах 4-6 см,
но иногда достигает 10-12 см. При поворачивании или перемещении конечности на
уровне перелома определяется ненормальная подвижность. Для уточнения диагноза
добиваться хруста отломков не следует, так как при этом вокруг перелома травмируются
мягкие ткани.
Чрезвычайно важно своевременно выявить повреждение сосудисто-нервного пучка.
Для этого необходимо определить пульс на периферических сосудах и проверить
движения в голеностопном суставе и пальцах. Уровень перелома определяется на
основании локализации большинства из перечисленных выше симптомов. Переломы в
верхнем отделе характеризуются варусным искривлением оси бедра («галифе»); чем ниже
уровень перелома, тем меньше искривление. Рентгенограммы в переднезадней и боковой
проекциях уточняют диагноз.
Нередко при переломах диафиза бедра определяется выпот или кровоизлияние в
коленном суставе на почве ушиба бедра, растяжения, разрыва связочного аппарата
сустава. Иногда трещины диафиза проникают в сустав и дают соответствующие
симптомы: кровоизлияние в сустав, сглаженность контуров, боли. Для уточнения диагноза
необходимо рентгенологическое исследование.
Лечение переломов диафиза бедра
Лечение постоянным вытяжением. При поступлении больному вводят морфин,
сердечные. Производят клиническое обследование и снимают рентгенограмму в двух
проекциях.
После введения 20 мл 2% раствора новокаина в место перелома ногу кладут на
стандартную шину с блоками. При переломах бедра мы почти всегда проводим спицу
через бугристость большеберцовой кости. Больного переносят на кровать со щитом. Груз
нужно применять такой, чтобы постепенно преодолеть силу сопротивления мышц и
устранить смещение отломков по длине. Обычно для этого достаточно 9- 12 кг. Величина
груза должна составлять 15% массы тела больного. Однако эта величина требует
поправки, так как надо учитывать степень развития мышц, возраст, характер смещения
отломков и вид перелома. В ряде случаев, особенно при поперечных переломах,
целесообразно попытаться репонировать отломки форсированно ручным способом. Если
вправление удалось, груз тут же уменьшают до 6-8 кг.
Подвертельные переломы и переломы верхней трети диафиза бедра характеризуются
тем, что при них наряду со смещением отломков по длине центральный отломок
устанавливается в положении отведения, сгибания и небольшого наружного вращения.
Чем выше перелом, тем значительнее степень его смещения кнаружи. Периферический
отломок при таких переломах смещается несколько назад, внутрь и ротируется кнаружи.
Вытяжение производят в положении отведения, так как центральный отломок отклонен
кнаружи. Чем выше уровень перелома, тем большее отведение надо придать конечности
при вытяжении на шине.
Вправление отломков при подвертельных переломах, в особенности оскольчатых и
винтообразных с большим смещением, при помощи скелетного вытяжения нередко не
удается. В ряде случаев причина заключается в интерпозиции мышц и внедрении концов
отломков в мышечную ткань. Кроме того, проксимальный отломок имеет тенденцию к
сползанию внутрь и образованию coxa vara. Нужно подчеркнуть, что оперативное лечение
многооскольчатых подвертельных переломов также представляет большие трудности, а
между тем при восстановлении оси конечности и соприкосновении отломков в
преобладающем большинстве случаев при лечении скелетным вытяжением результаты
вполне удовлетворительны.
При косых и винтообразных переломах диафиза бедра в средней трети вправить
отломки значительно легче, чем при поперечных, так как плоскости перелома в первых
двух случаях проходят на большом протяжении и практически опасности перерастяжения
не существует. Труднее вправить поперечные переломы диафиза бедра: этому
"препятствуют зубцы, которые в большинстве случаев бывают на обоих отломках. Малые
грузы при поперечных переломах не устраняют смещения, а большие могут вызывать
перерастяжение, т. е. расхождение отломков по длине. Это может служить причиной
замедленного сращения и даже образования ложного сустава. В большинстве случаев мы
не пользуемся при лечении переломов бедра боковыми тягами. Боковое смещение
устраняется под действием эластичного давления мышечного футляра на отломки, а
наружный поворот – перенесением точки приложения тяги кнаружи от середины дуги или
подтягиванием наружной половины дуги кверху. Если отломки при поперечных
переломах имеют зубцы, препятствующие вправлению, необходимо добиться временного
небольшого перерастяжения. Как только боковое смещение устраняется, груз необходимо
уменьшить с тем, чтобы плоскости перелома сблизились и пришли в соприкосновение.
Надмыщелковые переломы и переломы нижней трети диафиза бедра
характеризуются смещением отломков по длине, в то время как центральный отломок
расположен кпереди и смещен несколько внутрь, а нижний отломок, как правило,
повернут кзади. Чем ниже перелом, тем больше степень смещения нижнего отломка
кзади.
Выведение дистального отломка вперед иногда представляет большие трудности.
Для этой цели мы пользуемся следующим приемом: под нижний отломок подкладываем
плотный валик (мешочек с песком) толщиной 5-6 см; ширина его равна поперечнику
шины, а длина меньше длины нижнего отломка (рис. 138). Шнур для тяги должен
проходить немного ниже оси бедра. Подкладыванием валика достигается давление на
нижний отломок снизу, образование на месте перелома некоторого изгиба бедра кпереди,
увеличение сгибания колена, что еще больше расслабляет икроножные мышцы, которые
удерживают нижний отломок в этом положении. Все эти условия способствуют
выведению отломка. Если укорочение по длине не устранено, то никакая сила, давящая
снизу, не выведет отломок. Вот почему вначале следует применять значительный груз.
При переломах в нижней половине диафиза бедра не следует устанавливать шину с
вытяжением в положение отведения, а, наоборот, надо вести вытяжение в направлении
расположения центрального отломка, т. е. к середине, иначе отломки отклоняются от
нормальной оси и устанавливаются под углом, открытым кнаружи (вальгусное положение
бедра).
Рис. 138. Вытяжение при переломе бедра в нижней трети.
В результате сращения перелома в порочном положении может нарушиться
нормальная статика конечности и при резкой степени такой деформации потребуется
исправлять ее оперативно. Положение приведения проксимального отломка можно
устранить с помощью укрепленного в рамке специального металлического пелота на
винте. Пелот присоединяют к шине с внутренней стороны, и он оттесняет проксимальный
отломок бедра кнаружи. Чтобы предупредить образование пролежня, между внутренней
поверхностью бедра и пелотом подкладывают ватно-марлевую подушечку. При таком
способе вытяжение проводится по прямой линии вдоль кровати. Через 1-2 дня после
наложения вытяжения необходимо сделать контрольную рентгенограмму; снимать груз и
менять положение больного при этом нельзя. Для снимка лучше всего пользоваться
передвижным или переносным рентгеновским аппаратом. Положение отломков
определяется также ощупыванием и измерением длины конечности.
На основании рентгенологического и клинического исследования решают, нужно ли
изменить направление вытяжения, увеличить груз и т. п. Под рентгенологическим
контролем при продолжающемся вытяжении можно также производить ручное
одномоментное вправление отломков. Если в вытяжение было внесено изменение, то
спустя 1- 2 дня производят повторное рентгенологическое исследование. Убедившись, что
отломки вправлены, постепенно уменьшают груз с таким расчетом, чтобы к 15-му дню он
был не больше 7-9 кг. При уменьшении груза следует учитывать вид перелома, мощность
мышц, возможность смещения и перерастяжения.
Для выведения нижнего отломка, смещающегося при низких переломах бедра кзади,
ряд авторов (В. Д. Чаклин 1936; Л. И. Шулутко, 1947; Ф. Р. Богданов, 1949) применяли
вытяжение при голени, согнутой под прямым или даже острым углом к бедру. Этим
достигается расслабление икроножных мышц, удерживающих нижний отломок в
смещенном положении. При надмыщелковых переломах В. А. Чернавский (1962)
прибегает к одномоментной репозиции отломков при выпрямленной в коленном суставе
голени с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой на 1,5-4 мес.
Репозиция отломков при надмыщелковых переломах бедра описанными приемами и
скелетным вытяжением трудна и часто не достигает цели. Показания к оперативному
лечению возникают часто. Чем раньше производится операция, тем легче достигается
вправление.
В процессе лечения переломов бедра необходимо систематически следить за
положением больного в кровати, направлением тяги, проверять нет ли воспалительных
явлений вокруг спицы, измерять длину конечности, определять положение отломков. С
первых дней назначают общую гимнастику, лечебную физкультуру (движения стопой,
напряжение мышц бедра, ритмические движения коленной чашки). Через месяц после
травмы делают контрольную рентгенограмму. Если положение отломков не изменилось, в
большинстве случаев можно оставить скелетное вытяжение до полного сращения. Однако
при осуществлении вытяжения за спицу, проведенную через бугристости большеберцовой
кости, движения в коленном суставе затруднены. В ряде случаев, если нет опасности
смещения, можно через 6 нед скелетное вытяжение заменить накожным. Это дает
возможность шире начать движения в коленном суставе. Клеевое вытяжение накладывают
на бедро (4 кг) и голень (3 кг).
Для того чтобы больной мог производить движения в коленном суставе, груз с
голени и стандартный гамачок или бинт на шине соответственно ложу голени временно
снимают. Это позволяет больному касаться постели пяткой и полностью выпрямлять
конечность в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под
колено подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Упражнения в «коленном
суставе больной делает в течение дня несколько раз. После упражнений шину
забинтовывают и к голени подвешивают груз. Если стояние отломков хорошее и процесс
образования мозоли протекает нормально, больной не испытывает никаких болей.
Больные, лежащие на вытяжении, особенно нуждаются в хорошем уходе.
Через 1-2,5 мес после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму
для того, чтобы выяснить, образуется ли мозоль. Если имеется костное сращение
перелома, вытяжение снимают. Через 2,5-3 мес после перелома больному разрешают
ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 мес - с
нагрузкой. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж и другие
физиотерапевтические процедуры. Если мозоль мягкая, то после снятия вытяжения
накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1-3 мес, а иногда
и на более длительный срок. В зависимости от профессии срок нетрудоспособности при
переломах диафиза бедра колеблется от 3,5 до 6 мес.
Оперативное лечение. Показано, если описанным способом установить отломки в
правильном положении в ближайшие 2-5 дней после наложения скелетного вытяжения не
удается или заподозрена интерпозиция мягких тканей, препятствующая сращению
перелома. Операция должна производиться в ранние сроки (2-5-й день). Поэтому важно
своевременно распознать интерпозицию мышц, что нередко представляет большие
трудности. Основным признаком интерпозиции мышц является отсутствие крепитации
при попытке ручным способом вправить отломки. Иногда в области перелома отмечается
небольшая втянутость кожи. На рентгенограммах в ряде случаев видно, что между
отломками имеется широкая щель и они не соприкасаются даже боковыми
поверхностями. Уже тот факт, что смещение отломков не удается устранить обычными
приемами, должен заставить врача заподозрить ущемление мягких тканей между
отломками.
Тазобедренная гипсовая повязка при лечении свежих закрытых переломав диафиза
бедра применяется редко. Такую повязку накладывают после вправления отломков,
которое лучше осуществляется под общим обезболиванием. Однако следует учесть, что
даже хорошо вправленные отломки часто смещаются внутри повязки, поэтому на 7-10-й
день необходимо произвести контрольное рентгенологическое исследование. У некоторых
больных возникает необходимость замены скелетного вытяжения тазобедренной гипсовой
повязкой, например при воспалительных явлениях в области введения спицы,
замедленном сращении и др.
У больных, перенесших туберкулез коленного сустава, вследствие остеопороза при
сравнительно небольшой травме возникают надмыщелковые переломы. Смещения
отломков в большинстве случаев не наблюдается. Переломы эти после наложения
гипсовой повязки срастаются хорошо. Если анкилоз коленного сустава произошел в
порочном «сгибательном» положении, можно использовать эту естественную
«надмыщелковую остеотомию» и в пределах допустимого несколько исправить
положение и наложить гипсовую повязку до костного сращения.
Оперативное лечение перелома диафиза бедра
Опыт показывает, что подвертельные переломы, переломы диафиза и
надмыщелковые переломы бедра нередко не удается хорошо вправить скелетным
вытяжением. Часто наблюдается интерпозиция мышц, которая задерживает сращение или
препятствует ему. Кроме того, часто больные плохо переносят связанное с вытяжением
длительное лежание на спине, поэтому в настоящее время взрослых с переломами бедра
при отсутствии противопоказаний лечат оперативным путем. Операция должна
производиться в ранние сроки (2-б-й день), под общим обезболиванием. Положение – на
здоровом боку или в некоторых случаях на спине.
Оперативное лечение подвертельных переломов. Разрез делают по наружной
поверхности бедра выше и ниже большого вертела. Обнажают большой вертел и концы
костных отломков. Отломки репонируют и фиксируют костодержателем. На
сопутствующий иногда отрыв малого вертела не обращают специального внимания.
Высокие подвертельные переломы фиксируют металлическим фиксатором Каштана-
Антонова-Лирцмана (рис. 139, 140), представляющим собой двухлопастный гвоздь с
расположенной под углом длинной боковой накладкой. Гвоздь вводят из подвертельной
области IB большой вертел и шейку бедра, а боковую накладку привинчивают винтами к
наружной поверхности верхнего конца диафиза бедра; рану послойно зашивают. Затем
накладывают на 3 мес кокситную гипсовую повязку. У пожилых и ослабленных больных
от наложения гипсовой повязки следует воздержаться из-за опасности пневмонии,
пролежней и др.
При низких подвертельных переломах бедренной кости показан внутрикостный
остеосинтез металлическим стержнем. Техника операции описана ниже.
Внутрикостная фиксация перелома диафиза бедра металлическим стержнем.
Накануне операции следует выбрать стержень, соответствующий по длине и ширине
костномозговому каналу.
S. Kuntscher (1950) правильно считает, что основная задача длинного гвоздя,
введенного в костномозговой канал, состоит в том, чтобы создать «устойчивый
остеосинтез», т. е. гвоздь должен обеспечить полную неподвижность отломков. В. П.
Охотский (1965), придерживается такой же методики.