Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
положения протеза в костномозговом канале, исключения ротационных и поршневых
движений.
Для выполнения эндопротезирования в ЦИТО разработаны специальные
инструменты: пробойник для образования отверстия в межвертельной области, через
которое вводят штифт эндопротеза; рашпиль, по форме и размерам соответствующий
штифту, с помощью которого образуются ложе и канал в межвертельной Области и в
диафизе бедренной кости; насадка для введения эндопротеза в костномозговой канал
(надевается на головку эндопротеза и защищает его от ударов молотка); лопаточка для
вправления искусственной головки в вертлужную впадину.
При эндопротезировании головки бедра мы пользуемся доступом Мура и Гибсона в
нашей модификации (1959). Этот доступ к тазобедренному составу представляет собой
комбинацию нижнезаднего доступа Мура и заднебокового доступа Гибсона (рис. 128).
Рис. 128. Задний доступ к тазобедренному суставу по Гибсону-Муру-Каплану.
Объяснение в тексте.
Доступ Мура: кожный разрез дугообразной формы начинают на 5 см дистальнее и
кпереди от задненижней ости подвздошной «ости, проводят к верхнепереднему краю
большого вертела, продолжая далее по наружной поверхности бедра, и рассекают волокна
большой ягодичной мышцы. Прикрепляющиеся к большому вертелу среднюю и малую
ягодичные мышцы оттягивают кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра
отсекают. Капсулу сустава рассекают вдоль оси шейки бедра.
По Гибсону, рассекают фасцию большой ягодичной мышцы и отсекают среднюю и
малую ягодичные мышцы.
Нами (1965) объединены эти два доступа: рассекается не большая ягодичная мышца,
а ее фасция, средняя же и малая ягодичные мышцы не отсекаются.
Доступ Мура-Гибсона-Каплана у лиц пожилого и старческого возраста
целесообразен в связи с его малой травматичностью, незначительной кровопотерей и
быстротой выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные сосуды, сохраняются
точки прикрепления ягодичных мышц, большой вертел и в то же время создаются условия
для ревизии тазобедренного сустава, удаления головки бедра и введения эндопротеза.
Благодаря щадящему доступу можно рано начать движения в тазобедренном суставе и
ходьбу с нагрузкой на конечность, не обязательна иммобилизация после операции, так как
опасность вывиха искусственной головки бедра минимальна. Приводим описание
комбинированного доступа Мура-Гибсона-Каплана и основных этапов
эндопротезирования головки бедра протезом Мура - ЦИТО.
1. Больного укладывают на здоровый бок. Кожный разрез имеет слегка
дугообразную форму выпуклостью кпереди. Его начинают на 5 см дистальнее и кпереди
от задненижней ости подвздошной кости и ведут к верхнепереднему краю большого
вертела, продолжая далее по наружно-задней поверхности бедра на 10-12 см ниже
верхушки большого вертела (общая длина разреза около 25 см). Лоскут кожи с подкожной
клетчаткой широким крючком оттягивают кзади. Предлежит большая ягодичная мышца,
переходящая в фасцию (рис. 128, а, б).
2. Фасцию большой ягодичной мышцы и бедра рассекают на всем протяжении
кожного разреза. Большую ягодичную мышцу оттягивают кзади. Предлежат большой
вертел и прикрепляющиеся к нему средняя и малая ягодичные мышцы, а также короткие
ротаторы бедра (грушевидная, близнецовые, наружная и внутренняя запирательные,
квадратная мышца бедра). Иногда в нижнем углу раны видна прослойка жировой
клетчатки, в которой проходит седалищный нерв (рис. 128, в, г).
3. Конечность слегка ротируют кнутри. Среднюю и малую ягодичные мышцы
оттягивают крючком кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают у
места прикрепления к большому вертелу и мышцы оттягивают кзади. Предлежит задняя
часть капсулы тазобедренного сустава.
4. Капсулу сустава крестообразно рассекают, а при выраженных Рубцовых
изменениях и оссификации иссекают на этом участке. Конечность сгибают в коленном
суставе и ротируют кнутри. Предлежат поверхности излома шейки бедра, внутренняя
поверхность большого вертела, малый вертел, задний край вертлужной впадины (рис. 128,
д, е).
5. Головку бедра с останками шейки удаляют из вертлужной впадины.
6. Внутреннюю поверхность впадины осматривают и удаляют остатки круглой
связки. Хрящевой покров вертлужной впадины мы оставляем нетронутым. Это
обеспечивает в дальнейшем хорошее скольжение головки эндопротеза и предупреждает
возможность протрузии вертлужной впадины в связи с остеопорозом.
7. Прямым долотом удаляют остатки шейки бедра. Точно у основания бывшей
шейки пробойником удаляют участок губчатой кости. Рашпилем в вертельной области и
костномозговом канале бедренной кости образуют ложе для ножки эндопротеза.
Необходимый диаметр головки эндопротеза определяют до операции по рентгенограмме.
После удаления головки штангенциркулем уточняют диаметр головки бедра и подбирают
эндопротез с соответствующей по размеру головкой. Ее «примеряют» к вертлужной
впадине, куда хорошо подобранная головка протеза плотно входит.
8. Легким ударам молотка штифт эндопротеза забивают в костномозговой канал
бедренной кости таким образом, чтобы основание шейки эндопротеза совпадало с
основанием бывшей шейки бедра. В некоторых случаях для лучшей фиксации ножки
эндопротеза в канале бедренной кости и для ускорения прорастания костной ткани через
фигурные окна мы заполняем эти отверстия и заклиниваем ножку костным
трансплантатом. Для этого обычно мы используем удаленную головку, сняв с ее
поверхности хрящевой покров, и костный гомо- или аутотрансплантат.
9. С помощью лопаточки головку эндопротеза вправляют в вертлужную впадину.
При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи.
После вправления головки начинают пробные движения в тазобедренном суставе.
10. Капсулу тазобедренного сустава по возможности ушивают. Сухожилия коротких
ротаторов бедра подшивают к большому вертелу. Накладывают швы на фасцию большой
ягодичной мышцы, подкожную клетчатку и кожу (рис. 129, 130).
Обращаем внимание на некоторые детали операции.
После удаления головки бедра долотам отсекают остатки дистальной части шейки.
Часто задняя часть шейки закрыта ягодичными мышцами. Чтобы не оставлять эту часть и
целиком удалить всю шейку, следует отодвинуть крючками ягодичные мышцы кпереди,
осмотреть область, прилежащую к большому вертелу, и обнаруженные остатки шейки
удалить.
Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции
эндопротезирования.
Мы считаем, что при эндопротезировании следует по возможности сохранять
капсулу сустава (если она полноценна: не склерозирована и не оссифицирована). При
сохранившейся капсуле мы ни разу не наблюдали образования оссификата. Наоборот,
сохранившаяся капсула вместе с подшитыми ранее отсеченными ротаторами служит
надежной защитой головки эндопротеза в вертлужной впадине и предупреждает его
вывих. Наконец, при сохранении капсулы можно без особых опасений разрешить ходьбу
через 3-4 нед.
Обработка рашпилем костномозгового канала необходима. Без этого нельзя забивать
протез, так как, если он не «сядет» до конца, а мы начнем настойчиво подбивать его,
могут возникнуть трещины и переломы диафиза бедра. Чтобы избежать этих осложнений,
надо продолжать обработку костномозгового канала рашпилем до тех пор, пока он не
войдет в канал до отметки. Если из-за узости канала или плотной костной перемычки это
не удается, необходимо просверлить канал толстым сверлом, опять-таки до тех пор, пока
рашпиль, повторяющий форму ножки протеза, не войдет в канал до отметки. После этого
осторожными ударами в костномозговой канал вбивают протез.
Известно, что в норме антеверсия шейки и головки по отношению к диафизу бедра
составляет 10-15°. При введении штифта эндопротеза надо сохранять нормальную
антеверсию протеза.
Введение протеза в положении ретроверсии обусловит излишнюю наружную
ротацию оперированной конечности, а введение протеза в положении излишней
антеверсии вызовет внутреннюю ротацию. Чтобы не допустить этих ошибок, обнажают
малый вертел, что легко удается при рассечении мягких тканей в области малого вертела
и (по нему) ориентируются при введении штифта эндопротеза.
Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а
– до операции; б – после операции эндопротезирования.
Еще одно травило эндопротезирования заключается в (полном введении штифта
эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы снование
шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра). Неполное введение
штифта приводит к тому, что оперированная конечность становится длиннее здоровой.
После введения стержня эндопротеза в костномозговой канал искусственную
головку вправляют с помощью лопатки в вертлужную впадину. При этом производят
тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. Если головка протеза не
низводится до уровня вертлужной впадины, тракцию надо усилить. Если же и после этого
не удается низвести головку эндопротеза до уровня впадины (это бывает при ложных
суставах, когда до операции не накладывали скелетного вытяжения и дистальный отломок
остался смещенным кверху), приходится частично отсекать среднюю и малую ягодичные
мышцы, что весьма нежелательно.
В тех случаях, когда головка протеза при вправлении упирается в задний край
вертлужной впадины, головку надо приподнять с помощью лопатки, не прекращая
тракцию по длине.
При несоблюдении указанных травил введения штифта эндопротеза в
костномозговой канал, грубом и насильственном направлении головки в вертлужную
впадину может произойти перелом диафиза бедра, особенно при остеопорозе, столь
частом у пожилых и старых людей.
После эндопротезирования по поводу свежих переломов шейки бедра в тех случаях,
когда вертлужная впадина была глубокой, головка эндопротеза точно соответствовала ей
по размеру и удалось ушить капсулу, гипсовую повязку не накладывали. Оперированной
конечности придавали положение отведения и легкой наружной ротации. Фиксацию
осуществляли предложенным А. С. Чхаидзе специальным башмаком с поперечной
планкой и штангой, благодаря которым конечность удерживалась в приданном положении
наружной ротации.
Рис. 131. Полный эндопротез тазобедренного сустава Каплана-Антонова-Лирцмана-
Пожариского.
Рис. 132. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра
эндопротезом Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского. а - до операции; б - после
операции.
Если эндопротезирование производилось по поводу несросшихся переломов или
ложных суставов со значительным смещением дистального отломка кверху, а также при
уплощенной вертлужной впадине, неточном соответствии ее и головки эндопротеза или
когда не удалось ушить капсулу тазобедренного сустава, для профилактики вывиха
эндопротеза осуществлялась гипсовая иммобилизация. Мы накладывали гипсовую
повязку с укороченным тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и распоркой между
ногами. Оперированной конечности придавали положение отведения и наружной ротации.
В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике осложнений.
Гипсовую повязку и деротационный башмак снимали через 3 нед после операции. К.
этому сроку больным разрешали сидеть в постели со спущенными ногами. Ходить с
частичной нагрузкой на оперированную конечность позволяли через месяц со дня
операции. Если больные вначале не могли пользоваться костылями, для обучения ходьбе
применяли специальную «ходилку».
Обычно через 2-3 мес после операции больные начинали передвигаться с палочкой,
которой рекомендуется пользоваться постоянно. Возможность передвижения с нагрузкой
на конечность через 4 нед после эндопротезирования значительно облегчает
самообслуживание.
В 1970 г. мы (А. В. Каплан, А. И. Антонов, B. M. Лирцман и В. Ф. Пожариский)
предложили разборный эндопротез (рис. 131) для тотальной замены тазобедренного
сустава при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротезирования нет
необходимости в резекции проксимального конца бедренной кости, рассверливании и
углублении вертлужной впадины. При фиксации тазовой части протеза у людей пожилого
возраста, как правило, мы не удаляем хрящевую поверхность вертлужной впадины. Хрящ
удаляется лишь при значительных изменениях.
Для введения эндопротеза указанной конструкции используется задний доступ к
тазобедренному суставу, модифицированный нами.
Эндопротез для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки
бедра состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится
в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть
протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом,
по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины.
Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая
часть эндопротеза прочно крепится к краям и дну вертлужной впадины. Поверхность
полусферы, обращенная к вертлужной впадине, гладкая. Внутренняя поверхность
искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной
пластмассы, отличающейся большой прочностью к стиранию, что обеспечивает легкое
вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью
двух полуколец и винтов, поэтому можно стерилизовать эндопротез в разобранном виде.
Разборная конструкция позволяет вводить эндопротез как в собранном, так и в
разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию.
Эндопротез для полной замены тазобедренного сустава у людей пожилого и
старческого возраста мы с успехом применяли при переломах и ложных суставах шейки
бедренной кости на фоне тяжелого деформирующего коксартроза, а также при переломах
вертлужной впадины шейки и головки бедра (рис. 132).
Хотя у пожилых и старых людей риск при эндопротезировании выше, чем при
остеосинтезе трехлопастным гвоздем все же при соответствующей предоперационной
подготовке, обезболивании, отработанной операции и тщательном ведении
послеоперационного периода летальность при эндопротезировании сравнительно
невысокая.
Эндопротезирование у ряда пожилых людей является единственной (пусть даже
только на несколько лет) операцией, позволяющей выйти из тяжелого, беспомощного
состояния и вскоре начать обслуживать себя.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у пожилых
и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются преимущественно у
мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди больных пожилого возраста с
чрезвертельными переломами женщины встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.
Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов шейки
бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области большого вертела. У
лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные переломы, а у пожилых или
приближающихся к этому возрасту людей (50-60 лет) переломы шейки бедра. Большая
частота вертельных переломов у стариков, как показали наши исследования, связана с
особенно резким остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие
ячейки и «пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и
хрупким.
Симптомы. При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны.
Однако при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома в
области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности
верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных
непосредственно после травмы более тяжелое. Наружная ротация при вертельных
переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы обычно
прилегает к постели.
Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными.
Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной частью,
имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или
меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого вертела и образует в ней
«дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление большого
вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по длине в пределах 1-3
см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с образованием coxa vara.
Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра (рис.
133).
Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением
или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от
основания шейки - вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается
нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Небольшая степень наружной
ротации конечности.
Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением
и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa vara. Значительная
степень наружной ротации конечности.
Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью
между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или
образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной ротации. Встречается
сравнительно часто.
Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным
смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество большого
вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела
и отлом малого вертела. Coxa vara резко выражена. Большая степень наружной ротации.
Самый частый вид перелома.
Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением,
без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто
отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого
вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Встречается
часто.
Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением
или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на
большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра. Шеечно-диафизарный угол нормальный.
Нерезкая степень наружной ротации. Наблюдается сравнительно редко.
Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением.
Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый: распространяется на большой вертел
и верхнюю треть бедра. Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая
степень соха vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.
Лечение. Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра в отличие от переломов
шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном
лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим массивом окружающих
мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Кроме того,
как уже было сказано, часто при вертельных переломах имеется внедрение отломков.
Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи с этим
у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода лечения чрезвычайно
важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная гимнастика должна проводиться
несколько раз в течение дня. Большое значение имеют уход и предупреждение пролежней,
медикаментозное лечение, направленное на улучшение сердечно-сосудистой
деятельности, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.
Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение вытяжением,
костное сращение перелома без укорочения. Полное восстановление функции.
Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются скелетное
вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.
Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная цель
при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в том, чтобы
предупредить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного
сращения. Это может быть достигнуто постоянным вытяжением. Мы никогда не
накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц пожилого возраста, так как оно не
только вызывает раздражение кожи, но и сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате
чего может наступить нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и
без того недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по венам и
может служить причиной тромбофлебита и некрозов.
Рис. 135. Чрезвертельный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза
двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.
Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость
большеберцовой кости.
При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии, т. е.
ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и при III типе перелома
может возникнуть coxa vara. Лишь при чрезвертельных переломах, когда между
отломками вверху зияет широкая щель (вариант III типа), производится вытяжение при
небольшом отведении. Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают
через 7 нед. Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать
конечность можно через 2,5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.
Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.
При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение
производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели, уменьшают до
5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах со смещением (II тип)
лежит без отведения, а при чрезвертельных переломах и чрезвертельно-диафизарных
переломах со смещением (IV, V и VII типы) в положении среднего отведения; при этом
устраняют наружную ротацию. Сроки сращения при межвертельных и чрезвертельных