Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Рис. 122. Варусный (оскольчатый) медиальный перелом шейки бедра, репозиция при
помощи скелетного вытяжения (а); остеосинтез трехлопастным гвоздем с перемещением
большого вертела через линию перелома по Колесникову (б). Снимок через 3 мес.
Рис. 123. Косая подвертельная остеотомия при свежем медиальном переломе шейки бедра.
а - до операции; б - после операции; в - пластинка-цапка Каплана - Антонова.
Рис. 124. Эпифизеолиз головки бедра. Остеосинтез тремя тонкими штифтами Ноулса.
Большинство местных осложнений после переломов шейки бедра является
следствием неправильного лечения и оперативно-технических ошибок. Однако даже при
правильном лечении могут развиться осложнения в результате нарушения
кровоснабжения головки и шейки бедра, первичного (во время травмы) повреждения
головки или повреждения в процессе вмешательства. К основным осложнениям относятся
несращение, ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки и остеоартроз
тазобедренного сустава.
Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра
Несращение аддукционных переломов шейки бедра, почти, как правило,
наблюдается вследствие диагностических ошибок и после консервативного лечения.
Однако и после остеосинтеза различными видами фиксаторов (трехлопастный гвоздь,
винт, болт и др.) в 10-20% случаев костного сращения не наступает. В большинстве
случаев несращение после остеосинтеза является результатом оперативно-технических
ошибок (плохая репозиция отломков, диастаз между «ими, неправильное введение
трехлопастного гвоздя, недостаточная фиксация отломков) и неправильного ведения
послеоперационного периода, слишком ранняя нагрузка на поврежденную конечность до
сращения отломков и восстановления ее спорности и выносливости). Нужно подчеркнуть,
что несращение после остеосинтеза в части случаев возникает вследствие тяжелых
расстройств кровоснабжения головки и шейки и интерпозиции сумки между отломками.
Симптомы и распознавание. Основными признаками He-сросшихся переломов
шейки бедра являются боли в тазобедренном суставе, неустойчивость конечности из-за
подвижности на месте перелома, укорочение ее, невозможность передвигаться без
костылей, хромота и быстрая утомляемость. Трудоспособность снижена. У большинства
больных отмечаются постоянные боли, иногда они ноющие, непостоянные, возникающие
преимущественно при ходьбе. Боли могут отсутствовать. Постоянные боли в
тазобедренном суставе и невозможность ходить с опорой на конечность нередко
превращают больных в беспомощных инвалидов, неспособных даже к
самообслуживанию. Некоторые больные не могут передвигаться даже с помощью
костылей; многие из них не покидают свое жилище, а иногда и постель до конца жизни и
должны мириться с тяжелой и в определенном смысле беспросветной участью.
При плохо леченных или совсем нелеченных переломах рассасывание шейки может
произойти настолько быстро, что через 6-8 нед после травмы перелом можно считать
несращенным. Однако в большинстве случаев рентгенологически и клинически
отличительные черты несращения выясняются лишь через 4-6 мес.
Рентгенологическое исследование при несросшихся переломах и ложных суставах
шейки бедра имеет исключительное значение как для диагностики этого осложнения, так
и для правильного выбора метода лечения. По снимкам необходимо определить истинную
величину остатков шейки, состояние головки, степень варусной деформации и взаимную
смещаемость отломков.
Лечение. При установлении показаний и выборе способа операции важно учитывать
ряд обстоятельств и прежде всего общее состояние и возраст больного, хотя сам по себе
пожилой возраст не может служить противопоказанием к операции; важнее физическое и
психическое состояние больного. Все же, если у пожилого человека отсутствуют боли в
тазобедренном суставе или они незначительные и при этом имеется плотное фиброзное
сращение отломков, дозволяющее удовлетворительно передвигаться с помощью
костылей, от операции следует воздержаться.
В настоящее время при несросшихся переломах шейки бедра применяют пять типов
операций. Выбирая методику операции, нужно учитывать не только общее состояние
больного, но и степень рассасывания шейки бедра (отсутствие ее, незначительное,
умеренное и полное рассасывание) и отсутствие или наличие аваскулярного некроза
головки.
1. Внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем мы производили у больных с
несросшимися переломами шейки и ранние, сроки (до 3-6 мес) в случае отсутствия или
очень незначительного рассасывания шейки и отсутствия аваскулярных изменений в
головке.
В предоперационном периоде, помимо подготовки, направленной на улучшение
общего состояния больного, мы проводим в течение 3- 10 дней скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости с грузом 6-10 кг для низведения бедра и правильного
сопоставления отломков.
Открытый остеосинтез слишком травматичен для пожилых людей, при нем
повреждается капсула тазобедренного сустава с проходящими в ней сосудами и
ухудшаются условия для кровоснабжения головки бедра. Однако многие, даже очень
ослабленные, больные хорошо переносят внесуставной остеосинтез при несросшихся
переломах шейки бедра.
В тех случаях, когда, несмотря на сколачивание, между отломками остается
небольшой диастаз параллельно металлическому гвоздю, мы, как и другие авторы (В. Г.
Вайнштейн, 1948; С. В. Кашкаров, 1958; Т. King, 1939, и др.), вводим костный
аутотрансплантат, а в последнее время предпочитаем аллотрансплантат. После
остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка с тазовым поясом на 2-3 мес.
Изучение отдаленных результатов показало, что когда имелось небольшое
рассасывание шейки бедра и отсутствовали аваскулярные изменения в головке, исход
операции был хороший. При несросшихся переломах и ложных суставах со значительным
рассасыванием шейки бедра результаты были неудовлетворительные. Это
свидетельствует о том, что операция остеосинтеза как с костным трансплантатом, так и
без него в таких случаях применяться не должна.
2. Высокая косая под вертельная остеотомия по Путти - Мак-Маррею в настоящее
время рассматривается как основной оперативный метод лечения несросшихся переломов
и ложных суставов шейки бедра (М. О. Фридланд, 1960; К. М. Винцентини, 1960; А. В.
Каплан, 1962; В. М. Лирцман, 1962; Leadbetter, 1944; Speed, 1946; F. Smith, 1959, и др.).
Основная щель операции - изменение неблагоприятных для процесса сращения
биомеханических условий при перемещении диафиза под головку бедра.
Операция показана при несрастающихся переломах и ложных суставах шейки бедра
с частичным ее рассасыванием и отсутствием или слабо выраженным расстройством
кровоснабжения в головке бедра при удовлетворительном общем состоянии больного.
Мы считаем, что следует стремиться проводить высокую косую подвертельную
остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления
рубцовой ткани между фрагментами. Благодаря этому операция становится не столь
травматичной и переносимой даже для пожилых больных. Кроме того, при открытом
способе разъединенные отломки становятся слишком подвижными, труднее
удерживаются в нужном положении, а условия кровоснабжения головки и шейки
ухудшаются.
Большинству больных в предоперационном периоде для низведения бедра мы
накладывали скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 4-в кг
на 2-3 нед.
Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Продольный разрез делают
по наружной поверхности бедра в верхней части. Плоскость пересечения бедренной кости
должна проходить косо - снаружи внутрь, снизу вверх, т. е. из подвертельной области (на
1 - 1,5см ниже основания большого вертела) через малый вертел или несколько выше.
Пересечение кости должно быть точным (слишком высокая, как и слишком низкая
остеотомия не обеспечивает условий для создания необходимой опорности). Затем диафиз
бедра передвигают внутрь с таким расчетом, чтобы внутренняя половина пересеченного
диафиза подошла под плоскость несращения шейки и головки бедра. Ногу при этом
отводят. Если перемещению бедра внутрь мешает подвздошно-поясничная мышца, ее
следует пересечь у малого вертела или сделать остеотомию малого вертела. Таким
образом, устраняется препятствие, мешающее перемещению бедра кнутри. При косой
подвертельной остеотомии улучшается спорность конечности, исправляется варусная
деформация и создаются условия для сращения ложного сустав. Во всех случаях при
высокой косой подвертельной остеотомии мы соединяем большой вертел с диафизом
бедренной кости посредством специального металлического фиксатора. До остеотомии в
последние годы мы производим остеосинтез между головкой и вертелам длинным винтом
или трехлопастным гвоздем для того, чтобы головка и вертел не разошлись после
остеотомии. После остеотомии и перемещения проксимального конца бедра под головку
бедра в этом положении производится остеосинтез разъединенных отломков
металлическим фиксатором, который прочно удерживает перемещенный диафиз бедра в
приданном положении и предотвращает вторичное смещение.
В последние годы мы с успехом пользуемся предложенным нами (А. В. Каплан, А.
И. Антонов, 1966) фиксатором. Он представляет собой пластинку с зубцами. После
остеотомии и перемещения диафиза бедра под головку пластинку изгибают так, что зубцы
внедряются в проксимальный отломок, представленный большим вертелам; пластинку
фиксируют к диафизу бедренной кости винтами. Такой остеосинтез снижает опасность
смещения отломков, уменьшает срок ношения тазобедренной гипсовой повязки. Это
преимущество имеет исключительно важное значение для больных преклонного возраста
(рис. 125).
После операции на всю конечность на срок около 2 мес накладывают гипсовую
повязку с тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и деревянной распоркой между
ногами. Обездвижение отломков уменьшает боль и в первые дни облегчает уход за
больными. Однако иногда у пожилых людей приходится отказываться от гипсовой
повязки и укладывать конечность в отведенном положении на шину с небольшим
вытяжением для иммобилизации конечности. После снятия гипсовой повязки проводятся
лечебная гимнастика, массаж, физио- и гидротерапия.
Изучение отдаленных результатов высокой косой подвертельной остеотомии
показало, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции,
функциональные результаты улучшаются. Даже если сращения шейки не происходит,
бедро вполне удовлетворительно выполняет свою опорную функцию. Аваскулярные
изменения в головке бедра, отмеченные до операции, не только не прогрессируют, а,
наоборот, в большинстве случаев получают обратное развитие. Очевидно, создаются
условия для реваскуляризации головки за счет исчезновения режущей силы на месте
перелома, а также благодаря подведению под головку освеженной поверхности диафиза
бедренной кости.
Рис. 125. Ложный сустав шейки бедра. Подвертельная остеотомия и фиксация
пластинкой-цапкой Каплана-Антонова, а - до операции; б - фиксация пластинкой; в -
после удаления пластинки.
Основными противопоказаниями к высокой косой остеотомии являются
значительное смещение дистального отломка кверху и невозможность после остеотомии
подвести верхний конец бедренной кости под головку, а также полное или почти полное
рассасывание шейки бедра с образованием большого диастаза между отломками,
превышающего ширину диафиза бедренной кости. Эта операция не должна применяться у
больных преклонного возраста при тяжелом общем состоянии. Заслуживают также
внимания клиновидная остеотомия Пауэльса и операция Блаунта, при которых
вертикальная плоскость несращенного перелома шейки бедра принимает горизонтальное
положение, что способствует сращению отломков.
3. Реконструктивные операции на тазобедренном, суставе применяются при ложных
суставах шейки бедра, осложненных полным рассасыванием шейки, деструкцией головки
и значительным смещением отломков. Из-за сложности оперативной техники,
длительности вмешательства и особенностей послеоперационного периода
реконструктивные операции производятся главным образом у лиц молодого и среднего
возраста. Восстановление опорной способности конечности и достаточного объема
движений в тазобедренном суставе достигается пластической реконструкцией верхнего
сегмента бедра, при которой создаются головка и шейка. Предложены большое
количество операций для восстановления функции тазобедренного сустава при ложных
суставах шейки (В. Р. Брайцев, 1927; М. Я. Шадин„ 1957; В. И. Фюшкин, 1959; Н. Д.
Новаченко, А. А. Корж, 1963; J. Вгасkett, 1925; Albec, 1940; Whitmann, 1945; Б. Бойчев, К.
Чеканов, 1961), аутопластическая пересадка хрящевой шапочки на вертельный конец,
бедренной кости (операция Мура) или на остаток шейки, металлический колпачок Смит-
Петерсена и др. В последние годы применяется также пересадка полусустава аллокости
(М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959;
С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания,
которые должны учитываться в каждом случае.
4. Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах,
сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом
головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта
операция из-за необходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц
крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями.
Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания,
изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего
спондилеза и остеохондроза).
Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и
восстанавливает опороспособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в
тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых
процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет
не менее 4-8 мес. Артродез тазобедренного сустава может служить операцией выбора у
тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с
деформирующим артрозом, которых из-за обширных изменений в суставе нельзя
оперировать другим методом.
5. Эндопротезирование как метод операции при ложных суставах шейки бедра и
асептических некрозах головки см. ниже.
Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного
сустава после перелома шейки бедра.
Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава
(вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов
шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных)
переломах и после остеосинтеза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра
встречаются в 10-15%. Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут
развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке
бедренной кости при любом переломе шейки всегда в большей или меньшей степени
нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после
перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в;
большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. Если кровоснабжение
недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются
некрозу.
Восстановление головки бедра после перелома возможно только при условии такой
реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание
некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем
полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее
условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливость головки.
Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью.
Вновь образованная кость в головке после перелома шейки бедра плохо
противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и
примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может
выполнять свою естественную опорную функцию.
Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического
некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы
или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и в
некоторых случаях из-за несоответствия суставных поверхностей, возникающего после
сращения перелома с повернутой головкой.
Симптомы и распознавание. При развивающемся асептическом некрозе головки
бедра, несмотря на сращение отломков, иногда спустя много времени (1-2 года и более)
после травмы или остеосинтеза появляются ноющие боли в тазобедренном суставе. С
каждым днем становится труднее ходить, уменьшается шаг, нога быстро устает; в покое,
особенно при лежании, боли постепенно стихают, но чувство «нытья» не прекращается.
Приходится вновь прибегать к оставленной палке и костылям. Появляется приводящая и
сгибательная контрактура бедра. Жизнеспособность головки может быть изучена
рентгенологически. Хотя этот метод не абсолютно надежен, особенно при начальной
степени омертвения, большая плотность участка кости, обычно в верхнем полюсе головки
бедра, по сравнению с окружающей структурой указывает на нарушение кровообращения
и некроз головки. Крапчатый (испещренный) вид головки, появившийся после
длительного наблюдения, свидетельствует о замещении некротизированных участков
жизнеспособной костью. Для установления диагноза очень важно сравнительное
рентгенологическое исследование.
Рис. 126. Асептический некроз головки бедра при сросшемся вальгусном (абдукционном)
переломе шейки бедра.
При некрозах головки после сращенных переломов различаются определенные
стадии процесса. В I стадии отмечаются боли ноющего характера в тазобедренном
суставе, небольшая хромота, уменьшение размера шагов. На рентгенограмме в этот
период изменений не определяется. Во II стадии клинические явления нарастают, под
хрящевой тканью головки на ограниченном участке возникает очаг некроза, окруженный
более разреженной зоной кости, создается впечатление наличия секвестра. В III стадии
отмечается компрессионный перелом головки под очагом некроза. В IV стадии
происходит процесс замещения, восстановления и развития деформирующего артроза.
Асептический некроз головки бедра встречается не только после остеосинтеза
аддукционных переломов шейки бедра, но и в результате абдукционных переломов.
Асептические некрозы наблюдаются преимущественно после горизонтальных вальгусных
переломов шейки бедра, несмотря на костное сращение. При горизонтальном вальгусном
переломе, в особенности при слишком ранней нагрузке, головка находится под влиянием
силы давления и как бы зажата под верхней частью вертлужной впадины, что
способствует развитию асептического некроза, деструкции и деформации. Окончательная
судьба головки выясняется лишь через 1,5-2 года, а иногда и через 3 года после травмы
или остеосинтеза.
Профилактика деструктивных изменений головки состоит в рациональном лечении,
обеспечивающем возможность скорейшего восстановления кровообращения. В некоторых
случаях для улучшения кровоснабжения головки бедра остеосинтез дополняют
аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). 3
«переходный период» восстановления опорности и выносливости головки и шейки
следует избегать нагрузки на конечность. Слишком ранняя нагрузка до полной
перестройки трабекул способствует развитию асептического некроза головки бедра.
Лечение. Чрезвычайно важно при подозрении на развивающийся асептический
некроз головки и артроз тазобедренного сустава рано начать лечение при
слабовыраженных клинических симптомах, когда четких проявлений деструктивного
процесса на рентгенограммах еще нет. Прекращение нагрузки на конечность в течение
длительного срока, покой, гипсовая иммобилизация тазобедренного сустава, а в ряде
случаев легкое вытяжение для разгрузки сустава, лечебная гимнастика и массаж,
новокаиновая блокада, физиотерапия и бальнеологическое лечение в начальном периоде
могут остановить дальнейшее развитие деструктивного процесса в головке бедра и
тазобедренном суставе.
При асептическом некрозе головки после остеосинтеза и наступившем сращении
перелома шейки показано удаление гвоздя.
В далеко зашедших случаях асептического некроза и артроза, сопровождающихся
сильными болями, возникает вопрос об оперативном лечении. Однако выбор способа
операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста, бывает весьма трудным.
Наиболее эффективны артродез или восстановительная операция, но для старых людей
они слишком травматичны.
Заслуживает внимания операция Фосса в разных модификациях для уменьшения
болей в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра и
деформирующем артрозе. Операция производится под общим, реже местным
обезболиванием. Первым продольным разрезом обнажают большой вертел и верхнюю
часть бёдра. Широким остеотомом отсекают большой вертел вместе с прикрепляющимися
к нему средней и малой ягодичными мышцами. Нижний край отсеченного и смещенного
на 2-3 см кверху и назад большого вертела двумя толстыми шелковыми швами
пришивают к верхнему краю остеотомированной поверхности кости. Далее широкую
фасцию бедра в этой же ране крестообразно рассекают и рану зашивают. Второй разрез
делают в области передней нижней ости подвздошной кости. Поперечно пересекают
сухожилие m. rectus femoris. Третьим разрезам в области паховой складки пересекают
сухожильные прикрепления m. adductor magnus у лобковой и седалищной костей и m.
iliopsoas у малого вертела.
В послеоперационном периоде целесообразно на 2-3 нед наложить скелетное
вытяжение за мыщелки бедра с грузом 2-5 кг.
B результате выключения приводящих и отводящих мышц, находившихся в
состоянии контрактуры, устраняется давление на головку бедра, несколько расширяется
суставная щель, движения становятся свободнее и в преобладающем большинстве случаев
уменьшаются, а иногда и полностью исчезают боли. В начальных стадиях асептического
некроза в ряде случаев состояние головки улучшается. Однако у некоторых больных
отмечается ослабление ее устойчивости. Следует отметить, что эта технически простая
операция легко переносится даже пожилыми людьми; она достаточно эффективна, так как
обычно снимает или облегчает боли на продолжительное время. У старых людей при
тяжелых формах асептического некроза головки бедра, если общее состояние позволяет,
можно произвести эндопротезирование или артродез.
Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра
Эндопротезирование применяется нами широко при переломах шейки бедра в
пожилом и старческом возрасте и наряду с остеосинтезом является одним из основных
методов лечения этих повреждений.
Для замещения всего тазобедренного сустава или только головки и шейки бедра
предложен ряд эндопротезов: эндопротез-полусустав (головки и шейки бедра) Жюде (J.
Judet, R. Judet, 1947), Цивьяна, Мура - Каплана - Антонова (ЦИТО) и другие модели,
полный эндопротез тазобедренного сустава Жюде, Сиваша, Каплана - Антонова,
Мовшовича и др.
Эндопротез конструкции Сиваша использовался в основном у больных среднего
возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остеопорозом.
Применение такого эндопротеза при выраженном остеопорозе приводит к протрузии
чашки эндопротеза в полость малого таза. Использование этого протеза у старых,
ослабленных больных не показано из-за большой травматичности и расширенного объема
операции (необходимость резекции проксимальной части бедра до уровня малого вертела,
обработка фрезами вертлужной впадины, вколачивание искусственной впадины),
сопровождающейся значительной кровопотерей. Поэтому полную замену тазобедренного
сустава эндопротезом Сиваша, по нашему мнению, можно производить при переломах и
ложных суставах только у больных молодого и среднего возраста.
В начале 60-х годов мы (А. В. Каплан и А. И. Антонов) видоизменили
цельнометаллический эндопротез Мура и при лечении свежих несросшихся переломов и
ложных суставов шейки бедра в пожилом и старческом возрасте начали применять
модель, названную эндопротезом Мура - ЦИТО.
Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом - возможность
ранней нагрузки (через 3-4 нед со дня операции), что имеет существенное значение у
ослабленных больных. Раннее начало ходьбы избавляет больных от гипостатической
пневмонии, пролежней, а также других осложнений, которые часто встречаются у старых
людей при длительном постельном режиме.
Аллопластическое замещение головки и шейки бедра (полусустав) является
операцией выбора при всех субкапитальных переломах шейки со смещением отломков у
больных старше 70-75 лет.
Показания к этой операции, по нашему мнению, следующие:
1) субкапитальные, многооскольчатые переломы шейки бедра;
2) невправимые переломы шейки при неудаче закрытой репозиции;
3) вывихи бедра с переломами шайки и головки;
4) переломы шейки бедра при выраженном старческом остеопорозе;.
5) переломы шейки бедра у больных, страдающих болезнью Паркинсона,
гемипарезом, нерезким старческим слабоумием, ревматоидным полиартритом и другими
заболеваниями, лишающими их возможности передвигаться на костылях без нагрузки на
конечность;
6) некоторые патологические переломы шейки бедра;
7) несращенные переломы и ложные суставы у старых людей;
8) асептический некроз головки бедра с выраженным болевым синдромом.
Определенное значение для выбора метода операции при свежих переломах шейки
бедра у лиц пожилого и старческого возраста имеет состояние кровоснабжения головки. В
этом плане при свежих переломах шейки бедра надо принимать во внимание три
основных фактора: 1) характер перелома; 2) общее состояние больных; 3) состояние
кровоснабжения сломанной головки (А. В. Каплан и др., 1972).
Эндопротезирование противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях,
не поддающихся комплексному лечению до операции и угрожающих летальным исходом
на операционном столе или развитием грозных осложнений непосредственно после
операции. Эндопротезирование противопоказано больным, которые до операции были
прикованы к постели и не имеют перспектив ходить после операции.
Старые люди более тяжело переносят эндопротезирование, чем закрытый
остеосинтез. Поэтому, если риск эндопротезирования слишком велик, следует произвести
(если состояние больного позволяет) остеосинтез шейки бедра. Даже при
неудовлетворительном отдаленном результате это обеспечит больному приемлемое
существование в ближайшее время.
Эндопротезирование в пожилом и старческом возрасте мы производим под
комбинированным внутривенным наркозам с применением виадрила,
нейролептанальгетиков (дроперидол, палвфиум).
Рис. 127. Эндопротез Мура-ЦИТО.
а - общий вид; б - препарат: через 2 мес - хорошее прорастание костной ткани через
фигурные отверстия.
При переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста мы пользуемся
протезом Мура - ЦИТО (модель Каплана-Антонова). Этот эндопротез в отличие от
конструкции Мура имеет шейку, приближенную по форме и размерам к естественной, что
позволяет сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц (рис. 127). Протез состоит
из головки, шейки и стержня, который вводят в костномозговой канал. Изготовляется
эндопротез Мура-ЦИТО из титанового сплава и отличается большой прочностью
благодаря расширенной верхней части. Размеры головок эндопротеза: 42, 44, 46, 48 и 50
мм. Расширенная часть, которая соответствует вертельной области бедренной кости,
имеет два фигурных отверстия, предназначенных для прорастания костной ткани. Это
обеспечивает надежную фиксацию протеза в костномозговом канале. Стержень
эндопротеза удлинен (20 см) и имеет четырехгранную форму для более устойчивого