Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Техника наложения корсета. Больного подвешивают за поясницу и сразу же
приступают к накладыванию корсета, тщательно его моделируя. Гипсовый корсет имеет
три главные точки опоры: верхний край рукоятки грудины, лобок и поясницу, которые
удерживают позвоночник в положении переразгибания. Сзади спина свободна, это
позволяет с первых дней проводить лечебную гимнастику для укрепления мышечного
аппарата, особенно разгибателей и длинных мышц спины. Восстановление высоты
позвонка возможно только после достаточного переразгибания позвоночника. После
вправления важно сделать для контроля рентгеновский снимок в боковой проекции.
Вертикальные размеры позвонка спереди и сзади должны быть одинаковыми, а
межпозвонковые пространства – полностью открытыми. Если вправление не достигнуто,
надо снять гипсовый корсет, еще раз произвести вправление и затем снова изложить
корсет.
Через 4 нед опять делают контрольную рентгенограмму в боковой проекции в
гипсовом корсете. Если на снимке обнаруживается тенденция к сдавлению тела позвонка
или корсет стал свободным, необходимо наложить новую гипсовую повязку в положении
максимального разгибания. В период иммобилизации для укрепления мышц спины
проводят лечебную гимнастику. Через месяц с момента перелома больные, не снимая
корсета, начинают ходить. Гипсовый корсет при небольших смещениях снимают через 2-
3 мес, а при. больших -через 4 мес. Сращение компрессионного перелома тела позвонка,
которое, как известно, не имеет надкостницы, происходит по эндостальному типу с
восстановлением структуры кости; наружная мозоль не обнаруживается. Раннее снятие
гипсовой повязки может повести к оседанию еще неокрепшего позвонка.
Трудоспособность лиц, не занимающихся тяжелым физическим трудом,
восстанавливается через 4-6 мес. Лица, работа которых связана с тяжелой физической
нагрузкой, после окончания лечения должны в течение года заниматься более легким
трудом.
В последние годы при значительных передних компрессиях тела нижних грудных и
поясничных позвонков после этапной реклинации в течение 7-15 дней мы фиксируем
позвонки в достигнутом положении за остистые отростки с помощью металлических
фиксаторов.
Лечение раздробленных переломов нижних грудных и поясничных
позвонков
Раздробленный перелом тела позвонка сопровождается разрывами межпозвонковых
сочленений, сдавленней корешков, а в некоторых случаях и спинного мозга. Все это
обусловливает постоянные боли даже после полного вправления перелома. Смещенные
отломки при раздробленном переломе хорошо вправляются таким же способом
(переразгибание), как и при компрессионных переломах, и удерживаются в гипсовом
корсете. Такой перелом срастается не раньше чем через 6 мес. После снятия гипсового
корсета часто появляются боли; съемный корсет приходится накладывать снова иногда на
9-12 мес. Постоянные боли, ощущение неудобства и слабости, которые бывают при
раздробленных переломах с повреждением межпозвонковых дисков, вызывающих в
дальнейшем дегенеративные изменения в межпозвонковых и межсуставных сочленениях,
совершенно проходят лишь после полного межпозвонкового анкилоза поврежденного
позвонка с выше- и нижележащими позвонками. Процесс анкилозирования продолжается
несколько лет. Поэтому в ряде случаев, особенно при тяжелых раздробленных переломах,
целесообразно оперативным путем достигнуть раннего анкилозирования
соответствующих позвонков.
Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел
нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного
мозга
Показания к операции имеются при переломах со значительной клиновидной
компрессией, при раздробленных переломах тела позвонка, при переднебоковых
компрессиях, при переломах с сопутствующим повреждением межпозвонковых дисков, а
также при переломах дужек со смещением. Операция показана как в ранние, так и в более
поздние сроки, когда остаются боли. Для этого надо соединить не менее трех позвонков:
поврежденные 1-2 вышележащих и 1 - 2 нижележащих.
Непосредственно перед операцией необходимо установить локализацию остистого
отростка поврежденного позвонка. С этой целью в него для ориентира вводят небольшой
металлический гвоздик или иглу и делают рентгеновский снимок в боковой проекции.
Оставленная игла позволяет во время операции при сопоставлении с рентгенограммой
легко установить положение остистого отростка поврежденного позвонка, фиксация
позвоночника производится под местным или общим-обезболиванием. Остистые отростки
и дужки соответствующих трех позвонков обнажают по срединной линии и отделяют
надкостницу.
Фиксация при помощи металлических пластинок. Специальным шилом, острие
которого расположено под прямым углом к рукоятке, просверливают остистые отростки
позвонков, подлежащих фиксации. По обеим сторонам остистых отростков укладывают
металлические пластинки (рис. 28). Через пластинки и остистые отростки пропускают
болты, которые завинчивают гайками. Рану послойно зашивают. Никакой дополнительной
гипсовой повязки не требуется. Больные начинают ходить через 2-3 нед. Заниматься
лечебной гимнастикой следует с первых дней после операции. Пластинки удаляют не
ранее чем через год. Результаты операции вполне удовлетворительны; боли исчезают и
больные возвращаются к своей работе. Некоторые больные начали работать через 1,5-2
мес после операции.
Рис. 28. Фиксация переломовывиха II поясничного позвонка со значительной компрессией
при помощи двух металлических пластин по обеим сторонам остистых отростков.
Другие виды фиксации. Я. Л. Цивьян (1965) осуществляет фиксацию поврежденного
позвоночника при помощи фиксатора - «стяжки» за остистые отростки (рис. 29). Для этой
цели Г. С. Юмашев и Л. Л. Силин (1965) пользуются лавсановыми лентами. J. Havlin
(1961), P. Novak (1963), V. Wilkins (1965) и др. применяют проволоку и винты при задней
фиксации. Мы при переломовывихе поясничных позвонков для вправления фиксации
позвоночника с успехом использовали два фиксатора Казьмина.
Я. Л. Цивьян (1971) при компрессионных переломах с повреждением
межпозвонкового диска, которые он назвал «проникающими», а также при оскольчатых
переломах тел позвонков рекомендует передний частичный спондилодез (рис. 30).
Фиксация при помощи костных трансплантатов. Желобоватым долотом снимают
кортикальный слой кости с дужек и боковых поверхностей остистых отростков.
Образовавшуюся костную стружку не удаляют. На дужки укладывают костные
трансплантаты, которые берут из гребешка подвздошной кости или из большеберцовой
кости. Щели заполняют губчатой костной стружкой. Для этой же цели можно
использовать костные гомотрансплантаты. После операции накладывают гипсовый корсет
на 4-6 мес. Затем назначают ношение ортопедического корсета до 1 года.
Рис. 29. Положение фиксатора-«стяжки» на остистых отростках по Цивьяну (схема).
Рис. 30. Компрессионный оскольчатый перелом тела поясничного позвонка (схема).
а – до операции; б – после операции частичной резекции и частичного замещения по
Цивьяну.
В ряде случаев мы сочетаем фиксацию позвоночника металлическими и костными
пластинками.
При значительных компрессиях грудных и поясничных позвонков Я. Л. Цивьян
(1971) применяет частичное замещение тела позвонков.
Переломы верхних и средних грудных позвонков
Переломы верхних я средних грудных позвонков в большинстве случаев
сопровождаются небольшой или умеренной компрессией. Значительной компрессии, как
правило, не наблюдается. Переломы в этом отделе позвоночника практически нельзя
реклинировать. Клиновидная деформация позвонка здесь вследствие малоподвижности
верхних и средних грудных позвонков редко вызывает сильные боли.
Лечение. Такое же, как описано выше при переломах с небольшой и умеренной
компрессией.
Переломы дужек позвонков
Перелом дужки без смещения и со смещением происходит в результате
переразгибания и ротационно-сгибательного механизма. Всегда необходимо не только
рентгенологическое исследование, но и неврологическое. Опасность сдвига при таких
переломах велика и может оказаться катастрофической в смысле возможности
повреждения спинного мозга.
Лечение. При переломах без смещения накладывают гипсовый корсет в вертикальном
положении больного. Вытяжение в момент наложения корсета осуществляют за голову.
Фиксация должна производиться в нейтральном положении (никакого сгибания или
разгибания) Первые 6 нед больной должен быть в корсете и соблюдать постельный
режим. Корсет снимают через 3-4 мес.
При переломах дужек смещение происходит кпереди; ввиду неустойчивости этих
переломов показана первичная фиксация позвонков.
Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению
переразгибанием
При некоторых (около 10%) переломах позвоночника попытка вправления
переразгибанием может ухудшить состояние больного, вызвать сдавление спинного мозга
и параплегию. По W. Jones (I960), к таким переломам относятся четыре вида повреждений
позвоночника: 1) переломовывих с замыканием суставных отростков; 2) раздробленный
перелом с повреждением стенки позвоночного канала; 3) перелом тела или дужки
позвонка, вызванный переразгибанием позвоночника; 4) травматический спондилолистез.
Переломовывихи с замыканием суставных отростков. Встречаются чаще, чем
другие переломы этой группы. Смещение в межпозвонковом сочленении может явиться
результатом перелома суставного отростка или вывиха в межсуставном соединении
отростков. Если имеется смещение (вывих) нижнего суставного отростка верхнего
позвонка не только кпереди, но и в бок по отношению к верхнему суставному отростку
нижнего позвонка, то один отросток заходит за другой, т. е. происходит их замыкание.
Вправить такой переломовывих переразгибанием и вытяжением невозможно, попытка
вправления недопустима, так как может причинить дополнительную травму (от
перерастяжения) спинного мозга, конского хвоста и вызвать или усилить параплегию.
Поэтому чрезвычайно важно своевременно рентгенологически распознать переломовывих
позвонка с замыканием суставных отростков. Вправить такой переломовывих можно
лишь после устранения оперативным путем препятствия, обусловленного захождением
отростков.
Больного укладывают на живот. Обезболивание общее. Обнажают замкнутые
суставные отростки. Осторожно сгибают позвоночник, опуская оба конца операционного
стола, чтобы таким путем изогнуть спину больного. Под смещенный кпереди суставной
отросток подводят кюретку и делают осторожную попытку перевести его кзади от
верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. В большинстве случаев
приходится резецировать у основания верхний суставной отросток нижнего позвонка с
той стороны, в которую произошло смещение остистого отростка верхнего позвонка.
Устранив препятствие, нижний суставной отросток сместившегося позвонка перемещают
кзади от основания резецированного отростка. Одновременно постепенно выпрямляют и
затем переразгибают согнутый в начале операции позвоночник. Если для вправления
пришлось сделать резекцию суставного отростка целесообразно сразу произвести костную
фиксацию позвонков так, как это было описано выше. Затем накладывают корсет.
Раздробленный перелом с повреждением стенки позвоночного канала.
Вышележащий позвонок вдавливается в нижележащий, передняя часть тела позвонка
смещается кпереди. При очень сильном переразгибании возможно смещение
верхнезаднего отломка кзади в позвоночный канал и как следствие этого - повреждение
спинного мозга.
В подобных случаях необходимо наложить гипсовый корсет в положении легкого
разгибания (но не переразгибания) с дополнительным вытяжением глиссоновой петлей за
голову или посредством лямок, укрепленных под мышками. Корсет накладывают на 4
мес.
Переломы тела или дужки позвонка, вызванные переразгибанием
позвоночника. Встречаются редко. Передняя половина тела позвонка разделяется на два
фрагмента: верхний, сместившийся кверху, и нижний, сместившийся книзу. Задняя часть
тела позвонка остается неповрежденной.
Одно- и двусторонние переломы суставных отростков иногда наблюдаются у
цирковых артистов и балерин, когда они во время выступления чрезмерно переразгибают
позвоночник до такой степени, что голова продвигается между коленями кпереди.
Переломы, происходящие вследствие переразгибания, нельзя вправлять методом
переразгибания, так как это может только увеличить смещение. Больному следует
наложить гипсовый корсет в вертикальном положении.
Травматический спондилолистез. Соскальзывание вперед L
V
в области пояснично-
крестцового сочленения в результате перелома суставных отростков наблюдается крайне
редко. Повреждение крестцовых нервных корешков может вызвать седлообразную
анестезию в области промежности и ягодиц, паралич сфинктеров мочевого пузыря и
прямой кишки. Вправление переразгибанием невозможно и противопоказано. Вправить
спондилолистез удается скелетным вытяжением за бугристость обеих большеберцовых
костей на стандартных шинах, применяя большую тягу. Ножной конец кровати следует
высоко поднять. В дальнейшем иногда необходимо оперативное соединение суставных
отростков, дужек и остистых отростков последних трех поясничных позвонков и крестца
при помощи трансплантата, взятого из большеберцовой кости. Watson-Jones предложил
способ одномоментного вытяжения для вправления спондилолистеза V поясничного
позвонка (рис. 31). Больному дают наркоз, голову и плечи укладывают на конец стола,
тазобедренные суставы сгибают до прямого угла и производят вертикальное вытяжение
таким образом, что таз и нижние конечности подтягиваются кверху. Вертикальная тяга
смещает крестец кпереди, а масса тела тянет поясничный отдел кзади. В этом положении
делают контрольный рентгеновский снимок и накладывают гипсовую повязку с
фиксацией обоих тазобедренных суставов в положении сгибания под прямым углом. В
дальнейшем, если будут боли, показан задний или передний спондилодез.
Рис. 31. Вправление спондилолистеза при свежем соскальзывании (по Уотсон-Джонсу) на
столе Каплана.
Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного
мозга
Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от ушиба,
сотрясения, сдавления, кровоизлияния (надоболочечное, подоболочечное и в вещество
мозга), отека, частичного и полного разрыва спинного мозга, а также от повреждения
корешков. В первое время после травмы нередко трудно определить, какой из этих причин
обусловлены расстройства функции спинного мозга. Чем выше локализация и
значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз. Переломы
шейных позвонков с глубоким повреждением спинного мозга, сопровождающиеся
тетраплегией, часто приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция
его никогда не восстанавливается.
Расстройства функции, вызываемые сдавленней отломками кости, проходят, если
своевременно был вправлен перелом и удалены отломки. Явления, связанные с ушибом,
сотрясением, сдавлением и отеком спинного мозга, над- и подоболочечными
кровоизлияниями, обычно постепенно исчезают.
При переломах позвоночника с нарушением функции спинного мозга, помимо задач,
стоящих перед хирургом при лечении любого перелома позвоночника, имеются две
основные: 1) предотвратить дальнейшее смещение отломков и развитие других
осложнений; 2) восстановить функции органов, нарушенные травмой спинного мозга. При
параличах очень быстро могут развиться пролежни в области крестца, спины и пяток.
Пролежни инфицируются, образуются флегмоны, затеки и развивается сепсис,
приводящий к смерти. Предупредить пролежни можно только тщательным уходом,
который имеет большое значение в первое время после травмы. Постель и белье должны
быть всегда сухими и без складок. Спину больного необходимо 2 раза в день протирать
камфорным спиртом или уксусом и следить, чтобы кожа всегда была чистая. Под крестец
подкладывают надувной резиновый круг, а под пятки – ватные «баранки».
Обслуживающий персонал должен знать, что таким больным нельзя класть грелки к
ногам, так как из-за потери чувствительности могут возникнуть тяжелые ожоги. От ухода
в значительной степени зависит исход травмы. Для предупреждения пролежней весьма
целесообразно пользоваться надувными матрацами и кроватями с поворачивающимися
щитами. Накладывая дополнительный передний щит, можно без труда систематически
переворачивать больного со спины на живот и обратно.
При повреждении спинного мозга нарушается мочеиспускание, наблюдаются
задержка мочи и тяжелые формы цистита, восходящего пиелита, пиелонефрита и,
наконец, уросепсис, который может привести к смерти. Необходимо не менее 4 раз в
сутки опорожнять мочевой пузырь катетером или осторожным надавливанием на пузырь
через брюшную стенку. Мочевой пузырь можно промывать 1-2 раза в сутки раствором
ляписа (1:5000), оксицианида ртути (1:4000), лактата этакридина (1:1000) и др.
Периодически назначают фурадонин, антибиотики и др. Для предупреждения и лечения
восходящей мочевой инфекции лучше через несколько дней после травмы наложить
надлобковый свищ мочевого пузыря. В целесообразности этой операции хирурги
убедились на большом опыте лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного
мозга во время Великой Отечественной войны. Важно наложить свищ рано, до развития
инфекции (С. И. Банайтис, 1943; С. В. Гольман, 1943; Я. Г. Рубинштейн, 1943; Н. Н.
Овчинский, 1943; А. В. Каплан, 1943; А. Н. Бакулев, 1948; В. Н. Шамов, 1949).
В ряде случаев при повреждении спинного мозга мы производили на 1-2 пальца
выше симфиза пункцию переполненного мочевого пузыря толстым троакаром. После
удаления мандрена через канюлю троакара в мочевой пузырь вводят резиновый катетер №
14 (лучше катетер Петцера). Затем канюлю троакара удаляют, а катетер оставляют в
мочевом пузыре и укрепляют на коже швом и лейкопластырем. Конец катетера соединяют
с длинной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают в бутылку
(мочеприемник).
Для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря
антисептическими растворами применяется также система Монро (рис. 32).
Антисептический раствор по 6-10 капель в минуту через катетер, соединенный с
резервуаром, поступает в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря трубку
резервуара пережимают, а трубку, связанную через тройник с мочевым пузырем,
опускают до уровня пузыря и таким образом он опорожняется. Пузырь промывают 5-6 раз
в сутки. В качестве антисептических и химиотерапевтических средств могут применяться
различные растворы: лактата этакридина (1:1000), фурацилина (1:5000), антибиотиков и
др. Вопрос о том, в какой мере этот метод способствует выработке автоматизма
мочеиспускания или тормозит ее, остается неразрешенным. Способ этот не должен
применяться при выраженных трофических изменениях в уретре. При задержке
мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга все эти методы отведения мочи
обеспечивают лишь пассивный ее отток; сохраняются условия для возникновения таких
грозных осложнений, как восходящий пиелонефрит, сепсис, уретральный свищ, цистит и
т. д. Поэтому заслуживает исключительного внимания метод А. А. Вишневского и А. В.
Лившица (1965, 1973), обеспечивающий активный, произвольно управляемый акт
мочеиспускания с помощью электростимуляции мочевого пузыря.
Рис. 32. Система Монро для постоянного опорожнения и длительного промывания
мочевого пузыря антисептическими растворами.
А – уровень мочевого пузыря; Б – уровень трубки сливного колена: 1 – дезинфицирующий
раствор; 2 – инъекционная игла; 3 – капельница; 4 – тройник; 5 – катетер; 6 – сливное
колено трубки.
Авторы подчеркивают, что среди множества форм нейрогенных расстройств
мочевого пузыря необходимо выделить такие, при которых электростимуляция наиболее
рациональна. Для этого требуется точная диагностика, основанная на строгом анализе
параметров уродинамики, правильной оценке состояния нервнорефлекторного аппарата
органов тазовой области. Исследуют проводимость полового и тазового нервов с
помощью теста «холодной воды», определяют тонус ректального сфинктера,
бульбокавернозный и анальный рефлексы. Для оценки степени возбудимости мочевого
пузыря при воздействии электрических стимулов изучают сократительную реакцию
детрузора на трансректальную электростимуляцию и электрическое раздражение III-IV
пары сакральных корешков. Если такая ответная реакция отсутствует или выражена
крайне незначительно, ее расценивают как противопоказание к электростимуляции. К
противопоказаниям относится также наличие функционирующего надлобкового свища,
острой фазы пиелонефрита и органической формы арефлекторного мочевого пузыря
(вторично сморщенный, склерозированный мочевой пузырь).
Если этих противопоказаний нет, нейрогенные расстройства функций мочевого
пузыря отсутствуют, а объем остаточной мочи превышает 100 мл, показана
электростимуляция. Вначале она производится опосредованно, через прямую кишку, а
если она дает лишь преходящее, нестойкое улучшение мочеиспускания, показана
имплантация радиочастотного стимулирующего устройства (А. А. Вишневский, А. В.
Лившиц, 1973).
При повреждении спинного мозга наблюдаются также задержка стула, вздутие
кишечника. Опорожнять кишечник следует с помощью слабительных, очистительных и
высоких сифонных клизм. Если эти способы эффекта не дают, прибегают к механической
очистке ампулы прямой кишки пальцем.
В результате выключения брюшного пресса из акта дыхания, трудности
откашливания, общей атонии бронхи закупориваются слизью и как следствие этого
развивается массивный коллапс легких с исходом в пневмонию. Чтобы предупредить это
осложнение, проводят дыхательную гимнастику, заставляют больных откашливаться,
периодически дают вдыхать углекислоту и кислород. Вследствие нарушений дыхания,
которые наблюдаются при переломах шейных позвонков, а также из-за постепенного
скопления в дыхательном тракте продуктов секреции, если обычные приемы воздействия,
в том числе эндотрахеальная интубация длительностью более 12 ч, неэффективны,
необходимо произвести трахеостомию и перейти на искусственную вентиляцию легких
аппаратами. Это дает возможность проводить туалет дыхательных путей, обеспечивает
возможность борьбы с кислородным голоданием, гиперкапнией и косвенно – с
повышенным внутричерепным давлением, ателектазом и пневмонией.
С первых дней нужно стремиться предупредить контрактуры, атрофию мышц и
развивать активные движения даже при минимальной сохранности активных сокращений
мышц и движений.
Большое значение для предупреждения контрактур и восстановления двигательных
функций имеет раннее применение лечебной гимнастики и массажа. В этом отношении
хороший эффект может дать введение холинергических веществ (прозерин, простигмин,
эзерин), действующих на синапсы и нервные клетки. На положительное влияние этих
средств, а также фенамина для стимуляции активных движений во втором
восстановительном периоде при огнестрельных ранениях спинного мозга в случае
отсутствия полного его перерыва указывали Н. И. Гращенков (1944), Н. С. Четвериков
(1944) и др. Введение прозерина; и других веществ этой группы также оказывает
положительное действие на восстановление мочеиспускания и функции кишечника. Для
предупреждения контрактур стопы пользуются лонгетными повязками, удерживающими
стопу под прямым углом.
При переломе позвоночника с повреждением спинного мозга необходимо
тщательное клиническое наблюдение. Рентгенологическое исследование обязательно для
точного распознавания уровня и характера повреждения позвонков, установления вида
смещений их и обнаружения осколков, а также смещений в сторону спинномозгового
канала. Систематическое наблюдение невропатолога необходимо при решении всех
вопросов, связанных с диагностикой и лечением на всех этапах наблюдения.
Для лечения переломов позвоночника применяются различные способы.
Вытяжение с помощью петли Глиссона. Показано при переломах шейных и верхних
грудных позвонков, когда отсутствует смещение их и имеются лишь неполные нарушения
функции спинного мозга.
Скелетное вытяжение за череп. Показано при тяжелых повреждениях шейного
отдела позвоночника со смещением позвонков, сопровождающихся нарушением функции
спинного мозга.
Скелетное вытяжение за нижние конечности. Мы успешно применяем его для
вправления переломовывихов и компрессионных переломов грудных и поясничных
позвонков с повреждением спинного мозга.
Bohler (1940) применяет скелетное вытяжение за бугристость обоих большеберцовых
костей с грузом 5-7 кг для предупреждения пролежней. Конечности больного укладывают
на шины, стопы подвешивают, а ножной конец кровати приподнимают, чтобы тяга
немного приподнимала больного и он не лежал всей тяжестью на крестце.
Скелетное вытяжение за таз. Способ этот предложен и разработан З. В. Базилевской
(1937). Он показан при переломах грудных и поясничных позвонков. Клемму вводят в
задневерхние ости подвздошных костей. Путем медленного и равномерного вытяжения
удается вправить смещенные позвонки. Кроме того, пользование клеммой позволяет
подвесить таз и тем самым устранить давление на его мягкие части, чтобы избежать
пролежней. Одновременно применяется скелетное вытяжение и за нижние конечности,
при котором подвешивают груз в 10- 15 кг. В пяточные кости вводят маленькие обычные
клеммы (можно спицы с дугами) и вешают на каждую клемму груз по 4-5 кг.
Скелетное вытяжение одной клеммой можно применять не более 25-30 дней. Этого
срока совершенно достаточно для вправления позвонков. Для дальнейшего вытяжения
применяется вторая клемма, которую вводят в гребни подвздошных костей. После этого
первую клемму удаляют и вытяжение можно продолжать еще 25-30 дней.
Оперативное лечение переломов позвоночника (ламинэктомия). Показано: 1) при
свежих переломах, когда неврологическое и рентгенологическое исследование
свидетельствует, что нарушения функции вызваны давлением отломка сместившегося
позвонка на спинной мозг или нервные корешки и вправление их обычными способами
безуспешно; 2) в сомнительных случаях, если нельзя категорически исключить, что
полное или частичное нарушение проводимости спинного мозга зависит от давления
костного отломка или даже обширной гематомы; 3) в более поздние сроки, когда
нарушения функции обусловлены давлением костной мозоли или рубцов.
В решении вопроса о показаниях к операции могут иметь значение
ликвородинамические пробы, в частности пробы Квеккенштедта и Стукея, которые
служат для выяснения наличия и степени блокады подпаутинного пространства.
Проба Квеккенштедта: при сдавлении яремных вен в течение 2-3 с одновременно
измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении
проходимости подпаутинного пространства ликворное давление быстро повышается до
уровня 400- 500 мм вод. ст.
Проба Стукея: при давлении на переднюю брюшную стенку до ощущения брюшной
аорты одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При
сохранении проходимости подпаутинного пространства происходит быстрое повышение
ликворного давления до 250-300 мм вод. ст.
Прав М. В. Угрюмов (1961), считающий, что если ликвородинамические пробы
обнаружили полное или частичное нарушение проходимости подпаутинного
пространства, то это подтверждает сдавление спинного мозга и служит прямым
показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков
нарушения проходимости подпаутинного пространства при ликвородинамических пробах
еще не является абсолютным показателем отсутствия частичного блока.
Вопрос о сроках оперативного вмешательства при свежих переломах решается
следующим образом. Раннее оперативное вмешательство показано при сдавлении
спинного мозга. Длительное его сдавление осколком или смещенным позвонком влечет за
собой возникновение некроза (А. В. Бондарчук, 1959; И. Е. Казакевич, 1959; В. М.
Угрюмов, 1961, и др.). Следует учесть, что сдавление спинного мозга поддерживает и
углубляет явления спинального шока и тем самым препятствует восстановлению
двигательных, чувствительных и трофических функций спинного мозга, а также
нормализации функций внутренних органов (В. М. Угрюмов, 1961). Больных следует
оперировать тотчас после выведения из состояния травматического шока, в первые дни
после травмы. Исключение могут составлять лишь больные с травмой шейного отдела
позвоночника и спинного мозга (А. В. Бондарчук, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.).