Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
горизонтальном положении переносят на жесткую кровать с приподнятым концом.
Вытяжение через блок должно быть направлено вверх и назад по линии позвонков выше
вывиха. В течение периода вытяжения необходимо систематическое наблюдение за
больным. Начинают вытяжение с 6 кг. Каждые 30 мин - 1 ч делают контрольную
рентгенограмму и, если вправления не произошло, постепенно увеличивают груз до 12-18
кг. Как только рентгенологически установлено вправление, груз уменьшают до 3-4 кг.
Если через 2 ч после начала вытяжения вправления не произошло, оставляют вытяжение
на 1-2 сут; груз три этом уменьшают до 7-8кг.
Однако не всегда следует стремиться к быстрому вправлению вывихов и
переломовывихов, так как для этого требуется большая сила, а это может увеличить
повреждение мягких тканей и опасно для спинного мозга. Должна применяться лишь
такая сила тяги, которая способна оказать корригирующее действие. Если тяга;
сравнительно небольшая, вправление может произойти постепенно после того, как
наложено вытяжение. Контрольную рентгенограмму можно сделать на следующий день.
Обычно применяются следующие приблизительные величины вытяжения.
Масса вытяжения, кг
Позвонок
Минимальная Максимальная
C
I
C
II
C
III
C
IV
C
V
C
VI
C
VII
2
3
4
5
6
7
9
4
5-6
5-7
7-10
10-12
10-15
12-17
Если на следующий день после начала вытяжения вправление оказалось неполным,
груз постепенно увеличивают. Однако редко бывает необходимым увеличивать его до
двойной первоначальной величины. Как только вправление произошло, груз уменьшают
до 3-4 кг, чтобы удержать голову в правильном положении. Спустя 2-3 нед можно
наложить краниоторакальный гипсовый корсет. Каждые 10 дней на протяжении 1 мес
необходим рентгенологический контроль. Гипсовую повязку снимают через 2 мес.
Одномоментное вправление. Одномоментное вправление производится, если
вправление постоянным вытяжением по истечении 1-2 сут не удалось, а в ряде случаев и
первично. Анестезии и в особенности общего обезболивания следует избегать. Вводят
подкожно 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Через полчаса больного
перекладывают на перевязочный или операционный стол так, чтобы голова свисала через
его край. Можно положить под плечи больного толстую подушку.
Используют наложенное скелетное вытяжение, а в тех случаях, когда с самого
начала производится одномоментное вправление, больному надевают на голову
глиссонову петлю. Привязанные к ней ремни закрепляют за пояс хирурга. Хирург одной
кистью, положенной на затылок больного, поддерживает его голову, а другую кладет под
подбородок. Помощник создает противовытяжение с помощью рук, помещенных на оба
надплечья. Хирург, отклоняясь назад, при помощи глиссоновой петли производит в
течение 5 мин плавное сильное вытяжение в направлении назад и вверх. Затем голову
больного медленно (без рывков) опускают и шею приводят в положение полного
разгибания. На основании контрольной рентгенограммы нужно убедиться, что вывих
устранен. Не меняя положения больного, накладывают краниоторакальный гипсовый
корсет на 2 мес. В течение первого месяца необходимо делать контрольные
рентгенограммы каждые 10 дней, чтобы исключить рецидив вывиха.
Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков
Операция применяется в тех случаях, когда вправление не удалось. Скелетное
вытяжение продолжается во время операции. Оно имеет целью фиксировать голову. Пока
не освобожден блокирующий артикулирующий суставной отросток, больших грузов для
вытяжения применять не следует. Больного укладывают на живот. Для лучшей
ориентации следует ввести в выпирающий остистый отросток позвонка иголку и сделать
рентгеновский снимок в боковой проекции. Операцию производят под местным или
общим обезболиванием. Голова больного должна находиться в строго горизонтальном
положении. Разрез делают по срединной линии задней поверхности шеи. От остистых
отростков отделяют по обеим сторонам мышцы и субпериостально освобождают дужки
позвонков. Обнажают минимум 3 позвонка: поврежденный выше- и нижележащий. На
поврежденной стороне обнажают защелкнувшиеся суставные отростки. Голову слегка
наклоняют в здоровую сторону. Груз для вытяжения в этот момент увеличивают. Зацепив
кюреткой, подведенной под защелкнувшийся смещенный вперед нижний суставной
отросток позвонка, осторожно поднимают его и перемещают в нормальное положение.
После этого голову больного приводят вновь в среднее положение и при этом поднимают,
чтобы шея приняла положение разгибания. В тех случаях, когда перемещение на место
вывихнутого суставного отростка позвонка таким путем не удается, вправление возможно
лишь путем резекции обоих верхних суставных отростков нижележащего позвонка. После
этого голову устанавливают в среднее положение и поднимают несколько кверху: таким
путем шее придается положение разгибания. Остается тяга с грузом 4 кг. Фиксируют
вправленный позвонок проволочным швом. Через остистый отросток поврежденного
позвонка просверливают канал, через межостистую связку между поврежденным и
вышележащим позвонками проводят длинную проволоку из нержавеющей стали.
Свободные концы проволоки проводят в противоположном направлении через
просверленное отверстие в остистом отростке. Затем их проводят также в
противоположном направлении через межостную связку, расположенную между
поврежденным отростком и нижележащим позвонком. Наконец, оба свободных конца
проводят под или через остистый отросток (для этого просверливают канал в отростке)
позвонка, расположенного под поврежденным позвонком. Концы проволоки натягивают,
скручивают, а избыточную проволоку откусывают.
С целью получения вращения и обездвижения между остистыми отростками этих
позвонков и по бокам их можно поместить пластинку губчатой кости, взятой из крыла
подвздошной кости. Для лучшей фиксации костную пластинку охватывают с обеих
сторон проходящей здесь проволокой. Щели между костной пластинкой и остистыми
отростками заполняют губчатой костью.
Скелетное вытяжение остается с грузом 4 кг еще в течение 3- 4 нед, а затем
заменяется гипсовым корсетом на 3-5 мес.
Переломовывихи шейных позвонков
В преобладающем большинстве случаев механизм переломовывихов шейных
позвонков носит сгибательный характер. Повреждения эти тяжелые и часто
сопровождаются осложнениями - от небольших двигательных и чувствительных
расстройств до полного паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения. В
последнем случае многие больные через несколько дней после травмы умирают от
нарушения дыхания, отека легких и других осложнений. Смерть может наступить сразу
после травмы либо внезапно в ближайшие часы или дни. При переломовывихах шейных
позвонков часто наблюдаются одновременное повреждение и раздробление одного или
нескольких позвонков, переломы суставных и остистых отростков, а также дужек. Вывихи
могут быть одно- и двусторонние. Повреждения преимущественно наблюдаются на
уровне C
4
-С
5
и С
5
-C
6
. Паралич может быть результатом кровоизлияния в мозг или
повреждения мозга сместившимися позвонками или их осколками. Рентгеновские снимки
дают возможность судить о характере повреждения и смещений позвонков. Обследование
таких больных невропатологом крайне необходимо.
Лечение. Тяжелые переломовывихи шейных позвонков следует лечить скелетным
вытяжением за череп. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг и каждые 6 ч делают
контрольные рентгенограммы. По мере необходимости груз постепенно, по 1-2 кг,
увеличивают до 10-12 кг. В некоторых случаях при строгом наблюдении допустимо
увеличивать груз до 20 кг. Во время репозиции вытяжением необходим контроль
невропатолога. Обычно к концу 1-2-х суток наступает вправление отломков. Если это
показывает рентгенограмма, направление вытяжения постепенно меняют. Для этого
следует постепенно опускать блок, чтобы достичь полного разгибания шеи. Груз также
уменьшают до 4 кг. Вытяжение продолжают в таком положении 6-10 нед. Не снимая
вытяжения, больному в горизонтальном положении осторожно накладывают корсет на
голову, шею, грудь с упором в оба крыла подвздошной кости. Шею фиксируют в
положении полного (разгибания. Тяжелобольным корсет накладывают в виде передней и
задней кроваток, которые затем соединяют круговыми гипсовыми бинтами. Вытяжение
снимают лишь после наложения кроватки. Гипсовый корсет накладывают на 3-6 мес;
после снятия корсета накладывают ошейник из ватно-марлевой подушки еще на 2-3 нед. В
течение всего этого периода проводят лечебную гимнастику. Если вправление скелетным
вытяжением не удалось, показано оперативное лечение.
Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка
Это тяжелое повреждение может вызвать сдавление спинного мозга. Наблюдаются
различные степени двигательных и чувствительных нарушений – от полного паралича до
минимальных неврологических отклонений. На рентгенограмме в боковой проекции
виден смещенный кпереди атлант. Нередко сразу после травмы наступает смерть.
Лечение. Вправление осуществляется при помощи скелетного вытяжения.
Начальный груз 7 кг. Каждые 6 ч делают рентгенограмму. Если вправление не наступило,
груз увеличивают на 3 кг. После того как вправление произошло, высоту подушки,
лежащей под головой, уменьшают с тем, чтобы шея приняла положение разгибания. Груз
уменьшают до 3-4 кг. Спустя 2-3 нед осторожно накладывают гипсовый корсет,
фиксирующий голову в положении разгибания, после чего снимают вытяжение. Корсет
снимают через 3 мес.
Перелом зубовидного отростка без смещения
На переднезадней рентгенограмме, а также на рентгенограмме в баковой проекции
хорошо видна линия излома зубовидного отростка II шейного позвонка (эпистрофея).
Лечение. Накладывают гипсовый корсет, фиксирующий голову, шею, грудь с упором
в подвздошные кости. Голову фиксируют в нейтральном положении. Корсет снимают
через 3 мес. Я. Л. Цивьян и И. М. Иргер разработали операции окципитоспондилодеза при
переломах и переломовывихах зубовидного отростка II шейного позвонка.
Переломовывих атланта и зубовидного отростка
Сломанные зубовидный отросток и атлант могут сместиться назад (при
разгибательных переломах) и вперед (при сгибательных переломах). Повреждение иногда
вызывает мгновенную смерть, паралич или различную степень нарушения движений и
чувствительности ниже уровня сдавления мозга. Иногда неврологические симптомы
отсутствуют. Характер смещения атланта и зубовидного отростка устанавливают на
основании рентгенограмм.
Лечение. При смещении назад и вперед сразу прибегают к скелетному вытяжению за
голову. В обоих случаях оно производится в направлении вверх по оси смещения. Вначале
применяют груз около 7 кг. Через 6 ч делают контрольную рентгенограмму. Если
вправление не наступило, груз увеличивают на 3 ,кг и через 6 ч делают повторное
рентгенологическое исследование. После того как произошло достаточное растяжение,
при переломах со смещением назад (разгибательный перелом) под голову подкладывают
толстую подушку и перемещают блок, через который проходит вытяжение кверху. Таким
образом, вытяжение теперь происходит в направлении кверху и возникает постепенное
сгибание шеи. При переломах со смещением атланта и зубовидного отростка кпереди
(сгибательный перелом) подушку кладут под плечи, а не под голову, блок для вытяжения
перемещают вниз - происходит разгибание шеи. По истечении 6 нед накладывают
гипсовый корсет, фиксирующий шею и голову при разгибательном переломе в положении
сгибания, а при сгибательном - в положении разгибания. Гипсовый корсет снимают через
2 мес и накладывают ватно-марлевый ошейник или специальные ошейники на 2-3 мес.
Если вправление при помощи скелетного вытяжения не удалось, показано оперативное
лечение.
Изолированные переломы остистых отростков шейных
позвонков
Эти повреждения встречаются сравнительно не часто. В преобладающем
большинстве случаев перелом носит характер отрывного. Прямая травма как причина
перелома наблюдается редко. Чаще бывает перелом одного остистого отростка, хотя
возможны одновременные переломы нескольких отростков. Нередко при этом
наблюдается также перелом остистого отростка I грудного позвонка.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли при поворачивании головы.
Во время пальпации болезненность локализуется в области поврежденного остистого
отростка. При обследовании необходимо исключить нарушения со стороны нервной
системы. На рентгенограмме в боковой проекции легко распознается перелом верхушки
остистого отростка. Сколько-нибудь значительных смещений не наблюдается.
Лечение. Накладывают ватно-марлевый ошейник на 3-4 нед. При болях в место
перелома можно ввести 5 мл 1 % раствора новокаина.
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
Переломы тела позвонка наиболее часто возникают в месте соединения подвижной
части позвоночника с относительно менее подвижной частью – в области соединения
грудного отдела с поясничным. Чаще всего наблюдаются повреждения на уровне от Th
X
до L
III
. Большинство переломов происходит во время чрезмерного и насильственного
сгибания позвоночника. Переломы во время разгибания встречаются крайне редко.
В зависимости от направления сгибающей силы наблюдаются три типа переломов
(рис. 25).
Рис. 25. Три типа сгибательного перелома тел позвонков.
а – клиновидный перелом, вызванный вертикальным сдавлением; б – раздробленный
перелом, вызванный резким сгибанием; в – переломовывих, вызванный сгибанием со
смещением вперед по горизонтальной плоскости.
Наиболее часто встречается клиновидное сдавление тела одного ил более позвонков
- так называемый компрессионный перелом тела позвонка. Этот перелом возникает при
падении с высоты на ноги или ягодицы, причем позвоночник пострадавшего оказывается
в положении некоторого сгибания; при этом происходит вдавление позвонков по
вертикали. Перелом тела позвонка возникает также в тех случаях, когда на спину
наклонившегося вперед человека падает тяжесть; пострадавший резко сгибается под этой
тяжестью, в результате чего наступает раздробление переднего отдела клиновидно
сплющенного позвонка.
При сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед,
происходит перелом тела позвонка со смещением верхнего отдела позвоночника кпереди
– переломовывих тела позвонка.
Компрессионный перелом тела позвонка. Чаще всего наблюдается сжатие одного
позвонка. Однако в ряде случаев отмечается небольшое сдавление одного или двух
позвонков, расположенных выше и ниже наиболее деформированного позвонка. При
падении с высоты на ноги у некоторых пострадавших переломы пяточных костей нередко
сочетаются с переломом нижних грудных и верхних поясничных позвонков, а при
падении на ягодицы перелом таза сочетается с переломом позвонков. О такой
возможности нужно помнить при исследовании больных. Межпозвонковые диски,
суставные отростки и дужки, как правило, при таких переломах не повреждаются;
межсуставные сочленения растягиваются, но суставные отростки не смещаются.
Мы различаем три вида компрессионных переломов: 1) небольшая компрессия и
отрывы небольшого костного фрагмента с передневерхнего края тела позвонка; 2)
умеренная переднебоковая компрессия; 3) значительная компрессия.
Раздробленный перелом тела позвонка. При резком сгибании передний край
вышележащего позвонка вклинивается в тело нижележащего. В некоторых случаях
вклинивается передний край не только вышележащего, но и нижележащего позвонка.
Образовавшийся передний краевой отломок раздробленного позвонка выталкивается
кпереди, межпозвонковые диски разрушаются, возникает повреждение двух
межсуставных поверхностей. При раздробленных переломах задняя часть тела позвонка
может сместиться кзади и вызвать повреждение спинного мозга.
Переломовывихи. Такие переломы встречаются в шейном и грудопоясничном
отделах позвоночника. Верхний отдел позвоночника смещается кпереди. Вывих в
большинстве случаев возникает при переломе дужек и суставных отростков или сдвиге
межсуставных поверхностей. Спинной мозг и нервные корешки повреждаются от ушиба,
сдавления и разрыва. При некоторых переломовывихах происходит смещение не только
кпереди, но и в сторону.
Симптомы и распознавание. Для распознавания переломов грудных и поясничных
позвонков большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Обычно пострадавшие
жалуются на боль в области поврежденного позвонка, особенно при поворачивании и
сгибании вперед и в сторону, но в ряде случаев не предъявляют никаких жалоб. Часто
отмечается выстояние одного остистого отростка: иногда оно обнаруживается лишь при
ощупывании пальцем всей линии остистых отростков. Под выбухающим остистым
отростком имеется западение, промежуток между ним и остистым отростком
поврежденного позвонка расширен.
Выстоящий остистый отросток соответствует позвонку, расположенному над
поврежденным. Ограниченный кифоз выражен тем больше, чем значительнее
клиновидное сдавление позвонка; кифоз также сильнее выражен при переломах двух
позвонков, чем одного.
Благодаря естественному лордозу в поясничном отделе кифоз бывает менее
выражен, чем в грудном. Движения туловища из-за болей ограничены. Мышцы спины
напряжены. Ощупывание остистых отростков выявляет болезненность вышестоящего
отростка. Нагрузка и толчок вдоль позвоночника вызывают боль в области поврежденного
позвонка. Боли иногда носят опоясывающий или иррадиирующий характер, что связано
со сдавлением нервных корешков. При поколачивании пальцем отмечается боль в области
остистого отростка поврежденного позвонка. Если одной рукой слегка надавить на
грудину, а другой сгибать голову больного, появляются боли соответственно остистому
отростку поврежденного позвонка. При повреждении спинного мозга отмечаются потеря
чувствительности, парезы и параличи ниже уровня повреждения; нарушаются
мочеиспускание и дефекация. Картина паралитической непроходимости кишечника с
рвотой, вздутием живота, неотхождением газов и отсутствием стула нередко отмечается
при переломах и без повреждения спинного мозга в течение первых дней после травмы.
Иногда повреждение позвоночника сопровождается шоком.
Рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в боковой проекции,
имеет решающее значение для распознавания перелома. Даже незначительное на первый
взгляд клиновидное изменение тела позвонка следует рассматривать как признак
перелома, так как недооценка этого обстоятельства может привести к неправильному
лечению, постепенному рассасыванию кости, прогрессированию сдавления позвонка и
большой деформации. Если рентгенограмма недостаточно показательна, нужно сделать
снимок в положении сгибания позвоночника кпереди, а также повторить исследование 2-3
раза с 2-недельными промежутками.
Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных
позвонков без повреждения спинного мозга
Лечение переломов с небольшой и умеренной передней компрессией.
Передние компрессионные переломы с уменьшением высоты тела позвонка до 1/3
нормальной и отрывы небольшого, обычно треугольной формы, отломка от его
передневерхнего края составляют несколько больше половины всех переломов
позвоночника. Обычно при этих переломах отсутствуют другие повреждения позвонков,
межпозвонковых дисков и не наблюдается двигательных и чувствительных расстройств.
Больной должен лежать на кровати с матрацем, положенным на щит, с вытяжением при
помощи лямок за подмышечную область в течение 8 нед. Под поясницу подкладывают
небольшой валик, головной конец, кровати поднимают. С первых дней проводят
лечебную гимнастику. Через 10 дней назначают тепло и легкий массаж спины, через 15-20
дней – гиперэкстензионные упражнения с целью укрепления мышц спины. Интенсивность
упражнений увеличивают по мере того, как неудобства и боль уменьшаются. На 6-й
неделе выполняется полный комплекс упражнений. В некоторых случаях при более
значительной, но все же умеренной компрессии нижних грудных и поясничных позвонков
накладывают съемный облегченный корсет. Ходить разрешается на 8-й неделе.
Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
Лечение переломов с переднебоковой компрессией. Переломы тела позвонков с
переднебоковой клиновидной компрессией представляют собой более тяжелую форму
повреждений. Нередко они сопровождаются переломами поперечных отростков на
выпуклой стороне позвоночника и более обширным повреждением окружающих мягких
тканей. Нередко повреждаются межпозвонковые диски на вогнутой стороне. Иногда
наблюдается сдавление нервных корешков.
Лечение этих переломов в течение первых месяцев такое же, как переломов с
передней компрессией. Лечебная гимнастика, помимо обычных движений, должна
включать боковые корригирующие движения в сторону, противоположную боковому
сдавлению позвонка. Через 1-2 мес должен быть наложен гипсовый корсет с учетом
корригирующего фактора. Корсет снимают через 3-4 мес. Однако нередко остаются боли
из-за повреждения дисков и суставных отростков. При упорных болях возникает
необходимость оперативного вмешательства с целью фиксации позвоночника на уровне
повреждения. У ряда больных при переднебоковых компрессионных переломах мы с
успехом проводили первичную или более позднюю фиксацию с помощью металлических
фиксаторов или костного трансплантата.
Лечение переломов со значительной передней компрессией. Вопрос о репозиции
компрессионных переломов позвоночника в отечественной литературе подробно осветил
Б. А. Петров (1933). Некоторые хирурги отрицательно относятся к методу вправления,
считая, что форсированное расклинение перелома позвоночника в том виде, как это
предлагают A. Davis, L. Bohler (1930) и др., небезопасно. По методу этих авторов
расправление перелома позвоночника следует производить переразгибанием. Термин
«переразгибание» применяется условно, так как в действительности разгибание
происходит в естественных пределах: его ограничивают крепкие связки, лежащие на
передней поверхности тел позвонков, а в некоторых отделах позвоночника
прикрепляющиеся к нему мышцы.
Форсированное расправление производится под местным обезболиванием. Больного
кладут на бок и определяют остистый отросток поврежденного позвонка, руководствуясь
ощущением болезненности и данными рентгенограммы. При переломах поясничных
позвонков отступают от остистого отростка на 6 см от срединной линии в ту сторону, на
которой лежит больной, и делают метку. Эту область смазывают йодом. В намеченную
точку вкалывают иглу и обезболивают кожу. Иглу вводят снизу вверх под углом 35°, по
направлению к срединной линии. По пути в мягкие ткани вводят 5 мл 1 % раствора
новокаина. На глубине 5-в см игла обычно упирается в поперечный отросток. Обойдя по
его верхнему краю, иглу вводят еще глубже к срединной линии; на глубине 8-12 см игла
упирается в боковую поверхность поврежденного позвонка. Тогда вводят 5 мл 1 %
раствора новокаина; через иглу будет по капле вытекать жидкость, окрашенная кровью.
Если вытекает светлая жидкость, иглу вынимают и вводят на один позвонок выше или
ниже этого места. Для того чтобы обезболить место перелома тела грудного позвонка,
иглу вводят таким же путем на уровне вышележащего остистого отростка. Это
объясняется тем, что остистые отростки грудных позвонков имеют направление сверху
вниз и, следовательно, верхушки их расположены ниже, чем тела. В место перелома
можно вводить не больше 10 мл 1% (!) раствора новокаина, так как обезболивающее
вещество может попасть через прокол или поврежденные твердую и паутинную мозговые
оболочки в субарахноидальное пространство и вызвать нежелательные побочные явления.
Мы еще раз подчеркиваем, что при переломах позвоночника нельзя пользоваться
раствором новокаина большей концентрации, чем 1%,. и притом в количестве не больше
10 мл.
После обезболивания L. Bohler (1930) производит одномоментное форсированное
разгибание позвоночника между двумя столами; больной провисает между ними. В таком
положении накладывают гипсовый корсет на срок до 3-4 мес. Опыт показывает, что
расправленный позвонок восстанавливается. Форма корсета с полным закрытием спины в
том виде, как это предлагает L. Bohler, несколько ограничивает движения и не позволяет
укреплять и развивать разгибательные мышцы спины с помощью лечебной гимнастики. B.
В. Гориневская и Е.Ф. Древинг (1954) правильно считают, что при лечении переломов
позвоночника путем систематической гимнастики нужно укреплять, мышцы спины и
развивать «мышечный корсет», однако они недооценивают значение анатомического
восстановления поврежденного тела позвонка.
Современное лечение переломов позвоночника должно преследовать, одновременно
две задачи: анатомическое восстановление позвонка и укрепление мышц спины с
помощью лечебной гимнастики.
Расправление сжатого позвонка и вправление отломков мы в отличие от L. Bohler и
других авторов производим не форсированно, а постепенно (этапно). При
компрессионных переломах нижних грудных и верхних поясничных позвонков больного
кладут на кровать с деревянным гладким щитом и матрацем. Сразу при поступлении в
стационар больному подкладывают под поясницу небольшой плотный валик. На
следующий день его заменяют валиком средней толщины, через 1-2 дня вместо этого
валика кладут большой – шириной 12-20 см и высотой 7-10 см (рис. 26, а). Так постепенно
происходит расправление компрессионного перелома путем этапного переразгибания
позвоночника. Больные постепенно привыкают к такому положению. Этот способ в
большинстве случаев не вызывает тягостно переносимого пареза кишечника, который
нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника с наложением
гипсового корсета. Этапная реклинация компрессионного перелома позвонка может также
осуществляться на специальных кроватях с дугообразно изгибающимися рамками, на
винтовых подъемниках (рис. 26, б, в).
Рис. 26. Положение больного при постепенном расклинении компрессионного перелома
поясничных и нижнегрудных позвонков по Каплану.
а – на валике; б – на кровати с дугообразно изгибающимся щитом на винтовом
подъемнике; в – подъемник Каплана-Гаевского-Антонова.
При паралитической непроходимости кишок облегчение приносят повторное
промывание желудка, сифонные и гипертонические клизмы, подкожное введение 1 мл
питуитрина или 1 мл 0,1% раствора эзерина. Подкожно и внутривенно вводят
изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, в зависимости от
состояния больного до 2-4 л в сутки. Внутривенно вливают гипертонический раствор
хлорида натрия. Если парез кишечника развивается после наложения гипсового корсета,
то в более тяжелых случаях его разрезают по передней поверхности. Через несколько
дней, когда явления паралитической непроходимости проходят, корсет накладывают
вновь. Если имеется боковое или переднезаднее смещение, а также сплющивание или
перелом не только переднего отдела тела позвонка, но и других его частей, целесообразно,
помимо реклинации на валике, произвести вытяжение на наклонной плоскости. При
переломах верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют за голову с помощью
глиссоновой петли, при переломах средних и нижних грудных, а также поясничных
позвонков - за лямки через подмышечную область. Головной конец кровати
приподнимают. В таком положении больной остается 10-15 дней. В этот период
назначают лечебную гимнастику - активные движения руками и ногами в сочетании с
дыхательной гимнастикой и массажем.
Расправление позвонка и вправление отломков следует контролировать клинически
и рентгенологически. Исследование производят, не изменяя положения больного. После
этапного расправления позвонка на 8-15-й день накладывают гипсовый корсет. За 30 мин
до его наложения больному вводят под кожу 1-1,5 мл 1% раствора промедола. Перевозить
больного в перевязочную следует на жесткой каталке с валиком, подложенным под
поясницу. Перед наложением корсета нет необходимости в местном обезболивании
перелома, так как расправление позвонка уже осуществилось на валике в тот период,
когда больной лежал в постели. В последние годы гипсовый или съемный корсет кожано-
металлический или другой конструкции, в зависимости от степени компрессии тела
позвонка, мы накладываем через 6-8 нед после травмы. Такая тактика в значительной мере
предупреждает возможность оседания позвонка после того, как больной начинает ходить
в корсете.
При переломовывихах нижних грудных и поясничных позвонков мы с успехом
производили вправление посредством скелетного вытяжения за мыщелки бедра или
бугристость большеберцовой кости с обеих сторон; ноги при этом укладывали на шины. В
некоторых случаях осуществлялось вытяжение за надложечную область или пяточную
кость: ноги при этом оставались в выпрямленном положении. На каждую конечность
применяли груз по 8-12 кг; ножной конец кровати приподнимали. После вправления
вывиха при наличии компрессии позвонка дополнительно производили этапную
реклинацию и затем накладывали гипсовый или съемный корсет (рис. 27).
Рис. 27. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника.