Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
надплечья накладывают ватные подушечки. Повязку необходимо хорошо моделировать,
особенно ее шейную, затылочную и подбородочную части. Гипсовый полукорсет
накладывают на 8-10 нед.
Рис. 16. Вытяжение с помощью глиссоновой петли; при сгибательном переломе шейных
позвонков (при этом между шейными позвонками образуется угол, открытый кпереди).
Под голову подложен сложенный вдвое матрац. Вытяжение по направлению книзу –
голова запрокинута кзади (а). При разгибательном переломе (при этом между шейными
отломками образуется угол, открытый кзади). Под голову подложена подушка.
Вытяжение по направлению кверху – голова нагибается вперед (б).
Рис. 17. Положение больного с переломом шейных позвонков при наложении гипсового
полукорсета при сгибательном переломе (а). Больной с наложенным полукорсетом.
Передний щиток гипсового полукорсета удерживает голову, запрокинутую кзади (б).
Положение при наложении полукорсета при разгибательном переломе (в).
При переломах шейных позвонков с небольшим смещением на шею накладывают
высокий воротник, сшитый из ватной подушки. Снаружи на воротник накладывают два
гипсовых бинта (5X15 см). Такую повязку кладут на 6 нед (рис. 18). На весь период
лечения назначают лечебную гимнастику, а после снятия гипсовой повязки –
дополнительно массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-6 мес.
Рис. 18. Больной с переломом шейных позвонков без смещения с наложенным высоким
воротником (а). Больной с кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой (б,
в).
Скелетное вытяжение. Вместо вытяжения с помощью глиссоновой петли при
лечении тяжелых переломов и вывихов шейных позвонков применяют одномоментное
или постепенное скелетное вытяжение за череп (рис. 19) посредством клеммы или скобы,
имеющей в браншах винты с пуговчатым расширением на конце. Делают разрез кожи и
надкостницы до кости непосредственно над ушной раковиной, соответственно теменным
буграм, где кость наибольшей толщины. Трепаном просверливают маленькие углубления
в наружной пластинке кости. В углубления до внутренней пластинки вводят пуговчатые
расширения скобы и закрепляют их. Рычаги клемм фиксируют; к крючку клеммы
привязывают шнур, который пропускают через блок, прикрепленный к головному концу
кровати, к шнуру фиксируют груз. Головной конец кровати поднимают. Масса груза для
вытяжения составляет 7-9 кг. Каждые полчаса-час делают рентгенограммы. После того
как снимки покажут, что перелом, переломовывих или вывих тела или суставных
отростков шейных позвонков вправился, вытяжение снимают и накладывают гипсовую
повязку. В некоторых случаях вытяжение сразу не снимают, а уменьшают груз до 4-5 кг; и
лишь через ,2-3 дня его заменяют гипсовой повязкой. При соответствующих показаниях и
условиях этот метод может применяться с успехом. Следует соблюдать необходимые
предосторожности, чтобы предупредить осложнения.
Рис. 19. Скелетное вытяжение за череп (теменные бугры) при сгибательном
переломовывихе шейного отдела позвоночника при помощи специальной черепной
клеммы с предохранительным запором.
Одномоментное вправление. Вправление может быть произведено также следующим
образом. Больного укладывают навзничь на столе таким образом, чтобы голова свисала за
край стола. Голову осторожно спускают и поддерживают одной рукой за затылок; другую
кисть хирург кладет на подбородок. Шее придают положение переразгибания. В этом
положении накладывают корсет, фиксирующий шею в переразгибании, и больному
разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 12 нед, назначают лечебную
гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Оперативное лечение. Операция показана при нестабильных повреждениях шейного
отдела позвоночника (вывихи, переломовывихи), особенно в сочетании с повреждением
содержимого позвоночного канала; компрессионных оскольчатых переломах тел шейных
позвонков; всех видах повреждений шейного отдела позвоночника, при которых
консервативные методы оказываются несостоятельными.
При переломах VI-VII шейных позвонков применяются оперативное вправление и
задняя фиксация – спондилодез (рис. 20).
Я. Л. Цивьян (1971) при оскольчатых переломах шейных позвонков применяет
разработанный им передний спондилодез с частичным или полным замещением тела
позвонков (рис. 21).
Рис. 20. Варианты заднего спондилодеза (Я. Л. Цивьян, 1971).
Рис. 21. Оперативный доступ к телам и шейным межпозвонковым дискам.
а – вертикальный и поперечный разрез; б: 1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 –
левая сонная артерия; 3 – линия, обозначающая место рассечения претрахеальной фасции;
в – обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоночника; 4 – линия рассечения
передней продольной связки (Я. Л. Цивьян, 1971).
Вывихи и подвывихи шейных позвонков
Смещение при вывихах позвонков происходит между суставными поверхностями
нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка
1нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи
шейных позвонков весьма многообразны по механизму, степени смещения
сочленяющихся суставных отростков, локализации, различным сочетаниям с переломами
позвонков, сопутствующим повреждениям спинного мозга, двигательным и
чувствительным нарушениям, а также по исходам (В. П. Селиванов, М. Н. Никитин, Л. Г.
Школьников, 1971).
Вывихи возникают при резкой ротации (ротационные), резком сгибании
(сгибательные) и резком разгибании (разгибательные) шеи.
При ротационном и сгибательном механизме смещение происходит кпереди, а при
разгибательном – кзади. Разгибательные вывихи, вызывающие смещение позвонков кзади,
встречаются редко. В зависимости от степени и стойкости смещения следует различать
спонтанно или самопроизвольно вправившиеся подвывихи (нестойкие), неполные вывихи
или подвывихи (стойкие), полные вывихи. Вывихи шейных позвонков нередко
сопровождаются переломами; в таких случаях речь идет о переломовывихах шейных
позвонков.
Переломы, связанные с вывихами, варьируют от очень незначительных мелких,
невидимых на рентгеновских снимках отрывов костной пластинки с краев суставных
отростков – до полного перелома, отделения и смещения их, а также переломов дужек и
значительных повреждений тела позвонков.
Подвывихи, вывихи и переломовывихи шейных позвонков бывают одно- и
двусторонние. Локализация вывиха шейного позвонка имеет большое значение.
Подвывихи, вывихи, переломовывихи, происходящие в соединениях ниже Си, имеют
общие черты и рассматриваются вместе. Вывихи атланта ввиду особенностей сочленения
его с Си, а также всей этой области рассматриваются отдельно. Обычно наблюдается
вывих одного позвонка, значительно реже - 2-3 позвонков. Наиболее часто вывих
происходит между C
4
и С
5
, С
5
и С
6
. Вывихи шейных позвонков могут быть
неосложненные и осложненные. При осложненных наблюдаются различной степени
повреждения спинного мозга: полный, частичный перерыв или сдавление спинного мозга,
повреждения нервных корешков, различная степень двигательных и чувствительных
нарушений. Встречаются и неосложненные вывихи шейных позвонков; имеются в виду
случаи без клинических нарушений со стороны нервной системы.
При любом повреждении шейных позвонков необходимо тщательное обследование
больного невропатологом.
Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных
позвонков
Спонтанно вправившийся подвывих обычно бывает односторонним и возникает при
резкой ротации шеи. В этих случаях смещение между суставными поверхностями
суставных отростков выходит за нормальные пределы движений в этих суставах.
Смещение при этом неустойчивое и кратковременное. После поворота, наклона в сторону
или разгибания шеи артикулирующая поверхность суставного отростка спонтанно
вправляется, т. е. приходит в прежнее нормальное положение. В этих случаях происходит
частичный разрыв сумки и связок, соединяющих суставные отростки позвонков.
Симптомы и распознавание. После самопроизвольно вправившегося подвывиха
отмечаются боли при резком повороте головы. Часто больные указывают, что слышали
щелчок. Клиническая картина после спонтанно вправившегося подвывиха и простого
растяжения сходна. При малейшем движении шеи возникает боль. Движения ограничены
вследствие спазма мышц. Отек и кровоизлияние в нервные корешки могут вызвать боли,
отдающие в шею, предплечье и кисть. Рентгенограмма в боковой проекции, сделанная при
полном сгибании шейного отдела позвоночника, позволяет исключить вывих и подвывих
шейного отдела позвоночника.
Лечение. Внутримышечно в наиболее болезненное место вводят 20-60 мл 0,25-0,5%
раствора новокаина, на шею накладывают ватно-марлевый ошейник. Острые боли сразу
проходят и в большинстве случаев не повторяются. Иногда раствор новокаина приходится
вводить повторно 2-3 раза, обычно через 1-2 дня. Хорошо помогают также массаж шеи,
тепло.
При стойких болях и напряжении мышц целесообразно применить в течение 7-10
дней вытяжение за голову с помощью глиссоновой петли. В этих случаях используется
груз в 2-4 кг. Головной конец кровати должен быть поднят на небольшую высоту.
Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
Односторонний подвывих представляет собой стойкое смещение, возникающее при
резкой ротации. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается
вокруг своей продольной оси и смещается кверху и кпереди; верхушка или край
.суставной поверхности этого отростка задерживается на верхушке или крае суставной
поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в шейном отделе
позвоночника на стороне подвывиха, где движения ограничены и более выражены.
Мышцы шеи напряжены. Голова повернута в неповрежденную сторону. Подбородок
также наклонен к надплечью здоровой стороны (рис. 22). Решающее значение для
диагностики имеет рентгенограмма.
Рис. 22. Положение головы при одностороннем ротационном подвывихе (а), при
двустороннем подвывихе (б) и при двустороннем вывихе (в) шейных позвонков.
На рентгенограмме в боковой проекции видно, что передняя линия шейных
позвонков выпрямлена, а не изогнута дугообразно, как обычно. Нижний суставной
отросток на стороне подвывиха, в норме расположенный кзади от верхнего суставного
отростка нижележащего позвонка, находится на нем. Обычная параллельность линии
между суставными поверхностями сочленяющихся отростков на уровне подвывиха
нарушается. На переднезадней рентгенограмме остистый отросток отклонен от срединной
линии.
Лечение. Вправление должно быть предпринято сразу после подвывиха. Оно может
осуществляться постепенно или одномоментно.
Постепенное вправление. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом.
Конец его помещают на спинку головного конца кровати и хорошо укрепляют. Больному
вводят под кожу 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Голова больного должна
свисать за край щита, покрытого матрацем (рис. 23). Под влиянием тяжести свисающей
головы в течение 2-6 ч обычно происходит самовправление подвывиха. Шея постепенно
приходит в положение переразгибания, а подбородок устанавливается по срединной
линии. После этого делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих
вправился, больному накладывают в положении переразгибания ошейник из ватно-
марлевой подушки, который укрепляют гипсовым бинтом. Ошейник снимают через 3-4
нед. Подвывихи хорошо вправляются этим способом.
Рис. 23. Положение для постепенного самовправления подвывиха шейных позвонков.
Постепенное вправление может осуществляться также постоянным вытяжением при
помощи глиссоновой петли с грузом 4 кг в течение нескольких дней.
Если вправление не дало эффекта, а также если предварительная попытка
постепенного вправления не предпринималась, можно произвести одномоментное
вправление.
Рис. 24. Этапы (а, б, в) одномоментного вправления одностороннего подвывиха шейных
позвонков; противовытяжение осуществляется специальными надплечниками.
Одномоментное вправление. Больному за полчаса до вправления вводят 1 мл 1%
раствора пантопона или морфина. Наркоза и даже местного обезболивания следует
избегать, так как при этом возможно применение резких манипуляций, которые здесь
особенно недопустимы. Больного укладывают на спину так, чтобы голова свисала за край
стола. Для дополнительного вытяжения за голову можно использовать глиссонову петлю.
Привязанный к ней шнур закрепляют за пояс хирурга. Помощник двумя руками,
положенными на оба надплечья больного, удерживает их и создает противовытяжение.
Хирург одну ладонь помещает на затылок больного и поддерживает его голову, а другую
ладонь кладет под подбородок (рис. 24). При помощи глиссоновой петли хирург, к поясу
которого прикреплен шнур от петли, отклоняясь кзади, производит плавно, без рывков,
вытяжение в направлении оси отклоненной головы и шеи (I этап). По прошествии не
менее 5 мин хирург, продолжая вытяжение, руками, положенными на голову больного,
медленно отклоняет ее в противоположную от повреждения сторону (II этап), затем также
без всякого насилия плавно поворачивает голову таким/образом, чтобы подбородок
повернулся к срединной линии. После этого продолжают вытяжение за голову и шея
переразгибается (III этап). В этом положении делают контрольную рентгенограмму.
Убедившись, что подвывих устранен, накладывают на 3-4 нед ошейник из ватно-марлевой
подушки, а поверх него 1-2 гипсовых бинта.
Двусторонние подвывихи шейных позвонков
Двусторонний подвывих возникает при резкой ротации или резком переразгибании и
следующем непосредственно за этим сгибании.
Симптомы и распознавание. Больной жалуется на боли и невозможность повернуть
голову. Мышцы шеи напряжены. Голова смещена кпереди. Подбородок расположен по
срединной линии и слегка приподнят. Поворачивать голову как вправо, так и влево
больной не может. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым
позвонком, выступает. Подвывихи позвонков могут сопровождаться парезами вследствие
сдавления спинного мозга. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что нижние
суставные отростки вывихнутого позвонка наклонены кпереди и располагаются на
верхнем суставном отростке нижележащего позвонка. Передняя часть межпозвонкового
пространства сужена. Параллельность сочленяющихся поверхностей суставных отростков
нарушена.
Лечение. Постепенное вправление производится так же, как при одностороннем
подвывихе. После того как убеждаются по рентгеновскому снимку, что вывих вправился,
не меняя положения больного, накладывают торакокраниальный гипсовый корсет,
захватывающий голову, шею и грудь с упором на крылья подвздошных костей или без
него. Корсет снимают через 4 нед. Постепенное вправление может также осуществляться
при вытяжении глиссоновой петлей.
Одномоментное вправление производится так же, как при одностороннем
подвывихе, с той разницей, что вытяжение осуществляют вначале вверх и несколько
кпереди, а затем голову тянут вверх и назад для того, чтобы шея переразгибалась. После 5
мин тяги производят небольшое сгибание головы. Торакокраниальный корсет
накладывают в положении переразгибания.
Полные односторонние вывихи шейных позвонков
При полном одностороннем вывихе шейного позвонка нижний суставной отросток
вывихнутого позвонка, в норме расположенный позади, полностью смещается кпереди по
отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка. В большинстве
случаев механизм вывиха ротационный. Особую форму представляет собой
защелкнувшийся или замыкающийся, или сцепившийся полный вывих, обычно
односторонний. При защелкнувшемся вывихе нижний суставный отросток вывихнутого
позвонка сползает кпереди от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и
заходит в верхнюю позвоночную вырезку. Вывести защелкнувшийся суставной отросток в
таких случаях весьма трудно и нередко закрытым путем вправить такой вывих
невозможно.
Симптомы и распознавание. Больной жалуется на боли и не может повернуть голову.
Мышцы шеи напряжены. Иногда через рот при высоких вывихах удается прощупать
выпячивание. Голова в отличие от подвывиха отклонена в сторону повреждения, а не в
противоположную. Подбородок направлен в здоровую сторону. Картина напоминает
истинную кривошею. При обследовании необходимо исключить возможные нарушения со
стороны спинного мозга и нервных корешков. На рентгенограмме, сделанной в
переднезаднем направлении, видно, что остистый отросток отклонен от срединной линии.
На рентгенограмме в боковой проекции суставная поверхность нижнего сочленяющегося
отростка на стороне вывиха смещена впереди по отношению к верхнему сочленяющемуся
отростку нижележащего позвонка. В норме, как известно, имеется обратное соотношение.
Необходимо исключить переломы остистого отростка и другие повреждения позвонка.
Лечение. Применяется скелетное вытяжение или вытяжение с помощью глиссоновой
петли. В ряде случаев производится одномоментное вправление.
Полные двусторонние вывихи шейных позвонков
Полные двусторонние вывихи встречаются реже, чем полные односторонние.
Симптомы и распознавание. Больной жалуется на сильные боли. Голова смещена
кпереди и слегка наклонена книзу. Подбородок расположен по срединной линии. Мышцы
шеи напряжены. Остистый отросток позвонка, расположенного ниже вывихнутого
кпереди позвонка, выпячивается кзади. На рентгенограмме в боковой проекции
отмечается выравнивание передней кривизны шейных позвонков. Нижние суставные
отростки вывихнутого позвонка находятся впереди (в норме они должны располагаться,
наоборот, позади) верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Тела
вывихнутого и вышележащих позвонков в большей или меньшей степени смещены
кпереди и нависают над нижележащими позвонками. Межпозвонковая щель между
вывихнутым и нижележащим позвонком сужена. Необходимо обратить внимание на
возможность перелома разных частей позвонка. При полных двусторонних вывихах
шейных позвонков чаще, чем при односторонних, наблюдаются тяжелые повреждения
спинного мозга и нервных корешков, а также двигательные и чувствительные нарушения,
поэтому неврологическое обследование больного обязательно.
Лечение. Вправление вытяжением при помощи глиссоновой петли часто бывает
малоэффективным. Лучшие результаты достигаются путем скелетного вытяжения. В ряде
случаев применяется одномоментное вправление.
Вправление одно- и двусторонних вывихов скелетным вытяжением. С обеих сторон
в окружности теменных бугров выбривают волосы. Намечают точки для введения
специальной клеммы с приспособлением на ножках, предохраняющим от скольжения
вглубь. Точки эти лежат на линии, соединяющей оба наружных слуховых прохода под
теменным бугром, и выше верхней височной линии. Эту область обезболивают 20-40 мл
0,5% раствора новокаина. Делают разрезы до кости с обеих сторон. Затем просверливают
только наружную пластинку теменной кости, обычно на глубину 4 мм у взрослых и 3 мм у
юношей. Лучше пользоваться специальной дрелью с ограничителем, позволяющим
просверливать только наружную костную пластинку. Затем в сделанные углубления
помещают ножжи клеммы и фиксируют их. Следует учесть, что чрезмерное сжимание
ножек клеммы может привести к перфорации внутренней костной пластинки черепа, а
при недостаточном сближении ножек они могут двигаться, постепенно увеличивая размер
и глубину углубления в черепе, что нарушает положение клеммы. Далее, больного в