Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей

Подождите немного. Документ загружается.

1) анамнестические сведения, полученные от родителей, других лиц уча-

ствующих в воспитании ребенка;

2) результаты наблюдений за взаимоотношениями родителей с ребенком

во время игр;

3) итоги наблюдений за взаимоотношениями ребенка с врачом, психоло-

гом или педагогом в процессе выполнения тестовых или не тестовых

заданий;

4) оценка психомоторной зрелости ребенка по какой-либо методике

[Bayley Scales of Infant Development, 1969; Denver Development Screening

Test, 1971; Revised Development Screening Inventory, 1980; ZwienerK., 1982;

Пантюхина Г. В., Печера К. Л., Фрухт Э. Л., 1983; Козловская Г. В., Го-

рюнова А. В., 1995];

5) результаты наблюдений за реакцией ребенка на разлуку с родителями и

их возвращение;

6) история болезни (амбулаторная карта), карта новорожденного, заклю-

чения психолога, характеристика педагога.

Диагноз психосоматического расстройства ставят на основании результа-

тов обследования семьи и ребенка. Самое существенное для выявления пси-

хосоматического расстройства — наличие жизненных трудностей в семье ре-

бенка в целом, у матери, отца, самого ребенка или других членов семьи,

эмоционально тесно связанных с родителями. Могут потребоваться значи-

тельное время, дополнительные исследования и большое терпение в работе с

родителями, которые не всегда умеют, а иногда и не хотят сотрудничать с вра-

чами. Характер трудностей, способных вызвать обсуждаемые расстройства у

детей, описан выше. Следует также учитывать многие другие факторы, уча-

ствующие в возникновении (патогенезе) психосоматических расстройств (на-

следственную предрасположенность, функциональную или анатомическую

слабость пострадавших органов или систем, особенность психики и нейро-

динамических сдвигов ребенка и др.). Для систематики диагностированных

психосоматических расстройств у детей раннего возраста можно пользовать-

ся Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а так-

же Руководством по диагностике и статистике психических болезней Амери-

канской психиатрической ассоциации с разделом по детской психиатрии

(DSM-IV).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Лечение психосоматических расстройств у детей является сложной зада-

чей в связи с комплексным патогенезом. Оно определяется этиологией, ха-

рактером симптомов, особенностями психики ребенка, эмоциональным со-

стоянием родителей и общей ситуацией в семье. Особенного внимания

100

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

заслуживает тот факт, что младенец — часть диады «мать—дитя», а потому ле-

чебное вмешательство может быть прямым или косвенным через мать (дру-

гих близких людей, воспитывающих ребенка).

Непосредственное терапевтическое воздействие

1. Индивидуальное или групповое когнитивное или сенсомоторное сти-

мулирование.

2. Уход за ребенком.

3. Лечение

соматических симптомов.

4. Воздействие на эмоциональное состояние ребенка.

5. Госпитализация или посещение дневных стационаров.

6. Помещение в детское учреждение.

7. Круглосуточное пребывание в детском учреждении.

8. Воспитание вне семьи.

Косвенное (через родителей) терапевтическое воздействие

Индивидуальное или групповое консультирование, обучение родителей,

руководство ими.

2. Лечение родителей у психотерапевта или психиатра.

3. Проведение организационных и превентивных мер.

Терапевтическое воздействие на диаду «мать—дитя»

1. Терапия семьи.

2. Лечение диады по специальным программам.

3. Ролевое моделирование, моделирование с использованием обратной

связи.

4. Организация лечения на дому.

Обследование, диагностику и лечение детей раннего возраста с психосо-

матическими расстройствами осуществляют совместно педиатр и детский

психиатр, пользуясь поддержкой психолога и психотерапевта. При лечении

детей с психосоматическими расстройствами желательно иметь в виду не-

сколько положений.

1. Симптомы этих расстройств не подвластны сознанию ребенка, они не

являются ни плодом симуляции, ни игрой капризного ребенка. Возни-

кающая боль и нарушения функций реальны.

Педиатру, предположившему наличие психосоматического расстройства,

до начала лечения следует проконсультировать ребенка у детского пси-

хиатра. Обычно это случается, когда при заболевании, воспринимаемом

как серьезное, не обнаруживают его причину.

3. До

начала терапевтического вмешательства необходимо объяснить ро-

дителям роль отрицательных эмоций в происхождении обнаруженных

нарушений.

101

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

4. Как правило, дети нуждаются в психотерапии, которая должна прово-

диться одновременно с медикаментозным и другим лечением.

5. Семье и ребенку следует помогать жить нормальной жизнью и защи-

щаться от психотравмирующих ситуаций.

6. Приходится учитывать возможность связи психосоматических рас-

стройств родителей с болезнью ребенка [Forman M., Hetznecker W. Н.,

DunnJ. M., 1983].

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Глава 6

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТАЯ

ДИСТОНИЯ

Постоянно увеличивающаяся распространенность сердечно-сосудистых

заболеваний зависит от многих вредностей. На первом месте стоят социаль-

но-экономические факторы: развитие современной цивилизации, резко пе-

рестроившей образ жизни людей за счет возросшего населения городов, вне-

дрения электричества и продуктов бытовой химии, интенсификации трудовых

процессов, усложнения учебных программ, информационных перегрузок,

транспортных трудностей, изменившегося питания и других психосоциаль-

ных стрессов. Имеет также значение и наследственная предрасположенность

к болезням органов кровообращения, однако ее невозможно рассматривать

как основную причину, так как резкое увеличение заболеваемости и смерт-

ности от этих болезней произошло за столь короткий период времени, за ко-

торый у человека невозможны генетические сдвиги.

Перечисленные вредности действуют на личность и организм ребенка и

подростка. Из-за трудных житейских обстоятельств нередко у детей расстра-

ивается деятельность нервной системы, ее вегетативного отдела, ответствен-

ного за совместную, согласованную активность органов и систем всего

организма. Нарушение вегетативной регуляции может проявиться в форме

вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД). Она наблюдается почти у всех де-

тей, начиная с младенчества. В разных возрастных периодах степень ее выра-

женности и характер проявлений изменяется. Среди обращающихся к врачу

детей с неинфекционными заболеваниями 50—75% составляют больные с ВСД

[Белоконь Н. А. и др., 1987]. В возрасте 1—2 лет, в препубертатном и пубертат-

ном периодах отмечается увеличение этих больных. Некоторое преоблада-

ние девочек среди детей с ВСД наблюдается в препубертатном и пубертатном

возрастах. Функциональные, то есть обратимые, а подчас и не очень грубые

отклонения в здоровье, проявляются в форме различных телесных заболева-

103

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ний, вводя в заблуждение и врачей и родителей. Необходимость знакомства с

проявлением ВСД диктуется тем, что многие психосоматические расстрой-

ства (ишемическая и гепертоническая болезни, бронхиальная астма, язвен-

ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нейродермит и др.) берут

свое начало в детстве и их первичными проявлениями оказываются вегета-

тивные нарушения.

Причинами возникновения ВСД могут быть в первую очередь наследствен-

ные особенности нервной системы, проявляющиеся определенным типом

реагирования при попадании в трудные ситуации; неблагоприятное течение

беременности и родов, препятствующее формированию клеточных структур

ЦНС, однако последствия этих причин обнаруживаются далеко не сразу. Боль-

шие компенсаторные возможности нервной системы нормализуют ее деятель-

ность, поэтому следы от ее ранних повреждений проявляются лишь при воз-

действии дополнительных, приобретенных позже, вредностей.

К последним следует отнести травматические повреждения ЦНС, инфек-

ции, отравления. Личностные особенности ребенка (чувствительность, пуг-

ливость, внушаемость, замкнутость) иногда в большей мере, чем своеобразие

травмирующей ситуации, определяют тип болезненной реакции. Имеют зна-

чение также предшествующий опыт и эмоциональное состояние ребенка, на

фоне которого развертываются психотравмирующие события. Острые и хро-

нические, общие инфекционные и неинфекционные заболевания могут быть

и причиной, и провоцирующими факторами. Уже возникшие психосомати-

ческие расстройства, такие как язвенная болезнь, нейродермит и другие, по

мере формирования реакции личности ребенка на болезнь поддерживают

проявления ВСД и даже утяжеляют ее течение. Нарушения гормонального

равновесия в связи с эндокринными заболеваниями или дисбаланс в период

полового созревания могут облегчить возникновение и поддержать симпто-

мы уже сформировавшейся ВСД. Таким образом, ВСД может быть первичной

или вторичной, появляющейся в ходе развития соматического заболевания.

Проявления вегетососудистой дистонии

Наиболее легко обнаруживаемые признаки ВСД — изменения кожных

покровов. Кожа меняет цвет, сосудистый рисунок, расстраивается деятель-

ность потовых и сальных желез. Могут появляться высыпания типа крапив-

ницы, отеки, зуд, экзема, нейродермит. Расстройство обмена веществ и эн-

докринные нарушения при ВСД проявляются либо в уменьшении массы тела,

либо в ее увеличении, в неравномерном распределении подкожной жировой

клетчатки (в области бедер, ягодиц, грудных желез), наличии угрей, чрезмер-

ной пигментации кожи. Может также ускориться половое созревание, что

более характерно для девочек, или замедлиться, что чаще наблюдается у маль-

чиков. У девочек возможны нарушения менструального цикла.

Характерные симптомы постоянных или приступообразных вегетативных

нарушений — расстройства терморегуляции, проявляющиеся в неустойчиво-

сти температуры тела в течение дня и необъяснимых ее подъемах.

104

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Нарушения регуляции функций органов дыхания выражаются в появле-

ниии «одышки» при отсутствии расстройства деятельности сердца и легких,

глубоких «вздохов», неустойчивого ритма дыхания, характеризующегося че-

редованием частых дыхательных движений с замедленными или нормальны-

ми приступов спазматического «нервного» кашля или приступов «стонуще-

го дыхания».

При ВСД часто встречаются функциональные расстройства желудочно-ки-

шечного тракта: ухудшение или реже усиление аппетита, повышение или сни-

жение слюноотделения, тошнота или рвота, запоры или поносы, нарушения

деятельности желчевыводящих путей, приступы болей в животе, ощущение

кома в горле или боли за грудиной. С возрастом у детей характер жалоб меняет-

ся. На первом году жизни отмечаются срыгивания, колики; от 1 года до 3 лет —

запор и понос; в 3—8 лет — периодически повторяющаяся рвота. В 6-12 лет —

боли в животе, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.

Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ) — вариант ВСД, проявляющийся

преимущественно расстройствами сердечно-сосудистой системы. В одних

случаях преобладает повышение, в других — понижение артериального дав-

ления, в третьих — нарушается регуляция деятельности сердца. Могут быть

также формы, при которых наблюдается сочетание и сосудистых и сердечных

расстройств.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ

Частота гипертонических состояний у детей колеблется в широких преде-

лах, в пре- и пубертатном возрасте — 10-15% [Юрьев В. В., 1999]. Почти у

40% детей эта форма дистонии возникает вследствие эмоционального напря-

жения, которое сопровождает длительную умственную нагрузку в школе или

нарушенные взаимоотношения с окружающими. В семьях этих детей часто

бывают разводы родителей, пьянство одного из них, смерть члена семьи.

Многие родители любыми путями стремятся заставить ребенка добиться ус-

пехов в учебе, на музыкальных занятиях, в хореографии или на спортивной

площадке. Нередко требования превышают возможности ребенка. Не справ-

ляясь, он переживает свою несостоятельность, боится огорчить родителей или

опасается их гнева. Возникает конфликтная ситуация, являясь серьезным

стрессом для ребенка. Обстоятельства могут усугубиться из-за того, что в школе

такой ученик, стремясь любыми путями оказаться на первом месте, вступает

в конфронтацию со сверстниками, а иногда и с учителями. В то же время дома

постоянные высокие требования далеко не всегда сочетаются с пониманием

нужд ребенка, его душевного состояния и возможностей преодолеть задан-

ные нагрузки.

105

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

Изучение наследственности выявило отягощенность седечно-сосудисты-

ми заболеваниями в более чем в 50—75% случаев у родственников матери и в

50—65% у родственников отца. Существенное значение имеет фактор небла-

гополучного течения беременности, отмеченный у 62—95% женщин, дети

которых в дальнейшем заболели ВСД по гипертоническому типу.

В возникновении НЦД принимают участие также инфекционно-токси-

ческие факторы, среди которых на первом месте хронический тонзиллит, че-

репно-мозговая травма, переохлаждения, перегревания и др.

Клинические проявления нейроциркуляторной дистонии

по гипертоническому типу

Основные жалобы — постоянная головная боль или периодические ее при-

ступы, нередко сопровождающиеся тошнотой или рвотой и наступающие чаще

вечером при переутомлении. Боль обычно охватывает всю голову или лоб.

Реже бывают обмороки, головокружения. Некоторые жалуются на неприят-

ные ощущения и боли в области сердца, сердцебиение и одышку при физи-

ческой нагрузке. Эти дети отличаются повышенной раздражительностью,

неуравновешенностью, легкой утомляемостью, жалуются на плохое самочув-

ствие и нарушенный сон. Для них характерно расхождение между частотой

жалоб и умеренностью объективных признаков болезни. Примерно у 25-37%

детей жалобы могут отсутствовать вовсе. При измерении артериального дав-

ления (АД) у них выявляют повышенные цифры систолического АД при нор-

мальных цифрах диастолического. Величины АД изменяются в течение су-

ток, особенно в связи с эмоциональными проявлениями. Реже наблюдается

стойкое повышение АД. При обследовании обнаруживают увеличение час-

тоты сердечных сокращений, несоответствующую реакцию на физическую

нагрузку, вегетативную лабильность, потливость, красные пятна на коже, по-

холодание конечностей. В 50% случаев отмечается избыточная масса тела,

преобладает макросоматический тип конституции. Более чем у половины

детей в анамнезе встречаются хронические и острые психотравматические

обстоятельства (домашние конфликты, разводы родителей, гибель от несчаст-

ных случаев или смерть родителей от болезней). Дети, как правило, осозна-

вали и переживали психотравмирующую ситуацию. У них развивалось нервно-

психическое напряжение, аффективное неприятие ситуации и нередко

агрессия (чаще вербальная). Почти половина детей (46,2%) воспитывалась в

духе повышенной моральной ответственности. Соматическая патология не-

редко сочетается с невротическими реакциями или со стойкой невротичес-

кой симптоматикой, которые в 3 раза чаще наблюдаются у детей препубер-

татного возраста по сравнению с детьми 7—9 лет. С возрастом у этих детей

развиваются личностные изменения, они становятся нетерпеливыми, напря-

женными, реактивными, легко возбудимыми, раздражительными, несобран-

ными, у 79,5% из них повышены показатели реактивной тревожности. Почти

все они социально адаптированы, устремлены к лидерству, но не всегда доб-

росовестны и исполнительны [Белоконь Н. А., 1989]. Выявлен очень высо-

106

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

кий уровень корреляции между личностными особенностями ребенка и ве-

личинами АД. Было обнаружено два типа психотравмирующих ситуаций,

протекающих остро и хронически, которые играют важную роль в формиро-

ваниии клинической картины ВСД. Они могут быть ведущими пусковыми

факторами развития предгипертонических состояний, гипертензионного син-

дрома и психовегетативных расстройств в сочетании с изменениями личнос-

ти [Исаев Д. Н., Ефремов К. Д., 1983; Ефремов К. Д., Пукшанская С. М, 1985].

Отношение к болезни у больных 7-9 лет более чем в трети случаев адекватное

(заболевание оценивают реально, верят в положительный результат лечения),

или неопределеннное (38,9%), когда дети не могут сформулировать свое от-

ношение к болезни. Среди младших подростков число больных, неуверен-

ных в успехе лечения, больше (41%), чем у детей 7-9 летнего возраста (30%).

При этом

подростков относится к болезни пренебрежительно, игнорирует

ее, не беспокоится по поводу состояния своего здоровья, не хочет лечиться.

Приведенные данные указывают на большую значимость социальных и пси-

хологических факторов в происхождении вегето-сосудистой дистонии [Бата-

новаН.А., 1994].

Приводим пример нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому

типу.

ПРИМЕР

Лена Ш., 10 лет 6 мес, ученица четвертого класса. В больницу поступила в связи с жало-

бами на головные боли, слабость, утомляемость, слезливость, раздражительность, пока-

лывание в области сердца и затруднение вдоха при этом. Бабушка больна гипертонией.

У матери — повышенное АД, она вспыльчива и раздражительна. Девочка развивалась

благополучно, болела только острыми респираторными заболеваниями и ангинами. В школе

учится хорошо, занимается в музыкальной школе, в бассейне. Со второго класса участву-

ет в концертах, занимается музыкой, устает, уроки готовит до позднего вечера. В классе

имеет много общественных нагрузок. В квартире, где живет девочка, конфликтные отно-

шения с соседями. Переживает из-за матери: «неприятно», «раздражает», «все слышно»,

от этого не заснуть. Перед поступленим в больницу впервые появились боли в сердце,

головокружение, потливость, чувство жара. Постоянная головная боль усиливалась при

наклоне тела. Исчезло чувство отдохновения по утрам после сна. Не получала удоволь-

ствия от пищи. Очень сильно уставала, «сами появлялись слезы», нередко возникали

«истерики», во время которых громко рыдала. Возник страх, что не справится с школь-

ной программой, музыкальными занятиями, спортивными тренировками. Несколько меся-

цев тому назад после перенесенного острого респираторного заболевания развилась стой-

кая слабость, усилилась головная боль, стала чувствовать свой пульс, повысившееся АД

колебалось на высоких цифрах.

Особенность этого случая заключается в том, что возникновение НЦД по

гипертоническому типу сочеталось у ребенка с выраженной неврастенией

(слабостью, утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, исчезнове-

нием аппетита, боязнью не справиться со своими обязанностями) и деперсо-

нализацией (переживаниями неудовлетворенности сном, принимаемой пи-

щей). Возникновение этих расстройств, в первую очередь, можно объяснить

Длительно продолжающимся нервным напряжением, связанным с необходи-

107

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

мостью в течение нескольких лет хорошо выполнять учебную и обществен-

ную нагрузки в школе, успешно выступать на концертах и заниматься спортом.

Это усугублялось волнениями из-за ссор родителей с соседями. Высокое

чувство ответственности, впечатлительность и переживание за родителей де-

лали испытываемый хронический стресс особенно болезненным. Возникно-

вению НЦЦ благоприятствовала наследственная отягощенность гипертони-

ческой болезнью.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

ПО ГИПОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ

Этот тип дистонии встречается реже предыдущего и составляет около 4%

[Юрьев В. В., 1999]. У родственников детей, страдающих этим заболеванием,

часто обнаруживаются болезни органов кровообращения. Так, по материн-

ской линии их число составляет свыше 75%, а по отцовской — более 50%.

Процесс родов при рождении этих больных осложняется чаще (60—70%), чем

у больных предыдущей группы. Большее число больных дистонией по гипото-

ническому типу страдает невропатией (около 60%), что можно связать с

последствиями перенесенных в родах гипоксии, нарушения кислородного го-

меостаза матери и плода в условиях снижения АД. Это приводит к симпато-

адреналовой недостаточности в родах, повреждению ЦНС и нарушению функ-

ций надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. Роль психосоциальных

факторов в происхождении этого типа дистонии может быть продемонстри-

рована высоким удельным весом больных из неполных семей, несоответству-

ющим их потребностям, воспитанием в форме доминирующей гиперопеки и

их высокой тревожностью, проявляющейся в страхах смерти, темноты, оди-

ночества. Они чувствительны, не уверены в себе, застенчивы или напряже-

ны, раздражительны, не довольны своим окружением.

Клиническая картина нейроциркуляторной дистонии

по гипотоническому типу

Наиболее часты жалобы на интенсивные продолжительные головные боли

в лобной, теменной или височной областях, чаще носящие давящий характер и

возникающие, как правило, во второй половине дня. Кроме того, отмечаются

утренняя слабость, быстрая утомляемость после физической и умственной на-

грузок, головокружение после занятий в школе, при резкой перемене положе-

ния тела, склонность к обморочным состояниям. У половины детей имеются

жалобы на острые, колющие боли в области сердца. АД у них снижено, причем

у одних — самые низкие цифры по утрам, у других наблюдается заметный

подъем к вечеру или колебания АД незначительны. Кожные покровы у боль-

108

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru

ных бледны и холодны. В анамнезе этих детей часто отмечаются явления нев-

ропатии (61,4-62,2%), что в 4 раза чаше, чем у детей с гипертензионными симп-

томами. Нередко также наблюдаются хроническая очаговая инфекция (28,9%),

аллергические реакции (34,2%), заболевания желудочно-кишечного тракта

(17,1%)- Среди этих больных преобладали дети с мезосоматическим (59,2%)

и микросоматическим (19,7%) типами конституции. У 57-60% детей с артери-

альной гипотензией отмечаются преимущественно хронические психотравми-

пующие ситуации (семейные конфликты, алкоголизм одного из родителей),

у значительной части пациентов конфликтная домашняя ситуация становит-

ся патогенной без осознавания происходящего. Отмечены частые отклонения

в процессе воспитания этих детей, заключающиеся в гиперопеке (48,7%), что

сказывается на их способностях к социальной адаптации. Под влиянием пси-

хологических факторов у больных с артериальной гипотензией значительно

расширяется круг жалоб. Эти дети часто бывают легко возбудимыми, неувере-

ными в себе, сенситивными, ранимыми, ипохондричными, зависимыми, чув-

ствительными к угрозе, боязливыми. У них недостаточная социальная приспо-

собляемость, показатели личностной тревожности повышены у 92% детей.

У половины детей (48,9-51,3%) преобладает ипохондрическое отношение к бо-

лезни, они считают себя тяжело больными, тревожатся за свое состояние, не

верят в успех лечения [Батанова Н. А., 1994].

Проиллюстрируем описанный тип дистонии.

ПРИМЕР

Андрей М., 12 лет, ученик пятого класса. Наследственность родственников матери и отца

отягощена заболеваниями органов кровообращения. Мать страдает НЦД по гипотоничес-

кому типу. Мальчик — от третьей беременности, сопровождавшейся токсикозом, сосуди-

стыми кризами и острым пиелитом. Развивался без особенностей. До года воспитывался

родным отцом-алкоголиком. В дальнейшем (до 11 лет) в семье появился отчим, который

ссорился с матерью, избивал ее и мальчика, в особенности после рождения сводного

брата. После развода мать снова вышла замуж. Мальчик очень ревнует мать к младшему

брату. Переживает свое положение в семье. До года перенес неясное инфекционное

заболевание в тяжелой форме. В 2-летнем возрасте было отравление димедролом, ос-

ложнившееся судорогами. Перенес неоднократно острые респираторные заболевания,

пневмонию, дизентерию. С 5 лет появились боли в области сердца, усталость, потли-

вость. Наблюдался врачами по поводу функционального расстройства сердечно-сосудис-

той системы. С б лет — ночное недержание мочи. В 10-летнем возрасте перенес перелом

позвоночника. По характеру не уверен в себе, ласков, доброжелателен, мнителен, внуша-

ем, забывчив, рассеян, пассивен, медлителен, легко утомляем. Общителен, очень трево-

жен. Всегда были беспричинные страхи, легко портилось настроение. В настоящее время

имеются нарушения поведения, убегает из школы, уносит из дома вещи.

Уже в дошкольном возрасте у мальчика появились жалобы на слабость,

быструю утомляемость, раздражительность, боли в области сердца. Обнару-

женные при обследовании глухие тоны сердца и снижение АД позволили

выявить НЦД по гипотоническому типу. В этом же возрасте отмечен энурез.

Несколько позже начал уходить из школы, бродяжничать, уносить из дома

Деньги, портить вещи. Среди возможных причин дистонии, энуреза и откло-

109

Текст взят с психологического сайта http://psylib.myword.ru