Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

397

газдел iu

Рис. 357. Ребенок с двусторонней колобо-

мой лица, несращением альвеолярного от-

ростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 359. Полость рта того же ребенка с

правосторонней колобомой лица, атипич-

ным несращением мягкого нёба и глотки

Рис. 360. Тот же ребенок через 6 лет после операции

Рис. 356. Ребенок с правосторонней коло-

бомой лица

Рис. 358. Ребенок с правосторонней коло-

бомой лица

Раздел 11

Основные

восстановительно-

реконструктивные

вмешательства на тканях

челюстно-лицевой области

Хирургические методы лечения сложных вторичных

деформаций челюстно-лицевой области обычно

многоэтапные и требуют от хирурга не только глубоких

знаний и опыта, но и умения сочетать это лечение с

ортодонтическим. Своевременное и эффективное, оно

является залогом общего успеха.

Любое хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой

области и само заболевание как у взрослого, так и у ребенка

связано с наличием или возможностью возникновения

деформаций и дефектов тканей. Последние, в свою очередь,

вызывают формирование вторичных деформаций в

окружающих тканях лица. В таком понимании лицо у

ребенка занимает особое место среди других участков че-

ловеческого организма, что связано с его функциями, в

первую очередь эстетической. К эстетическим категориям

ученик Сократа Платон относил свыше 32 понятий. Для лица

— это чистота, непрерывность, единство и множественность,

цельность, подобие, совершенство, гармония,

симметричность, пропорциональность, тонкость,

размерность. Именно они определяют архитектонику

человеческого тела.

Витрувий (I ст. до н.э.) уже в свое время сформулировал

закон о размерности и пропорциях лица: "Природа создала

человеческое тело так, что лицо от подбородка до верхней

линии лба и начала корней волос составляет десятую часть

тела; голова от подбородка до темени — восьмую.

Относительно длины самого лица, то расстояние от низа

подбородка к низу ноздрей составляет его треть, нос от

основания ноздрей до переносицы — столько же, и лоб от

переносицы до начала корней волос — тоже треть". В связи с

этим становится понятным, что нарушение этих критериев в

результате различных заболеваний (опухолевых процессов,

врожденных дефектов и деформаций, травм) приводит к

тяжелым последствиям. В каждом возрастном периоде они

разные в своих проявлениях и формах. Следует выделить два

аспекта этой проблемы: психологический и анатомо-

физиологи-ческий. Хотя они взаимосвязаны, однако

существуют четкие отличия в их восприятии и решении задач у детей и

взрослых.

У детей с деформацией челюстно-лицевой области социальная дезадаптация

начинает формироваться с 3 лет, когда они, играясь со своими ровесниками, по-

нимают свое внешнее отличие от других. Это вызывает замкнутость или агрес-

сивность у ребенка, отказ от общения, то есть психологически отрицательные ре-

акции. В грудном и раннем младшем возрасте (до 2-3 лет) ребенок еще не может

раздел п

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

оценить свой внешний вид, он не общается со своими ровесниками, поэтому

восприятие его внешности и отношение к нему окружающих трансформируются

через взрослых. Последние же не всегда отличаются гуманностью и ранят словом и

взглядом, с отвращением относятся к самому ребенку. Поэтому родители пытаются

не показывать ребенка, даже сокращают время прогулок, закрывают лицо. Все это

вызывает у них желание ликвидировать недостаток или деформацию лица ребенка

как можно раньше и сразу.

Сроки проведения и выбор реконструктивных операций на лице у детей зависят

от многих факторов, в первую очередь от площади, глубины, формы и локализации

недостатка и деформации, состояния окружающих тканей, возможности развития

послеоперационных деформаций, увеличения их с возрастом ребенка. У такой

категории больных противопоказано ожидать завершающего формирования тканей

лица (16-17 лет), что связано с нарастанием с возрастом тяжести вторичной

деформации.

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Для ликвидации дефектов и деформаций кожных покровов, возникших у детей

после заболеваний разного генеза, широкое применение нашла кожная пластика по

Ю.К. Шимановскому и А.А. Лимбергу. Это обусловлено следующими положе-

ниями: метод относительно простой; используются ткани из окружающих участков,

то есть подобные тканям зоны поражения; хорошая пластичность кожных покровов

позволяет перемещать их на значительные расстояния; хорошее кровоснабжение

тканей лица обеспечивает оптимальное питание лоскутов; ликвидация дефекта

проводится в один этап, что очень важно для маленького пациента.

Существуют основополагающие приемы и методики местной пластики кожными

лоскутами. Одним из основателей этого вида пластики был Ю.К. Шима-новский,

который в 1865 г. в Киеве издал монографию "Операции на поверхности

человеческого тела" с атласом рисунков. В ней был обобщен опыт хирургов,

собраны, описаны и нарисованы имеющиеся тогда варианты пластических операций

на теле человека, в том числе и на лице. Разнообразным дефектам тканей на лице он

придавал форму геометрических фигур и закрывал их местными тканями, применяя

мобилизацию как краев раны, так и самих лоскутов. Так, прямоугольной формы

дефекты он рекомендовал ушивать лоскутом, образующимся после продолжения

двух параллельных разрезов с одной стороны раны, треугольный дефект —

перемещением лоскутов из окружающей дефект кожи; круглой формы — лоскутом

на питающей ножке или перемещением треугольных лоскутов. Все эти способы

ликвидации плоскостных дефектов мягких тканей широко применяются и в

настоящее время.

Один из важных вопросов, которые постоянно приходится решать пластическим

хирургам — это рассредоточение и удлинение тканей в участке их деформаций. А.А.

Лимберг в 1943 г. вывел математическую зависимость перемещения разных

треугольников и степень удлинения кожных покровов. Он рассчитал коэффициент

удлинения тканей при взаимоперемещении лоскутов с разными углами (табл. 11)-

Как видим, наибольшего удлинения тканей можно достичь, если перемещать

лоскуты с вершинами углов 90". Но такие треугольные лоскуты имеют наименьшую

Таблица 11. Коэффициент удлинения тканей в зависимости от углов перемещаемых лоскутов

Углы 30° 45° 60° 75° 90°

30 1,24 1,34 1,42 1,47 1,50

45 1,34 1,47

1,59

1,73

1,67 1,73

60 1,42 1,59 1,85 1,93

75"

1,47

1,67

1,85

1,99

2,10

90° 1,50 1,73 1,93 2,10 2,24

мобильность, поэтому удлинить ткани можно лишь на небольшом участке. Обрат-

ная зависимость удлинения наблюдается при перемещении треугольников с верши-

нами углов 30". Они очень подвижные, легко перемещаются, но прирост тканей по

длине при этом минимален. Сочетание лоскутов с разными углами —30" (более мо-

бильные) с 60" и 90" (менее подвижные) дает увеличение длины почти в 1,5 раза.

При перемещении треугольных лоскутов происходит изменение диагоналей,

закрытия и раскрытия угла. При этом могут образовываться "стоячий" и "лежачий"

конусы, то есть ткани возле основания треугольников либо возвышаются над

поверхностью кожи, либо располагаются ниже ее. Эти деформации ликвидируют

путем иссечения конусов, отводя их вершины в сторону основной линии.

При планировании пластической операции у ребенка необходимо учитывать как

природный прирост тканей с возрастом, так и характер имеющихся Рубцовых

изменений и их локализацию. Начиная разметку будущих углов треугольника,

важно правильно выбрать направление и длину общей стороны двух треугольников.

Он должен проходить по наименьшей высоте деформации, поскольку величина

продольного прироста зависит от абсолютной длины срединного разреза и величины

углов. Затем с обеих сторон от концов этой линии проводят по одной прямой под

разными углами, учитывая, насколько необходимо увеличить длину ткани или

переместить один из ее участков. Следует помнить, что для перемещения треуголь-

ников должен быть запас боковой подвижности тканей, который у детей обычно

достаточен. Границы сокращения и растяжения боковых участков тканей взаимос-

вязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1, а в некоторых

случаях у детей и 4:1. Например, для устранения рубцовой контрактуры шеи чаще

выкраиваются и взаимно перемещаются две пары треугольных лоскутов (30" и 60"),

чем достигается прирост в этом участке длины тканей, а соответственно и восста-

новление объемов движений головой — наклона шеи кзади. При локализации руб-

цов вблизи природных отверстий необходимо планировать выкраивание лоскутов

так, чтобы не повлечь за собой дополнительного опущения угла рта, глаза, крыла

носа, которое с возрастом будет увеличиваться и может стать причиной послеопе-

рационной деформации мягких тканей и костей. Эффективным является исполь-

зование треугольных лоскутов у детей со вторичными деформациями носа после

хейлоуранопластики для опускания крыла носа, перемещения его ксредине, рас-

ширения носового хода, формирования острого кончика носа.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Для закрытия дефектов тканей лица у детей чаще всего используется тканевой

лоскут на ножке из окружающих или отдаленных участков.

inn

401

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой

области

Метод не имеет возрастных противопоказаний и часто применяется как в

грудном возрасте, так и у подростков.

Более интенсивные кровоснабжение и обменные процессы в тканях челюст-но-

лицевой области у детей позволяют выкраивать лоскут на ножке в соотношении 1:3

(ширина ножки к его длине). При этом желательно, чтобы ножка лоскута включала

магистральный сосуд.

Различают такие виды лоскутов на ножке:

1. В зависимости от тканей, из которой они формируются, — кожные, кожно-

подкожные, мышечные, слизистые, слизисто-надкостничные, рубцовые из всех

названных тканей.

1. От способа перемещения — ротационные, опрокидываемые.

2. От количества ножек лоскута — на одной, двух ("забральные" лоскуты).

2. От кровоснабжения ножки — на сосудистой ножке с включением одного

крупного магистрального сосуда, без включения крупного сосуда.

Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади,

формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов,

образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных про-

цессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-под-

кожный лоскут на одной или на двух ножках с ротацией их (рис. 361-364).

Хирургическое вмешательство тщательным образом планируют: измеряют

разметры участка дефекта или деформации, избирают место, откуда будут брать

лоскут, оценивают состояние тургора будущего лоскута по месторасположению его,

определяют ширину ножки соответственно ее длине, угол поворота лоскута (от 60"-

70" до 180"). Чем больше угол поворота (свыше 60"), тем значительнее будет

выражен "стоячий" кожный конус и тем большие проблемы могут возникнуть в

кровоснабжении лоскута.

Важным моментом является и подготовка тканей в зоне перемещения лоскута.

Для этого проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улуч-

шающее кровоток, размягчающее рубцы (особенно келлоидные послеожоговые). С

этой целью применяют электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и

коптрактубекса, гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.

После проведения этих этапов подготовки выполняют непосредственно закрытие

дефекта кожным лоскутом на ножке: готовят участок для лоскута — края дефекта

тщательным образом освежают и иссекают рубцовоизмененные ткани. Лоскут на

ножке размещают на раневой поверхности так, чтобы он свободно, желательно без

натяжения, закрывал всю ее поверхность, поскольку со временем лоскут

сокращается (рис. 365, 366). Если площадь дефекта значительная, то лоскут

дополнительно фиксируют 1-2 подлежащими кетгутовыми швами. Края раны на

коже сшивают, сверху накладывают асептическую, с умеренным давлением на

подлежащие ткани, повязку. В первые 3 сут после операции на лоскуте применяют

гипотермию, на вторые сутки (для профилактики возникновения гематом) —

трудотерапию, 5 % раствор ДМСО с прозерином в виде аппликаций. Параллельно

проводится медикаментозное противовоспалительное лечение.

После снятия швов назначают эластопротекторы (контрактубекс, цепан, во-рен), а

затем — физпроцедуры (гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.).

Лоскут на одной или двух сосудистых ножках ("артериализированный" лос-

Рис. 362. Тот же ребенок на этапе форми-

рования носа лоскутом на ножке из тканей

лба (индийский метод)

Рис. 364. Тот же ребенок после формиро-

вания носа и приживления пересаженного

со лба кожно-подкожного лоскута

Рис. 361. Девочка, родившаяся с отсут-

ствием тканей носа и атрезией носовых

ходов. В сформированные носовые ходы

введены полые пластмассовые вкладыши

Рис. 363. Тот же ребенок на этапе форми-

рования носа — раневая поверхность на лбу

за-крыта свободным кожно-подкожным

лоскутом

кут, то есть на "биологической" ножке) может включать как один слой мягких

тканей, так и несколько. Такой блок тканей называют ангиосомом. Ангиосомы (их на

теле ребенка около 40) с успехом могут быть использованы для проведения

пластических операций. В зависимости от поставленных задач ангиосомы можно

сформировать как отдельные кожно-фасциальные или кожно-мышечные, так и

многокомпонентные, состоящие из кожи, мышц, нервов, костей, питающиеся одной

артерио-венозной системой.