Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия
Подождите немного. Документ загружается.
тремор, атаксия, миоклонии, галлюцинации и дезориентация, при увеличении дозы
возможна панцитопения. Противовирусные препараты в тяжелых случаях сочетают с
плазмаферезом. В некоторых случаях эффективно сочетание противовирусных препаратов
с интерферонами.
При грибковых инфекциях, в частности криптококковых менингитах и гистоплазмозе, чаще
используют амфотерицин В. Этот полиеновый антибиотик связывается со специфическим
белком мембраны оболочки грибов и простейших, деформируя ее, что приводит к выходу
калия и ферментов и соответственно гибели клетки. Чаще используют внутривенно по 0,1
мг в 1 мл 5 % раствора глюкозы, может быть эффективным эндолюмбальное введение.
Препарат высокотоксичен, наиболее опасно нарушение функции почек. Поэтому
использовать его рекомендуют только при полной уверенности в серологически
подтвержденном диагнозе.
При токсоплазмозе Ц НС используют сочетание хлоридина (пириметамина) и
сульфаниламидов короткого действия (сульфазин, сульфадиазин, сульфадимезин). Эти
препараты влияют на обмен фолиевой кислоты, оказывая совместное бактерицидное
действие. При туберкулезных поражениях используются обычные дозировки
противотуберкулезных препаратов. Предпочтение отдается хорошо проникающему через
ГЭБ изониазиду (300 мг в день per os), реже используют рифампицин (600 мг в день per os)
и стрептомицин (0,75 г внутримышечно 6 раз в день). Лимфома ЦНС поддается агрессивной
радиационной терапии, без которой смерть больного может наступить в течение 2 нед.
Медикаментозное лечение больных нейроСПИДом должно сочетаться с полноценным
питанием для полдержания массы тела, вопросы питания должны быть рассмотрены уже
при обнаружении позитивной реакции на ВИЧ. Некоторые виды диет с низким содержанием
белка могут быть опасны для таких больных, так как подавляется гуморальный иммунитет.
11.9. Боковой амиотрофический склероз
Боковой амиотрофический склероз (БАС)
Патогенез. Наиболее обоснованной в настоящее время считается мультифакториальная
теория – воздействие внешних патологических факторов (экзотоксины, неизвестные
инфекционные агенты) на предрасположенных лиц. Показано, что при некоторых формах
БАС причиной гибели мотонейронов служат продукты свободнорадикального окисления и
глутаматергическая экзотоксичность. Избирательность поражения мотонейронов и
нарастание темпа их гибели еще не получили удовлетворительного объяснения.
Патоморфология. Отмечена дегенерация нейронов в III и V слоях прецентральной
извилины, прилегающих отделах лобной доли, в передних рогах спинного мозга, в
двигательных ядрах V, VII, X, XII черепных нервов в стволе мозга. Поражаются
кортикоспинальные пути на всем их протяжении. Больше всего страдают передние рога и
боковые канатики спинного мозга.
шейно-грудной форме
пояснично-крестцовой
бульбарной форме
Течение. Для заболевания характерно прогредиентное течение. Процесс неуклонно
распространяется и приводит к летальному исходу на фоне бульбарных расстройств.
Продолжительность жизни больных в зависимости от формы заболевания составляет от 2
до 12 лет, в среднем 3—4 года.
Диагностика и дифференциальный диагноз. На электромиограмме отмечают ритмичные
потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5—35 Гц (ритм
«частокола»), скорость проведения не изменена, нет «блоков проведения».
Цереброспинальная жидкость, как правило, не изменена. МРТ нормальна. Для постановки
диагноза БАС необходимым является сочетание симптомов центрального и
периферического паралича на уровне шейно-грудного, пояснично-крестцового утолщений
спинного мозга и(или) бульбарного отдела ствола мозга. Диагноз определяется как
возможный – при поражении одного отдела из трех, как вероятный – при поражении двух,
как достоверный, если поражены все три отдела.
Боковой амиотрофический склероз необходимо дифференцировать от сирингомиелии, при
которой выявляют изолированное сегментарное поражение поверхностной
чувствительности. Опухоли спинного мозга, краниовертебральной области выявляются при
компьютерной и МР-томографии. При спондилогенной шейной миелопатии наблюдаются
нарушения глубокой чувствительности. Сходная с БАС клиническая картина встречается
при полиневропатии с «блоками» проведения, гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе,
полимиозите, глиоме ствола, полиомиелите. Иногда встречается синдром
доброкачественных фасцикуляций (миокимии) у молодых людей при отсутствии какой-либо
другой неврологической симптоматики.
Лечение. Эффективного лечения не существует. Основой является симптоматическая
терапия. Депрессия наблюдается часто и снимается транквилизаторами или
трициклическими антидепрессантами, уменьшающими также саливацию. Нарушения сна
корректируют бензодиазепинами. При болезненных мышечных сокращениях (крампи)
назначают финлепсин, миорелаксанты. При спастичности применяют миорелаксанты
(лиорезал, мидокалм). Боли, часто суставные, могут быть купированы нестероидными
противовоспалительными препаратами. В терминальной стадии применяют опиаты.
Бронхолегочная инфекция, часто протекающая асимптомно, требует применения
антибиотиков широкого спектра действия.
Саливацию могут уменьшить препараты атропина.
Применяют специальные приспособления для облегчения движений больного (трости,
кресла, функциональные кровати), воротники для фиксации шеи.
При выраженных нарушениях бульбарных функций целесообразно применение
назогастрального зонда или наложение гастростомы. Вопрос об искусственной вентиляции
легких решается в каждом случае индивидуально.
Глава 12
Демиелинизирующие заболевания
12.1. Рассеянный склероз
Рассеянный склероз
Эпидемиология. Исторически более высокие показатели распространенности
(болезненности) и заболеваемости РС встречаются в географических зонах, максимально
удаленных от экватора. В последние годы эта зависимость выражена в меньшей степени, и
рассеянный склероз стал часто встречаться и во многих южных регионах. Прямая связь
распространенности РС с широтой, вероятнее всего, обусловлена не только
географическим положением, но и большим количеством этнических социально-
экономических особенностей.
В зависимости от показателей распространенности РС выделяют три зоны: зона высокого
риска с частотой заболевания более 50 на 100 000 населения включает Северную и
Центральную Европу, юг Канады и север США, юг Австралии и Новую Зеландию. Зона
среднего риска имеет частоту заболевания 10—50 на 100 000 населения и объединяет
центр и юг США, Гавайские острова, северную Скандинавию, Южную Европу, Израиль,
белое население Южной Африки, север и запад Украины, европейскую часть России,
Дальний Восток. Зона низкого риска с частотой 10 и менее на 100 000 населения включает
Азию, север Южной Америки, Аляску, Гренландию, острова Карибского моря, Мексику,
большую часть Африки, Ближний и Средний Восток. Основной тенденцией в эпидемиологии
РС последних десятилетий является отчетливое увеличение показателей
распространенности и заболеваемости в большинстве регионов.
В России, помимо исторически сложившихся зон высокого риска РС на севере и северо-
западе страны, в 80-е годы описаны зоны высокого риска РС на юге европейской части, в
Поволжье и на Дальнем Востоке.
Особенностью географического распространения РС является наличие небольших
территорий с очень высоким уровнем заболеваемости (кластеры) и единичных случаев
резкого повышения показателей заболеваемости (микроэпидемий РС), среди которых
наиболее известна эпидемия РС на Фарерских островах (Дания) после второй мировой
войны.
Помимо географических, существенное влияние на риск развития РС оказывают
особенности питания, социально-экономические и экологические характеристики.
Обращается внимание на возрастные и половые различия. РС редко диагностируется у
пациентов моложе 15 и старше 55 лет, хотя в последние годы отмечается увеличение
случаев раннего дебюта заболевания в возрасте до 15 лет (10—12 лет), что составляет
2—8 % от общего числа больных РС в различных регионах.
Этиология. В настоящее время РС определяют как мультифакториальное заболевание. Под
этим понимается участие как внешних, так и наследственных факторов.
Внешние факторы
Вирусы кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна– Барра), вирус
герпеса, а также различные бактерии могут выступать в качестве триггерного фактора,
участвуя в индукции и поддержании воспалительного и аутоиммунного процессов. Большое
внимание уделяется участию латентной, персистирующей вирусной инфекции, в том числе
и условно-патогенных для человека вирусов, в стимуляции иммунной системы и
реактивации патологического процесса. В качестве триггеров обострений РС могут
выступать и различные экзо– и эндогенные факторы, влияющие на проницаемость
гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), отделяющего антигены мозгакак забарьерного
органа от иммунной системы крови. Среди этих факторов особое значение могут иметь
травмы головы и спины, стрессы, физическое и психическое перенапряжение, операции.
Предполагается, что большое влияние на иммунологические и биохимические процессы в
ЦНС имеют особенности питания, в частности преобладание животных жиров и белков
может быть одним из дополнительных факторов риска развития РС. Не исключается
дополнительное патологическое влияние экзотоксинов, в частности красок, органических
растворителей, продуктов нефтепереработки.
генетических факторов
Патогенез. Большое значение в патогенезе РС имеет состояние иммунной системы. Об
этом свидетельствуют гистологические исследования: наличие инфильтратов, состоящих из
иммунокомпетентных клеток, в свежей бляшке; связь с генетическими факторами,
контролирующими иммунную систему; разнообразные изменения показателей
иммунологических реакций крови и цереброспинальной жидкости; способность
иммуносупрессоров подавлять обострение заболевания и, наконец, наличие антител и
клонов клеток, специфичных к антигенам мозга, среди которых наиболее
энцефалитогенным является основной белок миелина (ОБМ). Небольшая группа
активированных клеток вызывает повышение проницаемости гематоэнцефалического
барьера, что приводит к проникновению в ткань мозга большого количества клеток крови и
развитию воспалительной реакции. В последующем происходит срыв толерантности к
антигенам миелина и в патологический процесс включаются различные клеточные и, в
меньшей степени, гуморальные аутоиммунные реакции. Аутоиммунные реакции на ОМБ и
другие антигены нарастают лавинообразно. Ведущее значение в запуске и поддержании
иммунопатологического процесса имеют антигенпредставляющие клетки – микроглия,
астроциты и эндотелий сосудов мозга, способные привлекать циркулирующие лимфоциты в
ткань и активировать их. Многие клетки глии, как и клетки крови, способны вырабатывать
активационные цитокины, стимулирующие воспалительные и аутоиммунные реакции. Среди
активационных цитокинов основное значение имеют гамма-интерферон, фактор некроза
опухолей альфа, интерлейкины 1, 2 и 6 (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6), способные усиливать экспрессию
молекул адгезии и стимулировать представление антигена лимфоцитам. Повышение
продукции цитокинов может происходить под воздействием различных внешних и
внутренних факторов, что реактивирует патологический процесс. Непосредственно
разрушение миелина может происходить различными способами – активированными
клетками, цитокинами, антителами. Возможны переключение иммунных реакций с внешних
антигенов на антигены мозга (механизмы молекулярной мимикрии), развитие реакции на
суперантигены и поликлональная стимуляция иммунитета при недостаточности механизмов
контроля за аутоиммунными реакциями.
Не исключена возможность прямого цитопатического влияния вирусов, цитокинов.
продуктов распада миелина и других токсических веществ на олигодендроциты
(миелинсинтезирующие клетки). Большое значение в патогенезе РС имеют особенности
обмена в ткани мозга, изменения реологических свойств крови, как при любом воспалении,
нарушения обмена цинка, меди, железа и других микроэлементов, обмена
полиненасыщенных жирных кислот, аминокислот и другие факторы. При этом страдают
нервные волокна, которые подвергаются необратимым дегенеративным изменениям.
Цитокины, продукты перекисного окисления и другие вещества могут повреждать нервные
волокна уже в ранних стадиях заболевания.
Длительный аутоиммунный процесс приводит к истощению иммунной системы с развитием
вторичного иммунодефицита и снижению гормональной активности коры надпочечников.
Патоморфология. Морфологически патологический процесс при РС характеризуется
многочисленными очаговыми изменениями в головном и спинном мозге. Излюбленная
локализация очагов (или бляшек) – перивентрикулярное белое вещество, боковые и задние
канатики шейной и грудной части спинного мозга, мозжечок и ствол мозга. В этих отделах
ЦНС образуется большое количество очажков разной величины и формы, отличающихся от
нормальной нервной ткани цветом и консистенцией. Характерным для свежей бляшки
является периваскулярная инфильтрация ткани мозга лимфоидными элементами крови,
большинство которых составляют Т-клетки, а также выраженный локальный отек,
приводящий в ранних стадиях к преходящему блоку проведения нервного импульса по
пораженному волокну. Разрушение миелина и последующая дегенерация аксона являются
причинами стойкого блока проведения нервного импульса. Старая, неактивная бляшка РС,
сероватого цвета и плотная на ощупь, характеризуется прежде всего реактивной
пролиферацией астроцитов (астроглиоз) и уменьшением содержания олигодендроцитов. В
некоторых случаях по краям старой бляшки могут наблюдаться новые зоны отека и
периваскулярной инфильтрации, что указывает на возможность роста старых очагов.
Клинические проявления. В типичных случаях первые клинические симптомы РС
появляются у лиц молодого возраста (от 18 до 45 лет), хотя в последнее время все чаще
описывают дебют РС как у детей, так и у лиц старше 50 лет. Первыми симптомами
заболевания часто бывают ретробульбарные невриты, снижение остроты зрения, скотомы,
ощущения нечеткости изображения, пелена перед глазами, преходящая слепота на один
или два глаза (последнее при двустороннем процессе). Заболевание может начинаться с
глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия,
вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов
(центральный моно-, геми– или парапарез с высокими сухожильными и периостальными
рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновением
брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе,
статическая и динамическая атаксия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм),
расстройств поверхностной (онемение, диз– и парестезии) или глубокой чувствительности
(сенситивная атаксия, сенситивный парез, гипотония).
Наиболее ранними симптомами поражения проводящих путей могут быть быстрая
истощаемость и исчезновение брюшных рефлексов, снижение вибрационной
чувствительности и дизестезии, асимметрия сухожильных рефлексов. Значительно реже
первыми признаками болезни могут быть невротические расстройства, синдром
хронической усталости, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания,
императивные позывы), а также вегетативные нарушения.
Аналитические ретроспективные исследования показали, что дебют РС с ретробульбарного
неврита и чувствительных расстройств и длительная первая ремиссия являются
признаками более благоприятного течения заболевания, тогда как появление признаков
поражения пирамидного тракта или путей мозжечка и короткая первая ремиссия (или
первично прогредиентное течение, т.е. отсутствие ремиссий в целом) являются
прогностически неблагоприятными. Как отражение вегетативно-эндокринных расстройств у
женщин отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин – импотенция.
Прогрессирование РС приводит к поражению других отделов ЦНС и возникновению новых
симптомов. Уже в начальных стадиях характерна повышенная утомляемость (синдром
«хронической усталости»). В более поздних стадиях психопатологические изменения могут
проявляться в виде эмоциональной неустойчивости, эйфории или депрессии,
раздражительности, вялости, апатии, снижения интеллекта различной степени вплоть до
деменции. Эпилептические припадки при РС встречаются редко, хотя у некоторых больных
могут быть пароксизмальные изменения тонуса, невралгические боли и другие
пароксизмальные нарушения чувствительности. Наиболее ярким проявлением сенсорных
пароксизмов при РС являются «прострелы» по типу синдрома Лермитта. Синдром Лермитта
выражается в болезненных неприятных ощущениях покалывания, напряжения,
«прохождения тока» по спине от головы до ног, чаще при разгибании шеи. Предполагаемая
причина – очаг демиелинизации в спинном мозге на шейном уровне с выраженным отеком.
При этом механическая деформация, например, при разгибании шеи или активация
поврежденных пирамидных волокон приводит к раздражению чувствительных волокон,
проходящих через этот отдел, и возникновению своеобразных ощущений.
Имеется ряд характерных для РС симптомокомплексов, отражающих особенности
клинического проявления демиелинизирующего поражения. Среди них наиболее
распространены синдромы «клинического расщепления», «непостоянства клинических
симптомов» и «горячей ванны».
Синдром «клинического расщепления», или «диссоциации», был описан Д.А. Марковым и
А.Л. Леонович. Авторы понимали этот синдром как разнообразные проявления
несоответствия между симптомами поражения различных проводящих путей при РС. Этот
синдром отражает сочетание у одного больного симптомов поражения разных проводящих
путей или разных уровней поражения. Например, высокие сухожильные рефлексы,
патологические стопные знаки наряду с выраженной гипотонией у больных РС
наблюдаются при одновременном поражении пирамидного пути и проводников мозжечка,
реже – при нарушении глубокой чувствительности. Одним из наиболее известных и хорошо
изученных синдромов при РС является синдром «горячей ванны». Известно, что при
повышении температуры окружающей среды состояние больных РС ухудшается. Этот
синдром неспецифичен и отражает повышенную восприимчивость нервного волокна,
лишенного миелиновой оболочки («изоляции»), к внешним воздействиям. Все эти
изменения, как правило, носят преходящий, нестойкий характер, что является более
специфичным для РС признаком, чем само ухудшение состояния. Для РС характерен
клинический феномен колебания выраженности симптомов РС не только на протяжении
нескольких месяцев или лет, но и в течение одних суток, что связано с большой
чувствительностью демиелинизированного волокна к изменениям гомеостаза.
В целом клинические проявления РС могут быть разделены на 7 основных групп:
1) поражение пирамидной системы с геми-, пара– и тетрапарезами с соответствующим
повышением сухожильных рефлексов и патологическими пирамидными симптомами;
2) поражение мозжечка и его путей с развитием статической и динамической атаксии,
мышечной гипотонии;
3) нарушения чувствительности, вначале глубокой, с развитием сенситивной атаксии и
сенситивных парезов, а затем болевой и температурной по проводниковому типу;
4) поражение белого вещества ствола мозга с различными нарушениями черепной
иннервации, чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, поражением лицевого
нерва (периферический парез мышц лица);
5) невриты зрительного нерва (в том числе ретробульбарные невриты) со снижением
остроты зрения и появлением скотом;
6) нарушения функции тазовых органов, чаще по типу императивных позывов, задержек
мочеиспускания, в последующем до недержания мочи;
7) нейропсихологические изменения, ослабление памяти, эйфория или депрессия,
характерен синдром хронической усталости.
цереброспинальная форма
спиналъная форма
мозжечковая или гиперкинетическая форма
стволовая форма РС, или болезнь Марбурга
Различные изменения гомеостаза могут являться триггерами, провоцирующими обострение
заболевания. Часто в этой роли выступают инфекции, психогенные стрессы, реже – травмы,
переохлаждения и физическое перенапряжение, операции (особенно под наркозом),
воздействие токсинов и радиации. Многолетние динамические наблюдения за больными
женщинами с РС в разных странах Европы показали, что беременность и роды не влияют
на кратковременный и долгосрочный прогноз при РС, а у многих больных индуцируют
развитие стойкой длительной ремиссии. Искусственное прерывание беременности,
особенно в поздние сроки, довольно часто является причиной тяжелых обострений РС.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Клинический полиморфизм РС, обусловленный
индивидуальным набором внешних и генетических факторов патогенеза, обусловливает
значительные трудности ранней диагностики. С 1983 г. для постановки диагноза РС
используются диагностические критерии С. Poser. Согласно этим критериям, заболевание
должно проявиться в возрасте до 59 лет по меньшей мере двумя очагами поражения белого
вещества ЦНС, возникновение которых должно быть разделено по времени не менее чем в
один месяц.
достоверного диагноза
вероятного
В диагностике РС, когда имеются клинические проявления только одного очага с
характерным волнообразным течением процесса, важна верификация наличия нескольких
очагов. Субклиническое поражение проводников можно выявить дополнительными
методами. Первая группа методов – нейрофизиологические методы вызванных
потенциалов, позволяющих при изменении латентности и амплитуды пиков кривых
диагностировать повреждение соответствующей проводниковой системы (зрительные,
соматосенсорные и коротколатентные стволовые вызванные потенциалы).
Нейрофизиологические методы позволяют выявить субклинические очаги и подтвердить
диагноз в 50—60 % случаев.
В 90 % случаев многоочаговое поражение подтверждается при магнитно-резонансной
томографии головного мозга, когда регистрируется очаговое повышение интенсивности
сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Иногда при тяжелых длительных процессах очаги
могут сливаться в зоны гиперинтенсивности, выявляется вторичная атрофия вещества
головного мозга.
Высокоинформативно МРТ-исследование с использованием магневиста и других
контрастных веществ, как правило, на основе гадолиниума (Gd-DТРА). Парамагнитный
контраст усиливает сигнал от зоны воспаления и отека (на Т.-взвешенных изображениях).
Этот метод позволяет выявлять свежие очаги с повышением проницаемости ГЭБ, т.е.
делает возможным мониторинг активности патологического процесса. Сравнения с
данными патоморфологических исследований позволили сделать заключение, что усиление
контрастом происходит исключительно в свежих очагах демиелинизации с выраженными
воспалительными изменениями в виде отека и клеточной инфильтрации.
Выявление многоочагового поражения белого вещества мозга на МРТ не является
основанием для постановки диагноза РС: такие изменения могут наблюдаться при
различных неврологических заболеваниях. Этот метод может использоваться как
дополнительный, т.е. для подтверждения клинического предположения о диагнозе.
Определенное диагностическое значение имеет выявление повышенной продукции IgG в
цереброспинальной жидкости. При изоэлектрическом фокусировании эти IgG формируют
олигоклональные группы, поэтому они получили название «олигоклональные
иммуноглобулины». Этот феномен является следствием стимуляции гуморального
иммунитета, как и повышенный титр антител к различным вирусам, т.е. указывает на
определенные нарушения иммунорегуляции в мозге.
Олигоклональные иммуноглобулины в цереброспинальной жидкости характерны для РС и
выявляются у 80—90 % больных РС. Поэтому в шкале Позера введен специальный раздел:
«Лабораторно подтвержденный» достоверный или вероятный РС. В то же время
олигоклональные иммуноглобулины могут выявляться и при других воспалительных и
некоторых инфекционных заболеваниях нервной системы (например, при нейроСПИДе),
указывая на наличие иммунопатологического процесса в ЦНС.
Косвенное значение имеют различные изменения показателей иммунных реакций
периферической крови, свидетельствующие о наличии дисбаланса в иммунной системе:
уменьшение содержания Т-клеток, особенно супрессорного фенотипа, снижение
функциональной активности специфических и неспецифических супрессоров,
относительное увеличение содержания В-клеток и признаки их поликлональной активации
in vivo повышенные уровни продукции активационных цитокинов и антител к ОБМ. Эти
изменения позволяют в большей степени определить активность патологического процесса,