Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

ют транспортную иммобилизацию. Укрепляют шины Дитерихса гипсо-

выми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.

4. Легкораненые (см. раздел 16.1.6).

В случае выполнения в перевязочной омедб первичной хирургиче-

ской обработки огнестрельных переломов длинных костей (при нали-

чии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция за-

вершается наложением шин из комплекта Б-2 или лечебно-транспорт-

ной иммобилизацией с помощью аппаратов комплекта КСТ-1.

Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности

оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных

костей и повреждениями крупных суставов лечатся в специализирован-

ных травматологических госпиталях (ВПТрГ); с отрывами, разрушения-

ми или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти

и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в общехирурги-

ческих госпиталях (ВПХГ); легкораненые — в специализированных гос-

питалях для легкораненых (ВПГЛР).

Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая

длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмеша-

тельств, осуществляется в тыловых госпиталях Минздрава (ТГМЗ).

16.1.6. Легкораненые и их лечение

на этапах медицинской эвакуации

Легкораненые составляют особую категорию раненных военнослужа-

щих, выделяемую по принципу возможности быстрого излечения и спо-

собности к возвращению в строй.

Значение легкораненых для восполнения людских ресурсов в ходе

боевых действий является первостепенным. Как известно, в годы Вели-

кой Отечественной войны в строй ежедневно возвращалась дивизия об-

стрелянных воинов, в основном из числа легкораненых.

Определение понятия «легкораненый». К легкораненым относятся ра-

неные:

• сохранившие способность к самостоятельному передвижению и

самообслуживанию;

• у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди,

живота, глазного яблока и крупных суставов), переломов длинных

трубчатых костей, повреждений магистральных сосудов и нервных

стволов, обширных повреждений мягких тканей, синдрома длите-

льного сдавления, поверхностных ожогов более 10% поверхности

тела, поражения проникающей радиацией более 1,5 Гр;

• лечение может быть завершено в течение двух месяцев;

• по завершении лечения будут годны к строевой службе.

В структуре боевой хирургической травмы легкораненые составляют

40—50%. Среди них по локализации преобладают повреждения конеч-

ностей (80%), ранения мягких тканей головы составляют до 10%, про-

чие ранения — 10%. Наиболее часто осложнением легких ранений явля-

393

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ется раневая инфекция (до 15%), реже возникают пневмонии, контрак-

туры суставов.

По своей сути понятие «легкораненый» не является синонимом ра-

нения легкой степени. По тяжести повреждений среди легкораненых

можно выделить две подгруппы, примерно одинаковые в количествен-

ном отношении. Это легкие ранения — со сроками лечения до 20 суток,

и ранения средней тяжести со сроками лечения 20-60 суток.

Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуа-

ции предусматривает как можно более раннее выделение потока легко-

раненых; стремление к оказанию легкораненым ранней специализиро-

ванной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функци-

ональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной

реабилитации с первых дней лечения.

Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обыч-

ным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом при не-

больших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия

наркотического анальгетика легкораненого придется эвакуировать на

носилках.

Первая врачебная помощь. На сортировочном посту медицинского

пункта (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых, помощь которым

оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помо-

щи легкораненые, чтобы они не мешали работе персонала, должны

быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с

бутербродами.

Среди этих раненых выявляют следующие группы:

•

нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которых с необходи-

мыми рекомендациями возвращают в подразделение под наблюде-

ние фельдшера батальона;

• легкораненые

с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких

тканей с ограниченными подкожными гематомами могут быть за-

держаны в МПп для лечения на срок не более 5 суток.

• остальные легкораненые — врачебная помощь оказывается им в

условиях сортировочной палатки: введение ненаркотических ана-

льгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и

исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными

средствами. При возможности эвакуация этих раненых осуществ-

ляется непосредственно в военный полевой госпиталь для легко-

раненых (ВПГЛР), с использованием транспорта общего назначе-

ния, в положении сидя, без сопровождающих.

Квалифицированная хирургическая помощь. В омедб (омедо) легко-

раненые выделяются в отдельный поток, для чего развертываются спе-

циальные функциональные подразделения — сортировочная, перевя-

зочная и эвакуационная для легкораненых.

На сортировочном посту санинструктором выделяется группа «хо-

дячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку

для легкораненых. В ходе медицинской сортировки выделяют следую-

щие группы раненых:

394

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

—

«ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с пе-

реломами костей предплечья, с признаками повреждения магистраль-

ных сосудов и нервов, проникающими ранениями и т. д.). Они направ-

ляются в функциональные подразделения для тяжелораненых;

—

легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирур-

гической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверх-

ностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и

др.). После оказания медицинской помощи в перевязочной для легко-

раненых они направляются в эвакуационную для легкораненых;

— легкораненые со сроками лечения до 10 суток, которые остаются в

команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвращением

в часть. К данной группе относятся раненые, имеющие поверхностные

осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежащие хирургиче-

ской обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гема-

том; повреждения связочного аппарата, не препятствующие активным

движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% пло-

щади тела) и отморожения I степени функционально неактивных обла-

стей; легкие повреждения органа зрения (поверхностные непроникаю-

щие ранения глаз);

— легкораненые со сроком лечения более 10 суток; им оказывается

медицинская помощь в объеме первой врачебной в сортировочной па-

латке, после чего они направляются в эвакуационную — там отдыхают

и ждут эвакуации в ВПГЛР.

Сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного

приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят

раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медицинская сестра вво-

дит антибиотик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся

повязки.

Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо)

осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казарме.

Предусматривается оказание полного объема квалифицированной хи-

рургической помощи, медицинская и профессиональная реабилитация

легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической

подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров).

Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных

полевых хирургических госпиталях для легкораненых (ВПГЛР), кото-

рые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до пол-

ного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй.

В условиях локальных войн легкораненых со сроками лечения до

20 суток (т. е. с легкими, не требующими специальных методов лече-

ния ранениями) целесообразно долечивать в отделениях для легкора-

неных ВГ первого эшелона или в специально развертываемых ВГ для

легкораненых на границе зоны боевых действий. Остальных легкора-

неных (со сроками лечения 20-60 суток) эвакуируют в ВГ для легкора-

неных второго эшелона для выполнения реконструктивных вмеша-

тельств на кисти, наложения вторичных швов, пластики ран мягких

тканей и т. п., проведения лечебной физкультуры и медицинской реа-

билитации.

395

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

16.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ

МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встреча-

ются у 4—9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей

структуре сосудистой травмы составляет 90%.

Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой ин-

фекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве слу-

чаев перевязывали с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б. В. Пет-

ровский, М. Дебекки). В условиях локальных войн складываются благо-

приятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что

позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во

время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% — в Афганистане и 15,7% в

Чечне {И. М. Самохвалов).

16.2.1. Классификация, клиника и диагностика

повреждений кровеносных сосудов

Различают огнестрельную (пулевые, осколочные и минно-взрывные

ранения) и неогнестрельную травму кровеносных сосудов (неогнестрель-

ные ранения и механические травмы). При огнестрельных ранениях со-

судов в половине случаев встречается одновременное повреждение ар-

терий и вен.

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделя-

ют разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв,

боковое ранение (одной стенки и сквозное), ушиб и сдавление (рис.

16.11). Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения

(закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде

травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление со-

суда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной

внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в

свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его

просвета.

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и мест-

ных нарушений функций организма.

Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками ко-

торой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность,

слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра

раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным спосо-

бом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери

определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ране-

ния. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий

(концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровоте-

чения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях

(излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной

гематомы).

К местным симптомам повреждения сосудов относятся:

• локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда,

396

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

• наличие напряженной суб-

фасциальной гематомы в

окружности раны,

• пульсация гематомы и вы-

слушивание патологических

шумов над ней при аускуль-

тации,

• признаки острой ишемии

(бледность и похолодание

кожи дистальных отделов

поврежденной конечности,

ослабление или отсутствие

периферической пульса-

ции, нарушения чувствите-

льности и подвижности ко-

нечности).

В совокупности, перечислен-

ные общие и местные признаки

встречаются у 85% раненых с по-

вреждением сосудов, при этом

постановка диагноза сосудистой

травмы трудностей не вызывает.

В то же время у остальных 15%

раненых повреждения сосудов

могут легко быть просмотрены

из-за отсутствия наружного кро-

вотечения (в случае закрытой

травмы сосудов) и признаков

острой ишемии (при хорошем

коллатеральном кровотоке), при

наличии тяжелых сочетанных по-

вреждений и др.

Уточнить диагноз поврежде-

ния сосуда можно с помощью

ультразвуковой допплерографии и

рентгенконтрастной ангиографии.

В неясных случаях предпринима-

ют оперативную ревизию области

предполагаемого ранения сосуда.

Если свежее ранение магист-

ральных сосудов осталось неди-

агностированным, могут развива-

ться последствия сосудистой

травмы в виде пульсирующей ге-

матомы, вокруг которой посте-

пенно образуется капсула — с

трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При

тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются

травматические артериовенозные свищи.

397

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока,

перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться раз-

витием ишемического некроза конечности или сопровождаются форми-

рованием хронической артериальной и венозной недостаточности.

16.2.2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов последо-

вательно решаются следующие основные задачи:

• спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере,

• сохранение жизнеспособности конечности,

• лечение осложнений и последствий повреждений сосудов.

Своевременно и правильно выполненная временная остановка кро-

вотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в осно-

ве спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Направления оказа-

ния медицинской помощи и лечения раненых с острой кровопотерей

рассмотрены в главе 5.

Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов

определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой

ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечно-

стей по В. А. Корнилову приведены в табл. 16.2.

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с

поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением ак-

тивных движений в дистальных суставах, тактильной и болевой чувст-

вительности {компенсированная ишемия). При компенсированной

ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если за-

вершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развить-

ся хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в

отдаленном периоде.

Таблица 16.2

Классификация ишемии конечности при ранении артерий,

прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока

не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через

30—40 минут после ранения развивается картина некомпенсированной

ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствите-

льности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии,

то через 6—8 часов неизбежно разовьется ишемическая контрактура

поперечно-полосатых мышц конечности {необратимая ишемия). По-

пытка сохранить конечность восстановлением артерии при необрати-

мой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вы-

мывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миогло-

бина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др.

(феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической

недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях

подколенной артерии (до 80%), обшей подвздошной артерии (50%),

бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в

начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более бла-

гоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких

тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока,

также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить

под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперацион-

ного кровотечения, необходимо располагать запасом консервирован-

ной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологиче-

ские операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется вы-

деление зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный

гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера по-

вреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других

факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления

или перевязки сосуда (либо временное внутрисосудистое протезирова-

ние). Заключительным этапом операции является первичная хирургиче-

ская обработка ран (при наличии соответствующих показаний).

Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуще-

ствимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложно-

стью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологии.

Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специа-

льные инструменты и атравматический шовный материал.

Технически восстановление поврежденной магистральной артерии

осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выпол-

нением аутовенозной пластики, в редких случаях — вшиванием ауто-

венозной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при попе-

речных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и

при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях

артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и

восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего ап-

парата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.

Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах

стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо дополнительно

мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более об-

ширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с ис-

пользованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной

399

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 16.12. Методика временного протезирования поврежденной артерии

нижней конечности (при этом периферический конец вены подшива-

ется к центральному концу артерии, чтобы венозные клапанььне пре-

пятствовали току крови).

По современным представлениям, все поврежденные магистраль-

ные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как

метод окончательной остановки кровотечения разрешается произво-

дить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутст-

вия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или сложной ме-

дико-тактической обстановки.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае не-

возможности окончательного восстановления сосуда, следует произво-

дить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод

двухэтапного восстановления артерий. При компенсированной ишемии

временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухуд-

шения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные или им-

провизированные (например, от систем для переливания крови) труб-

ки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким обра-

зом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конеч-

ности (рис. 16.12). Применение временного протезирования артерий

предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное ле-

чебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга

для окончательного восстановления сосуда.

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных маги-

стральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются

признаки венозной гипертензии, что чаше бывает при ранениях круп-

ных вен нижних конечностей — подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других слу-

чаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное

рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента

конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фасцио-

томия). Разрезы зашивают редкими кожными швами для устранения

ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении

артерий конечностей производится по следующим показаниям: неком-

пенсированная ишемия конечности; длительное (1,5—2 часа) пребыва-

ние на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ра-

нение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и

значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предше-

ствовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее

часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения

костно-фасциальных футляров.

400

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через

6—12 часов после вмешательства при условии стабилизации обшего со-

стояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация на-

земным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного

кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характе-

ра вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная

иммобилизация, и накладываются провизорные жгуты (наличие сопро-

вождающего обязательно).

16.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь. Временную оста-

новку наружного кровотечения на-

чинают с пальцевого прижатия кро-

воточащего сосуда в ране или на

протяжении в типичных местах

(рис. 16.13 и 16.14). Затем на крово-

точащую рану накладывают давя-

щую повязку. Для наложения давя-

щей повязки ватно-марлевые поду-

шечки ППИ накладывают на

кровоточащую рану в свернутом со-

стоянии в виде пелота. Поверх рану

туго забинтовывают, перекрещивая

бинт (рис. 16.15).

Если кровотечение продолжает-

ся, накладывается жгут (импрови-

зированный жгут-закрутка или табе-

льный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровооста-

навливающего жгута:

• жгут накладывается выше

раны и как можно ближе к ней,

чтобы ограничить участок

обескровливания конечности;

• наложение жгута осуществля-

ется на одежду или мягкую

подкладку для предупрежде-

ния повреждения кожи;

Рис. 16.13. Типичные точки прижатия

магистральных артерий при наружном

кровотечении:

1 — поверхностная височная артерия; 2 — ли-

цевая артерия; 3 — общая сонная артерия; 4 —

подключичная артерия; 5 — подмышечная арте-

рия; 6 — плечевая артерия; 7 — локтевая арте-

рия; 8 — лучевая артерия; 9 — общая бедрен-

ная артерия; 10 — поверхностная бедренная ар-

терия; II — задняя большеберцовая артерия;

12 — тыльная артерия стопы

401

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

• остановка кровотечения достигается первым туром жгута, после-

дующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня

сдавления артерии (рис. 16.16 а);

• сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе

возможно дополнительное повреждение тканей;

• жгут обязательно фиксируется на конечности путем использова-

ния имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо за-

вязывается на два узла (рис. 16.16 б);

• при локализации раны в верхней трети конечности жгут наклады-

вается на корень конечности в

виде «восьмерки» с фикса-

цией концов вокруг туловища

(рис. 16.17);

• после наложения жгута обяза-

тельно применение обезболи-

вания (промедол 2% — 1 мл из

шприц-тюбика), транспорт-

ной иммобилизации;

• жгут должен быть хорошо за-

метен со стороны, он не дол-

жен закрываться повязкой или

иммобилизирующей шиной

(рекомендуется написать на

лице раненого «ЖГУТ !»);

• необходимо указать время на-

ложения жгута в сопроводите-

льных документах: сроки безо-

пасного нахождения жгута на

конечности составляют 2 часа

(зимой из-за дополнительного

спазма сосудов — 1,5 часа);

402