Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

мах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава,

признаком которых является резкая боль при поколачивании по боль-

шому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке

движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в

переднем и заднем полукольце, с повреждением связочного аппарата

таза.

Выделяют два вида нестабильности тазового кольца.

• Ротационную нестабильность, обусловленную нарушением непре-

рывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением

передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы

типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей

характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза.

Вертикальных смещений в области крестцово-подвздошного со-

членения при таких переломах не происходит в силу сохранения

целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздош-

ного сочленения (рис. 15.4).

•

Вертикальную нестабильность, возникающую, когда в дополнение

к описанным выше повреждениям происходит разрушение задне-

го связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения.

При этом, как правило, происходит краниальное (т. е. кверху) сме-

щение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных

мышц (рис. 15.5).

Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая

болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и

разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регист-

рируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полуко-

льца более чем на 1 см. При вертикально-нестабильных переломах от-

мечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выражен-

ная деформация таза.

363

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми

травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотече-

нием, источником которого, в основном, являются переломы губчатых

костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составля-

ет от 1500—2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до

2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Внутритка-

невая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке

до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца.

Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника,

что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии.

Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет

перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные

повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные,

имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных

переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Повреждения уретры при травмах таза (чаще всего — разрыв в пере-

пончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломан-

ного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением

мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал.

Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах

таза такие же, как и при ранениях. В диагностике имеет значение об-

наружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в

мошонке; данные уретрографии.

Повреждения прямой кишки при травмах таза возникают за счет

смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечеб-

ная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при

огнестрельных ранениях.

15.4. ПОМОЩЬ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь при ранениях таза заключается в

остановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении

асептических повязок из ППИ на раны и инъекции наркотических

анальгетиков. При тяжелой кровопотере фельдшер налаживает инфу-

зионную систему для внутривенного введения плазмозаменителей.

Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине с со-

гнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними ко-

нечностями. Под коленные суставы подкладывают свернутый ватник

или вещевой мешок.

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ется группа раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной по-

мощи по жизненным показаниям:

1) раненые с продолжающимся наружным кровотечением;

2) раненые с явлениями травматического шока;

364

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

3) раненые с острой задер-

жкой мочи. Они направляют-

ся в перевязочную в первую

очередь.

Для временной остановки

наружного кровотечения из

глубоких ран таза осуществ-

ляется тугая тампонада раны

с наложением кожных швов

поверх тампона.

Раненых с тяжелыми пе-

реломами костей таза и при-

знаками травматического

шока укладывают в вакуум-

ные иммобилизирующие но-

силки. Для транспортной

иммобилизации переломов

таза используется также им-

провизированная шина

И. И. Дерябина, изготавлива-

емая из четырех лестничных шин. Шина устанавливается на носилки,

раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на

уровне коленных суставов (рис. 15.6).

Параллельно выполняется пункция периферической вены для вве-

дения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.

Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальге-

тиков и новокаиновых блокад. При изолированных переломах костей

365

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

переднего полукольца таза произ-

водят новокаиновую блокаду в ге-

матому (1% раствор новокаина

30-40 мл в область перелома).

При переломах костей заднего по-

лукольца выполняется внутритазо-

вая новокаиновая блокада по

Школьникову-Селиванову—Цодыксу

с введением 120 мл 0,25% раствора

новокаина. При двусторонних пе-

реломах заднего полукольца таза

блокада выполняется с обеих сто-

рон. У раненых с острой массив-

ной кровопотерей и артериальной

гипотензией внутритазовой блока-

де должно предшествовать струй-

ное внутривенное введение плаз-

мозамещаюших растворов до ста-

билизации артериального

давления.

У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют

попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При

повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция моче-

вого пузыря (рис. 15.7).

Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением по

срединной линии живота выполняется местная анестезия участка

кожи, 5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем длинной тонкой иглой,

направленной строго перпендикулярно позвоночнику, осуществляется

поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шпри-

ца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах

таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря внутритазовой

гематомой, может сопровождаться техническими трудностями

(рис. 15.8). После обнаружения полости пузыря его пунктируют тол-

стой иглой и выпускают мочу.

Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в

сортировочно-эвакуационном отделении: вводится наркотический

анальгетик, антибиотик, столбнячный анатоксин.

Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сор-

тировке раненных в таз выделяются следующие группы.

Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче-

ская помощь оказывается по жизненным показаниям — их направляют в

операционную в первую очередь. Эту группу составляют:

1) Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Если в ходе реви-

зии раны ягодичной области становится очевидным глубокое располо-

жение источника артериального кровотечения, следует отказаться от

попытки расширения раны для поиска источника кровотечения. Ис-

366

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

точником таких кровотечений являются поврежденные ягодичные ар-

терии, прямой доступ к которым через рану опасен из-за массивной

интраоперационной кровопотери. Выполняется тугая тампонада раны

ягодицы, затем раненого переворачивают на спину и производят пере-

вязку внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из вне-

брюшинного доступа по И. И. Пирогову. После этого выполняется пер-

вичная хирургическая обработка раны ягодичной области с перевязкой

поврежденных сосудов.

При кровотечении из поврежденных половых органов производится

его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или времен-

ный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке

ран половых органов удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани.

Возможен первичный шов раны.

367

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

2) Раненые с нестабильными пе-

реломами костей таза, у которых

имеются местные и общие признаки

продолжающегося внутритканевого

кровотечения. Производится оста-

новка кровотечения из поврежден-

ных губчатых костей путем созда-

ния жесткой компрессии и стаби-

льной фиксации переломов при

помощи внеочагового остеосинтеза

таза стержневым аппаратом комп-

лекта КСТ-1. Ручная репозиция

осуществляется без применения

специальных устройств, время ос-

теосинтеза не превышает 30 мин и

не требует специальных травмато-

логических навыков. При ротаци-

онно-нестабильных переломах,

учитывая сохраненный комплекс

задних связок таза, надежная оста-

новка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата

(рис. 15.9). При вертикально-нестабильных переломах для остановки

внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия

стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область кре-

стцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах

аппарата (рис. 15.10).

3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выпол-

няется лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную

стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы

(противоестественного заднего прохода). Поврежденный и нежизне-

Рис. 15.11. Схема отведения мочи

из мочевого пузыря

(цистостомия и уретральный катетер)

368

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

способный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец за-

крывается трехрядным швом (операция типа Гартмана).

4) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Вы-

полняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом.

Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение

10-12 дней уретральным катетером.

Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче-

ская помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо

может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных усло-

виях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап

медицинской эвакуации. Эту группу составляют:

1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накла-

дывается двуствольный противоестественный задний проход. Выпол-

няется первичная хирургическая обработка раны промежности, при

возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливает-

ся толстая пластиковая трубка, дренируется параректальная клетчатка.

2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется

цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны

мочевого пузыря ушиваются изнутри со стороны слизистой оболочки

однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цисто-

стома (рис. 15.11), выполняется дренирование околопузырной клетчат-

ки по И. В. Буяльскому~Мак-Уортеру через запирательное отверстие

(рис. 15.12) или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку

от уретры).

3) Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладыва-

ется цистостома и проводится дренирование околопузырного клетча-

точного пространства по И. В. Буяльскому—Мак-Уортеру или по

П. А. Куприянову.

4) Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с

переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо

имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первич-

ная или вторичная хирургическая обработка.

5) Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи

или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной от-

слойке (площадь отслойки менее 200 см

) производится туалет образо-

вавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При

обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную от

подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме. Парал-

лельно этому проводится первичная хирургическая обработка образо-

вавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверх-

ности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выпол-

няется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова

подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шах-

матном порядке.

Остальным раненым с травмами таза медицинская помощь (обезбо-

ливающие, антибиотики, подбинтовывание повязок, улучшение транс-

369

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

портной иммобилизации) оказывается в сортировочно-эвакуационном

отделении с последующей эвакуацией.

Специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказы-

вается в нескольких госпиталях госпитальной базы.

Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небо-

льшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими

передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для лег-

кораненых (ВПГЛР).

Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузы-

ря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургиче-

скую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного

полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ).

Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних орга-

нов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь

(ВПТрГ).

Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз с

длительными сроками лечения осуществляется в тыловых госпиталях

Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Контрольные вопросы

1. Какие виды переломов костей чаще встречаются при огнестрель-

ных ранениях таза, а какие — при взрывных травмах?

2. Назовите отличительные клинические признаки внутрибрюшин-

ного и внебрюшинного повреждения мочевого пузыря.

3. Чем отличаются способы устранения острой задержки мочи при

повреждении уретры и ранении позвоночника с нарушением проводя-

щей функции спинного мозга на этапе оказания первой врачебной по-

мощи?

4. Какие отличия имеются на цистограммах при различных видах по-

вреждения мочевого пузыря?

5. В чем отличие хирургической тактики при стабильных и нестаби-

льных переломах костей таза?

6. Назовите виды блокад применяемых при переломах костей таза.

7. При каком виде повреждения мочевого пузыря развиваются моче-

вые затеки? Обоснуйте ответ.

8. Перечислите методы (способы) предупреждения мочевых затеков

при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря.

9. Назовите отличительный признак повреждения уретры.

10. При ранениях промежности кроме первичной хирургической об-

работки раны производят наложение противоестественного заднего

прохода. С какой целью выполняется подобная операция?

11. Назовите способ окончательной остановки кровотечения при не-

стабильных переломах костей таза.

370

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Ситуационные задачи

Задача № 1

Сержант Н. при взрыве бомбы был отброшен ударной волной.

Состояние тяжелое, бледен. Жалуется на боли в области таза, позы-

вы на мочеиспускание. При осмотре повреждений кожных покровов

нет, в области таза подкожные кровоизлияния. При нагрузке на крылья

подвздошных костей определяется патологическая ротационная по-

движность. Пульс 120 уд/мин, АД 65/20 мм рт. ст. Живот мягкий, участ-

вует в акте дыхания. Из наружного отверстия уретры выделилась капля

крови. При пальпации в нижней половине живота определяется выпя-

чивание овальной формы размером 18x7 см.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис-

лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ-

ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Рядовой Н. был сдавлен между двумя боевыми машинами пехоты и

через 2 часа поступил в МПп. Состояние тяжелое, бледен. Жалуется на

боли в области таза, отсутствие позывов на мочеиспускание. При

осмотре определяется отслойка кожи в правой ягодичной области, раз-

мерами 10x8 см. Повреждений кожных покровов нет. При нагрузке на

крылья подвздошных костей определяется патологическая подвиж-

ность. Пульс 130 уд/мин, АД 60/20 мм рт. ст. Живот умеренно болезнен-

ный при пальпации, мягкий, перистальтика кишечника ослаблена. При

катетеризации мочевого пузыря получено около 1500 мл мочи с приме-

сью крови.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис-

лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ-

ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Прапорщик А. был ранен пулей из автомата. Через 6 часов доставлен

в МПп. Состояние средней степени тяжести. Жалуется на боли в облас-

ти таза. При осмотре в левой ягодичной области определяется рана

0,5x0,5 см, выходного отверстия нет. При нагрузке на крылья под-

вздошных костей патологической подвижности, болезненности нет.

Пульс 80 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный,

перистальтика кишечника отчетливая. При катетеризации мочевого пу-

зыря получено около 300 мл мочи без примеси крови. Обмундирование

в области промежности промокло кровью. При пальцевом исследова-

нии прямой кишки обнаружена кровь.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис-

371

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ-

ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 4

Майор К. получил удар упавшей балкой по нижней части спины. Че-

рез 3 часа доставлен в МПп. Состояние тяжелое. Жалуется на боли в об-

ласти таза, позывы на мочеиспускание. Кожные покровы бледные. АД

95/50 мм рт. ст., пульс 108 уд/мин. Живот мягкий, активен в дыхании.

В области лонного сочленения и правой половины таза ссадины и кро-

воподтеки. Пальпация костей правой половины таза болезненна, вызы-

вает патологическую подвижность. Прямую правую ногу оторвать от

носилок не может. При катетеризации мочевого пузыря получено 10 мл

мочи с кровью. Перкуторно мочевой пузырь над лобком не определяет-

ся. При пальцевом исследовании прямой кишки — на перчатке кал

обычного цвета.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис-

лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ-

ление дальнейшей эвакуации.