Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 16

БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны

и в локальных войнах составляют 60-70% в структуре боевой хирурги-

ческой травмы. Частота повреждений нижних конечностей в совре-

менных локальных войнах почти в два раза превышает частоту повреж-

дений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов ко-

нечностей преобладают травмы бедра и голени.

Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в

строй этой категории раненых является причиной большого внимания к

ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.

16.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Еще в XIX веке огнестрельные переломы бедра считались показани-

ем к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических

осложнений. Н. И. Пирогов в 1845 году впервые предложил гипсовую

повязку и ввел сберегательное лечение огнестрельных переломов на

войне. Основоположником отечественной военной травматологии яв-

ляется Г. И. Турнер (1858-1941) — основатель первой в стране кафедры

травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.).

Значительный вклад в разработку методов лечения боевых поврежде-

ний конечностей в разные годы внесли Р. Р. Вреден, И. Л. Хрупко,

С. С. Ткаченко, В. С. Дедушкин, В. М. Шаповалов, В. К. Николенко.

Вплоть до окончания второй мировой войны гипсовая повязка и

скелетное вытяжение оставались основными способами лечения пере-

ломов, хотя уже в XIX веке начали разрабатываться методы остеосин-

теза. В годы локальных войн второй половины XX века при лечении

огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены

аппараты наружной фиксации: во время афганской войны — компрес-

сионно-дистракционные аппараты Г. А. Илизарова, в ходе боевых дей-

ствий на Северном Кавказе — стержневые аппараты комплекта КСТ-1

(Е. К. Гуманенко).

373

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

16.1.1. Терминология и классификация

По этиологии боевые травмы конечностей делятся на две большие

группы: огнестрельные травмы, наносимые различными видами огне-

стрельного оружия и отличающиеся рядом особенностей, большой тя-

жестью и плохими функциональными исходами лечения {пулевые ране-

ния, осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), и

неогнестрельные травмы, возникающие в остальных случаях, часто

встречающиеся в мирной жизни и не представляющие больших проб-

лем в лечении {неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механи-

ческие травмы). Деление боевых травм конечностей по этиологии со-

ставляет первый раздел их нозологической классификации (табл. 16.1).

Огнестрельные и неогнестрельные ранения конечностей имеют ра-

невой канал и в соответствии с его характером делятся на слепые,

сквозные и касательные во втором разделе классификации. Все боевые

травмы конечностей единым образом делятся по локализации травмы,

виду поврежденных тканей и по жизнеугрожающим последствиям

травмы, что отражено в третьем, четвертом и пятом разделах класси-

фикации (табл. 16.1).

Как следует из предыдущих глав учебника, жизнеугрожающими яв-

ляются такие последствия травм, которые без оказания медицинской по-

мощи приводят к смерти раненого. Именно по поводу них на всех эта-

пах медицинской эвакуации выполняются неотложные мероприятия

медицинской помощи. Применительно к боевой травме конечностей,

жизнеугрожающими последствиями травмы являются продолжающееся

наружное кровотечение и острая ишемия конечности. Продолжающееся

наружное кровотечение из крупных сосудов сопровождается быстрой

утратой большого количества крови, что без оказания медицинской

помощи приводит к быстрому обескровливанию и летальному исходу в

течение 10—20 минут. Острая ишемия конечности является жизнеугро-

жаюшим последствием травмы при некомпенсированном и необрати-

мом ее характере. При ней динамика патологических процессов разви-

вается медленнее, но неизбежно ведет к смерти без оказания медицин-

ской помощи: некомпенсированная ишемия через 6—8 часов

Классификация боевой

374

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

становится необратимой, последняя приводит к эндотоксикозу, за-

тем — к острой почечной недостаточности и смерти на 3—4-е сутки.

Среди всех травм конечностей, в зависимости от количества и лока-

лизации повреждений, выделяют изолированные, множественные и соче-

танные травмы.

Изолированными называются такие травмы конечностей, при кото-

рых имеется одно повреждение. Следует отметить, что при травмах ко-

нечностей в один морфологический субстрат повреждения могут одно-

временно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нерв.

И если одновременное повреждение мягких тканей и кости в одном

месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно,

изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном мес-

те мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом

специалистов (в основном ангиохирургами, реже — нейрохирургами и

травматологами) также считается одним повреждением, но сочетаниой

(первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход яв-

ляется узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей

стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе,

а обосновывается он необходимостью участия нескольких специали-

стов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой

хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей,

кости, крупных сосудов или нервного ствола является одним поврежде-

нием и, следовательно, изолированной травмой. Это основано на еди-

ном механизме возникновения повреждений этих образований, одно-

типных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на одинако-

вых исходах лечения. Диагноз таких травм формулируется в

соответствии с нозологической классификацией травм (табл. 16.1), на-

пример: пулевое слепое ранение правого бедра в нижней трети с многоос-

кольчатым переломом бедренной кости, повреждением поверхностной ар-

терии бедра и седалищного нерва; продолжающееся наружное кровотече-

ние; острая массивная кровопотеря; травматический шок II степени.

Множественными называются травмы конечностей, при которых

имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической об-

ласти (по общепринятой классификации человеческого тела, две верх-

Таблица 16.1

375

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обо-

значенную как «конечности»). Исходя из этого, диагноз множествен-

ной травмы конечностей будет строиться следующим образом.

Множественная огнестрельная травма конечностей. Осколочное слепое

ранение правого бедра в верхней трети с дырчатым переломом бедренной

кости и повреждением бедренной артерии; продолжающееся наружное

кровотечение. Осколочное сквозное ранение правого плеча в средней тре-

ти с оскольчатым переломом плечевой кости и повреждением лучевого

нерва. Осколочное сквозное проникающее ранение правого лучезапястного

сустава с разрушением обоих суставных концов, повреждением лучевой и

локтевой артерий и обширным повреждением мягких тканей объемом бо-

лее 1/2 предплечья, распространяющимся до верхней трети предплечья;

продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопоте-

ря. Травматический шок III степени. Сопоставление диагнозов, как

примеров изолированной и множественной травмы, показывает, что

они сильно отличаются механизмом травмы, масштабами поврежде-

ний, тяжестью состояния раненых, способами оказания помощи и ле-

чения, а следовательно, и исходами.

Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько

повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами приме-

нительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных

анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные

области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».

Пример диагноза.

Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.

1. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного

мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. От-

крытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.

2. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжаю-

щееся внутрибрюшинное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый попереч-

ный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый пере-

лом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магист-

ральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсирован-

ная ишемия правой голени.

Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

Примеры диагноза травм конечностей.

1. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бед-

ра.

2. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в

средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).

3. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости

в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Ком-

пенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок

I степени.

376

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей

4. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с об-

ширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травмати-

ческий шок II степени.

Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава

с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.

6. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней

трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.

Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой

хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое

значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. В

свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рацио-

нальное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. опреде-

лить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с

диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприя-

тий того или иного вида медицинской помощи, определяется очеред-

ность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения —

рациональная тактика лечения и реабилитации.

16.1.2. Диагностика и лечение

огнестрельных ранений конечностей

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют

ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяже-

сти повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью

они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при прави-

льном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления

боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать об-

ширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжени-

377

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ем и дефектами тканей, которые

относятся к травмам средней и

тяжелой степени и, как правило,

нуждаются в длительном лече-

нии. Лечение огнестрельных ра-

нений мягких тканей заключает-

ся в первичной хирургической

обработке (в показанных случаях)

или туалете ран.

Значительную часть раненых

этой группы составляют легкора-

неные (см. раздел 16.1.6).

Огнестрельные ранения с пере-

ломами костей конечностей встре-

чаются примерно в половине слу-

чаев огнестрельных ранений ко-

нечностей (30—35% в структуре

всей боевой хирургической трав-

мы).

Огнестрельные переломы де-

лятся на две группы: 1) неполные

(дырчатые, краевые); 2) полные:

поперечные, продольные, косые,

оскольчатые (крупнооскольча-

тые, мелкооскольчатые, раздроб-

ленные).

При оскольчатых переломах,

наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться

первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в

виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных

кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и

скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном

протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения.

Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополни-

тельные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами

как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия

для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на

наличие типичных клинических признаков перелома (деформация,

укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепи-

тация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны кост-

ные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить

точное представление о виде перелома, характере смещения отломков,

наличии инородных тел (рис. 16.2).

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей

заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям)

и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения

тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется меди-

ко-тактической обстановкой.

378

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка ко-

стно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение

поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с

мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для

обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной хи-

рургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы ми-

ровых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэроб-

ной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов

лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повяз-

ки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудов-

летворительными. Замедленная консолидация и несращение перело-

мов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов,

остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота

первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раз-

дробленных переломах (до 40-50%).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым

во время локальной войны в Афганистане 1979—1989 гг. (антибиотико-

профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильный

госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненого до

определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию «сбе-

регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных перело-

мов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой кон-

цепции, направленной на улучшение функциональных результатов ле-

чения переломов, ориентированы только на специализированную помощь

и сводятся к следующему:

1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных

переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до

1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом.

Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Илиза-

рова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пери-

оде.

2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных

переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только

мелкие свободно лежащие костные осколки.

3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых пере-

ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется ста-

бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее за-

вершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматоло-

гом с использованием специальных приспособлений для репозиции

перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является фас-

циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (пара-

вульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками,

длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки уши-

вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрениро-

вания.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первичной

хирургической обработки очевидны значительные требования к услови-

379

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней

специализированной хирургической помощи.

В случае необходимости выполнения первичной хирургической об-

работки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на

этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и

методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана

оставляется открытой. В завершение вмешательства целесообразно осу-

ществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Под лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных кос-

тей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фикса-

ционном режиме (т. е. без тщательной репозиции) стержневыми аппа-

ратами внешней фиксации (рис. 16.3) либо спицевыми аппаратами

упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспор-

тной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безо-

пасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, пре-

дупреждение развития травматического шока, профилактика раневой

инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны.

Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются

тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и не-

травматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого

мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений

травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).

Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов

костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может исполь-

зоваться у 70—80% раненых с переломами).

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фикса-

ции является методом выбора при оскольчатых переломах длинных

трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным по-

вреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяют -

380

Глава 16. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

ся как спицевые аппараты Илизарова (рис. 16.4), так и стержневые од-

но- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбина-

ции. Спицевые аппараты имеют больше функциональных

возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые ап-

параты более просты в использовании, не требуют дополнительных

приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза

не превышает 15—20 мин; слабой их стороной является недостаточная

жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при

нагрузке на конечность.

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на

снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицин-

ской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирур-

гических устройств — «КСТ-1»

. Стержневые аппараты комплекта

КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию

любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 16.5).

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в

настоящее время только как временный метод обездвижения отломков.

После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образо-

вание фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния

и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации.

Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах стро-

го противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений. Внутри-

костный или накостный остеосинтез с применением конструкций из та-

бельного набора «Остеосинтез» применяется при неогнестрельных пе-

реломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами

Комплект КСТ-1 «Комплект для сочетай пых травм» разработан в 1994 году коллек-

тивом авторов (Е. К. Гуманенко, Н. Г. Бобровский, Б. А. Плахотников и др.) на кафедре

военно-полевой хирургии ВМедА.

381

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суста-

вов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть про-

никающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей

при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее сино-

виальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости.

В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки

повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в

382

после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительно-

го общего состояния.