Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И. и др. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

ских взаимоотношений в положении органов грудной

клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов,

диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза

возникновения тяжелых осложнений (эмпиема плев-

ры, бронхиальные свищи, резкое смещение органов

средостения и др.)-

Ранний послеоперационный период. Задачи

ЛФК: профилактика осложнений (тромбозы, парез

кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через

дренаж, а при частичной резекции легкого — расправ-

ление оставшейся доли, нормализация деятельности

сердечно-сосудистой системы, профилактика тугопод-

вижности в плечевом суставе (на стороне операции)

и деформации грудной клетки, адаптации больного

к возрастающей физической нагрузке.

Противопоказания к назначению

ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обуслов-

ленное послеоперационным шоком, нарушением или

остановкой сердечной деятельности, воздушной эм-

болией, внутренним кровотечением, значительным

кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей;

острая сердечная недостаточность; значительное сме-

щение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро

нарастающая подкожная эмфизема; высокая тем-

пература (38—39° С).

Средства и формы ЛФК: Через 2—4 ч

после операции назначают ЛГ. Положение больного —

лежа на спине на функциональной кровати. Для

профилактики ателектазов и застойных явлений,

возникающих в менее вентилируемых участках легких,

больных побуждают к откашливанию мокроты. При

этом область послеоперационного рубца следует

фиксировать руками методиста, что делает откашлива-

ние менее болезненным (рис. 8.1).

В занятия Л Г включают статические дыхательные

упражнения (в течение первых дней желательно

использовать диафрагмальный тип дыхания), обще-

развивающие упражнения для дистальных отделов

конечностей, обеспечивающих улучшение перифериче-

ского кровообращения.

С целью профилактики развития послеоперацион-

ных деформаций грудной клетки и плечевого пояса

уже на следующий день после операции к ранее вы-

полняемым дыхательным упражнениям добавляют

активные движения рук в плечевых суставах (с по-

240

Рис. 8.1. Приемы фикса-

ции грудной клетки в об-

ласти послеоперационной

раны для лучшего откаш-

ливания мокроты,

а — с помощью инструктора;

б — самостоятельно.

мощью методиста, с самопомощью и самостоятельно),

активные повороты туловища, попеременное сгибание

и разгибание ног в облегченных условиях. В конце

занятия больного постепенно присаживают на посте-

ли, для чего увеличивают угол головного конца

на 15—25°.

241

Для улучшения вентиляционной функции опериро-

ванного легкого больным рекомендуют 4—5 раз в

течение дня пребывать в положении лежа на здоро-

вом боку. На 2-й день после операции методист по-

могает больному сесть на кровати. В этом исходном

положении целесообразно растирание мышц спины

(вначале мягко и поверхностно, затем более энергич-

но, дополняя поколачиванием над областью остав-

шегося легкого). После растирания спины больному

предлагают откашляться.

При проведении занятий ЛГ следует следить за

удобным и правильным положением больного в по-

стели, а завершить занятия необходимо коррекцией

положением (больной должен лежать в постели ровно,

не отклоняя туловища и головы в оперированную

сторону).

На 3-й день после операции в занятия включают

изометрические напряжения мышц шеи, спины, тазо-

вого пояса и конечностей (вначале с экспозицией

2—3 с, а затем доводя до 5—7 с), имитация ходьбы по

плоскости постели, отведение и приведение ног с

отрывом их от плоскости постели, которые выпол-

няют в исходном положении лежа.

Назначают массаж мышц шеи, конечностей и груд-

ной клетки с использованием приемов поглаживания,

растирания, разминания и поколачивания, обходя при

этом область хирургического вмешательства.

После извлечения дренажей из плевральной по-

лости больным разрешают подниматься с постели и

передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и

отделения.

Поздний послеоперационный период. Задачи

ЛФК: профилактика поздних послеоперационных

осложнений, улучшение функционального состояния

сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восста-

новление правильной осанки и полного объема движе-

ний в плечевом суставе (на оперированной сторо-

не), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и ко-

нечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации

к бытовым нагрузкам.

Средства и формы ЛФК. В течение не-

скольких дней после подъема е постели до 50% всех

упражнений больному следует выполнять в исходных

положениях лежа и сидя. В комплексы ЛГ, помимо

диафрагмального, включают грудное и полное дыха-

242

ние; вместе с тем по сравнению с предыдущим режи-

мом их число уменьшают в связи с тонизирующим

влиянием общеразвивающих упражнений. В этот пе-

риод необходимо обращать внимание больного на

необходимость поддержания правильного положения

тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе.

При данном режиме проводят утреннюю гигиени-

ческую гимнастику (до 10 мин), ЛГ индивидуально

и малогрупповым методом 2—3 раза в день

(до 15 мин), массаж мышц грудной клетки, конеч-

ностей.

С 8-го дня после операции больному можно пере-

двигаться в пределах отделения, спускаться и под-

ниматься по лестнице; разрешены самостоятельные

прогулки по территории больницы и выполнение бы-

товых нагрузок. В занятиях используют общеразви-

вающие упражнения без и с гимнастическими пред-

метами (гимнастические палки, булавы, медицинболы

с различной массой), у гимнастической стенки, изо-

метрические напряжения мышц туловища, бедра и

голени (экспозиция 5—7 с).

В эти сроки больные занимаются физическими

упражнениями в гимнастическом зале малогрупповым

или групповым методом (до 20 мин).

Отдаленный послеоперационный период. Зада-

чи ЛФК: увеличение функциональных резервов

основных физиологических систем больного и за-

щитно-восстановительной регуляции, адаптация к фи-

зической нагрузке профессионального характера.

Средства и формы ЛФК. Больные зани-

маются утренней гимнастикой в течение 15—20 мин

В занятиях ЛГ увеличивают количество и сложность

упражнений: включают упражнения у гимнастиче-

ской стенки, с гимнастическими предметами, с отя-

гощением и сопротивлением, выполняемые в исходных

положениях стоя и сидя. Дыхательные и общераз-

вивающие упражнения чередуют в соотношении

1 : 3. Продолжительность процедуры Л Г возрастает до

25—30 мин. Дозированная ходьба по ровной мест-

ности и терренкур проводятся по маршрутам про-

тяженности 2—3 км. Возможно участие в ближних

туристических походах (до 8 км). В теплый период

года назначают морские купания при температуре

воды не ниже 20° С, спустя 6—8 нед после операции.

Рекомендованы подвижные и спортивные игры по

243

упрощенным правилам (настольный теннис, бадмин-

тон, волейбол, ручной мяч и др.).

Восстановление нарушенных функций наступает

через 4—6 мес после операции левосторонней и

6—8 мес после правосторонней пульмонэктомии.

Топографоанатомические изменения после лобэктомии

стабилизируются чаще всего через 3—5 мес Пример-

но к этому времени происходит восстановление обмен-

ных процессов, которые были нарушены сначала

.интоксикацией организма во время болезни, а затем

и операционной травмой.

При проникающих ранениях грудной

клетки (без повреждения легкого) после хирурги-

ческого вмешательства (перевязка сосудов, ушивание

плевры и т. п.) лечебные мероприятия направлены

главным образом на освобождение плевральной по-

лости от излившейся в нее крови, рассасывания

накопившегося в полости воздуха, расправление спав-

шегося в результате пневмоторакса легкого.

Занятия ЛГ проводят по методикам, описанным

выше. Вместе с тем существует ряд различий, которые

объясняются следующими факторами:

1. При условии, когда паренхима легкого остается

неповрежденной и нет опасности кровотечения, реко-

мендуют в более ранние сроки использовать упраж-

нения, способствующие расправлению легочной ткани

и повышению внутрилегочного давления. Например,

после ушивания плевры со 2-го дня включают в за-

нятия дыхательные упражнения с глубоким вдохом и

продолжительным выдохом. С 3—4-го дня — дыхатель-

ные упражнения с дозированным сопротивлением.

2. В сравнении с операциями на легких меньшая

травматизация тканей при ушивании плевры и соот-

ветственно более быстрое протекание регенеративных

процессов создают возможность применения физи-

ческих упражнений в исходных положениях не только

лежа на спине, но и на здоровом боку, а со 2—3-го

и 6—7-го дня после операции — сидя на кровати.

Оценка эффективности занятий ЛГ в общем комп-

лексе проводимых лечебных мероприятий предусмат-

ривает динамическое клиническое наблюдение. Контро-

лем являются также показатели исследований функции

внешнего дыхания, ЭКГ, оксигемография, ЭМГ и

функциональных проб (одномоментных, степ-тест, опре-

деление физической работоспособности и др.).

244

8.2. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Достижения современной кардиохирургии обусло-

вили широкое проведение хирургической коррекции

тяжелых и сложных врожденных аномалий развития

сердца, приобретенных ревматических пороков и ише-

мической болезни сердца. Улучшение прогноза и исхо-

дов операций у больных зависит не только от совер-

шенствования диагностики, хирургических методов, но

и от правильной предоперационной подготовки, тща-

тельной профилактики осложнений и рационального

послеоперационного ведения больных.

В терапии применяемых с этой целью лечебно-про-

филактических мероприятий определенное место зани-

мает ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПРРИОД

Задачи ЛФК: улучшение компенсаторных возмож-

ностей организма; повышение дыхательных резервов

путем увеличения подвижности диафрагмы и грудной

клетки, укрепления основных дыхательных мышц и

воспитание правильного дыхания; облегчение работы

сердца за счет мобилизации экстракардиальных фак-

торов кровообращения; обучение больных упражне-

ниям раннего послеоперационного периода; повыше-

ние психоэмоционального тонуса.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее

тяжелое состояние больного, обусловленное интокси-

кацией, дыхательной недостаточностью, нарушением

ритма сердца; недостаточность кровообращения; ак-

тивный ревматический процесс.

Средства и формы ЛФК. Занятия Л Г следует назна-

чать за несколько недель до операции и проводить

их индивидуальным или малогрупповым методом. Ме-

тодика ЛГ предусматривает включение дыхательных

упражнений статического и динамического характера,

движений, охватывающих все группы мышц и суставы,

корригирующие упражнения и упражнения на рас-

слабление определенных групп мышц. Физическая

нагрузка определяется степенью недостаточности кро-

вообращения, формой порока сердца и нарушениями

со стороны органов, дыхания.

245

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи ЛФК: профилактика осложнений (пневмо-

нии, ателектазы, плевральные, плеврокардиальные

спайки, послеоперационные флебиты, нарушения со

стороны пищеварительного тракта и др.); улучшение

оттока жидкости из плевральной полости через дре-

наж; облегчение работы сердца за счет мобилизации

экстракардиальных факторов кровообращения; профи-

лактика нарушений осанки, ограничений движений

в левом плечевом суставе, атрофии мышц плечевого

пояса; нормализация физиологических функций и адап-

тация организма к возрастающей физической нагрузке.

Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелое

состояние больного, обусловленное осложнениями во

время операции, шок, кровотечение или опасность

возобновления его, состояние острой сердечной недо-

статочности, тяжелой декомпенсации, эмболии, появив-

шиеся аритмии.

Средства и формы ЛФК. Занятия ЛГ следует

начинать через 6—8 ч после операции и в первые дни

проводить их через каждые 2 ч по 10 мин не менее

5—6 раз в сутки индивидуальным методом.

Двигательный режим на послеоперационном этапе

лечения имеет особенности: ранний период продол-

жается 1—2 дня после операции (IA); периоды малых

физических нагрузок—1Б (3—4-й день) и ПА

(5—10-й дни); период средних нагрузок — НБ (11 —

18-й дни) и тренировочный—III период (18—20-й

день до выписки больного из стационара). Двига-

тельный режим расширяют в зависимости от общего

состояния больного, его возраста и переносимости

физических нагрузок возрастающей мощности

(табл. 24).

Критерием назначения ЛГ после операции явля-

ются динамические изменения ряда показателей —

ЧСС, дыхательных движений, АД на физическую

нагрузку и время их возвращения к исходному уров-

ню. Удлинение периода реституции перечисленных

выше показателей требует назначения более легкого

комплекса физических упражнений.

/ период. В первый день после операции в проце-

дуру вводят дыхательные упражнения (статического

характера). Желательно чередовать грудное дыхание

с диафрагмальным и надуванием шаров и игрушек.

246

Таблица 24

Двигательный режим после радикальных операций на сердце (Янкелевич Е. И., 1971 — 1984)

День начала

Л Г после операции по поводу

Период

занятия

Двига

тельный

режим

дефектов пе-

регородки:

меж желу-

дочковой

предсердной

стеноза:

— легочного

ствола

— аорты

коарктация

аорты

митрального стеноза

аортальных пороков

Период

занятия

Двига

тельный

режим

дефектов пе-

регородки:

меж желу-

дочковой

предсердной

тетрады

Фалл о

стеноза:

— легочного

ствола

— аорты

коарктация

аорты

степени

III

степени

III

класс

дефектов пе-

регородки:

меж желу-

дочковой

предсердной

стеноза:

— легочного

ствола

— аорты

коарктация

аорты

степени

III

степени

III

класс

1А

Строгий по-

стельный

— 2

1 1

1-2 1—3 1-2 1-4

1Б

Постельный

2-3

3—4

2-3 2—5

3—8

4-7

3—4 5-12

ПА

Палатный

4-5

5-9

4—6

7-8

9—10

8—10

5-12

13—22

ПБ

Свободный

6-7

10-12

7-10

10-17

11-17

13—22

до выписки

III

Тренировоч-

ный

8-10

13—15 11-14

18—20

18-20

до выписки

В дальнейшем дыхательные упражнения сочетают с

движениями дистальных отделов конечностей; реко-

мендуют повороты туловища (с помощью инструк-

тора). Постепенно, к концу 1Б периода на время вы-

полнения процедуры Л Г больного переводят в поло-

жение сидя на постели, с опущенными на скамеечку

ногами; статические дыхательные упражнения допол-

няют динамическими упражнениями, охватывающими

мелкие, средние и крупные мышечные группы. Возник-

новение тахикардии и одышки при занятиях физиче-

скими упражнениями служит сигналом о необходи-

мости уменьшить нагрузку.

// период. На 4—6-й день после операции больного

из положения лежа и сидя на постели переводят в поло-

жение сидя на стуле (ПА период), причем в проце-

дуру включают движения, охватывающие большее

количество групп мышц.

На 6—7-й день больному разрешают вставать

и передвигаться в пределах палаты. Больному раз-

решают ходить 2—3 раза в течение дня с помощью

медицинского персонала на расстояние, не превыша-

ющее 15—20 м. Особое внимание на протяжении

этого периода (ПБ) уделяют восстановлению полного

объема движений во всех суставах и коррекции

осанки.

/// период. В занятия включают упражнения

с небольшим напряжением, отягощением (гантели по

1—0,5 кг), корригирующие упражнения, укрепляющие

мышцы — разгибатели туловища, выполняемые боль-

ным в исходном положении стоя. Используют присе-

дания, держась за опору, а также упражнения на

развитие- координации,.. с постепенным усложнением

согласованности упражнений; ходьбу в медленном,

среднем и быстром темпе с кратковременным уско-

рением и замедлением.

Заключительный период занятий с больными, за

5—7 дней перед выпиской предусматривают упраж-

нения, направленные на профилактику нарушений

осанки, повышение функционального состояния дыха-

тельной и сердечно-сосудистой систем, укрепление

всех групп мышц и подготовку больного к обслужива-

нию себя в домашних условиях. Большое внимание

уделяют ходьбе по палате, коридору и особенно по

лестнице.

Активное включение процедур Л Г во все двига-

248

тельные режимы способствует значительному сокра-

щению сроков пребывания больных в каждом из

периодов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной А.

52 лет. Поступил в стационар 3 дня

назад в плановом порядке с хроническим нагноительным заболе-

ванием легких (при локализации гнойного процесса в нижних

долях легких). Больной проходит клинико-функциональное обсле-

дование для установления диагноза.

1. Определите, в каком лечебном периоде находится больной.

2. Перечислите основные дренажные положения, при которых

лучше всего будет отходить мокрота.

3. Определите, с какой целью в этом периоде следует вос-

питывать у больного глубокое диафрагмальное дыхание с

акцентом на удлиненный и усиленный выдох.

Задача 2. Больной М.

24 лет. Диагноз: митральный стеноз

II степени. Поступил в стационар в плановом порядке; основная

жалоба — одышка, появляющаяся при физическом напряжении.

Больной проходит обследование на предмет оперативного лечения.

1. Следует ли вводить в занятия Л Г статические дыхательные

упражнения, и если да (нет), то почему?

2. В какие сроки можно назначить ЛГ; каким методом следует

проводить занятия; в каких исходных положениях выполнять

физические упражнения и по какому периоду лечения.

3. Определите, для каких групп мышц следует подбирать

физические упражнения и с какой амплитудой следует выполнять

движения.

8.3. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Больные с хирургическими заболеваниями органов

брюшной полости — это тот круг пациентов, с кото-

рыми повседневно сталкивается практический хирург.

Такие больные нередко требуют не только экстренного

хирургического вмешательства, но и комплекса интен-

сивных лечебных мероприятий, особенно необходимых

при осложнениях послеоперационного периода: эндо-

генной интоксикации, печеночно-почечной или сердеч-

но-сосудистой недостаточности, сопровождающихся

тяжелыми структурно-функциональными расстрой-

ствами. Одним из активных средств профилактики

и лечения таких осложнений является ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи ЛФК: повышение психоэмоционального то-

нуса больного, улучшение функционального состояния

'249