Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И. и др. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

1С Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, поясницу,

таз, бедра, голени с последующим расслаблением мышц (экспо-

зиция напряжения 5—7 с).

И. п. лежа на боку

1. Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью в упо-

ре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, мед-

ленно разогнуть (6—8 раз).

2. Отвести в сторону прямую левую ногу, удержать ее в течение

5—7 с, вернуться в и. п. (5—6 раз).

3. Пауза для отдыха.

4. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согну-

ты — вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потя-

нуться— выдох (5—6 раз).

5. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрям-

лены — вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к жи-

воту — выдох (6—8 раз).

И. п. лежа на животе

1. Имитация плавания стилем «брасс»: на вдохе медленно раз-

вести руки через стороны — вдох; вернуться в исходное поло-

жение — выдох.

2. Руки под головой, упор на пальцы стоп. Выпрямить колени,

вернуться в исходное положение (10—12 раз).

3. Руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой

вверх (6—10 раз каждой рукой).

4. Расслабление мышц.

Наряду с ЛГ больным, страдающим остеохонд-

розом позвоночника, назначают курс лечебного масса-

жа. При выраженном болевом синдроме он носит

расслабляющий характер: используют приемы погла-

живания, неглубокого разминания и легкого расти-

рания. По мере стихания боли приемы массажа

носят более интенсивный характер. Курс массажа

состоит из 12—15 процедур.

Оценка эффективности лечения. Простейшие ме-

тоды исследования функции конечностей и позвоноч-

ника позволяют не только дать объективное заклю-

чение при диагностике повреждений и заболеваний

опорно-двигательного аппарата, но и оценить роль

физических упражнений, методы трудо- и механоте-

рапии в реабилитации больных.

Под восстановлением нормальной функции конеч-

ности понимают выполнение больным полного объема

движений в суставах, восстановление мышечной

силы, скорости и координации движений.

Угловые измерения амплитуды движе-

ния в суставах проводят при помощи угломеров.

Объем движений или амплитуды активного и пассив-

230

Таблица 22

Опознавательные точки для измерения длины конечности

Конечность

Верхняя и нижняя опознавательные

точки конечности

Верхняя конечность

(без учета кисти)

Лкромиальный отросток — шиловидный от-

росток лучевой кости

Плечо

Акромиальный отросток — наружный над-

мыщелок плечевой кости

Предплечье

Локтевой отросток — шиловидный отросток

локтевой кости

Нижняя конечность

Передняя верхняя ость подвздошной кости —

внутренняя лодыжка

Бедро Большой вертел — суставная щель колен-

ного сустава

Голень

Суставная щель коленного сустава — на-

ружная лодыжка

ного движений определяют в градусах по шкале

угломера. Амплитуда движения рассматривается как

разница между максимально возможным разгибанием

и сгибанием в суставе.

Линейные измерения проводят сантиметро-

вой лентой, определяют длину и окружность как

поврежденной, так и здоровой конечности. При срав-

нении этих данных получают представление о степени

анатомических и функциональных нарушений. Опоз-

навательные точки длины конечности приведены в

табл. 22.

С помощью гониометрии можно измерять

кривизну и движения позвоночника, углы наклона

таза. С этой целью используют гониометр Гамбурце-

ва, маятниковообразный дистанционный электрого-

ниометр и другие приборы.

Выносливость мышц при статической работе иссле-

дуют при помощи динамографов (ВНИИМП — ЦИТО

и др.); при динамической работе — эргографа. О то-

нусе мышц судят по резистентности методом пальпа-

ции, с помощью метрономов различных конструкций

(пружинный тонусометр Сермаи, электротонусометр,

тонусометр Уфлянда и др.). На основании разности

показателей между тонусом «покоя» и тонусом «на-

пряжения» делают вывод о сократительной способно-

231

сти мышц. Электромиографический метод исследо-

вания также используется для характеристики нервно-

мышечного аппарата.

Не менее важно выявить прикладные целе-

направленные движения, стимулируя которые

можно получить представление о функциональных

возможностях каждого больного. Оценка способности

к самообслуживанию и передвижению должна охва-

тывать перемену положения в постели, возможность

совершать туалет, одевание и раздевание, возмож-

ность двигательной активности в пределах палаты

и отделения, бытовые манипуляции в различных ис-

ходных положениях, пользование ортопедическими

изделиями, ходьбу в облегченных и усложненных усло-

виях, возможность помогать другим больным.

СИТУАЦИОННЫ!: ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной В., 12 лет. Диагноз: сколиотнческая болезнь

II степени. Предъявляет жалобы па быструю утомляемость, боли в

спине, усиливающиеся при ходьбе и длительном сидении. Клини-

чески определяется сколиотическое искривление позвоночника и па-

равертсбральная асимметрия на уровне Т

— Т,

, болезненность

при пальпации паравертебральных точек и межостистых отростков

на этом уровне. На спондилограммах отмечается первичное искрив-

ление, не устраняющееся в положении лежа. Выражено начальное

проявление торсии позвоночника. Угол искривления — более 5—7°.

1. Определите у больного силу и выносливость мышц туловища.

2. Перечислите основные задачи ЛГ при консервативном лечении.

3. Назошпе формы и средства ЛФК, используемые в комплексном

лечении.

4. Выберите основные приемы дифференцированного массажа.

Задача 2. Больной M.

15 лет. Диагноз: юношеский кифоз.

Прошел курс амбулаторного лечения.

1. На основании каких методов исследования можно провести

учет эффективности проведенного лечения?

2. Какие рекомендации можно дать для занятий в домашних

условиях?

3. Можно ли больному заниматься велосипедным спортом.

Задача 3. Больная К., 37 лет. Диагноз: остеохондроз шей-

ного отдела позвоночника; плечелопаточный периартроз. Предъ-

являет жалобы на головные боли, боли в правом плечевом

суставе, усиливающиеся при физической нагрузке. На спондило-

граммах шейного отдела позвоночника: дегенеративные изме-

нения, остеофиты на уровне C

— C

VI1

1. Перечислите основные задачи ЛГ при консервативном лечении,

2. Определите исходные положения и специальные физические

упражнения в процедуре ЛГ.

3. Перечислите средства ЛФК, используемые в комплексной терапии

больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

232

Глава 8

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ХИРУРГИИ

Успех хирургического лечения зависит не только от

хорошо проведенных наркоза и операции, но и от пра-

вильной оценки исходного состояния больного, тяже-

сти функциональных изменений, вызванных хирургиче-

ским заболеванием, т. е. тех физиологических рас-

стройств и биохимических нарушений, которые насту-

пают вслед за патологическим процессом. Любая

острая патология органов грудной клетки или брюш-

ной полости представляет для человека серьезное

агрессивное воздействие, так как сопровождается боле-

вым синдромом, гиповолемией, существенными сдви-

гами во всех видах обмена веществ. Воздействие

на организм острого хирургического заболевания или

операционной травмы вызывают не только местные

изменения в очаге поражения, но и общие расстрой-

ства. Они особенно выражены, когда агрессия в виде

заболевания и операции отличается большей степенью

интенсивности и длительностью.

Разнообразие и сложность задач современного

хирургического лечения требуют тщательно продуман-

ного послеоперационного ведения больных, обеспечи-

вающего наилучший результат операции и наимень-

шую опасность осложнений. Положительная роль

в комплексном лечении отводится ЛФК.

При назначении больному ЛФК общая нагрузка

должна соответствовать особенностям клинической

картины заболевания (особенно после операции),

его общему функциональному состоянию и приспособ-

ленности к физическим нагрузкам. Ориентировочно

можно предложить следующий двигательный режим

для больных хирургического профиля.

Предоперационный период. ЛФК при плановых

операциях направлена прежде всего на обеспечение

общетонизирующего воздействия. В ходе занятий ЛГ

больной осваивает упражнения, которые будут при-

меняться в первые дни после операции: обучение

дифференцированному дыханию (грудному, диафраг-

мальному, полному) и сочетанию дыхания с простей-

шими физическими упражнениями, поворотам на бок,

приподнимание таза.

Послеоперационный период. Подразделяется на:

233

а) ранний послеоперационный, следующий непосред-

ственно за операцией и продолжающийся до подъема

больного с постели; б) поздний послеоперационный,

охватывающий время с момента подъема больного на

ноги до выписки его из стационара; в) отдаленный

послеоперационный, следующий с момента выписки

больного из стационара до полного восстановления

его трудоспособности.

В раннем послеоперационном периоде

больные выполняют упражнения, разученные до опе-

рации, в исходных положениях лежа на спине, полуси-

дя и сидя на кровати, В занятия включают простей-

шие физические упражнения в сочетании с дыхатель-

ными (статического и динамического характера).

Со 2-го дня после операции добавляют специальные

упражнения и некоторые приемы массажа грудной

клетки (поглаживание и растирание), повороты туло-

вища, присаживание в постели и другие приемы.

В позднем послеоперационном перио-

де занятия ЛГ проводят в палате и в гимнастическом

зале малогрунповым методом. Используют общетони-

зирующие, дыхательные упражнения, упражнения для

коррекции осанки и для умеренного растягивания

послеоперационного рубца, элементы подвижных игр

с целью повышения эмоционального тонуса.

В отдаленном послеоперационном

периоде ЛФК продолжают в домашних, поликли-

нических и санаторно-курортных условиях. Занятия

дополняют упражнениями с гимнастическими пред-

метами, сопротивлением и отягощением, пешими про-

гулками и элементами спортивных игр!

8.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При клинико-функциональном обследовании боль-

ных с хроническими заболеваниями легких чаще

всего в зоне поражения легочной ткани выявляется

неадекватность вентиляции и кровотока. На, фоне вы-

раженной интоксикации это приводит к значительному

нарушению дыхания, к явлениям декомпенсации. Кро-

ме того, при больших полостях в легких со значи-

тельным количеством содержимого соответствующий

бронх не выполняет дренажной функции. Наводнение

234

крови токсинами, продуктами распада белка, спе-

цифическое действие гнойной интоксикации нарушают

обменные процессы в тканях жизненно важных орга-

нов. Вследствие этого развиваются сначала функцио-

нальные, а затем и органические изменения, прояв-

ляющиеся дегенеративными процессами в сердечной

мышце вплоть до очагового некроза миокарда в

наиболее тяжелых случаях.

Одна медикаментозная терапия, проводимая с

целью коррекции нарушений в системе гомеостаза, не

может предупредить развитие ряда осложнений.

Поэтому в комплекс лечебных мероприятий обяза-

тельно должна быть включена ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Общие задачи ЛФК: уменьшение интоксикации

организма, повышение его защитных сил, психо-

эмоционального тонуса, улучшение функциональных

возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной

систем.

Частные задачи ЛФК: обучение диафрагмальному

типу дыхания, овладение приемами безболезненного

откашливания и упражнениями раннего послеопера-

ционного периода.

Противопоказания к назначению ЛФК: наличие в

анамнезе незадолго до поступления в стационар кро-

вотечения; легочное кровотечение; высокая темпера-

турная реакция, обусловленная интоксикацией орга-

низма; выраженная сердечно-сосудистая недостаточ-

ность; инфаркт миокарда или легкого в остром

периоде.

Средства и формы ЛФК. С первых дней с целью

снижения интоксикации в занятиях ЛГ следует ши-

роко применять динамические дыхательные упраж-

нения, улучшающие функцию внешнего дыхания,

общеразвивающие, а также упражнения, способствую-

щие опорожнению бронхоэктатических полостей и

абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного

содержимого (табл. 23). Дренирующие упражнения,

составляющие до 70% всего числа упражнений в

занятиях, можно сгруппировать в две группы: 1) уп-

ражнения, связанные с поворотами туловища (способ-

ствуют отслойке мокроты); 2) упражнения, повышаю-

щие внутрибрюшное давление (способствуют оттоку

235

Таблица 23

Примерная схема занятия ЛГ для больных с хроническими наг-

нонтельными заболеваниями легких (предоперационный период)

|Силуянова В. A., 1982J

236

Раздел

занятия

Исходное положение и содержание

занятия

Дозировка

Вводный

И . п. лежа на см и н е, руки вы-

тянуты вдоль тела, голова на одном

уровне с туловищем

30 с

1. Спокойное дыхание, подсчет пульса

И. п. лежа на с п и и е, руки согнуты

в локтях, кисти лежат на груди

4 5 раз

2. Отведение согнутых рук в стороны

(вдох) с последующим опусканием рук

и сжатием грудной клетки локтями

при выдохе. Пауза для откашливания

3—4 раза

60 с

Основной

И. п. лежа на спин е, руки вытя-

нуты вперед, пальцы сплетены («за-

мок»)

По 3—4 раза

в каждую

сторону

1. Повороты туловища в правую и

левую стороны, сопровождаемые энер-

гичным движением рук

2. Постуральный дренаж

60 с

3. Пауза для отдыха

30 с

И. п. лежа на спине, руки вытя-

нуты вдоль тела

4. Упираясь ладонями в кушетку, сесть

И. п. лежа на спине

3—4 раза

5. Дыхательное упражнение статиче-

ского характера

4—5 раз

б. Пауза для откашливания и отдыха

И. п. лежа на спине, руки за го-

ловой

7. Имитация движений велосипедиста.

Подсчет пульса

И. п. лежа на спине

15—60 с

8. Дыхательное движение статического

характера

4—5 раз

9. Постуральный дренаж

60 с

10. Пауза для отдыха

30—60 с

И. п. лежа на спине, руки к

плечам

11. Попеременное отведение прямых

рук в сторону. При отведении руки

поднять голову и. повернуть ее в сто-

рону отводимой руки

5—6 раз

И. п. лежа на спине

12. Дыхательное упражнение статиче-

ского характера

4 — 5 раз

Продолжение табл. 23

Раздел

занятии

Исходное положение и содержание

занятия

Дозировка

Заключи-

тельный

И. п. лежа на спине, руки вытя-

нуты вдоль тела

\ Сгибание рук в локтевых суставах,

стопы взять на себя — вдох, разгибая

руки и опуская стопы — выдох

8—10 раз

И. п. лежа на с п и н е, руки скре-

стить на груди

2. Разведение прямых рук в стороны —

вдох, возвращение в исходное поло-

жение — выдох.

4—5 раз

И. п. лежа if а спине

3. Дыхательное упражнение статиче-

ского характера

4—5 раз

4 Спокойное дыхание

30—60 с

5. Подсчет пульса.

мокроты из нижних отделов легких). После выпол-

нения данных упражнений больному следует принять

положение постурального дренажа. Дренирующие

упражнения и положения для постурального дренажа

подбираются индивидуально с учетом локализации

патологического процесса в легких (см. главу 4).

В этом периоде необходимо уделять внимание и

воспитанию у больных диафрагмального дыхания

с акцентом на удлиненный и усиленный выдох.

Указанное дыхание облегчает опорожнение бронхов от

мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, со-

действует растягиванию плевральных спаек на стороне

пораженного легкого и увеличивает дыхательные ре-

зервы остающегося легкого. Рекомендуют проводить

эти упражнения и с легким отягощением (мешочки

с песком массой от 0,5 до 1,0—1,5 кг), положенным

на верхний квадрант живота.

При постепенном улучшении самочувствия и со-

стояния больного, снижении гнойной интоксикации и

увеличении функциональных возможностей больного

в занятия Л Г вводят дыхательные (статического

и динамического характера), общеразвивающие

(легкие по запоминанию и выполнению) и корриги-

рующие упражнения. Статические и динамические

дыхательные упражнения способствуют улучшению

деятельности дыхательной мускулатуры, что в свою

очередь усиливает кровоснабжение дыхательных

237

мышц и приводит к рефлекторному усилению притока

крови к легким. В результате улучшения кровоснаб-

жения в них усиливаются обменные и восстанови-

тельные процессы, ускоряется течение регенеративных

процессов, создаются условия для рассасывания

выпота.

Общеразвивающие упражнения (динамического

характера) за счет механизмов стимулирующего и

трофического действия позволяют повысить защитные

силы организма больного, нормализовать его реак-

тивность.

Занятия ЛГ проводят малогрупповым методом

3 раза в течение дня. Целесообразно использовать

утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу в пре-

делах отделения. Рекомендуют массаж мышц грудной

клетки (приемы поглаживания и растирания), которые

оказывают успокаивающее воздействие на больного,

усиливают компенсаторный эффект общеразвивающих

и дыхательных упражнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Процесс компенсации после операций на легких

развивается в основном потрем направлениям: а) ком-

пенсация нарушенных функций газообмена; б) ком-

пенсация нарушенных координированных взаимоотно-

шений в системе дыхательного центра; в) компен-

сация нарушенных координационных соотношений

в системе кровообращения.

В послеоперационном периоде выделяют фазы

компенсации, отличающиеся степенью функциональной

активности физиологических систем организма, ха-

рактером и объемом использования компенсаторных

реакций. Каждой из фаз соответствует определенный

двигательный режим (В. В. Клапчук).

В фазе перестройки и формирования временных

приспособительных компенсаторных реакций в раз-

личных функциональных системах организма (первые

часы после операции) режим строгий постельный.

В фазе мобилизации и обособления ведущих

компенсаторных реакций временного характера

(1—3 сут после операции) режим постельный.

В фазе неустойчивой стабилизации, межсистем-

ной интеграции механизмов компенсаторных приспо-

соблений (4—7 сут) режим палатный.

238

В фазе становления отдельных звеньев постоянной

компенсации (8—14 сут) режим свободный.

В фазе локализации и закрепления компенсаторных

реакций, перехода на постоянную компенсацию

(с 14-х по 30-е сутки) режим щадяще-тренирующий.

В фазе приближения к окончательному приспо-

собительному эффекту в компенсации нарушенных

исходных функций (с 1-го по 3—4-й мес) режим тре-

нирующий.

В фазе завершения процесса компенсации, до-

стижения максимального приспособительного эффекта,

прекращения дальнейшего нарастания компенсатор-

ных процессов (с 3—4-го по 5—7-й месяц операции)

режим интенсивно-тренирующий.

Хирургические вмешательства на грудной клетке

связаны с большой травматизацией, так как при

вскрытии грудной клетки хирургу приходится рас-

секать различные группы мышц, производить резекцию

одного или нескольких ребер, манипулировать вблизи

рецептивных полей (корень легкого, аорта, средосте-

ние, перикард). Во время операции на легком проис-

ходит значительная перестройка регионарного крово-

тока и микроциркуляции, обусловленная децентрали-

зацией кровообращения под влиянием компонентов

анестезии и рефлекторных воздействий. Постоянный

поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС

из зоны травмированных тканей во время операции,

вызывает у больных безусловнорефлекторные реак-

ции — часто, поверхностное дыхание, снижение

экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двига-

тельной активности и др. При длительном постельном

режиме под тяжестью тела больного сдавливаются

венозные сплетения, нарушается питание венозных

стенок и целостность эндотелия, что приводит к зас-

тойным явлениям в сосудах нижних конечностей,

малого таза, брюшной полости и легких. Все это в

сочетании с повышенной вязкостью крови обусловли-

вает частоту тромбозов, особенно у больных пожилого

и старшего возраста. В позднем послеоперационном

периоде вследствие снижения репаративно-регенера-

тивных способностей организма могут возникать не-

состоятельность швов полых органов, расхождение

краев раны. В этот период происходят процессы

облитерации плевральной полости и развитие фибро-

торакса, формирование новых топографоанатомиче-

23 У