Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И. и др. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Задачи ЛФК: достижение такого уровня функ-

циональных возможностей, которые бы позволили

больному вернуться к работе и к различным бытовым

нагрузкам.

Первый месяц периода выздоровления: Наиболее

эффективно эта задача решается в реабилитационных

кардиологических отделениях санаториев. В эти

учреждения на 1 мес направляют больных, находя-

щихся в удовлетворительном состоянии и достигших

достаточного уровня физической активности, позво-

ляющего обслуживать себя, совершать ходьбу на

расстояние до 1000 м и подниматься на 1—2 лест-

ничных марша без существенных неприятных ощу-

щений.

Противопоказания к назначению ЛФК: недоста-

точность кровообращения II степени и выше, хрони-

ческая коронарная недостаточность IV функциональ-

ного класса, тяжелые нарушения ритма сердца и

проводимости, рецидивирующее течение инфаркта

миокарда, аневризма аорты, аневризма сердца с яв-

лениями сердечной недостаточности: В домашних

условиях больные ведутся в полном соответствии

с имеющейся у них патологией.

В настоящее время в реабилитационные отделения

санаториев больных переводят не раньше чем через

20 дней от начала заболевания при мелкоочаговом

инфаркте миокарда без существенных осложнений,

и при любом крупноочаговом инфаркте миокарда —

не ранее чем через 30 дней от начала заболевания.

Однако эти сроки не являются окончательными. Со-

гласно новой, более ускоренной программе реабили-

тации (апробируется с 1988 г.), в санаторий могут

направляться больные с неосложненным инфарктом

миокарда заднедиафрагмальной локализации на 12-й

день болезни и с переднеперегородочной — на 17-й

день.

Средства и формы ЛФК. Все больные, направ-

ляющиеся в санаторий, за 1—2 дня до выписки из

стационара должны пройти велоэргометрическое ис-

следование. Оно даст не только сведения о физиче-

ской работоспособности, а позволит выявить больных

с ишемической депрессией сегмента S — Т и частыми

желудочковыми экстрасистолами. Больные с подоб-

ными нарушениями нуждаются в более тщательном

контроле за ходом реабилитации. Хороший прогноз

120

(в отношении жизни, малой вероятности повторного

инфаркта и восстановления физической работоспо-

собности) у больных, достигших ЧСС 130 уд/мин

без появления стенокардии, одышки, утомления, без

желудочковой тахикардии и гипотензии (уменьшения

АД на 5—10 мм рт. ст.). По результатам пробы с

физической нагрузкой поступившие в санаторий лица

подразделяются на 3 класса: имеющие физическую

работоспособность более 700 кгм/мин— 1-й класс,

более 500 кгм/мин — 2-й класс и около 300 кгм/мин —

3-й класс.

В основе достигнутого на санаторном этапе улуч-

шения физической работоспособности лежит улуч-

шение васкуляризации миокарда его гипертрофия,

снижение ЧСС при выполнении заданной работы.

В целях реабилитации в санатории используются

дозированная ходьба, подвижные игры, ЛГ, массаж,

естественные факторы природы. Тренировочный про-

цесс является прямым продолжением активизации

больных в стационаре. Только первые 3—5 дней

даются больным для адаптации к новой обстановке.

В это время они совершают самостоятельные про-

гулки, передвижения в связи с лечением и самооб-

служиванием, приступают к выполнению ЛГ.

Упражнения ЛГ существенно не отличаются от

тех, которые больной выполнял в положении сидя

и стоя перед выпиской из стационара. Увеличивают

только число их повторений, ускоряют темп: исполь-

зуются упражнения у гимнастической стенки и с пред-

метами (гимнастические палки, гантели, набивные

мячи и т. п.). Занятия проводят групповом методом,

желательно под музыкальное сопровождение, про-

должительностью 20—30 мин. Основным трениро-

вочным средством становится ходьба. Продолжитель-

ность и темп ходьбы возрастают постепенно — от

4-й до 7-й ступени активности, которая включает в

себя ходьбу до 3500 м в темпе 100—110 шаг/мин.

В санатории используют подвижные игры по облег-

ченным правилам с частыми, через 7—15 мин, пере-

рывами. В ненастную погоду занятия проводят в

помещении, где дозированную ходьбу может заменить

работа на велоэргометре, бег на месте, подъем и спуск

по ступенькам. Важно следить за тем, чтобы ЧСС

у больных не превышала 110 уд/мин, а у принимаю-

щих бета-блокаторы — 100—105 уд/мин.

Определенному контингенту больных (кардиалгии,

радикулярный синдром) показан массаж. Под вли-

янием массажа рефлексогенных зон сердца (левая

лопатка, надсердечная область) происходит рефлек-

торное замедление его ритма, урежаются экстрасис-

толы, ограничивается зона болевой чувствительности.

В комплексе лечебно-реабилитационных меро-

приятий используют и естественные факторы приро-

ды — воздушные ванны, умеренное солнечное облу-

чение, аэротерапия (сон на воздухе).

За один месяц пребывания в санатории физиче-

ская работоспособность больных увеличивается в

среднем на 150—200 кгм/мин.

Второй месяц периода выздоровления. На втором

месяце периода выздоровления больные, как правило,

находятся дома и наблюдаются поликлиникой. За-

нимаются они в отделениях ЛФК ВФД, специальных

группах при поликлиниках по месту жительства или

самостоятельно. Поскольку функциональные способ-

ности больных возросли, тренировки к этому периоду

могут быть более продолжительными (1 —1,5 ч), но

зато и более редкими (2—3 раза в неделю).

Средства и формы ЛФК. В занятиях используются

различные общеукрепляющие упражнения и цикли-

ческие нагрузки длительного характера. В зависи-

мости от условий и оснащенности это может быть

обычный бег или бег на месте, работа на велоэрго-

метре, гребля в установке типа «регата», бег по «бе-

гущей» дорожке, подъем на ступеньки и их комби-

нация.

Оптимальным считается нарастание ЧСС на 20—

25 уд/мин; предельным — достижение ЧСС 120

уд/мин.

Примерная схема занятий: 15 мин —

разминка, включающая ходьбу, кратковременный

бег и комплекс гимнастических упражнений обще-

укрепляющего характера; работа на велоэргометре

от 10 мин в начале до 20 мин в конце месяца; 5—

7 мин — пауза для отдыха и расслабления; 10—

20 мин — работа в гребной установке; 5—7 мин —

отдых, расслабление; 10—20 мин — бег; в конце за-

нятия — спокойная ходьба.

Возможны другие варианты тренировок, например,

включающие подвижные игры с более редкими пе-

риодами отдыха, чем в первом месяце. Занимаясь

122

самостоятельно, необходимо, кроме ЛГ, совершать

2 раза в день длительные прогулки на 3—5 км. Во

время выполнения этих прогулок, в зависимости от

дня месяца, необходимо ускорять темп ходьбы на

12—20 мин, так, чтобы ЧСС повышалась до ПО—

115 уд/мин. При этом варианте тренировок занима-

ются пять раз в неделю. Ближе к концу месяца во

время занятий допускают кратковременные (2—3 мин)

значительные ускорения с тем, чтобы ЧСС повысилась

до 135—145 уд/мин. Включение в тренировочный

процесс спринтерских нагрузок расширяет диапазон

приспособительных реакций, подготавливая системы

организма к возможным стрессам.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ ПЕРИОД

Период начинается с 3—4-го месяца от начала

заболевания и длится в течение всей жизни боль-

ного. Если перенесший инфаркт миокарда справился

с предыдущими этапами реабилитации, физическая

работоспособность его к этому периоду приближается

к физической работоспособности здоровых сверстни-

ков, т. е. равна 700—900 кгм/мин. В отдельных слу-

чаях отмечается и превышение этих величин.

Задачи ЛФК: поддержание функции сердца на

достаточно высоком уровне, вторичная профилакти-

ка ИБС.

Длительными многолетними наблюдениями за

регулярно занимающимся установлено, что у них

гораздо реже возникают повторные инфаркты мио-

карда, реже развизается сердечная недостаточность,

меньше число случаев внезапной смерти. Кроме того,

значительно легче завершается психическая реаби-

литация. Методика использования длительных на-

грузок и кратковременных ускорений примерно такая

же, как в конце предыдущего периода. Во время вы-

полнения длительных нагрузок не следует допускать

превышения ЧСС более 120 уд/мин.

Средства и формы ЛФК. Лучшим вариантом под-

держивающей физической активности (с точки зрения

экономии времени) является 20—30-минутная быстрая

ходьба. В течение дня необходимо 2—3 раза быстро

подняться на 3—5-й этаж, чтобы не утратить диа-

пазон спринтерских способностей. Комплекс из разно-

сторонне направленных гимнастических упражнений

123

необходимо выполнять ежедневно. Помимо тонизи-

рующего действия, гимнастические упражнения при-

званы воспрепятствовать возрастным изменениям

опорно-двигательного аппарата, в частности остео-

хондрозу позвоночника и его последствиям.

Таким образом, поддерживающий период у боль-

ных, перенесших неосложненный или незначительно

осложненный инфаркт миокарда, по характеру за-

нятий ЛФК существенно не отличается от занятий

аналогичного периода людей с ослабленным здоровьем

и сниженной физической работоспособностью.

ПРИМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ВОЛЬНЫХ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (СТАЦИОНАРНЫЙ ПЕРИОД)

Комплекс 1

И. п. лежа

1. Сгибание и разгибание пальцев рук (6—8 раз).

2. Попеременное тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп-

ном суставе. Дыхание произвольное (5—7 раз).

3. Диафрагмальное дыхание (4—5 раз).

4. Напряжение и расслабление ягодичных мышц (4—5 раз).

5. Поочередное сгибание ног. Пятки скользят по поверхности по-

стели (3—4 раза каждой ногой). Дыхание произвольное.

6. Спокойные вдох — выдох (3—4 раза).

7. Повороты головы, не отрывая головы от подушки (5—8 раз

в каждую сторону).

8. Спокойное дыхание. Отдых.

9. Ноги согнуты в коленях. Подъем таза — выдох, опускание —

вдох (3—5 раз).

10. Поднять руку вверх — вдох, медленно опуская руку в сторону

противоположного колена, приподняться от подушки — выдох

(по 3—4 раза).

11. Ноги согнуты в коленях. Наклоны обеих ног в стороны (3—5

раз в каждую сторону).

Комплекс 2

И. п. сидя на кровати или стуле

1. Руки на поясе. Отвести локти назад, прогнуться — вдох, свести

локти вперед — выдох (4—5 раз).

2. С поворотом корпуса отвести руку в сторону •— вдох, вернуться

в и. п.— выдох (по 3—5 раз).

3. Упражнение — ходьба сидя. Дыхание произвольное (20—40 с).

4. Ноги на ширине плеч, руки на бедрах. Наклоны туловища в

стороны (3—5 раз).

5. Руки опираются на стул — вдох. Слегка наклоняясь вперед

перенести вес тела на ноги и «оторваться» от стула — выдох

(3—5 раз).

124

Комплекс 3

И. и. сидя и стоя, держась за спинку стула или

кровати

1 Диафрагмалыюс дыхание (3—4 раза)

2. Подняться на носки — вдох, «перекатиться» на пятки — выдох

(4—5 раз).

3. Ноги на ширине плеч — вдох. Наклон туловища в сторону —

выдох (по 3—5 раз)

4. И. п.— стоя боком к опоре. Свободное размахивание ногой

назад и вперед. Дыхание произвольное (по 5—7 раз).

5. Небольшой присед, держась за опору—выдох, и. п.— вдох

(4—6 раз).

6. Поочередное отведение рук в сторону с поворотом туловища

(по 7 раз).

Комплекс 4

И. п. стоя без опоры руками

1 Поднять руки вверх — вдох, и. п.— выдох (3—5 раз)

2. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. Наклон туловища влево —

выдох, и. п.— вдол (3—5 в каждую сторону).

3. Полуприсед—выдох. И. п.— вдох (4—7 раз). Через 3—4 дня

можно выполнять полное приседание.

4. Руки на поясе. Наклон вперед, руки вниз, ноги согнуть в ко-

ленях — выдох. И. п.— вдох (4—8 раз).

5. Руки в стороны. Вращение руками в плечевых суставах с по-

степенным увеличением амплитуды (8—12 вращений) Дыхание

не задерживать.

6. Попеременно прижимать руками к животу ногу, согнутую в

коленном суставе — выдох (по 5—7 раз)

Дозированная ходьба выполняется после лечебной

гимнастики.

5.1.2. Ишемическая болезнь сердца

Задачи ЛФК: улучшение клинического и эмоцио-

нального состояния больного, повышение и поддер-

жание физической работоспособности; вторичная

профилактика ИБС; возможность частичного или

полного отказа от медикаментозного лечения.

Лечебно-профилактическое действие физических

упражнений проявляется в снижении энергозатрат

при выполнении заданной работы, в образовании

коллатералей и анастомозов в системе коронарных

артерий, нормализации электролитного обмена, сни-

жении коагулирующих способностей, уменьшении

общего холестерина в крови и увеличении липопро-

теидов высокой плотности. Большое значение при

этом имеет и психотерапевтическое Елияние занятий.

125

Противопоказания для назначения ЛФК: неста-

бильная стенокардия, сердечная недостаточность

выше I стадии, аневризма сердца, устойчивые нару-

шения ритма сердца, сопутствующие заболевания

в далеко зашедших стадиях. Прием бета-блокаторов

не является противопоказанием для занятий.

Средства и формы ЛФК: аэробные нагрузки, Л Г,

массаж, естественные факторы природы, закаливание,

лечебное плавание.

Аэробные нагрузки. Величина тренировоч-

ных -нагрузок зависит Q.T физической работоспособ-

ности больного, определяемой при тестировании на

велоэргометре или «бегущей» дорожке. По резуль-

татам исследования выявляют максимально пере-

носимую нагрузку и соответствующую ей ЧСС. Ве-

личина тренировочной нагрузки должна составлять

55—85% от максимальной. Например, если ЧСС в

покое равна 80 уд/мин и во время максимальной

нагрузки достигла 150 уд/мин, то тренировочная

ЧСС — 75% от максимальной рассчитывается по

формуле:

ЧСС 75% от макс. = ЧСС покоя+ 75% (ЧСС макс—

ЧСС покоя) =80+75% (150—80) = 132 уд/мин.

Можно и клинически, без велоэргометра, устано-

вить достаточно точно физическую работоспособность

и тренировочную ЧСС. Больному в течение 3 мин

предлагают обычную ходьбу в максимально прием-

лемом для него темпе, при котором признаки непере-

носимости нагрузки не возникают. Темп ходьбы, оце-

ненный в количестве шагов в минуту, даст представ-

ление о величине физической работоспособности и

ФК ИБС. ЧСС, соответствующая этому темпу ходьбы,

должна быть известна больному. Использовать для

целей диагностики ФК подъем по ступенькам не

следует, так как возникшее из-за слабости ног утом-

ление может заставить больного прекратить работу

раньше предела функциональных способностей аэроб-

ной системы (табл. 17).

Больные ИБС ФК-I могут без побочных явлений

длительно ходить в любом темпе. Многие из них зани-

маются и медленным бегом. Поддерживающей дозой

для больных ИБС ФК-П является ходьба в среднем

темпе, выполняемая два раза в день в течение 30—

40 мин; для больных ФК-Ш ходьба в медленном темпе

в продолжение 40—60 мин. И, наконец, больным

12$

Таблица 17

Верхний крестик в каждой колонке означает максимально

переносимый темп ходьбы, с которым может справиться больной

каждого из функциональных классов (ФК).

ИБС ФК-IV следует рекомендовать длительные про-

гулки с обязательными периодами отдыха.

С целью повышения аэробных способностей и пере-

хода из более высокого в более низкий ФК необходимо

во время выполнения «своей» по темпу ходьбы про-

делать два—четыре 2—3-минутных ускорения до уров-

ня тренировочной ЧСС или до темпа более быстрой

ходьбы. Если ЧСС при ускорениях не будет существен-

но увеличиваться против достигнутого, продолжитель-

ность ускорения можно увеличить. Так происходит

рост физической работоспособности. Ходьбу может

заменить работа на велоэргометре или любая другая

аэробная деятельность (плавание, лыжи, работа на

тренажерах).

Перед выполнением аэробной нагрузки необходимо

проделать 7 — 10-минутную разминку. Она может со-

стоять из заведомо более медленной ходьбы или обще-

укрепляющей гимнастики. Разминка устраняет спазм

коронарных артерий, который у больных ИБС часто

возникает одновременно с началом мышечной работы

(так называемая стенокардия первого напряжения).

Сосудосуживающее действие физической нагрузки

более выражено в утренние часы и под влиянием

холода. Все это необходимо учитывать при проведении

занятий.

Увеличение физической работоспособности в про-

цессе врабатывания может иметь и нежелательные

последствия. Больные, почувствовав облегчение, не-

редко превышают предписанные врачом ограничения,

что приводит к ухудшению клинического состояния.

J27

Взаимосвязь функционального класса ИБС и максимально

переносимого темпа ходьбы

Теми ходьбы

Функциональный класс ИБС

Теми ходьбы

III

Быстрый

— — —

Средний

—

Медленный

—

Прогулочный

+ +

В подобных случаях необходимо сделать перерыв в

занятиях на 3—5 и более дней, уменьшить продол-

жительность и интенсивность занятий после их возоб-

новления. Больному необходимо объяснить, что эф-

фект от тренировок непродолжителен и заниматься

необходимо в течение всей жизни. Прекращать заня-

тия следует только при обострениях заболевания.

Лечебная гимнастика необходима больным

ИБС по тем же причинам, что и здоровым людям,

т. е. для поддержания функции опорно-двигательного

аппарата. Упражнения, входящие в комплекс ЛГ,

можно выполнять в различных исходных положениях.

Эффект ЛГ будет наиболее полным, если при нагруз-

ке удастся поддержать необходимую ЧСС и длитель-

ность.

Естественные факторы природы, мас-

саж. У больных ИБС снижено приспособление не

только к физическим нагрузкам. Они труднее адапти-

руются к стрессовым ситуациям, метеорологическим

«возмущениям» (ветер, жара, холод и др.). В связи

с этим вполне оправданы общеукрепляющая терапия

и закаливание: использование естественных факторов

природы, купания, общего массажа.

5.1.3. Гипертоническая болезнь

Лечебное действие физических упражнений реали-

зуется через ЦНС.

Задачи ЛФК: снижение АД, улучшение общего

состояния больного, уменьшение или полная отмена

лекарственной терапии.

Средства, формы и методы ЛФК. При обострении

заболевания назначают постельный или палатный ре-

жим. ЛГ начинается сразу после исчезновения жалоб,

связанных с кризом, и снижении давления. Легкие

циркуляторные расстройства, редкие экстрасистолы,

жалобы астеноневротического характера не являются

противопоказанием для назначения ЛФК.

Комплексы лечебной гимнастики проводят сначала

в исходном положении лежа, затем сидя и стоя.

В первые дни занятия проводят индивидуальным

методом, а по мере выздоровления — групповым (если

больной госпитализирован). Уже через 5—б дней

после обострения болезни занятия можно проводить

в физкультурном зале, где широко используются гим-

128

настичсские палки, набивные мячи, гимнастическая

стенка и др. Упражнения, включающие наклоны, пово-

роты туловища и головы, выполняют с осторожностью.

Назначают массаж затылочной области шеи и во-

ротниковой зоны, физиотерапевтические процедуры.

Уже через 3—5 дней больному предлагается дози-

рованная ходьба или работа на велоэргометре

и при наличии бассейна лечебное плавание.

Интенсивность длительных нагрузок аэробного харак-

тера в этом периоде невелика — 50—60% от макси-

мальной,"определяемой любым из способов описанных

выше: клинически по результатам тестирования на

велоэргометре, по признакам субъективной переноси-

мости упражнений либо по максимально переноси-

мому темпу ходьбы. Длительность аэробных нагрузок

15—30 мин в зависимости от физической работоспо-

собности.

Противопоказанием для аэробных тренировок яв-

ляется повышение систолического давления более

180 мм рт. ст. и диастолического — более 110 мм рт.

ст., а также сердечная недостаточность II степени

и выше.

В период ремиссии больные гипертонической бо-

лезнью должны заниматься точно так же, как и боль-

ные ИБС, т. е. выполнять аэробные нагрузки в объеме

55—85% от максимальных способностей пациента.

В 80% случаев с помощью аэробных нагрузок

достигается отчетливый клинический эффект, выра-

жающийся в нормализации или значительном сниже-

нии АД. Большинство больных, регулярно выполняю-

щих аэробные нагрузки, полностью прекращают меди-

каментозное лечение.

Гимнастика и скоростные нагрузки больным гипер-

тонической болезнью необходимы в той же мере, что

и здоровым людям.

5.1.4. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность — не

истинное заболевание, а симптомокомплекс, разви-

вающийся вследствие пороков клапанного аппарата,

поражения миокарда и аритмий. Физическая работо-

способность больных отчетливо снижена — от 350—

450 кгм/мин в I стадии до практически полного отсут-

ствия в III стадии.

5 Заказ 1247

129