Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И. и др. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 4 10. Приемы массажа (вибрация, похлопывание, рублснпе, по-

тряхивание)

а— похлопывание (поколачивапне) мышц бедра, б~ похлопывание (по-

колачиваиие) мышц спины, в ... рубленые мышц спины, г - потряхивание

икроножной мышцы

подвижность рубцов и сухожилий. Разминание заклю-

чается в том,.что массажист захватывает, приподни-

мает и как бы отжимает или прижимает ткани. Это

основной прием, применяемый при лечении рубцов,

спаек, гипотрофии мышц. Проводить его следует

медленно, плавно, постепенно увеличивая интенсив-

ность воздействия. Разминание мышц проводится как

в продольном, так и поперечном направлениях.

Вибрация — прием, при котором в массируемой

части создаются колебательные движения различной

интенсивности, скорости и амплитуды. Возникающие

колебательные движения распространяются в виде

волн за пределы массируемой области и могут прони-

кать к глубоколежащим сосудам и нервам (рис. 4.10).

Вибрация оказывает выраженное обезболивающее

действие, восстанавливает и усиливает угасшие глубо-

кие рефлексы, улучшает функциональное состояние

мышц, сокращает сроки образования костной мозоли

119

при переломах, усиливает крово- и лимфообращение,

способствует уменьшению и исчезновению отеков.

При непрерывистой вибрации рука массажиста не

отрывается от массируемой области и совершает ко-

лебательные движения. Если рука массажиста при

этом перемещается по поверхности массируемого

участка, то вибрация называется лабильной; вибра-

ция, производимая на одном месте, называется ста-

бильной. Стабильная вибрация одним пальцем называ-

ется точечной. Прерывистая вибрация заключается в

нанесении серии ударов рукой на область массажа, при

которых рука отходит от массируемой зоны.

4.8. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ БОЛЬНОМУ ЛЕЧЕБНОЙ

ФИЗКУЛЬТУРЫ

При назначении средств и форм ЛФК, определе-

нии режима движения на различных этапах восстано-

вительного лечения, целесообразно пользоваться

схемой последовательности действий, разработанной

сотрудниками кафедр спортивной медицины и лечебной

физкультуры I МММ им. И. М. Сеченова (1980) и

ММСИ им. Н. А. Семашко (1985).

I этап. Цель — определить стадию заболевания или

характер поврео1сдения, степень функциональных нару-

шений.

Прежде всего необходимо ознакомиться с анамне-

зом. В случае травмы следует выяснить обстоятель-

ства ее получения, установить механизм повреждения,

оценить эффективность проводимого лечения.

Затем врач должен исследовать состояние жизнен-

но важных систем организма, а если больной уже

обследован, оценить их функциональное состояние,

степень декомпенсации, резервные возможности меха-

низмов адаптации. Этой цели служат данные функ-

циональных проб, рентгенологических исследований,

лабораторных анализов крови, мочи и др.

I этап завершается формулированием вывода о

стадии заболевания (характере повреждения опорно-

двигательного аппарата) и степени функциональных

нарушений.

II этап. Цель — установить степень физической

подготовленности больного на основании анамнести-

ческих данных.

ill

На основании данных анамнеза, всестороннего об-

следования

настоящего состояния больного врач

должен оце^

ить его

физическое развитие и готовность

к занятиям ЛФК.

Физическая подготовленность больного существен-

но влияет н#

ход

Реабилитации. Она может быть высо-

кой средней и низкой. При высокой подготовленности

больной активен (быстро и много ходил, легко подни-

мался по ступенькам на этажи, выполнял значитель-

ную физическую работу, систематически занимался

физкультур

")-

не

й — больной вел обычный

для своего возраста относительно малоподвижный

образ жизни. При низкой — физические нагрузки

были резко ограничены вследствие заболеваний или

малоподвижного образа жизни.

III этап* Цель— определить период курса ЛФК

применительно к конкретному больному.

Для этого следует учитывать срок, прошедший с

момента заболевания (травмы); метод применяемо-

го лечения (консервативный, хирургический); инди-

видуальные особенности организма больного.

IV этап- Цель — сформулировать задачи ЛФК,

обосновать выбор средств и форм, уметь объяснить их

влияние на организм больного, составить комплекс фи-

зических упражнений.

Для этоГ° следует хорошо ориентироваться в ха-

рактере заболевания (или травмы), определить период

курса ЛФК» назначенный больному, подобрать сред-

ства ЛФК И

сх

одя из характера заболевания или пов-

реждения/ локализации патологического процесса,

периода кур

са леч

ения, индивидуальных особенностей

организма больного и тренированности его. Врач дол-

жен также рекомендовать больному исходные положе-

ния для выполнения физических упражнений, опреде-

лить допустИ

дозировку физической нагрузки, за-

писать комплекс физических упражнений.

4 9 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ

Для оце^

1<и

эффективности проводимого комплекс-

ного лечения

и его

коррекции применяются следую-

щие виды контроля: этапный, текущий, экспресс-кон-

троль.

112

Этапный контроль. Проводится при поступлении

больного на лечение в отделение ЛФК и перед его вы-

пиской. Он включает углубленное обследование боль-

ного и использование методов функциональной диагно-

стики, характеризующих состояние сердечно-сосуди-

стой, дыхательной, нервной систем и опорно-двига-

тельного аппарата. Выбор методов обследования

определяется характером патологии. Работа с боль-

ными пульмонологического профиля наряду с оценкой

функционального состояния сердечно-сосудистой си-

стемы требует включения специальных методов иссле-

дования дыхательной системы: спирографии, пневмо-

тахометрии, оксигемографии, отражающих состояние

внешнего дыхания, потребления и использования

кислорода. При работе с кардиологическими больны-

ми используют методы ЭКГ, ФКГ и др. Обследование

больных с патологией хирургического и травматиче-

ского характера, помимо уже указанных методов,

включает миотонометрию, миоэлектрографию.

Текущий контроль. Проводится на- всем протяже-

нии лечения больного не реже одного раза в 7—10

дней с использованием простейших методов клинико-

функционального обследования и функциональных

проб антропометрии, контроля пульса, АД, ЭКГ и др.

Экспресс-контроль. Позволяет изучить реакции

больного на физическую нагрузку во время занятия

ЛГ, плаванием, греблей и т.д. Объем исследований

определяется в каждом случае реальными возможно-

стями и задачами обследования. Он может проводить-

ся по расширенной или ограниченной программе.

В обоих случаях оцениваются такие показатели, как

самочувствие больного, внешние признаки утомления,

реакция пульса и АД. В расширенную программу

включают функциональное обследование.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите средства ЛФК.

2. Укажите принципы классификации физических упражнений.

3. Объясните механизм лечебного действия физических упражнений.

4. Перечислите приемы дозировки физических упражнений.

5. Расскажите об общих принципах построения процедуры ЛГ.

6. Назовите формы применения физических упражнений.

7. Перечислите показания и противопоказании к назначению ЛФК

и массажа.

8. Назовите и дайте характеристику основным приемам массажа.

9. Назовите методы учета эффективности применения ЛФК в комп-

лексной терапии.

113

Глава 5

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В КЛИНИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

5Л. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистая система обеспечивает достав-

ку необходимых для жизни веществ из легких и пище-

варительного тракта ко всем клеткам тела и продуктов

обмена клеток к органам выделения — почкам, лег-

ким. Любое заболевание сердечно-сосудистой системы,

независимо от того, носит оно функциональный или

органический характер, ведет к более или менее вы-

раженному снижению функции кровообращения. В

этих условиях ограничивается адаптационная способ-

ность всей кислородно-транспортной системы, в ре-

зультате чего физическая работоспособность снижает-

ся. В свою очередь мышечная работа через гемодина-

мические, гуморальные, нервные и другие механизмы

может существенно влиять на сердечно-сосудистую

систему и ее заболевания.

Задачи ЛФК при заболеваниях сердечно-сосуди-

стой системы определяются прежде всего характером

заболевания и периодом болезни.

Острый период. В остром периоде или при

обострении хронически протекающего заболевания

основными задачами являются: а) предупреждение

осложнений, обусловленных основным заболеванием

и вынужденным ограничением двигательной активно-

сти (пневмонии, тромбозы и тромбоэмболии, парезы

кишечника, мышечная слабость и др.); б) стимуляция

физиологических механизмов борьбы с болезнью и ее

патогенетическими проявлениями.

Реализацию задач острого и частично подострого

периода заболевания обеспечивает ЛГ. Независимо от

того, где в это время находится больной — дома или

в стационаре, он занимается сначала в исходном поло-

жении лежа, а затем сидя и стоя. Параллельно осваи-

вается ходьба по палате, затем по коридору.

Период выздоровления. В периоде выздо-

ровления ЛФК — непременная составная часть реаби-

литационных мероприятий. Она содействует ликви-

дации остаточных морфологических и функциональных

114

нарушений, вызванных болезнью и сниженной двига-

тельной активностью. При наличии необратимых нару-

шений обеспечивает формирование компенсаторных

механизмов (например, гипертрофия миокарда после

перенесенного инфаркта, коллатеральный кровоток в

миокарде и др.).

В периоде выздоровления дозированная ходьба

становится специальным упражнением для больных

сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ее могут заме-

нить только другие виды аэробной деятельности (ра-

бота на тренажерах, плавание, бег, лыжи и др.).

Достоинством такого рода занятий является то, что

они не вызывают местного мышечного утомления и

позволяют поднять на необходимый отрезок времени

ЧСС до заданной величины. Ходьба может выполнять-

ся прогулочным шагом (20—40 шаг/мин), в медлен-

ном (50—70 шаг/мин), среднем (80—100 шаг/мин),

быстром (120—130 шаг/мин) темпе. Медленный дли-

тельный бег сопровождается такой же ЧСС (около

120 уд/мин), что и быстрая ходьба. Переход с работы

одной интенсивности на другую составляет суть физи-

ческих тренировок в периоде выздоровления.

Поддерживающий период. В поддержи-

вающем периоде или вне обострения при хроническом

заболевании ЛФК способствует сохранению достигну-

того клинического и функционального уровня компен-

сации, является эффективным средством вторичной

профилактики.

В поддерживающем периоде, который длится всю

жизнь, больным с сердечно-сосудистыми заболейания-

ми необходимо продолжать физические нагрузки.

В обязанности лечащего врача входят всяческое по-

ощрение этих занятий и контроль за переносимостью.

Содержание занятий ничем существенно не отличается

от содержания занятий здоровых сверстников. Раз-

личия касаются лишь нагрузочности каждого из видов

деятельности, входящих в программу.

5.1.1. Инфаркт миокарда

ЛФК при инфаркте миокарда призвана решать

физические аспекты комплексной реабилитации боль-

ных, куда входят мероприятия медицинского, психо-

логического и социально-экономического характера.

В реабилитации больных инфарктом миокарда вы-

115

деляют три периода: стационарный, выздоровления и

поддерживающий.

СТАЦИОНАРНЫЙ ПЕРИОД

Задачи ЛФК: предупреждение осложнений, свя-

занных с ослаблением функции сердца, нарушениями

свертывающей системы крови и вынужденным физи-

ческим бездействием; расширение активности больного

до умения пройти 1500 м в среднем темпе и поднять-

ся на один этаж без признаков непереносимости на-

грузки.

Во время занятий ЛФК, даже в минимальном объе-

ме, увеличивается коронарный кровоток, стимулируют-

ся репаративные процессы в миокарде, нормализуется

электролитный обмен и свертывающая система крови.

Начало ЛГ обладает выражением психотропным дей-

ствием, поскольку у больного всегда ассоциируется с

началом выздоровления. Регулярно выполняемая аде-

кватная нагрузка в дальнейшем способствует компен-

саторной гипертрофии здоровой части миокарда. Ре-

шение первой задачи достигается ранним началом ЛГ.

Противопоказания к назначению ЛФК: острая

сердечная недостаточность (ЧСС более 104—108

уд/мин, выраженная одышка, отек легких); шок;

аритмии; тяжелый болевой синдром; температура тела

свыше 38° С. Осложненное течение инфаркта миокар-

да отодвигает начало ЛГ до исчезновения перечислен-

ных симптомов. При неосложненном течении инфаркта

миокарда приступить к занятиям необходимо уже со

2—3-го дня, когда основные признаки острейшего пе-

риода стихают.

Сроки и темпы активизации больных определя-

ются индивидуально. Зависят они от характера ин-

фаркта, его осложнений и выраженности постин-

фарктной стенокардии.

Функциональная классификация тяжести состоя-

ния больных. Согласно рекомендациям ВКНЦ АМН

СССР выделяют четыре функциональных класса тя-

жести состояния больных, перенесших инфаркт мио-

карда. К I —Ш классу относят больных соответст-

венно с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным

неосложненным инфарктом миокарда. К IV классу

относят больных с тяжелыми, чаще всего хрониче-

скими осложнениями: частой стенокардией покоя,

П6

Т а б л и на 46

Двигательный режим больных инфарктом миокарда на различных

ступенях физической активности

Ступень

актив-

ности

Форма активности

Начало ос-

поения рс-

жима,

день

1-Я

Сидеть на кровати по 5—10 мин

2—3 раза в день

2—3-й

2-я Сидеть на кровати или стуле до

30 мин; 3—4 раза в день ходить по

палате

5—

10-й

3-я Ходить очень медленно до 200 м

Прогулки без ограничений и подъем

на один лестничный пролет

8—15-й

14—18~й

4-я Ходить мбдленно до 500 м и подъем

на 2 лестничных пролета

Ходить в среднем темпе 1 —1,5 км

17—21-й

21—32-й

резистентной сердечной недостаточностью, наруше-

нием ритма и проводимости, тромбоэндокардитом

и др. В табл. 16 представлены сроки активизации

больных I — III классов тяжести в условиях стаци-

онара.

Реабилитация больных с неосложненным течением

инфаркта миокарда трудностей не представляет. Они

без срывов, легко осваивают одну за другой ступени

активности и могут ехать в санаторий.

Больные IV класса тяжести состояния, т. е. с

осложненным течением инфаркта, активизируются

медленно, по индивидуальной программе, строго в

зависимости от состояния и успехов лечения, иногда

лишь до 2-й ступени активности.

Основным критерием перевода с одной ступени

активности на другую является адекватная, свойст-

венная здоровому человеку реакция на режим пре-

дыдущей ступени и гладкое течение заболевания.

Сроки завершения стационарного этапа реабили-

тации продолжают укорачиваться. Во многих странах

неосложпенная группа, в которую включаются все

больные, независимо от обширности и глу-бины по-

ражения, осваивают 46 ступень активности за 2—

2,5 нед.

При решении вопроса об отнесении больного в

117

неосложненную группу необходимо иметь в виду, что

признаки сердечной недостаточности и стенокардии

могут проявиться позже, при расширении режима.

Лучшим способом выяснения этого вопроса являются

функциональные пробы, но они в этом периоде про-

тивопоказаны. Поэтому прогнозирование физической

работоспособности и установление' темпов активи-

зации основывается на сопоставлении имеющихся

сведений о выраженности поражения миокарда и

функциональном состоянии сердца до заболевания.

О выраженности поражения миокарда говорят

изменения ЭКГ, цифры трансаминаз, лейкоцитоз,

длительность болевого приступа, высокий подъем

сегмента ST, желудочковые аритмии, отек легких.

О функциональных способностях больного до за-

болевания сведения получают при расспросе.

Появление стенокардии посл$ инфаркта миокарда

предсказать трудно. Чаще всего она бывает в покое

после мелкоочагового инфаркта миокарда и почти

не встречается после внезапно возникшего трансму-

рального инфаркта, особенно у молодых больных.

В ряде случаев боль в покое может постепенно про-

ходить под влиянием времени и лечения, и больной

может быть отнесен к неосложиенной группе. Анам-

нез в отношении сердца можно считать отягощенным,

если больной до заболевания не мог идти наравне

со всеми в потоке людей, отставал. Чаще всего че-

ловек начинает ходить медленнее из-за сердечной

недостаточности, артериальной гипертензии, пере-

межающейся хромоты, болезней суставов, параличей,

увечий, сахарного диабета, ожирения или просто

вследствие нежелания. Понятно, что сердечная недо-

статочность может развиться у таких людей даже

после мелкоочагового инфаркта миокарда. И, на-

оборот, часто после обширного инфаркта миокарда,

когда на ЭКГ зубец R во всех грудных отведениях

отсутствует, больной, регулярно выполнявший перед

заболеванием аэробные нагрузки, выписывается без

каких-либо признаков сердечной недостаточности.

В отношении больных с острой аневризмой сердца

тактика следующая: если у них нет тахикардии, при-

знаков сердечной недостаточности, стенокардии,

аритмий или каких-либо других серьезных осложне-

ний, они могут быть активизированы до 46 ступени

активности в течение 30—35 дней. Сам факт наличия

118

в острейшем периоде клинической смерти также не

может быть причиной замедления реабилитации, если

в дальнейшем болезнь протекает без осложнений.

Средства и формы ЛФК. Для стационарного пе-

риода разработаны и повсеместно применяют при-

близительно одинаковые комплексы Л Г. Если забо-

левание протекает без существенных осложнений,

комплекс ЛГ проводят в таком исходном положении

больного, которое соответствует его ступени актив-

ности. Так, в начале предлагают упражнения для

выполнения лежа в постели, затем сидя на кровати

и на стуле, а когда больной начинает ходить — стоя.

Длительность процедур постепенно увеличивают от

5 до 15—20 мин. Упражнения легкие, привычные, в

основном изотонического характера. Выполняют их

медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной

амплитудой движений, обязательно включают ды-

хательные упражнения и на расслабление.

Глубину дыхания в первые дни форсировать не

следует, это может вызывать боли в сердце, голово-

кружение и чувство страха при последующем выпол-

нении упражнений. При необходимости упражнения

перемежаются паузами для отдыха, общая нагрузка

небольшая. Особенностью ЛФК является тщательный

контроль за состоянием больного. Внимательно оце-

нивают объективные данные (ЧСС, АД, частота и

характер дыхания, окраска кожных покровов, пото-

отделение) и жалобы больного (утомляемость, боль,

перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дис-

комфорт). В 1-ю неделю добиваться увеличения ЧСС

на занятиях не следует. Обычно она почти не меня-

ется. Максимально допустимые отклонения ЧСС

+ 15—10 уд/мин. Комплекс выполняют 2—3 раза в

день, через 1 —1,5 ч после еды; в промежутках боль-

ному, если он еще не ходит, предлагают каждый час

в течение 15—25 с попеременно сгибать ноги в коле-

нях, не отрывая пяток от постелл. Такие упражнения

позволяют предупредить образование тромбов.

ПЬРМОД ВЫЗДОРОВЛfi.I (! iя

Период выздоровления начн дается с момента

выписки из стационара и длится до возвращения к

работе. В случае пеосложненного инфаркта миокарда

продолжительность периода составляет 2 мес.

119