Елизаров В.В., Архангельский В.Н. (ред) Политика народонаселения: настоящее и будущее. Четвертые Валентеевские чтения: Сборник докладов (книга 2)

Подождите немного. Документ загружается.

100

лях сдерживания роста стоимости услуг. Такая регулятивная поли-

тика наблюдается в следующем:

− ограничение числа ВОП (также стоматологов, медсестер,

физиотерапевтов и пр.), которое весьма давно введено в

Франции и недавно в Бельгии;

− создание различных структур, например, координирующих

центров, призванных укреплять преемственность между

уровнями медицинской помощи, а также лучшую взаимо-

связь и межпрофильное взаимодействие на передовом ру-

беже системы ее оказания;

− многолетняя политика поощрения направления пациентов

из звена ПМСП к специалистам в Центральной и Восточ-

ной Европе, Великобритании, весьма недавно во Франции

и обсуждается в настоящее время к возможному внедре-

нию в Бельгии;

− продолжающееся создание систем сбора данных (напри-

мер, электронные истории болезни) об оказании медицин-

ских услуг в звене ПМСП в целях совершенствования ор-

ганизации и управления.

Что касается оплаты пациентом предоставляемых ему услуг, то

ныне существующие в странах Европы системы допускают как

полностью бесплатное, так и полностью платное обслуживание за

наличные, при промежуточном положении механизма соплатежей

со стороны пациента между двумя этими крайностями. Если полная

оплата услуг обычно ведет к возникновению неравенства между

хорошо и мало обеспеченными пациентами, то бесплатное оказание

медицинской помощи нередко чревато избыточными ее объемами и

длинными листами ожидания. Соплатежи в объемах, учитывающих

уровень дохода отдельного пациента или семьи, представляются

лучшим решением в плане сопряжения предложения и спроса и по-

тому должны быть эффективны в работе всех врачей первого кон-

такта с пациентом, т.е. звена ПМСП.

Благодарность за содействие в подготовке статьи

Татьяна Котцева (Болгария), Житка Ричарикова (Чехия), Калев Ка-

тус (Эстония), Эва Гардос (Венгрия), Юрис Круминьш (Латвия),

Влада Станкуниене (Литва), Анита Абрамовска (Польша), Василе

Гетау (Румыния), Наталья Калмыкова (Россия).

101

ЛИТЕРАТУРА

BLENDON R., SCHOEN C., DESROCHES C. et al. (2002) United

Kingdom Adults' Health Care System Views and Experiences, 2001, The

Commonwealth Fund, 3p.

CDC (2004), Chronic Disease Overview, US Centers for Disease

Control and Prevention, Internet address:

http://www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm, consulted March 5, 2005.

GOURBIN C., BUYLAERT W., MOREELS R. et al.. (2004), Meas-

ures to change emergency department attendance of hospitals: a pre-

liminary literature study, KCE, Brussels (in press).

SICILIANI L. and HURST J. (2005) “Tackling excessive waiting

times for elective surgery: A comparative analysis of policies in 12

OECD countries”, Health Policy, Volume 72, Issue 2 , pp. 201-215

WHO (2002) The European Health Report 2002, WHO Re-

gional Office for Europe, Copenhagen, 156 p.

WHO (2005) WHO country highlights on health, Internet ad-

dress:

http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/CHH/), con-

sulted March 25, 2005.

Бодрова В.В.

(Аналитический центр Юрия Левады, Москва)

Бодрова Е.Н.

(Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН,

Москва)

Репродуктивное здоровье и сексуальное поведение детей и

подростков России в период социально-экономических реформ

В 2000 г. 189 стран-членов ООН собрались на Саммите Тыся-

челетия и выдвинули 8 целей и 18 задач нового тысячелетия, вы-

полнение которых к условленной дате (2015 год) должны изменить

жизнь народов мира. Среди восьми целей три цели (4, 5 и 6) каса-

ются вопросов здоровья, в том числе репродуктивного здоровья на-

селения.

Эти цели перекликаются с Программой действий, принятой на

Международной конференции по народонаселению и развитию, про-

водившейся в Каире в 1994 г., где 179 стран одобрили достижение

странами всеобщего доступа к медицинским услугам первой необхо-

димости, всеобщего доступа к полному спектру услуг по репродук-

тивному здоровью и планированию семьи, поставили целью Програм-

102

мы действий снижение уровня детской и материнской заболеваемости

и смертности, увеличение средней продолжительности жизни.

Каково же содержание понятия «репродуктивное здоровье»?

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения

(1994 г.), репродуктивное здоровье – это состояние полного физи-

ческого, умственного и социального благополучия, а не просто от-

сутствие болезней и недугов во всех сферах, касающихся репродук-

тивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство

и гармонию в психо-социальных отношениях в семье.

Чтобы достичь успехов в репродуктивном здоровье, в Про-

грамме действий (Каир, 1994 г.) говорится, что все страны должны

стремиться к тому, чтобы как можно скорее и не позже 2015 года

сделать доступными через основную систему здравоохранения ус-

луги по репродуктивному здоровью для всех людей, достигших со-

ответствующего возраста [1, с. 12].

Услуги по репродуктивному здоровью в рамках основных про-

грамм здравоохранения должны включать помимо прочего:

− консультирование по планированию семьи, информацию,

образование, коммуникацию и услуги;

− наблюдение за беременной женщиной, обучение беремен-

ной правилам гигиены, безопасные роды и послеродовое

наблюдение;

− предотвращение и соответствующее лечение бесплодия;

− аборты, включая предотвращение абортов и терапию по-

следствий абортов;

− лечение инфекций половой системы, болезней, передаю-

щихся половым путем;

− информацию, образование и консультирование по вопросам

сексуальной сферы, репродуктивного здоровья и родитель-

ских обязанностей.

Репродуктивное здоровье, как и здоровье в целом, определяется

социально-экономическим положением населения, экологическими

условиями жизни, санитарной культурой населения, качеством и

доступностью медицинской помощи.

Россия в своей защите прав детей на жизнь и развитие руково-

дствуется принятой в 1989 г. Конвенцией ООН о правах ребенка, ко-

торая была ратифицирована Верховным Советом СССР в июне 1990 г.

и в сентябре 1990 г. вступила в силу для Российской Федерации.

103

В сентябре 1990 г. в Нью-Йорке на Всемирной встрече на высшем

уровне в интересах детей была принята Всемирная декларация об

обеспечении выживания, защиты и развития детей и План действий по

ее осуществлению на 90-е годы. Этот международный документ под-

писан Президентом РФ в январе 1992 г. Первым шагом его реализации

в России стал Указ Президента Российской Федерации от 01 июня

1992 г. «О первоочередных мерах по реализации всемирной деклара-

ции об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е го-

ды», в котором эти проблемы признаны приоритетными.

В последующие годы государством предпринимались опреде-

ленные шаги, направленные на улучшение репродуктивного здоро-

вья детей и подростков, но до сих пор, в начале XXI века, не выра-

ботана целостная стратегия в этом направлении, нет достаточных

целенаправленных усилий государства, о чем говорит сложившаяся

ситуация в этой сфере.

В условиях социально-экономической нестабильности в России

за последние 10-15 лет в состоянии здоровья детей и подростков

сформировались устойчивые негативные тенденции – распростра-

ненность факторов риска, влияющих на ухудшение здоровья и раз-

витие подростков, увеличение заболеваемости и инвалидности. Ин-

тенсивность ухудшения качества здоровья детей и подростков в 3,5

раза выше, чем у взрослого населения [2, с. 7].

По данным Всероссийской диспансеризации только 32,1% де-

тей, в т.ч. в возрасте 15-17 лет, признаны здоровыми [3, с. 9]. Доля

абсолютно здоровых девочек уменьшилась за 10 лет (1992 – 2002

гг.) с 28,6% до 6,3% [3, с. 60].

По данным специальных исследований в результате ухудшения

здоровья детей и подростков от 20 до 50% старшеклассников имеют

ограничения в выборе профессии, уровень годности юношей к

службе в армии по состоянию здоровья составляет 28,4% [4, с. 11].

Среди подростков 15-17 лет отмечается тенденция к росту за-

болеваемости, причем темпы в 1997-2002 годы выше, чем в пред-

шествующие 1992-1997 годы: соответственно 1,35 раза и 1,22 раза.

104

Таблица 1.

Распространенность заболеваний и заболеваемость

подростков 15-17 лет в Российской Федерации

(на 100 тыс. человек соответствующего возраста) [3, с. 27]

Годы Заболеваемость Распространенность

1992 61220,2 96471,9

1993 67426,9 105149,5

1994 66453,4 106567,8

1995 71513,8 113498,0

1996 69142,7 114533,7

1997 74646,4 123231,9

1998 79948,5 132991,0

1999 88267,3 146283,0

2000 90943,0 150412,8

2001 93399,5 154866,0

2002 100469,1 164365,0

В целом заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет (забо-

леваемость с впервые установленным диагнозом) за период с 1992

г. по 2002 г. выросла в 1,64 раза, а распространенность заболева-

ний – в 1,71 раза, что свидетельствует о накоплении «груза» пато-

логии. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет только за 5 лет вы-

росла на 32,2%. Показатели заболеваемости у девочек в подростко-

вом возрасте на 10-15% выше, чем у мальчиков [3, с. 60].

Среди детей и подростков возрастает количество социально

обусловленных и социально значимых заболеваний, что не в по-

следнюю очередь связано со снижением уровня моральных норм в

семье и обществе, с распространением среди детей и подростков

вредных привычек, рискованных форм сексуального поведения и

связанных с ним болезней. На вопрос социологов Аналитического

центра Юрия Левады «Когда Вы думаете о падении общественной

нравственности, то, что Вы, прежде всего, имеете ввиду?» после

роста насилия (51% ответивших) и уголовных преступлений (41%)

население назвало «распущенность современной молодежи»

(39,3%), распространение эротики и порнографии (19,6%) и распро-

странение проституции (17,6%) [5]. Молодежь в возрасте 16-19 лет

в большинстве своем просматривает порнографические журналы

(78,3%), смотрит по видео порнографические фильмы (86,4%) [6].

105

По данным ряда исследований до 25% девушек школьного воз-

раста страдают различными формами нарушений репродуктивного

здоровья [4, с. 11].

По данным профилактических осмотров 2002 года в России ги-

некологическая заболеваемость девочек-подростков составила

114‰ [3, с. 60]. Среди гинекологических заболеваний наиболее час-

то встречаются воспалительные заболевания половых органов и от-

клонения формирования репродуктивной системы (нарушения мен-

струального цикла, дисменорея и задержка полового созревания).

Девочки дошкольного и раннего школьного возраста чаще болеют

воспалением нижних отделов половых путей (35-70%), старше-

классницы – нарушениями менструального цикла.

Заболеваемость девочек от 15 до 18 лет нарушениями менструаль-

ного цикла возросла за 1992-2002 гг. в 3,4 раза (см. Табл. 2) [3, с. 60].

Таблица 2

Расстройства менструации у девочек от 15 до 18 лет

(на 100 тыс. детского населения)

Годы Заболеваемость Распространенность

1992 655,0 1027,1

1993 326,4 1051,6

1994 … 1206,2

1995 928,5 1444,5

1996 1188,6 1811,7

1997 1310,2 2050,8

1998 1413,0 2238,8

1999 1780,2 2638,2

2000 1857,6 2838,2

2001 1975,2 3017,9

2002 2374,2 3468,3

Увеличилось число девушек, составляющих группу риска абсо-

лютного или относительного бесплодия.

Одной из распространенных форм сексуального поведения яв-

ляются добрачные половые связи. На вопрос, заданный подросткам

в возрасте 16-19 лет, о допустимости половых отношений до вступ-

ления в брак 84% ответили утвердительно, только 7% ответили

«нет» и 9% затруднились ответить [6].

В связи с более широким распространением добрачных сексу-

альных отношений в последние годы, когда подростки часто не

106

имеют постоянного полового партнера, крайне высок риск заболе-

ваний, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем

(ИППП). Так, из числа живущих половой жизнью, в 1997 г. девочек

и треть мальчиков-горожан имеют одного партнера, на селе соот-

ветственно – 40% и 23%. В то же время доля подростков с несколь-

кими половыми партнерами составляла в сельской местности у де-

вочек 31%, что в 2 раза больше, чем у городских девочек; у мальчи-

ков – 61% (в селе) и 55% (в городе). 41% сексуально активных под-

ростков имели регулярные сексуальные контакты, 37% - спорадиче-

ские [2, с. 133].

На вопрос, заданный подросткам в возрасте 16-19 лет социоло-

гами Аналитического центра Юрия Левады (до 2003 г. ВЦИОМ)

«Имели ли Вы когда-либо половые контакты, и если да, то в каком

возрасте Вы впервые вступили в половой контакт?», каждый 9-10-

ый ответил, что имели первые половые контакты в возрасте до 15

лет, в 15-летнем возрасте – каждый 6-ой, в 16 лет – каждый 4-ый, в

17 лет – каждый 7-ой. Таким образом, в 19 лет только 28,4% подро-

стков не вступали в половые контакты [6]. Ф.Э. Шереги и

А.Л. Арефьев [7, с. 169] подтверждают, что средний возраст начала

половой жизни у юношей и девушек – 16 лет. Ведут ее 52,9% всех

опрошенных в возрасте 11-24 года.

Результаты опросов ВЦИОМ в 1996 и 1999 гг. в трех городах

России показывают, что от 50 до 60% девушек в возрасте 18 лет

имели опыт половой жизни, причем в 1999 г. по сравнению с 1996 г.

наблюдалась тенденция снижения возраста начала половой жизни

[8, с. 29]. Другие исследования также подтверждают эту тенденцию.

За прошедшие 14 лет (1989-2002 гг.) средний возраст начала поло-

вой жизни снизился с 16 лет 7 месяцев до 13 лет 6 месяцев [7, с.

169]. По мнению Ф.Э.Шереги и А.Л.Арефьева в России фактически

произошла легализация детской проституции, когда в 1998 г. Госу-

дарственная Дума по инициативе Президента России Б.Н.Ельцина и

на основании соответствующего подписанного им документа при-

няла поправку к Уголовному кодексу о снижении возраста «согла-

сия несовершеннолетних на сексуальные отношения» до 14 лет [7,

с. 167]. Весомую «лепту» в раннее приобщение несовершеннолет-

них россиян к половой жизни вносит кино и телевидение, демонст-

рирующие фильмы, где ключевыми словами являются «секс», «тра-

107

хаться» и т.п. Раннему вовлечению подростков в половую жизнь

способствует курение, употребление алкоголя, наркотиков.

В середине 1990-х годов в России проблема инфекций, переда-

ваемых половым путем, особенно сифилиса, приобрела характер

эпидемии (с 1992 г. в России начал регистрироваться сифилис у де-

тей в возрасте до 14 лет) [9, с. 28]. В это же время максимальным

был и рост большинства других ИППП, причем впервые этим бо-

лезням были подвержены дети и подростки.

Анализ представленных в таблице 3 данных показывает, что в

1996 г. по сравнению с 1990 г. у девушек 15-17 лет число заболева-

ний сифилисом с впервые установленным диагнозом на 100 тыс.

подростков этого возраста увеличилось в 67,8 раза, а среди юношей

– в 68,9 раза. После 1997 г. происходит постепенное снижение пер-

вичной заболеваемости с 1997 по 2002 г. у девушек в 3,6 раза, у

юношей – в 3,2 раза. Однако уровень заболеваемости в 2002 г. оста-

ется по-прежнему высоким по сравнению с 1990 г.: у девушек – в

17,8 раза, у юношей – в 21 раз.

Таблица 3

Зарегистрированные случаи заболеваний сифилисом

среди подростков 15-17 лет с впервые установленным диагнозом

(на 100 тыс. лиц соответствующего возраста) [10, с. 252]

1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002

Юноши 2,7 128,3 186,1 181,4 137,2 93,9 76,2 56,0

Девушки 8,8 432,1 596,4 561,3 425,7 300,8 228,4 157,0

Заболеваемость гонореей в период с 1990 г по 2002 г. характе-

ризовалась некоторым снижением – в 2,3 раза [10, с. 252], хотя мно-

гие эксперты сомневаются в истинности этих цифр, считая их су-

щественно заниженными.

Высокий уровень заболеваемости ИППП среди подростков не

только сам по себе опасен для их репродуктивного здоровья, но

создает эпидемиологические условия для распространения этих за-

болеваний, что в свою очередь будет способствовать быстрому рас-

пространению ВИЧ-инфекции.

Подростки, живущие половой жизнью, в большинстве своем

знают о методах контрацепции, о которых они получают информа-

цию, главным образом, от знакомых, друзей, из книг, журналов. Раз-

ные социологические исследования показывают, что подросткам не-

достает информации. На вопрос «С какого возраста Вы считаете не-

108

обходимым получение исчерпывающей информации о половой жиз-

ни?» подростки 16-19 лет ответили так: в возрасте до 12 лет –14,1%, в

12 лет – 19,1%, в 13 лет – 15,8%, в 14 лет – 17,7%, в 15 лет – 14,1%, в

16 лет – 7,6%, в 17 лет – 2,4%, после 17 лет – 1,9% [6].

Иногда среди девушек бытует мнение об отрицательном воз-

действии современных методов контрацепции на здоровье (напри-

мер, среди студенток-медиков в г. Тверь) [2, с. 138]. Одновременно,

результаты исследования в других городах России – в Ивановской

области, Екатеринбурге и Перми в 1996 и 1999 гг. показывают, что

среди молодых девушек (15-19 лет) доля использующих контрацеп-

цию составила соответственно 52%, 59% и 68%, в т.ч. современные

методы контрацепции (ВМС, презервативы, ОК, стерилизация, ва-

гинальные методы, неотложная контрацепция): 40%, 40% и 36%

соответственно [8, с. 27].

Понимая, какую роль играет предохранительное поведение в

предупреждении ИППП, подростковой беременности, нельзя не от-

метить важности скорейшего внедрения программы по половому

воспитанию подростков. Вот уже 10 лет эта проблема не сдвигается

с места [12, с. 73]. А тем временем, по данным Министерства здра-

воохранения РФ, за последние 5 лет замедлились темпы снижения

числа абортов, а каждый десятый аборт – это аборт у девушек-

подростков. Хотя официальная статистика отмечает снижение рас-

пространенности абортов, при этом, по данным Росстата, число

абортов у первобеременных изменилось незначительно, а их доля в

общем числе абортов ежегодно возрастала: с 6,4% в 1990 г. до 11%

в 2003 г.

Гинекологические заболевания, аборты, перенесенные в подро-

стковом возрасте, часто становятся причинами бесплодия в браке.

Показатель бесплодия на 100 тыс. женщин репродуктивного возрас-

та в 2002 г. составил 407,3 (2000 г. – 381,4) [11, с. 14]. В настоящее

время в стране около 5 млн. супружеских пар страдают бесплодием,

желают иметь детей, но не получают необходимой помощи вслед-

ствие ее недоступности [13, с. 39].

У юных беременных чаще, чем у взрослых женщин, развивают-

ся анемии, гестозы, невынашивание, аномалии родовой деятельно-

сти, кровотечения. Материнская смертность среди девушек-

подростков в 5-8 раз выше, чем в целом среди женщин. Отмечается

снижение частоты рождения живого ребенка у матери-подростка: у

109

беременных 15-летнего возраста число детей, рожденных живыми с

1997 г. по 2001 г., снизилось на 30,5%, у 16-летних – на 20,4% и у

17-летних подростков – на 22,0% [3, с. 61].

С ростом численности ВИЧ-инфицированных в России, значи-

тельно возросла доля женщин репродуктивного возраста (в основ-

ном от 20 до 30 лет) [13, с. 35] – до 33% в 2002 г. [11, с. 12], что

обостряет проблему вертикального пути заражения от матери к ре-

бенку во время беременности и родов. По данным официальной

статистики, количество родов у ВИЧ-инфицированных, принятых в

акушерских стационарах, в 2002 г. составило 4523 (для сравнения: в

2001 г. –1939, в 2000 г. – 668) [11, с. 12].

Сохраняющийся низкий уровень здоровья современных детей и

подростков во многом обусловлен социальными условиями жизни и

распространенностью поведенческих факторов риска, что свиде-

тельствует об актуальности профилактических программ и форми-

рования приоритетов здорового образа жизни детей и подростков.

Государство предпринимает ряд мер, чтобы повлиять на суще-

ствующее положение. На федеральном уровне разработана подпро-

грамма «Здоровый ребенок» на период 2003-2006 гг. Федеральной

целевой программы «Дети России», отличительной чертой которой

является ее профилактическая направленность.

В соответствии с Конвенцией ООН о правах ребенка в 2003 г.

завершена работа по переводу детей в возрасте до 18 лет на меди-

цинское обслуживание педиатрической сетью.

В настоящее время (с 2003 г.) подготовлены и внедряются три

образовательные программы для детей и подростков по вопросам

здорового образа жизни:

− федеральная межведомственная программа «Здоровье» для

учащихся с 1 по 11 классы;

− образовательная профилактическая программа «Полезные

навыки» для учащихся 5-9 классов;

− образовательная программа «Разговор о правильном пита-

нии» для начальных классов.

Но этого абсолютно недостаточно. Учитывая важность репро-

дуктивного здоровья детей и подростков для будущего нации, не-

обходимо:

− обеспечить приоритетное развитие и поддержку службы ох-

раны материнства и детства на всех уровнях на основе