Елизаров В.В., Архангельский В.Н. (ред) Политика народонаселения: настоящее и будущее. Четвертые Валентеевские чтения: Сборник докладов (книга 2)

Подождите немного. Документ загружается.

view of developing a better organization and management of these ac-

tivities.

Concerning cost to the patient, the present-day systems in Europe

vary from free of charge for the patient to full payment by out-of-pocket

money, with co-payment being intermediate between these two ex-

tremes. Full payment by the patient usually leads to inequities between

those who can pay and those who cannot, but free of charge care often

leads to excess consumption of medical services and long waiting lists.

Co-payment of a variable amount depending upon the individual or

household income seems a better solution in order to match supply and

demand. For this reason, co-payment should be effective for all care pro-

viders in the front line.

Acknowledgments

Our thanks to the following colleagues who have given us informa-

tion on their country: Tatyana Kotzeva (Bulgaria), Jitka Rychtarikova

(Czech Republic), Kalev Katus (Estonia), Eva Gardos (Hungary), Juris

Krumins (Latvia), Vlada Stankuniene (Lithuania), Anita Abramowska

(Poland), Vasile Ghetau (Romania), Natalia Kalmykova (Russia). Any

errors in the present text are due to our possible misunderstanding of

some complex systems !

References

BLENDON R., SCHOEN C., DESROCHES C. et al. (2002) United King-

dom Adults' Health Care System Views and Experiences, 2001, The

Commonwealth Fund, 3p.

CDC (2004), Chronic Disease Overview, US Centers for Disease

Control and Prevention, Internet address:

http://www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm, consulted March 5, 2005.

GOURBIN C., BUYLAERT W., MOREELS R. et al.. (2004), Measures

to change emergency department attendance of hospitals: a preliminary

literature study, KCE, Brussels (in press).

SICILIANI L. and HURST J. (2005) “Tackling excessive waiting times

for elective surgery: A comparative analysis of policies in 12 OECD

countries”, Health Policy, Volume 72, Issue 2 , pp. 201-215

WHO (2002) The European Health Report 2002, WHO Regional

Office for Europe, Copenhagen, 156 p.

WHO (2005) WHO country highlights on health, Internet address:

http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/CHH/), con-

sulted March 25, 2005.

Гийом Вунш,

Институт демографии, Католический университет г.Лувен-ла-Нёв

(Бельгия)

Катрин Гурбэн,

Университетский центр общей врачебной практики и Институт де-

мографии, Католический университет г.Лувен-ла-Нёв (Бельгия)

От профилактики к лечению.

Выбор стратегии первичной

медико-санитарной помощи (ПМСП)

Вступление

Хотя смертность в большинстве промышленно развитых стран

снизилась впечатляюще, при этом ожидаемая продолжительность

жизни женщин превысила 80 лет (несколько менее среди мужчин),

нельзя утверждать, что все проблемы общественного здоровья ре-

шаются поступательно. На самом деле, как известно, в результате

увеличения продолжительности жизни и весьма низких показателей

рождаемости население всех промышленно развитых стран про-

должает в целом стареть. По мере ухудшения состояния здоровья

людей с возрастом; увеличения количества, повышения качества, но

и стоимости медицинских технологий; а также роста наших ожида-

ний гарантированного сохранения здоровья, затраты на здравоохра-

нение галопируют во всех развитых странах. В Европе пытаются

сдерживать рост затрат самыми разными путями, например, огра-

ничивая объемы оказываемой медицинской помощи, сокращая оп-

лату страховыми фондами лишь основных медицинских услуг, уве-

личивая размер соплатежей или оплаты наличными напрямую па-

циентами в адрес ЛПУ, стимулируя дополнительные добровольные

взносы в частные фонды медицинского страхования, поощряя со-

стязательность между фондами всех форм собственности и, в более

общем плане, стремясь повышать эффективность систем здраво-

охранения.

В этом наборе более или менее вспомогательных стратегий

одной из стратегических целей в области охраны здоровья является

совершенствование профилактической медицины и охват ею всего

населения стран, поскольку здоровый образ жизни и ранняя диагно-

стика заболеваний могут значительно снижать расходы здравоохра-

Доклад был представлен на англ.языке (см. выше). Перевод на рус.язык

А.Таркина.

нения (Центры по профилактике и контролю за заболеваниями –

CDC, 2004). Врачи общей практики (ВОП) или семейные врачи на-

ходятся в на передовом рубеже системы оказания медицинской по-

мощи и потому выступают как очевидный канал оказания услуг

профилактики и раннего выявления заболеваний. В этой связи, как

отмечалось в одной из докладов Всемирной Организации здраво-

охранения (ВОЗ), большой акцент в процессе оказания медицин-

ской помощи следует сделать на развитии систем первичной меди-

ко-санитарной помощи (ПМСП), «уделяющих особое внимание

пропаганде здорового образа жизни, предупреждению заболеваний

и оказанию экономически эффективной, в равном для всех объеме и

достойной всех людей медицинской помощи долгосрочного харак-

тера» (ВОЗ, 2002). В том же докладе ВОЗ также отмечалось, что

«ПМСП должна находиться в центре любой хорошо спланирован-

ной и направленной на эффективность системы здравоохранения».

В данной статье в качестве примера стратегии здравоохране-

ния предлагается описание состояние ПМСП в Бельгии в более ши-

роком контексте отрасли в целом, а также мер, предпринимаемых

правительствами

двух общин по ее перестройке. Затем будет про-

ведено сравнение бельгийской и весьма отличной от нее британской

системы. И наконец, вкратце будет освещено положение в звено

ПМСП стран Центральной и Восточной Европы.

1. Первичная медико-санитарная помощь в Бельгии

Врачи общей практики

До принятия в 1997 г. соответствующего постановления прави-

тельства никаких ограничений на численность врачей в Бельгии не

устанавливалось. Дипломированный ВОП был вправе сам решать, в

каком муниципальном образовании ему работать. В настоящее вре-

мя врачу это все еще позволено, но ежегодный совокупный выпуск

медицинских факультетов распределяется в соответствии с фикси-

рованными квотами для ВОП и специалистов. В Бельгии с населе-

нием в 10 млн. человек каждый год позволено каждый год брать на

работу лишь 700 новых врачей обеих категорий, в т.ч. 300 первых и

400 вторых.

Бельгия – это федеративное государство с двумя общинами: фламандцы

и франкофоны. Те или иные решения принимаются федеральным или об-

щинными правительствами в зависимости от планируемой инициативы.

В Бельгии пациент вправе выбирать или переходить к другому

ВОП полностью по своему усмотрению. Пациент также может кон-

сультироваться у нескольких ВОП одновременно или обращаться к

специалисту напрямую, поскольку направление от первого не явля-

ется обязательным. ВОП являются «самонанятыми» (предпринима-

телями) и оплачиваются по гонорарному методу при соплатежах со

стороны пациента

В целях ограничения количества консультаций, получаемых од-

ним и тем же пациентом у нескольких ВОП, а также доступа к спе-

циалистам, министерство здравоохранения Бельгии ввело в 2002 г.

централизованную базу персонифицированного учета пациентов.

Последние могут теперь выбрать только одного семейного врача,

получая у него направление (при ряде исключений) к специалистам.

Это преобразование призвано повысить эффективность системы

оказания медицинской помощи и снизить затраты на социальное

страхование. Централизованная база учета также должна улучшить

взаимосвязь между самими врачами. База, находящаяся у ВОП, ак-

кумулирует результаты диагностических обследований и врачебных

осмотров пациента, в т.ч. выполненных специалистом и им зареги-

стрированных. И наоборот, ВОП предоставляет специалисту по его

просьбе всю необходимую тому информацию о пациенте.

Помещение истории болезни в централизованную базу персо-

нифицированного учета пациентов в настоящее время не является

обязательным, но если пациент согласен, как и на определенные

связанные с этим шагом ограничения, то он получает скидку в 30%

от суммы соплатежа при каждой консультации у своего семейного

врача. Пациентам старше 75 лет или страдающим хроническими

заболеваниями эта льгота предоставляется также при посещении

его врачом общей практики на дому (в отличие от ряда других

стран, ВОП в Бельгии такая форма обслуживания еще существует).

Что касается самого ВОП, то он получает 750 евро в год из фонда

социального страхования на обслуживание программного обеспе-

чения, если, конечно, соглашается перевести истории болезни своих

пациентов в электронный формат. Министерство здравоохранения

поставило перед собой общую задачу построения вертикали досту-

Сумма зависит от социально-экономического положения в стране; обычно 4,7

евро (стоимость планового посещения на дому 8,75 евро) при возмещении из стра-

хового фонда, или лишь 1,21 евро (1,99) с малообеспеченного.

па к уровням медицинской помощи, что обеспечит снижение сово-

купных затрат. Централизованная база учета – первый шаг в этом

направлении, который, как предполагается, улучшит обмен инфор-

мацией и гармонизирует процесс оказания медицинской помощи

благодаря большей взаимодополняемости врачей и учреждений.

Финансирование здравоохранения

Во основе бельгийской системы обязательного медицинского

страхования лежит модель социального страхования, охватываю-

щая все население страны за весьма малым исключением. При этом

система ОМС является частью централизованной сети социального

страхования. Здравоохранение в Бельгии финансируется государст-

вом, а медицинская помощь оказывается главным образом частны-

ми ЛПУ. В 1995 г. финансирование отрасли было централизовано

при объединении всех денежных средств, едином управлении и

распределении их по различным фондам социальной сферы (здра-

воохранение, пенсии, детские пособия, пособия по безработице и

пр.). До 1995 г. работодатели и работники платили соответствую-

щие взносы в каждый из них. В настоящее время работодатель от-

числяет в государственный фонд социального страхования сумму в

размере примерно 35% от фонда заработной платы до вычета нало-

гов, а работник – несколько больше 13%. Взносы обеих сторон со-

ставляют основную часть фонда (74%), при этом остальное посту-

пает в форме субсидий из госбюджета (12%) и альтернативных ис-

точников (14%), главным образом отчисления на цели НДС, а также

акцизы на табачные изделия и пр. Расходы на здравоохранение в

Бельгии составляют 35% (2005 г.) от всех затрат на нужды социаль-

ного страхования в стране.

Интегрированная система оказания медицинской помощи

Хотя ВОП находится на передовом рубеже системы оказания

медицинской помощи и потому его роль важна, обеспечение эф-

фективности системы здравоохранения, как отмечалось выше, тре-

бует такой ее структуры, когда каждый поставщик медицинских

услуг (врач или ЛПУ) действует во взаимодействии со своими

партнерами при взаимном уважении сфер компетенции. В идеаль-

ной ситуации, ВОП должен отвечать за интегрирование и коорди-

нацию процесса оказания медицинской помощи, обеспечивая паци-

енту, в отличие от специалистов, ее универсальный характер и пре-

емственность. Структуры совершенствования такой координации

сестринского ухода на дому («стационар на дому») были созданы в

Бельгии в начале 80-х годов, хотя некоторые частичные преобразо-

вания были проведены ранее. Целью было перегруппировать раз-

личные существующие службы, например, медико-социальную,

сестринского ухода в интернатных учреждениях, поддержки семьи,

домашних сиделок и пр. под единым управлением, как правило,

муниципального центра социальной защиты или компаний взаим-

ного страхования (т.е. страховых фондов), перераспределяющих

медицинские страховые пособия среди пациентов. Ряд координи-

рующих структур были созданы самими ВОП отдельно от центров

социальной защиты и страховых фондов.

В 1989 г. правительство приняло постановление об учреждении

и финансировании координационных центров, однако проблемы

остались. Во-первых, существующие структуры весьма различны

по виду деятельности, квалификации персонала, модели финанси-

рования и пр. Во-вторых, многие ВОП не сотрудничают с этими

центрами из опасения «дележа» пациентов со сторонними игрока-

ми. Более того, ВОП нередко не отдают себе отчета в формализо-

ванной сетевой структуре оказания помощи пациенту и не видят

четко своего места в ней.

Отделения неотложной помощи больниц

Как уже отмечалось выше, пациент в Бельгии вправе выбирать

и менять ВОЗ по своему усмотрению, консультироваться у не-

скольких ВОП одновременно или обращаться к специалистам на-

прямую. Он может также приходить без предварительной записи в

отделение неотложной помощи больниц по поводам, которые в

принципе относятся к компетенции ВОП. В этой связи, в Бельгии

были предприняты меры по исключению нецелесообразного ис-

пользования ресурсов отделений неотложной помощи. В марте 2003

г. федеральное правительство ввело фиксированную сумму сопла-

тежа в размере 12,5 евро за посещение указанных отделений боль-

ниц, если на то нет соответствующего направления от ВОП. Паци-

ент может быть освобожден от соплатежа, если, например, его дос-

тавила скорая помощь, другое ЛПУ, направил ВОП или полиция.

Введение оплаты призвано побудить пациента обращаться к ВОП

или в центр ПМСП.

Вместе с тем, обзор соответствующих международных публи-

каций, сделанный одним из авторов данной статьи (Catherine Gour-

bin et al., 2004) приводит к выводу об отсутствии доказанного влия-

ния соплатежей на сокращение числа обращений в отделения неот-

ложной помощи. Более того, представляется, что пациенты идут

туда из-за затрудненного доступа в ЛПУ ПМСП (например, в

праздники или ночью). Кроме того, они считают больницы значи-

тельно лучше оснащенными для экстренных случаев, чем ВОП. Ре-

шением проблемы может стать усовершенствованная структура

ЛПУ ПМСП, удовлетворяющая потребности пациентов (например,

дежурные клиники).

2. Служба ПМСП в Великобритании

В основе содержания данной главы доклад «Краткие сведения

о здравоохранении стран-членов ВОЗ» (2005), который, в свою оче-

редь, подготовлен с использованием «Европейский обзор о состоя-

нии систем оказании медицинской помощи и политике в области

здравоохранения».

В Соединенном Королевстве полномочия в деле организации

оказания медицинской помощи переданы на уровень составляющих

СК субъектов (Англия, Шотландия, Уэльс, Северная Ирландия).

При этом финансирование сектора осуществляется за счет общего-

сударственных налоговых поступлений, медицинские услуги ока-

зываются государственными ЛПУ, а функция закупки услуг пере-

дана местным органам исполнительной власти: трестам ПМСП в

Англии, сетевым партнерствам ПМСП в Северной Ирландии, коми-

тетам по охране здоровья в Шотландии и Уэльсе. Как и примерно в

случае Бельгии, британская система здравоохранения финансирует-

ся главным образом из общих налоговых поступлений в госбюджет

(прямые налоги, НДС, индивидуальный подоходный налог). ВОП

имеют статус предпринимателей. 1 апреля 1004 г. в оплате их труда

произошел переход от подушного финансирования

и фиксирован-

ных выплат к сочетанию первого с вознаграждением в соответствии

со шкалой баллов за качество. В отличие от Бельгии, ВОП в Вели-

кобритании объединены в групповые практики (в среднем три вра-

ча). Для прикрепления к ВОП пациент должен проживать на обслу-

живаемом участке. Имеется небольшое число государственных

При подушном финансировании ВОП получает фиксированную ежеме-

сячную оплату на каждого прикрепленного пациента независимо от стои-

мости оказанных им услуг.

клиник приема без предварительной записи. ВОП являются своего

рода диспетчерами направлений к специалистам, чего нет в Бель-

гии. Эта система охватывает все население страны, при том услуги

предоставляются главным образом бесплатно в точке их оказания.

Затраты на здравоохранение в Великобритании оставались на

весьма низком уровне (на 8% ниже на душу) по сравнению со сред-

неевропейским (на 7% выше в Бельгии). Вместе с тем, степень

удовлетворенности пациентов британской системой также низка:

длинны листы ожидания

, особенно к специалистам и, тем более,

на госпитализацию, хотя обеспечивается свободный доступ к услу-

гам независимо от уровня доходов пациента (Blendon et al., 2002).

Правительство Великобритании утвердило масштабный план ре-

формирования Национальной системы здравоохранения, преду-

сматривающий, в частности, сокращение времени ожидания хирур-

гической операции и повышение качества услуг. Однако передача

полномочий конституциональным субъектам Соединенного Коро-

левства обуславливает все большую разнонаправленность преобра-

зований в масштабе страны.

3. Службы ПМСП в странах Центральной и Восточной Европы

Предлагаем нижеследующее описание нынешнего положения в

ряде стран Центральной и Восточной Европы в области общей

практики, права выбора пациентом ВОП, доступа к специалистам и

стоимости услуг ПМСП для пациента.

Болгария

В июле 2000 г. общая врачебная практика стала частной. Паци-

ент может сам выбирать ВОП и переходить к другим два раза в год.

Если пациент застрахован, обслуживание у ВОП предоставляется

ему бесплатно. Для консультации у специалиста необходимо полу-

чить соответствующее направление у ВОП. В ином случае пациенту

приходится оплачивать свое посещение специалиста.

Чехия

Общая практика имеет статус частного предприятия. Застрахо-

ванные пациенты вправе выбирать ВОП среди тех, кто имеет дого-

вор на оказание медицинских услуг со страховщиком. Обслужива-

Листы ожидания обычно возникают в странах с государственной систе-

мой медицинского страхования, отсутствием соплатежей со стороны паци-

ента и недостаточными мощностями хирургических отделений. Поэтому

спрос превышает предложение (Siciliani and Hurst, 2005).

ние при этом бесплатно. Возможно как направление пациента к

специалисту, имеющему договор со страховщиком первого, так и

обращение пациента напрямую. ПМСП оказывается ВОП, педиат-

рами, гинекологами и стоматологами.

Эстония

Общая практика имеет статус частного предприятия. Но если

ВОП имеет договор со страховщиком на оказание медицинских ус-

луг, то может рассматриваться также как служащий государствен-

ной системы здравоохранения. Пациент вправе выбирать семейного

врача. Консультации предоставляются бесплатно, исключая посе-

щение на дому (3 евро). Для обращения к специалисту необходимо

направление от ВОП. Количество ВОП, работающих вне системы

страхования пациентов, весьма ограничено.

Венгрия

Общая практика является частной, но ВОП оказывают услуги

по договору с органами местного управления, отвечающими за ор-

ганизацию ПМСП населению. Пациент вправе сам выбирать ВОП,

оставляя при этом свою личную карточку у соответствующего вра-

ча. ОМУ обязаны обеспечивать бесплатное оказание услуг семей-

ного врача. С этой целью с последним подписывается соответст-

вующий договор при оплате труда из средств Государственного

Фонда медицинского страхования в объеме, учитывающим количе-

ство личных карточек пациентов у конкретного врача. Вместе с тем,

существуют и частные врачи, клиники и больницы, не финансируе-

мые Фондом. Обслуживание в них полностью платное. Необходи-

мость получения направления от ВОП к специалисту зависит от

профиля последнего (например, оно необходимо для гинеколога,

офтальмолога, отоляринголога).

Латвия

Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и

частном здравоохранении. Пациент сам выбирает ВОП и может пе-

реходить к другим один или два раза в год. Стоимость медицинских

услуг фиксирована независимо от вида общей практики или ее ор-

ганизационно-правового статуса. Минимальный объем услуг пре-

доставляется бесплатно, если пациент застрахован. По ряду услуг

возможно также возвращение части уплаченного налога. Направле-

ния от ВОП не требуется при посещении психиатра, гинеколога или

эндокринолога.

Литва

Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и

частном здравоохранении. В обоих случаях обслуживание бесплат-

ное. Выбор ВОП пациентом свободный. Получение направления от

ВОП к специалисту необходимо.

Польша

Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и

частном здравоохранении. Выбор ВОП пациентом свободный. Об-

служивание в государственном секторе бесплатное. Направление от

ВОП необходимо только к офтальмологу, гинекологу, дерматологу

и психиатру.

Румыния

Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и

частном здравоохранении. В первом случае они заключают договор

с государственным фондом медицинского страхования, который

финансирует их с учетом количества обслуживаемых пациентов и

предоставленных консультаций. Пациент сам выбирает ВОП может

сменить его через 3 месяца. Получение направления от ВОП к спе-

циалисту необходимо. Врачи государственных ЛПУ обычно кон-

сультируют бесплатно, в ином случае требуется оплата наличными.

Россия

В условиях государственного здравоохранения возможно обра-

щение к ВОП, работающему в поликлинике по месту жительства

пациента или по договору с работодателем последнего. Имеются

также ВОП в составе частных практик на базе частных клиник. В

первом случае обслуживание предоставляется бесплатно. В прин-

ципе, возможна смена ВОП в пределах одной и той поликлиники. В

государственном секторе для доступа к специалисту требуется по-

лучение направление от ВОП. Если пациент в состоянии оплатить

услуги, он может идти к специалисту в частном секторе напрямую

или же в государственную клинику соответствующего профиля.

Заключение

Служба ПМСП все более децентрализуется и переходит в част-

ный сектор как в Восточной, так и Западной Европе и даже в стра-

нах с системой государственного медицинского страхования. Сво-

бодный выбор ВОП стал общим правилом, хотя в ряде стран он ог-

раничен. Однако эта относительная свобода сопровождается на За-

паде возрастающим влиянием государства, главным образом в це-