Дуус П. Топический диагноз в неврологии

Подождите немного. Документ загружается.

188

4 Мозжечок

нистов, обеспечивающих нормальную

ходьбу и стояние. Поражение палеоце5

ребеллума вызывает атаксию туловища.

Однако изолированное поражение од5

ного лишь палеоцеребеллума встреча5

ется редко. В связи с этим и по причине

существования некоторого функцио5

нального перекрытия между палеоцере5

беллумом и неоцеребеллумом во мно5

гих случаях оказывается невозможным

соотнести имеющийся клинический де5

фект с ограниченной областью моз5

жечка.

Неоцеребеллум получает афферент5

импульсацию из коры больших

полушарий, в основном из полей Брод5

мана 4 и по

ковым путям. Он также получает зна5

чительное количество афферентации от

нижних олив по оливо5мозжечковым

путям, которые в свою очередь получа5

ют импульсы от красных ядер по цент5

ральным покрышечным трактам, как

описано выше 4.6). В мозжечок

поступает информация о каждом пла5

нируемом произвольном движении за5

ранее. Эти движения модифицируются

и корректируются путем ингибирова5

ния пирамидных и экстрапирамидных

двигательных импульсов по зубчато5бу5

горно5корковым путям, оканчиваю5

щихся в той же области коры, где за5

рождаются двигательные импульсы

4.4; 45).

Все произвольные и непроизволь5

ные движения становятся плавными и

точными благодаря деятельности нео5

церебеллума и быстрому непрерывному

поступлению информации о перифери5

ческой двигательной активности в моз5

жечок по быстропроводящим

мозжечковым путям. Эта информация

позволяет мозжечку мгновенно коррек5

тировать и компенсировать неточности

и ошибки, возникающие при произ5

вольных движениях. Именно скорость

обработки мозжечком его входной ин5

формации обеспечивает, возможно, ту

легкость, с которой в нужный момент

воспроизводятся ранее выученные

сложные движения. Возможно также,

что мозжечок подобно компьютеру за5

поминает усвоенные на протяжении

жизни человека различные двигатель5

ные паттерны и делает их доступными

для мгновенного воспроизведения. Вне5

запная утрата мозжечковых функций не

устраняет возможность выполнения

произвольных движений, но вызывает

грубое нарушение гармоничной содру5

жественной иннервации мышц, обеспе5

чивающих это произвольное движение.

Симптомы дисфункции

При поражении неоцеребеллума воз5

можны следующие клинические прояв5

ления:

1. Атаксия. Выявляется в конечностях,

в основном в их дистальных отделах,

и сочетается с отклонением туловища

при ходьбе и стоянии в сторону по5

ражения.

2. Дисметрия. Наблюдается нарушение

возможности точной оценки рассто5

яния, что ведет к преждевременной

остановке движения либо к прома5

хиванию (мимопопадание или ги5

3. Асинергия. Нарушается согласован5

ная иннервация мышечных групп,

необходимая для выполнения тонких

движений. Отдельные мышечные

группы функционируют независимо

друг от друга и не способны обеспе5

чить единое общее движение (распад

движения).

4. Дисдиадохокинезия (адиадохокине5

зия). Невозможность выполнения

быстрых чередующихся противопо5

ложных по направлению движений,

осуществляемых мышцами агонис5

тами и антагонистами. Чередующие5

ся переменные движения, такие как

быстрая супинация и пронация рук,

Кровоснабжение мозжечка

189

выполняются медленно, с запинка5

ми, неритмично.

5. тремор. Возникает

при попытке точного попадания в

цель. Движение затрудняется все бо5

лее по мере приближения пальца ру5

ки или носка ноги к цели при вы5

полнении проб. Такой тремор возни5

кает обычно при поражении зубчатых

ядер и верхних ножек мозжечка.

Феномен отдачи. Обусловлен нару5

шением быстрого приспособления к

изменениям мышечного тонуса. На5

пример, рука больного, с силой про5

тиводействовавшая руке исследовате5

ля, не может мгновенно расслабиться

в тот момент, когда исследователь

внезапно убирает свою руку, и сле5

дует за ней, совершая толчкообразное

движение.

7. Гипотония. Вялость и быстрая исто5

щаемость (астения) ипсилатераль5

ной мускулатуры в результате нару5

шения регуляции мышечного тонуса.

Глубокие сухожильные рефлексы

имеют тенденцию к инертности и

реверберации.

8. Скандированная речь. Речь замедле5

на, прерывиста, с неправильной по5

становкой ударений и бедной арти5

куляцией, взрывчатым произноше5

нием некоторых слов вследствие аси5

нергии речевой мускулатуры.

9. Агравия (неспособность определить

вес предмета). При оценке веса пред5

мета, удерживаемого в руке, ипсила5

стороне поражения моз5

жечка, больной всегда ошибается —

предмет кажется ему легче, чем в

действительности. Этот феномен

обусловлен, по5видимому, ипсилате5

ральной гипотонией и мышечной ас5

тенией.

В экспериментах на животных было по5

казано, что можно обнаружить корре5

ляцию между спецификой нарушения

функций и повреждением строго опре5

деленных зон мозжечка. При заболева5

ниях мозжечка, однако, такие корреля5

ции не являются типичными.

должен всегда целиком участвовать в

обеспечении равновесия и мышечного

тонуса при каждом движении, поддер5

живать позу, гарантировать плавность,

координацию и точность любого про5

извольного или непроизвольного дви5

жения.

Топическая диагностика поражений

мозжечка сложна по следующим при5

чинам: 1) изолированное поражение ка5

кой5либо одной ограниченной функ5

циональной зоны мозжечка наблюдает5

ся редко; 2) медленно развивающиеся

поражения, например доброкачествен5

ные опухоли, могут в течение некото5

рого времени не проявляться клиничес5

ки либо вызывать лишь некоторые кли5

нические симптомы, поскольку непора5

женные участки мозжечка способны

компенсировать функции пораженных

областей; 3) другие структуры головно5

го мозга, по5видимому, также способны

компенсировать нарушение мозжечко5

вых функций, хотя при повреждении

глубоких мозжечковых ядер вероят5

ность компенсации или восстановления

функций невелика.

Кровоснабжение мозжечка

Артерии

Рассматривая выше кровоснабжение

ствола мозга, мы отмечали, что от по5

звоночных и основной артерии берут

начала три крупных парных артерии,

доставляющие кровь к мозжечку: верх5

няя (a. cerebelli superior), передняя ниж5

няя (a. cerebelli inferior anterior) и задняя

нижняя артерии мозжечка (a. cerebelli

inferior posterior) — рис. 4.7, 4.8, 4.9, а

также см. рис. 352 и 8.34.

артерии мозжечка

Эти артерии отходят от орального от5

дела основной артерии перед ее деле5

190

4 Мозжечок

нием на задние мозговые артерии. Они

огибают с двух сторон дорсальную по5

верхность ствола мозга на уровне пере5

хода среднего мозга в мост, располага5

ясь в оральной мостомозжечковой бо5

розде. Здесь они отдают мелкие ветви

к нижним буграм четверохолмия и бо5

лее крупные — к верхним ножкам моз5

жечка. Эти ветви пересекают пучки но5

жек и направляются к ядрам мозжечка,

в частности — к зубчатому ядру. Они

кровоснабжают также вентральные от5

делы червя и области, прилежащие с

обеих сторон к червю; покинув борозду,

эти ветви делятся на несколько сосудов,

кровоснабжающих оральные и орально5

вентральные области обоих полушарий

мозжечка, а также оральные отделы чер5

вя (верхний червь). Указанные ветви,

как и ветви других двух мозжечковых

артерий, проходят по гребням извилин

мозжечка, не образуя петли в его бо5

роздках, как делают это артерии боль5

ших полушарий мозга. Вместо этого

почти в каждую бороздку

маленькие сосудистые веточки. Началь5

ные части ветвей, кровоснабжающих

верхний червь и окружающие его об5

ласти, могут находиться в пределах зад5

ней части вырезки намета мозжечка, в

зависимости от индивидуальных раз5

меров тенториального отверстия и сте5

пени физиологической протрузии в не5

го червя. Затем они пересекают край

намета мозжечка и направляются к до5

рсальным и латеральным частям ораль5

ных отделов полушарий.

Эта топографическая особенность

делает сосуды уязвимыми в отношении

их возможной компресии наиболее воз5

вышающейся частью червя при вкли5

нении мозжечка в заднюю часть тенто5

риального отверстия. Результатом такой

компрессии являются частичные и даже

полные инфаркты коры оральных от5

делов мозжечка, а иногда и верхнего

червя (см. рис. 4.11).

Нижние передние артерии мозжечка

Эти артерии отходят от каудальной час5

ти основной артерии, причем не обя5

зательно симметрично. Зона их крово5

снабжения в сравнении с остальными

мозжечковыми артериями является са5

мой незначительной, ограничиваясь ко5

рой и белым веществом клочка и смеж5

ными вентральными мозжечковыми

извилинами. Наиболее важными ветвя5

ми этих артерий являются слуховые ар5

терии, кровоснабжающие внутреннее

A. cerebrl posterior

A. cerebelli superior

A. basilaris

A. inferior anterior

A. cerebelli inferior posterior —

Кровоснабжение моз*

жечка (латеральная проекция).

—

Кровоснабжение мозжечка

191

4.8 Зоны кровоснабжения ство*

ла мозга и мозжечка.

A. basilaris

A. cerebelli anterior

A. cerebelli inferior posterior

A. anterior

a, vertebralis

A. basilaris

4.9 Кровоснабжение моз*

жечка (вентральная проекция).

posterior

cerebelli superior

cerebelli inferior anterior

cerebelli inferior

A. vertebralis

ухо. Реже слуховые артерии отходят не5

посредственно от основной артерии.

Нижние задние артерии мозжечка.

Эти артерии являются ветвями вертеб5

ральных артерий. На пути к щели между

продолговатым мозгом и миндалинами

мозжечка они отдают ряд ветвей к до5

рзолатеральным отделам продолговато5

го мозга; эти ветви ответственны за

развитие синдрома (рис.

356). Образуя в указанной щели петлю,

сосудистые ветви затем направляются

кверху и кровоснабжают каудальные от5

делы ядер мозжечка, а также часть коры

нижнего червя. Вслед за этим артерии

делятся на несколько ветвей, питающих

192

4 Мозжечок

кору и белое вещество каудальной по5

ловины мозжечка, включая миндалины.

Все три мозжечковые артерии связаны

друг с другом анастомозами.

Вены

Каждое полушарие мозжечка имеет че5

тыре больших группы вен. Первая груп5

па — орально5медиальные вены, соби5

рающие кровь из верхнего червя и при5

лежащих областей, а также из зубчатого

ядра. Они вливаются в основную вену

(v. либо непосредственно в боль5

шую вену мозга (v. cerebri

Вторая группа вен мозжечка — ораль5

но5латеральные, которые собирают

кровь из оральнолатеральных отделов

коры мозжечка и белого вещества, вли5

ваясь затем субтенториально в попереч5

ный синус. Третья группа, каудальные

вены, несут кровь из нижних отделов

полушарий мозжечка и впадают в сиг5

мовидный синус либо в верхний каме5

нистый синус. Четвертая группа вен со5

бирает кровь из вентральных отделов

мозжечка и формирует вену, стоком для

которой является верхний либо нижний

каменистый синус.

Нарушения кровообращения

Поскольку мозжечковые артерии широ5

ко анастомозируют между собой, об5

ширные инфаркты, сопровождающиеся

симптомами поражения мозжечка, на5

блюдаются редко. Небольшие инфаркты

обычно клинически не выявляются.

Закупорка верхней мозжечковой

артерии

При закупорке верхней мозжечковой

артерии могут страдать верхняя ножка

мозжечка, половина верхнего червя ли5

бо, по крайней мере, прилежащие к не5

му отделы (на стороне поражения). Ре5

зультатом этого может стать ипсилате5

ральная атаксия с абазией и интенци5

онный тремор. Кроме того, могут воз5

никнуть некоторые симптомы пораже5

ния покрышки среднего мозга, посколь5

ку артерия частично участвует в ее кро5

воснабжении.

верхней мозжечковой

артерии в области края намета

На рис. 4.11 показано тенториальное

вклинение мозжечка в результате про5

трузии верхнего червя в супратентори5

альное пространство при объемном по5

ражении центральной части мозжечка.

вклинение может явиться ре5

зультатом не только обьемного процесса

указанной локализации, но и распрост5

раненного отека мозжечка. При систе5

матической преходящей гипертензии

компрессия артерий вдоль края моз5

жечкового намета может вызвать изби5

рательное поражение клеток Пуркиньё

и зернистых клеток верхнего червя и

прилежащих к нему областей, ведущее

к атаксии, в особенности проявляющей5

ся в туловище и нижних конечностях.

Атаксия напоминает ту, которая наблю5

дается при алкоголизме, когда в резуль5

тате нарушения клеточного метаболиз5

ма в тех же областях наступает гибель

нервных клеток и последующая атро5

фия коркового вещества. В обоих слу5

чаях также наблюдается гибель нервных

клеток и атрофия коры в области мин5

далин мозжечка либо в областях коры

мозжечка в проекции большого заты5

лочного отверстия, что свидетельствует

о вклинении их в большое затылочное

отверстие (рис. 4.10). Сдавление мин5

далин мозжечка может привести к ги5

бели нейронов в области покрышки

продолговатого мозга и повреждению

пирамид, вызвав симптомы, которые

ошибочно могут быть расценены как

проявления другого заболевания, на5

пример, рассеянного склероза.

Кровоснабжение мозжечка

193

4.10 Гематома мозжечка (рисунок с препарата).

Гематомы мозжечка

Ветви верхней мозжечковой артерии,

кровоснабжающие зубчатое ядро, чув5

ствительны к сосудистым заболевани5

ям, сопровождающимся гипертензией.

Калибр этих сосудов сходен с калибром

ветвей средней мозговой артерии, кро5

воснабжающих полосатое тело; эти вет5

ви являются наиболее частым источни5

ком апоплектических мозжечковых ге5

матом (рис. 4.11), большинство кото5

рых возникают у лиц старше 50 лет.

Сопровождаясь отеком, кровоизлияние

способствует вклинению мозжечка в

большое затылочное и тенториальное

отверстия. Быстро развивающееся

ратенториальное сдавление мозга вы5

звано гипертензионной гидроцефалией,

обусловленной компрессией сильвиева

водопровода, четвертого желудочка или

отверстия Если немедленно

не диагностировать и не дренировать

гематому оперативным путем, подобное

массивное кровоизлияние обычно окан5

чивается смертельно. Вначале возника5

ют сильная головная боль, тошнота,

рвота и головокружение, затем больной

впадает в кому, развиваются тонические

судороги мышц5разгибателей, наруше5

ние регуляции и, на5

конец, остановка дыхания.

Менее обширные гематомы могут

не сопровождаться смертельным исхо5

Влияние обьемного процесса в задней череп*

ной ямке при поражении мозжечка: вклинение в тенто*

риальное отверстие и в большое затылочное отверстие.

(По Kautzky и

Springer, Berlin, 1955).

дом. В этом случае может поражаться

только одно полушарие мозжечка, при

этом возникают кли5

нические симптомы типа атаксии в руке

или ноге, тенденции к падению в сто5

рону поражения и к отклонению в эту

же сторону при ходьбе с закрытыми

глазами.

Жалобы включают головную боль в

затылочной области, головокружение,

тошноту, рвоту. Если наблюдается зна5

чительное поражение ядер мозжечка, то

мозжечковые симптомы могут посте5

пенно регрессировать, однако полно5

194

4 Мозжечок

стью не исчезнут. Необходимо отме5

тить, что симптомы поражения моз5

жечка могут быть выявлены лишь в

случае, когда пациент находится в со5

знании и может выполнять произволь5

ные движения.

Гематомы мозжечка в отдельных

случаях могут быть результатом разры5

ва артериовенозных ангиом. Редко при5

чиной кровоизлияния в мозжечок мо5

жет быть аневризма нижней задней

мозжечковой артерии. Глубокое апоп5

лектическое кровоизлияние может так5

же явиться следствием метастазирова5

ния в мозжечок карциномы или сарко5

мы. Метастаз может быть столь малых

размеров, что сам по себе клинических

симптомов или синдромов не вызовет.

Опухоли мозжечка

Собственные опухоли мозжечка зани5

мают второе место по частоте встреча5

емости после нарушений кровообраще5

ния в мозжечке. Эти опухоли редко ог5

раничиваются определенным участком

мозжечкового полушария и часто вов5

лекают в процесс близлежащие и даже

удаленные области путем их инвазии,

смещения либо компресии. Медленно

растущие опухоли мозжечка вначале не

проявляются клинически. Симптомы

могут достаточно длительный период

времени отсутствовать в силу того, что

интактные области мозжечка компен5

сируют функции пораженных зон. По5

этому первые клинические симптомы

и синдромы мозжечкового поражения

часто появляются тогда, когда опухоль

значительно больше ее предполагаемых

размеров. Больной может жаловаться

только на некоторую неустойчивость

при стоянии или ходьбе и на отклоне5

ние либо покачивание в одну сторону.

Легкая неустойчивость может выяв5

ляться у больного в позе Ромберга, а

также при ходьбе по начерченной линии

с постановкой стоп вплотную друг за

другом (ходьба танцора). Нистагм мо5

жет выявляться, но может и

вать. Отека соска зрительного нерва в

это время обычно еще не наблюдается.

Как правило, больной не обращается к

врачу до момента появления сильной

головной боли в области затылка, со5

провож дающейся рвотой. К этому вре5

мени опухоль уже может достичь слиш5

ком больших размеров и убрать ее опе5

ративным путем без значительного рис5

ка будет трудно.

Поэтому при выявлении неустойчи5

вости при ходьбе или стоянии, даже

при отсутствии других мозжечковых

симптомов или признаков повышения

внутричерепного давления, правильнее

всего начать проведение больному ди5

агностического обследования (компью5

терной томографии и ангиографии) для

исключения медленно растущей опухо5

ли мозжечка.

В детском и подростковом возрасте

наиболее характерны два типа собствен5

ных опухолей мозжечка: астроцитома и

медуллобластома.

астроцитома

Эта опухоль может иметь характер плот5

ной опухолевой массы и развиваться в

полушарии мозжечка, черве или стенке

четвертого желудочка, сопровождаясь

значительным растяжением желудочка

либо покрыш5

ки моста. Обычно эта опухоль не ин5

фильтрирует окружающие ткани, как

это свойственно астроцитомам большо5

го мозга. В некоторых случаях опухоль

может оставаться относительно малень5

ких размеров, будучи окружена

стенной кистой, наполненной прозрач5

ной окрашенной или желатиноподобной

жидкостью. В этом случае поражение

мозжечка обусловлено не опухолью, а

окружающей ее кистой, и причиной

клинических симптомов может быть

увеличение этой кисты в

Опухоли мозжечка

195

Эта злокачественная опухоль возникает

только в мозжечке. Если она развива5

ется в детском возрасте, ее излюбленной

локализацией является червь и флоку5

лонодулярная доля. Следствием этого

является походка с широким расстав5

лением ног, пошатыванием и отклоне5

ниями из стороны в сторону. Такие

мозжечковые симптомы и синдромы,

как атаксия, дисметрия, асинергия, ади5

адохокинез, интенционное дрожание,

гипотония и, наконец, постепенно уси5

ливающийся нистагм, появляются

только в тех случаях, когда опухоль ло5

кализуется в полушариях или сдавли5

вает их. Прорастание опухоли в ножки

мозжечка и оттуда в ствол мозга вы5

зывает дополнительно симптомы пора5

жения черепномозговых нервов. Ослож5

нением клинического состояния может

служить также облитерация сильвиева

водопровода, четвертого желудочка или

отверстия Мажанди, вызывающая в ре5

зультате развития несообщающейся ги5

пертензивной гидроцефалии повыше5

ние внутричерепного давления. Медул5

лобластома имеет тенденцию распрост5

раняться по субарахноидальному про5

странству, по мозжечку и вдоль спин5

ного мозга. У подростков эта опухоль

возникает обычно в одном из полуша5

рий мозжечка, а не в его срединных

образованиях.

(болезнь

Это доброкачественная опухоль, состо5

ящая из капилляров и имеющая обычно

узловатую структуру; наблюдается, как

правило, в молодом и среднем

Представляет диагностический интерес

тот факт, что эта опухоль часто соче5

тается с ангиоматозом сетчатки (бо5

лезнь Гиппеля). Это сочетание двух па5

тологий, носящее название болезни

Линдау5Гиппеля, нередко сопровожда5

ется также капиллярными невусами на

коже, множественными кистами почек

и поджелудочной железы и, в отдельных

случаях, клеточной карциномой почки,

которая может давать метастазы. Опи5

сано также сочетание мозжечковой ге5

мангиобластомы и феохромоцитомы. В

редких случаях опухоль достигает в сво5

ем росте больших размеров, являясь

истинно «объемным Одна5

ко приблизительно в наблюдений

она мала и прикрепляется в виде псев5

догемморагического узелка к стенке

большой, хорошо отграниченной кисты,

которая и является непосредственной

причиной наблюдаемых симптомов.

Симптомы обычно нерезко выражены

и могут заключаться преимущественно

в болях затылочной локализации или

в области шеи, причиной которых яв5

ляется повышение внутричерепного

давления. В диагностическом плане сле5

дует отметить, что капиллярная геман5

гиобластома нередко сочетается с эрит5

роцитемией. После резекции опухоли

количество эритроцитов возвращается

к норме, но при ее рецидиве вновь по5

вышается.

Метастатические опухоли мозжечка

Редко приходится наблюдать характер5

ную клинику метастатических опухолей

мозжечка в чистом виде. В большинстве

4.12 Метастазы карциномы щитовидной железы

(рисунок с препарата).

14 136

196

4 Мозжечок

4.13 Метастазы карциномы бронхов (рисунок с

препарата).

слухового

случаев в мозге имеются метастазы и

другой локализации, являющиеся ис5

точником таких выраженных клиниче5

ских проявлений, что симптомы пора5

жения мозжечка на этом фоне часто не

замечают. Рис. 4.12 и 4.13 иллюстри5

руют два случая метастазов в мозжечок,

обнаруженных посмертно. Несмотря на

значительные размеры этих метастазов,

поражение мозжечка не было диагнос5

тировано при жизни, поскольку в кли5

нической картине доминировала симп5

томатика паралича и афазии, обуслов5

ленная метастазами в большой мозг.

Однако если у взрослого человека от5

носительно быстро развивается симп5

томатика процесса в мозжеч5

ке, то наиболее вероятной причиной ее

возникновения являются метастазы.

Причиной мозжечковой симптоматики

могут быть также опухоли, расположен5

ные вне мозжечка. Одной из таких опу5

холей является невринома или шван5

нома слухового нерва (VIII); другой —

произрастающая из стен5

ки четвертого желудочка.

Невринома слухового нерва, изобра5

женная на рис. 4.14 и 8.32, обычно раз5

вивается из шванновских клеток вести5

булярной порции VIII пары черепно5

мозговых нервов и локализуется в мос5

томозжечковом углу. может мед5

ленно расти, достигая значительных

размеров и сдавливая мост, продолго5

ватый мозг, мозжечок и прилежащие

черепные нервы. Она прорастает во

внутренний слуховой проход наподобие

пробки, постепенно настолько расши5

ряя его, что это становится видно на

рентгеновских снимках.

Первым клиническим симптомом

этой опухоли является глухота. Больной

может не осознавать снижение слуха до

тех пор, пока случайно не попытается

слушать только одним, пораженным,

ухом — например, приложив телефон5

ную трубку к тому уху, которым обычно

при телефонных разговорах не пользу5

ется. Потеря слуха развивается посте5

пенно, параллельно медленному росту

опухоли, и поэтому не привлекает вни5

мания. Медленное развитие опухоли,

Опухоли мозжечка

197

вероятно, служит также причиной от5

сутствия в начале заболевания вестибу5

лярных симптомов, например, голово5

кружения. Частой жалобой является

шум в ухе. В процессе роста опухоли

могут поражаться пары черепно5

мозговых нервов. Это сопровождается

ипсилатеральным парезом лицевых

мышц по периферическому типу, паре5

стезиями или анестезией в соответст5

вующей половине лица, а позднее —

нарушением вкуса и глотания. Мозжеч5

ковые симптомы могут появляться поз5

же. Походка тогда становится неустой5

чивой, с пошатываниями, а схват ру5

ки — ненадежным. Компрессия силь5

виева водопровода или четвертого же5

лудочка может вызвать вследствие раз5

вития несообщающейся гидроцефалии

повышение внутричерепного давления.

При этом больной будет жаловаться на

головную боль, тошноту, рвоту. Если не

обеспечить снижение внутричерепного

давления оперативным путем, то в кон5

це концов разовьется нарушение созна5

ния, а затем и смерть от нарушения

дыхания центрального характера.

Пока больной жалуется только на

нарушение слуха и шум в ухе, поставить

диагноз невриномы слухового нерва

сложно, поскольку эти жалобы харак5

терны и для многих других заболева5

ний. Но если снижение слуха сопро5

вождается унилатерально наблюдаемым

снижением или отсутствием реакции

лабиринта на калорическую пробу, не5

обходимо воспользоваться всеми воз5

можными диагностическими методами

для исключения опухоли мостомозжеч5

кового угла. Подобная симптоматика

может быть вызвана крупной интра5

арахноидальной кистой или кистой

вентральной части бокового кармана

четвертого желудочка; в обоих этих слу5

чаях процесс может затрагивать мосто5

мозжечковый угол. Такие же симптомы

могут быть и при обширной аневризме

сосудов вертебробазилярного бассейна.

Рис. 4.15 коры моз*

жечка в соответствии с вызванными потенциалами при

сенсорной стимуляции (из

Vol. Stuttgart 1979).

Эта опухоль происходит из эпендимы,

покрывающей стенку желудочка. В

наблюдений интракраниальные эпенди5

момы развиваются из стенки четверто5

го желудочка, в особенности его кау5

дальных отделов и боковых карманов.

Опухоль обычно растет медленно. По5

мимо сдавления сильвиева водопровода

или четвертого желудочка, опухоль мо5

жет смещать либо сдавливать структуры

мозжечка, в частности, нижний червь.

В редких случаях опухоль может иметь

злокачественный рост и прорастать в

мозжечок. Эпендимомы наблюдаются в

любом возрасте; однако большая часть

субтенториальных эпендимом возника5

ет в первой декаде жизни. Таким обра5

зом, при дифференциальной диагности5

ке обьемного процесса задней черепной

ямки, возникшего в детском и юношес5

ком возрасте, всегда необходимо иметь

в виду эпендимому.

Другие поражения мозжечка

Еще реже, чем опухоли мозжечка, встре5

чаются его дегенеративные поражения

(включающие наследственную церебел5

лярную атрофию,

лярную атрофию и позднюю атрофию

мозжечка, в частности характерную для

14*