Дуус П. Топический диагноз в неврологии
Подождите немного. Документ загружается.
158
3 Ствол мозга
Сон,
бодрствование.
сознание
координации кровяного
сердечной
деятельности, сосудистого
тонуса, выдоха, вдоха,
соматических
глотания, рвоты, тошноты
зона рвоты
(area
3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом
мосту и среднем мо зг у.
системы. Активирующие импульсы ис5
ходят из латеральной части ретикуляр5
ной формации, преимущественно в ва5
ролиевом мосту и среднем мозгу. Они
проводятся по ретикуло5спинномозго5
вому и пу5
тям в передний и боковой канатик
спинного мозга. Тормозные (ингибиру$
ющие) импульсы поступают из ретику5
лярных ядер, расположенных в вентро5
медиальной части продолговатого моз5
га. Они передаются полисинаптически
к мотонейронам спинного мозга по ла5
теральному ретикуло5спинномозговому
пути, расположенному вблизи корково5
спинномозговых проводящих путей.
Как облегчающие, так и ингибирующие
системы используют вставочные ней5
роны для передачи своих импульсов к
гамма5клеткам. Ретикулярная форма5
ция играет роль в под5
держании мышечного тонуса, необхо5
димого для ходьбы, стояния и
жания равновесия в связи ее влияниями
на спинномозговые рефлекторные дуги.
Многие нейроны ретикулярной
мации имеют вегетативные функции.
Эти нейроны рассеяны по всему варо5
Кровоснабжение ствола мозга 159
лиеву мосту и продолговатому мозгу,
что их тесную связь с сома5
тическими ядрами черепных нервов
(см. рис. 351); они получают импульсы
из гипоталамуса и передают их к че5
репным и спинномозговым нервам.
Саливация контролируется верхним
и нижним слюноотделительными ядра5
ми. Как отмечалось ранее, выделение
слюны может быть вызвано
но на вкус и запах. Слюноотделение,
однако, может прекратиться, и рот ста5
новится сухим при
Саливация также прекращается после
того, как человек засыпает.
Нейроны других ретикулярных ядер
контролируют кровяное давление. Каро5
тидный синус посылает к ним аффе5
рентные импульсы по языкоглоточному
и блуждающему нервам в продолгова5
тый мозг (вегетативные центры для
кровяного давления, сердечной деятель5
ности и просвета кровеносных сосудов),
где ядра ретикулярной формации рас5
положены вблизи ядер IX и X нервов.
Эфферентные импульсы, идущие по
блуждающему нерву, оказывают инги5
бирующее действие на сердце и частоту
пульса. Другие импульсы проходят че5
рез спинной мозг и ингибируют группы
нейронов симпатической системы,
контролирующие ширину просвета со5
судов. При этом происходит вазодила5
тация. Ретикулярные ядра, расположен5
ные дорсальнее нижних олив, контро5
лируют дыхание; имеется центр вдоха
и центр выдоха. Другие ретикулярные
ядра контролируют или координируют
работу кишечника. Глотание представ5
ляет сложный рефлекторный процесс.
Для транспортировки пищи от рта до
желудка различные участвующие в этом
процессе мышцы должны получать ин5
нервацию соответствующей интенсив5
ности и в нужной последовательности.
За координацию активности различных
нервов, снабжающих участвующие в ак5
те глотания мышцы,
ответственен
центр глотания, расположенный вбли5
зи двигательных ядер черепных нервов
в продолговатом мозгу. В этой же об5
ласти имеется центр позыва на рвоту.
Вблизи, или в самой постремальной об5
ласти расположен центр рвоты. Голу$
боватое место в покрышке ростраль5
ных отделов варолиева моста участвует
в координации дыхания и кровообра5
щения (ядра регуляции внешнего дыха$
ния). Средний мозг содержит область
высшей регуляции движений рта, свя5
занных с приемом пищи, таких, как
жевание, облизывание, сосание (см. рис.
351).
Кровоснабжение ствола мозга
Артерии
Главными поставщиками крови для
ствола мозга, мозжечка и верхнешей5
ных отделов спинного мозга являются
две позвоночные артерии. Они представ5
ляют из себя первые ветви подключич5
ных артерий, отходящие на уровне верх5
них краев первых ребер. На своем пути
по направлению к поперечным отрост5
кам седьмого шейного позвонка позво5
ночные артерии расположены позади
внутренних яремных вен, позвоночных
вен, симпатических стволов и нижних
шейных симпатических узлов. Волокна
этих узлов сопровождают позвоночные
артерии, которые поднимаются далее
через поперечные отверстия шести
верхних шейных позвонков. Затем они
огибают латеральные массы первого
шейного позвонка, атланта, и пробода5
ют заднюю атланто5окципитальную
мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту5
пают в заднюю черепную ямку по обе
стороны от продолговатого мозга и кон5
вергируют впереди пирамид, образуя на
уровне соединения продолговатого моз5
га и варолиева моста единый ствол ос5
новной артерии (рис. 3.52).
От позвоночных артерий в полости
160
3 Ствол мозга
3.52 Артериальное кровоснабжение
ствола мозга (вид со стороны основания
мозга).
Рис. Артериальное кровоснаб*
жение ствола мозга (вид сбоку).
черепа, до того, как они соединяются в
единую основную артерию, отходят сле5
дующие ветви:
1. Нисходящие ветви, образующие пе5
реднюю артерию спинного мозга.
2. Нисходящие задние артерии спин5
ного мозга.
3. Артерии продолговатого мозга — па5
рамедианные и артерии боковой ям5
ки, снабжающие соответственно па5
рамедианные отделы и средние трети
каждой половины продолговатого
мозга. (Эти артерии могут отходить
также от основной артерии, либо от
задней нижней артерии мозжечка).
4. Задние нижние артерии мозжечка.
Кровоснабжение ствола мозга 161
Первые ветви этих артерий крово5
снабжают дорсолатеральные трети
продолговатого мозга (см. рис.
Основная артерия является главным ис5
точником кровоснабжения варолиева
моста, отдавая к каждой его половине
парамедианные, а также короткие и
длинные огибающие (циркумферент5
ные) ветви (рис. 3.53 и Пара5
медианные ветви ростральной части ос5
новной артерии направляются к дну
межножковой ямы и кровоснабжают не
только самые верхние отделы основания
варолиева моста по обе стороны от сред5
ней линии, но также и парамедианные
отделы верхней половины покрышки
моста, спускаясь через ростральное сле$
пое отверстие в конце межножковой
ямы. Сходным образом, парамедианные
ветви, отходящие от каудальной части
основной артерии в месте слияния по5
К мозжечку
3.54 Зоны артериального кро
воснабжения ствола мозга а сред
ний мозг, б варолиев мост, в
долговатый
162
3 Ствол мозга
звоночных артерий, огибают каудаль5
ные отделы основания варолиева моста
и проникают в слепое от5
верстие, то есть ростральный слепо за5
канчивающийся конец медиальной про5
дольной щели между пирамидами. Эти
ветви снабжают парамедианную часть
покрышки половины варо5
лиева моста. Латеральные две трети ос5
нования и покрышки моста кровоснаб5
парами коротких и
огибающих ветвей.
Передняя нижняя артерия
отходит от половины
ной артерии. До начала кровоснабжения
мозжечковых структур она отдает ветви
к средней трети каждой стороны рост5
ральной части продолговатого мозга и
к основанию варолиева моста вблизи
продолговатого мозга (рис. 3.54в; см.
Рука
Tractus
Tractus
а) спас*
тическая
пери*
ферический паралич гла*
нерва
(прерывание
волокон глазодвига*
тельного нерва)
в) надъ*
ядерный паралич лицевого
и подъязычного нервов
ральная гемиплегия
б) Спастическая
ральная гемиплегия
а) Спастическая
ральная
б) ядерный
(вялый) паралич подъязыч*
ного нерва
3.55 Три очага поражения
ствола головного мозга, вызываю*
щие развитие контрлатеральной
спастической Допол*
нительные
установить специфический топиче*
ский диагноз.
Кровоснабжение ствола мозга
163
рис. 353). В большинстве случаев она
также дает начало артерии лабиринта,
или внутренней слуховой артерии, ко5
торая направляется через внутренний
слуховой проход к внутреннему уху,
кровоснабжая его. Иногда эта артерия
является ветвью задней нижней артерии
мозжечка или самой основной артерии.
Закупорка этой артерии ведет к
тию глухоты.
Верхняя артерия мозжечка отходит
от основной артерии непосредственно
перед разделением последней на две
задние мозговые артерии. Направляясь
к мозжечку, она проходит к мосто5сред5
немозговому соединению через рост5
ральную щель.
Сделав одну или две петли, верхняя
артерия мозжечка выходит из щели
вдоль рострального края мозжечка. На5
ходясь в щели, она отдает ветви к верх5
ней ножке мозжечка (соединительному
плечу) в месте прохождения ее через
покрышку ростральной части варолиева
3.S6 Дорсолатеральный синд
ром продолговатого мозга (синд*
ром Валленберга).
12 Заж.
164
3 Ствол мозга
моста. Другие мелкие ветви кровоснаб5
жают нижние холмики крыши среднего
мозга и дорсолатеральную часть по5
крышки нижних отделов среднего моз5
га. Это продемонстрировано на рис.
354а, на котором также указаны другие
территории, снабжаемые задней соеди5
нительной артерией, а также стволом и
ветвями (межножковой, задней арте5
рией сосудистого сплетения) задней
мозговой артерии. В связи с вариабель5
ностью строения описанных артерий,
изображенные территории кровоснаб5
жения могут несколько отличаться в
различных случаях. Причиной частич5
ного перекрытия или видоизменения
указанных территорий могут быть ана5
стомозы между артериями. Следова5
тельно, можно ожидать и варьирования
клинических синдромов в
от интенсивности ишемических
жений при стенозах, тромбозах или эм5
болиях.
Вены
Вены ствола головного мозга образуют
обширную сеть анастомозов. Вены про5
долговатого мозга, включая вены стенки
четвертого желудочка, сообщаются с ве5
нами ростральных отделов спинного
мозга и с каудальными мозжечковыми
венами, несущими кровь в поперечный
синус или в верхний каменистый синус
вместе с венами нижних отделов варо5
лиева моста. Вены продолговатого мозга
связаны также с флоккунарными вена5
ми, собирающими кровь от вентраль5
3. 5 7 Медиальный синдром
продолговатого мозга (синдром
Кровоснабжение ствола мозга
165
ной части мозжечка и отводящими ее
в верхний или нижний каменистые си5
нусы. Вены вентральной части варолие5
ва моста связаны с венами в межнож5
ковой яме среднего мозга, которые от5
водят кровь через базальную вену Ро5
зенталя в большую вену Галена. Вены
боковых отделов варолиева моста фор5
мируют вены5коллекторы, которые под5
нимаются рострально в латеральных бо5
роздах среднего мозга и также сообща5
ются с базальными венами в месте оги5
бания ими среднего мозга, то же про5
исходит и с ростромедианными моз5
жечковыми венами и венами среднего
мозга (рис. 8.49, и 851).
Синдромы нарушений кровообращения
Синдромы, относящиеся к вертеброба$
недостаточности, а также к
вклинению или вклине$
нию в большое затылочное
обсуждаются в разделе, посвященном
системе мозгового кровообращения
(глава 8). Здесь же приводятся фокаль5
ные синдромы поражения ствола мозга,
описанные в литературе.
3.58 Синдром каудальных от*
делов основания варолиева моста
(синдром или
12*
166
3 Ствол мозга
Все эти синдромы являются резуль5
татами локальных инфарктов, развива5
ющихся в конкретных излюбленных зо5
нах и разрушающих преимущественно
ядра и проводящие пути. Данные синд5
ромы, некоторые из которых имеют оп5
ределенные названия, проиллюстриро5
ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63.
Размеры инфарктов обычно варьируют.
В связи с этим клиническая картина
синдромов часто зависит от того, какие
дополнительные структуры вовлечены в
процесс. Для того, чтобы облегчить
нимание сущности
синдромов, на рисунках приведены
структур, вовлеченных в процесс
в пределах и за пределами очага пора5 |
жения, и соответствующая симптома5
тология. Описываемые в качестве при5
меров очаги поражения обведены ок5
ружностями.
Рис. 355. Синдромы трех пораже$
ний, вызывающих развитие контрлате$
ральной Три очага пораже5
Синдром каудальной ча*
сти покрышки моста.
Кровоснабжение ствола мозга
167
3.60 Синдром ростраль*
ных отделов покрышки вароли*
ева моста.
ния, черными кружками,
имеют общую особенность, заключаю5
щуюся в прерывании одного пирамид5
ного пути, что ведет к контрлатеральной
спастической гемиплегии. При каждом
поражении в процесс дополнительно
вовлекаются находящиеся рядом с пи5
рамидным трактом структуры (III, VII,
XII). Симптомы, обусловленные пора5
жением этих структур, позволяют диа5
гностировать уровень локализации каж5
дого поражения в стволе мозга, то есть
находится ли очаг в среднем мозгу, ва5
мосту или продолговатом
мозгу.
Рис. синд$
ром продолговатого мозга
га). Наиболее частой причиной данного
синдрома является обструкция задней
нижней мозжечковой артерии или по5
звоночной артерии. Симптоматология:
внезапное начало с возникновением го5
ловокружения, нистагма (нижнее вес5
тибулярное ядро и нижняя ножка моз5
жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная
формация, постремальная область),
дизартрии и дисфонии (двоякое ядро),