Дуус П. Топический диагноз в неврологии

Подождите немного. Документ загружается.

198

4 Мозжечок

алкоголизма, когда поражается палео5

церебеллум, а также воспалительные

процессы, включающие абсцессы моз5

жечка и энцефалиты. Поражение белого

вещества мозжечка и его ножек, прояв5

лениями которого служат интенцион5

ный тремор, атаксия и скандированная

речь, характерно также для рассеянного

склероза.

Дополнение

Как уже указывалось выше, мозжечок

получает информацию практически от

всех частей нервной системы и, в свою

очередь, осуществляет на них свои воз5

действия посредством эфферентных

связей. Существует соматотопическая

упорядоченность этих связей мозжечка

с большим мозгом. Это было обнару5

жено путем изучения вызванных потен5

циалов в экспериментах на различных

животных, в том числе, приматах. По5

этому можно предположить, что сома5

тотопический принцип действует также

и применительно к коре мозжечка че5

ловека (рис. 4.15).

5 Промежуточный мозг

Промежуточный мозг, diencephalon сле5

дует за оральными отделами среднего

мозга. В месте их соединения ось спин5

ного и продолговатого мозга, называе5

мая также осью Мейнерта, поворачива5

ется кпереди примерно под углом 110°

и превращается в мозговую лобнозаты5

лочную ось (ось Фореля). Соответствен5

но, для всех структур мозга термины

ростральный или оральный становятся

синонимами терминам фронтальный,

или термин каудальный ста5

новится синонимом термину

тальный, или задний. Термин вентраль$

ный относится к основанию мозга; тер5

мин — соответственно к его

выпуклой поверхности.

Как показано на рис. 5.1 и 5.2, про5

межуточный мозг распространяется с

обеих сторон от третьего желудочка от

ростральной концевой пластинки, lamina

до шишковидной железы (эпи$

epithalamus). Вентрально он

ограничен базальной цистерной и сред5

ним мозгом; дорсально — сосудистой

основой сосудистого сплетения третьего

и боковых желудочков. Латерально он

граничит с внутренними капсулами.

Дорсальная часть стенки третьего же5

лудочка образована зрительным бугром

thalamus), а ее часть, рас5

положенная ниже гипоталамической бо5

розды, — гипоталамусом, hypothalamus.

Кпереди от орального отдела таламуса

Foramen

Septum

Plexus tertii

Stria

Nucleus

posterior

Sulcus *

Lamina terminalis

Recessus opticus

opticum

5.1 разрез

через ствол мозга, показы*

вающий переход среднего

мозга в промежуточный мозг

и образования в области

стенки 3*го желудочка.

200

5 Промежуточный мозг

5.2 Разрез через про*

межуточный

с каждой стороны находится межжелу$

дочковое отверстие ограни5

ченное спереди коленом свода, fornix.

Сосковидные тела, corpora

серый бугор, tuber и воронка,

соединяющая его с задней

частью гипофиза обрамлены зритель5

ной хиазмой, зрительными трактами и

ножками среднего мозга. В

случаев зрительные бугры соединены

межталамическим сращением (adhesio

habenulare), содержащим ядра спайки.

Промежуточный мозг состоит из сле5

дующих образований:

1. включает в себя ядра

спайки, межталамическое сращение,

эпифиз и заднюю комиссуру.

2. состоит из двух крупных

симметричных серых образований,

составляющих промежуточного

мозга.

3. Гипоталамус состоит из различных

ядер, отделенных от таламуса гипо5

таламической бороздой стенки треть5

его желудочка. Для этого околожелу5

дочкового серого образования харак5

терно низкое содержание миелина.

Это центр вегетативной нервной сис5

темы (см. рис. 5.13 и 5.14). Волокна

столбов свода идут в вентрокаудаль5

ном направлении через гипоталамус

к сосковидным телам, являющимися

частью лимбической системы.

4. Субталамус состоит премущественно

из субталамического ядра (субтала5

мическое тело Льюиса) — небольшо5

го эллипсоподобного образования,

лежащего по отно5

шению к сосковидному телу кпе5

реди от черной субстанции. Бледный

шар (globus хотя и разде5

лённый внутренней капсулой, также

считается частью субталамуса. Блед5

ный шар будет рассмотрен в главе

6, посвященной базальным ядрам и

экстрапирамидной двигательной си5

стеме.

Связанный с гипоталамусом гипофи5

зарным стеблем гипофиз, hypophysis

рассмотрен в разделе вегетативной

нервной системы.

Таламус

Термин таламус употребляется для

обозначения крупного, имеющего фор5

му яйца, симметричного образования,

состоящего из серого вещества и рас5

положенного по обе стороны от третьего

желудочка; продольный и поперечный

Таламус 201

Gyrus

Nucleus posterior

tnalami)

nuclei

Tractus

Lemniscus

— Tractus fateralis

Nucleus ventralis

Lemniscus is

Tractus spinothalamicus

правый

боковая

5.3

организация

ных нейронов в постцент*

ральной извилине и в тала*

размеры его составляют приблизитель5

но 3 1,5 см. Каждый зрительный бугор

не является однородной массой нейро5

нов и нервных волокон, а подразделен

на различные скопления нейронов, или

ядра. Каждое такое ядро имеет собст5

венные афферентные пути и связано с

различными отделами мозга. При

внешнем осмотре видны прослойки бе5

лых, миелинизированных волокон

(внутренние мозговые пластинки,

laminae thalami), разделяю5

щие каждый зрительный бугор на круп5

ные скопления серого вещества: лате$

ральное ядро, самое медиальное

ядро, которое простирается до стенки

202

5 Промежуточный мозг

третьего желудочка; и переднее ядро, са5

мое маленькое и расположенное рядом

с отверстием Монро. Несколько более

мелких групп клеток находятся в пре5

делах мозговой пластинки, разделяю5

щей латеральное и медиальное ядра. Из

них самым крупным является цент$

ральное срединное ядро

(см. Рис. 5.2 и 5.4). Каудаль5

ный отдел зрительного бугра называет5

ся подушкой К его вентраль5

ной поверхности прилегает медиальное

коленчатое тело, corpus

(слух) и, несколько отделенное от

последнего, латеральное коленчатое

тело, corpus geniculatum laterale (зре5

ние). Наружная граница зрительного

бугра, отделяющая его от внутренней

капсулы, образована наружной мозго5

вой пластиной, к которой прилегает

тонкий слой нейронов — ретикулярное

таламическое ядро (см. рис. 5.2).

Три крупных ядра таламуса были

выделены цитологически и функцио5

нально уже давно. К настоящему вре5

мени насчитывается 120 подгрупп ядер.

Наиболее важные из них показаны на

рис. 5.4. Так как до сих пор не суще5

ствует полного согласия в отношении

и названия этих ядер,

анатомические названия, приведенные

в соответствии с Анатомической Но5

менклатурой, указаны красным шриф5

том, а используемая нами клиническая

номенклатура Хасслера — черным.

В предыдущих главах мы рассмат5

ривали различные пути, восходящие к

таламусу от спинного мозга, ствола

мозга и мозжечка. Для всех афферент5

ных импульсов, за исключением обо5

нятельных, таламус служит централь5

ной релейной станцией, в которой эти

импульсы передаются на нейроны ко5

нечного таламокортикального пути.

На рис. 55 показаны различные об5

ласти, в которых заканчиваются разные

афферентные пути, а также зоны тала5

муса, где находятся соответствующие

центральные нейроны, обеспечивающие

связь зрительного бугра с четко опре5

деленными зонами коры.

Нейроны таламуса получают им5

пульсы от спинного мозга и ствола моз5

га (например, по медиальной петле) в

строгом соматотопическом порядке, и

точно в том же порядке передают им5

пульсы в кору мозга (рис. 5.3,

Таламические ядра, получающие

импульсы от строго определенных пе5

риферических областей тела и переда5

ющие эти импульсы в соответствующие

ограниченные зоны коры (первичные

проекционные зоны), называются спе$

цифическими ядрами таламуса. Этот тер5

мин также включает в себя вторичные

и третичные отделы сенсорных талами5

ческих систем, имеющих проекции в

ассоциативных полях коры мозга. В

противоположность им неспецифические

ядра таламуса получают афферентные

импульсы от нескольких различных ор5

ганов чувствительности, обычно после

перекрещивания этих импульсов в ре5

тикулярной формации. Импульсы, бе5

рущие начало в неспецифических ядрах

таламуса, проходят через базальные

ганглии и направляются по неспеци5

фическим проекционным системам

почти ко всем областям коры, включая

так называемые ассоциативные поля.

Все соматосенсорные пути (меди5

альная петля, спинальный таламичес5

кий путь, тройнично5таламический

путь и другие) переключаются в лате5

ральном задневентральном таламичес5

ком комплексе, а именно в вентрокау5

дальном внутреннем ядре (V. с. i. или

ядре), вентрокаудальном

клеточном (V. с. вентрокаудальном

наружном (V. с. е. или и вент5

ральном промежуточном (V. i. m.) ядрах

5.5). Аксоны нейронов этих ядер

оканчиваются в хорошо очерченных ар5

хитектонических полях За, 3D, 1 и 2

соматосенсорной коры.

Вкусовые импульсы, нача5

Edited by Foxit Reader

For Evaluation Only.

203

Nuclei

ventralis anterior.

Nucleus

ventralis

Nucleus lateralis dorsalis

Nucleus

Nucleus lateralis posterior

Nucleus dorsalis intermedius

Nuclei

Nucleus medialis dorsalis

Nucleus medialis

Nucleus

5.4 Ядра Черный

шрифт: функциональная органи*

зация (по Гасслеру), красный

шрифт: номинальная анатомия.

Nucleus

oralis

Nucleus ventro*

oralis anterior

Nucleus

posterior

Nucleus ventralis

intermedius (lateralis)

Nucleus ventralis

Nucleus ventro*

caudalis

Nucleus ventrocaudalis

Nucleus ventro*

caudalis internus

Nucleus ventrocaudalis

parvocellularis internus

Corpus

mediate

Corpus geniculatum

laterale

ло в одиночном ядре, поступают в ме5

диальный отдел внутреннего вентрокау5

дального ядра (V. с. или ядра)

и, переключившись в нем, достигают

вентрального, или базального отдела

задней центральной извилины, непо5

средственно над островком (рис. 3.33).

К другим специфическим талами5

ческим ядрам относятся латеральное и

медиальное коленчатые тела. Латераль5

ное коленчатое тело получает зритель5

ные импульсы, поступающие в него по

зрительному тракту, и передает эти им5

пульсы в строгом

порядке по зрительной лучистости в

зрительную кору (поле 17) — рис. 5.6;

см. рис. 3.9. Медиальное коленчатое те5

ло получает через латеральную петлю

слуховые импульсы и передает их в

порядке через слухо5

вую лучистость в слуховую кору (поле

41; поперечная извилина Гешля) ви5

сочной доли (рис. 5.6 и рис. 3.36).

Заднее оральное вентральное ядро

(V. о. р. ядро) получает импульсы от

зубчатого ядра и красного ядра по зуб5

чато5таламическому пути (см. рис. 4.4,

45 и 4.6) и передает их в корковое

двигательное поле (рис. Переднее

вентральное оральное ядро (V. о. а. ядро)

и переднее вентральное (VA) ядро полу5

чает афферентные импульсы от блед5

ного шара и направляет их в премо5

кору (поля и

Переднее, дорсальное, медиальное

ядра и подушка принадлежат к вторич5

ным и третичным группам ядер (см.

рис. 5.6 и 5.7), которые осуществляют

проекцию импульсов в ассоциативные

поля. Эти ядра обычно получают аффе5

рентные импульсы не непосредственно,

а от первичных проекционных ядер та5

ламуса.

Переднее ядро (рис. 5.7): Нейроны

этого ядра имеют реципрокные связи

с сосцевидным телом и сводом, осуще5

ствляющиеся благодаря наличию соско$

пучка (путь Вик

Д'Азура). Переднее ядро проецируется

один к одному в поле 24 поясной из5

вилины являющейся час5

тью лимбической системы.

204

5 Промежуточный мозг

5.5 связи вен*

тролатеральных ядер с

корой головного мозга (по Гасс*

леру).

Лимбическая система, помимо про5

чих структур, включает в себя кору па5

рагиппокамповой извилины в области

гиппокампа, gyrus parahippocampalis

зубчатую извилину, gyrus dentatus, и по5

ясную извилину. система способ5

ствует обмену импульсами между

структурами среднего мозга, промежу5

точного мозга и отделами новой коры.

Полагают, что она ответственная за сфе5

ру эмоций и инстинктивных поведен5

ческих реакций самосохранения и раз5

множения (MacLean, 1958). Считают,

что среди функций гиппокампа важное

место принадлежит обеспечению крат5

ковременной памяти.

205

5.6 Связи дорсального, медиального и

заднего (подушки) медиального

и латерального коленчатого тел с корой голо*

вного мозга.

5.7 Афферентные и

эфферентные нейроны п е *

реднего и центрального

срединного ядер таламуса.

Дорсальное боковое ядро: Состоит

из орального и интермедиального до5

рсальных ядер (см. рис. 5.6). Оральное

дорсальное ядро (D. о.) реципрокно про5

ецируется один к одному в ассоциатив5

ные поля префронтальной коры, а про5

межуточное дорсальное ядро (D. i. m.) —

в такие же зоны коры теменной доли

каудальнее постцентральной извилины

(см. рис. 5.6).

Дорсальное ядро (см. рис. 5.6,

D. получает афферентные импульсы

206

5 Промежуточный мозг

от бледного шара и проецирует их в

каудальные отделы поясной извилины,

поле 23 (см. рис. 5.7,

Медиальное ядро: имеет двусторон5

нюю проекцию один5к5одному в ассо5

циативных полях префронтальной ко5

ры, ростральнее премоторной зоны

5.6). Ядро получает афферентные

импульсы от других областей таламуса

(вентрального и интерламинарного

ядер), гипоталамуса, ядер среднего моз5

га и бледного шара. Разрушение этого

ядра опухолью или в результате како5

го5либо другого заболевания приводит

к развитию лобного синдрома; этот

синдром проявляется личностными из5

менениями, схожими с теми, которые

описаны при лейкотомии путем коагу5

ляции белого вещества лобной доли.

Висцеральные импульсы, поступающие

в это ядро из гипоталамуса, вероятно,

влияют на настроение, вызывая, к при5

меру, чувство счастья или, наоборот,

депрессии.

Заднее ядро (подушка): эта область

таламуса реципрокно проецируется

один к одному в ассоциативные поля

теменной и затылочной долей (рис. 5.6).

Вышеуказанная ассоциативная область

окружена зритель5

ным и слуховым проекциоными

ми и, вероятно, играет важную роль в

интеграции этих различных видов по5

ступающей сенсорной информации.

Интраламинарные ядра: формиру5

ют основную часть неспецифической

проекционной системы таламуса и рас5

положены во внутренних мозговых

пластинках зрительного бугра; получа5

ют импульсы частично

волокнам ретикулярной формации

ствола мозга, частично — по волокнам,

начинающимся от ядер таламуса. Они

осуществляют проекцию импульсов не

в кору головного мозга, а в хвостатое

ядро, скорлупу, бледный шар, относя5

щиеся к экстрапирамидной системе, а

также, вероятно, диффузно передают

импульсы во все комплексы

таламуса, которые затем направляют их

в обширные вторичные зоны коры моз5

га. Центральное срединное ядро

centromedianus) является важной частью

этого интраламинарного комплекса,

представляющей таламический отдел

восходящей ретикулярной активирую5

щей системы. Внеталамическая часть

указанной возбуждающей системы, ве5

роятно, идет над субталамусом и гипо5

таламусом.

Функция

Функция таламуса достаточно сложна,

что обусловлено, по5видимому, много5

численностью различных дифференци5

рованных групп нервных клеток, мно5

гообразием афферентных и эфферент5

ных связей зрительного бугра. Во5пер5

вых, таламус представляет собой круп5

ное подкорковое хранилище множества

экстероцептивных и интероцептивных

импульсов, возникающих в результате

воздействия внешних и внутренних раз5

дражителей. Это также крупная релей5

ная станция, передающая к коре мозга

все импульсы, получаемые от рецепто5

ров кожи и внутренних органов, по зри5

тельным и слуховым путям, а также от

гипоталамуса, мозжечка и ствола мозга

(ретикулярной формации). Некоторые

из путей таламуса идут к полосатому

телу, однако большинство направляют5

ся к коре головного мозга. Чтобы стать

осознаваемыми, все импульсы, дости5

гающие коры мозга, должны пойти че5

рез таламус. Поэтому таламус называют

«вратами сознания».

Помимо обеспечения релейной фун5

кции, таламус является также важным

центром координации и интеграции

различных афферентных импульсов,

поступающих от различных частей тела,

их эмоциональной окраски. Различные

элементарные ощущения, такие, как

боль, дискомфорт, благополучие и дру5

гие, обретают в таламусе связь с опре5

207

деленным чувством и затем передаются

в кору. Ряд элементарных чувств, таких,

как боль, тепло, холод, вероятно, реа5

лизуются в таламусе, поскольку чувство,

например, боли сохраняется даже после

удаления сенсорной коры мозга.

В результате своих связей с

пирамидной системой, таламус являет5

ся и центром координации, играя важ5

ную роль в возникновении выразитель5

ных эмоциональных движений, возни5

кающих в ответ на болевые и другие

эмоционально значимые раздражители.

Поскольку связи таламуса с корой

мозга являются двусторонними, тала5

мус получает информацию от моторной

коры. С помощью коллатеральных свя5

зей с экстрапирамидной системой он

оказывает модифицирующее влияние

на двигательную активность, схожее с

влиянием мозжечка.

И, наконец, таламус, как уже ука5

зывалось выше, является очень важной

частью восходящей ретикулярной акти$

визирующей системы. Стимуляция оп5

ределенных таламических ядер, относя5

щихся к этой системе, активизирует

лишь определенные, специфические зо5

ны коры мозга. Стимуляция же неспе5

цифических ядер таламуса и ретику5

лярной формации среднего мозга при5

водит к активизации всей коры мозга,

целиком. Основываясь на этих данных,

предполагают, что таламическая систе5

ма имеет две функции: 1. Активизация

всей коры мозга по неспецифическим

путям. 2. Активизация только очень

специфических участков коры.

Это объясняет возможность сосре5

доточения на каких5то конкретных

мыслях при подавлении в сознании ос5

тальных.

Симптомы и синдромы поражения

таламуса были выявлены при изучении

инфарктов таламуса, развившихся

вследствие закупорки сосудов.

Dejerine и Roussy были первыми,

кто детально описал в 1906 г. талами$

ческий синдром. Этот синдром включает:

1. Контрлатеральное расстройство пери5

ферической чувствительности, при5

чем даже в большей степени — глу5

бокой чувствительности.

2. Астереогноз и

3. Спонтанную боль в контрлатераль5

ной половине тела;

4. Умеренную преходящую гемиплегию

без спастических контрактур.

5. Хореоатетоидные движения.

Таламический синдром чаще наблюда5

ется при инфарктах, вовлекающих та5

ламоколенчатую артерию, кровоснабжа5

ющую вентральную заднелатеральную

ядерную область.

Кровоснабжение

Артериальное кровоснабжение таламуса

подробно изучалось и Hillemand

(1925) и другими. В кровоснабжении

таламуса принимают участие задняя

мозговая задняя соединитель5

ная артерия, передняя и задняя ворсин5

чатые Артериальное крово5

снабжение таламуса изображено на рис.

5.8. Венозный отток из вентральных от5

делов таламуса осуществляется по ба5

зальной вене Розенталя, а из дорсаль5

ных отделов — по внутренней вене моз5

га. Обе вены впадают в большую вену

Галена (см. рис. 8.51).

Синдромы поражения таламуса

Синдромы и симптомы поражения та5

ламуса находятся в сильной зависимос5

ти от характера этого поражения. Пол5

ный таламический синдром наблюда5

ется редко. При одностороннем или дву5

стороннем поражении таламуса могут

быть обнаружены следующие симпто5

мы:

1. обыч5

но более выраженная на туловище и

конечностях, чем на лице. В более