Диплом - Патопсихологическое исследование личности больных страдающих депрессивными расстройствами в рамках различных нозологических групп
Подождите немного. Документ загружается.
преморбидный, так называемый меланхолический тип личности,
предрасполагающий к заболеванию эндогенным психозом [37, с.302].
Приведем клинико-психологическую характеристику пациентов в
депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства.
Депрессивная фаза находится как бы на противоположном полюсе по
сравнению с маниакальной фазой в клинике маниакально-депрессивного
психоза. Центральное место в клинической картине занимает
господствующий над всем аффект тоски. Мучительными являются
переживания «предсердечной тоски», с характерными ощущениями
сжимания в области сердца, иррадиирующими в плечи, эпигастральные боли,
головная боль, не поддающаяся действию обычных болеутоляющих средств,
парестезии в груди, пояснично-крестцовой и тазовой областях. Но
субъективно наиболее тяжелым остается все же «моральное страдание»,
глубина которого, по мнению самих больных, несравнима с любыми
физическими болями. Весьма характерным является наблюдение,
произведенное французскими психиатрами L. и Ch. Bourrat. Авторы описали
больную маниакально-депрессивным психозом, которая одновременно
страдала мучительными болями в связи с обширными очагами некроза в
области груди после курса лучевой терапии; однако сама больная считала эти
боли гораздо менее тягостными, чем предшествовавший приступ
циркулярной депрессии, рецидива которой она с ужасом ожидала.
Часто больные жалуются на «отсутствие всякого чувства». Этот
феномен принято обозначать в качестве болезненной душевной
нечувствительности.
Тоскливость, свойственная больным в депрессивной фазе, не связана с
психогенными факторами. Это – витальная тоска. Иногда она
сопровождается чувством, что изменился и сам больной (явления
деперсонализации), и окружающее, которое стало пустым, нереальным
(явления дереализации). Это чувство измененности, сопровождающееся
32
сознанием собственной беспомощности, более отчетливо выступает при
отсутствии бреда, и степень его выраженности отнюдь не обязательно
находится в соответствии со степенью тяжести депрессии. Иногда, особенно
в атипических случаях маниакально-депрессивного психоза, это чувство
измененности может быть выражено в большей мере, чем тоска. Обычно
ориентировка в окружающем не страдает [46, с.264].
Первые депрессивные приступы обычно не начинаются внезапно, им
предшествует довольно длительный (до нескольких недель) период
предвестников, в котором на первый план выступают симптомы,
нехарактерные для данного заболевания и потому ошибочно расцениваемые
самим больным и его близкими в качестве проявлений переутомления,
реакции на какие-либо психогенные или иные внешние воздействия. К числу
таких явлений относятся в первую очередь глубокая астения, наиболее
ощутимая в утренние часы, возрастающие затруднения в разрешении
повседневных задач, даже наиболее простых и привычных, и
прогрессирующая потеря инициативы. Эти особенности наряду с
упомянутыми выше своеобразными, крайне мучительными телесными
ощущениями, позволяют уже в соль ранней стадии предложить, что
клиническая картина выходит за рамки невротического астено-
депрессивного состояния. В периоде предвестников выступают и такие
явления, как недостаточность и нерегулярность сна с кошмарными
сновидениями, оставляющего после пробуждения чувство усталости,
падение аппетита с замедленностью пищеварения, ощущение горечи во рту,
боли в затылке и позвоночнике.
При повторных приступах, в особенности в случаях, когда рано
определяется периодичность течения заболевания, состояния депрессии
возникают с большей остротой, нередко с внезапным резким изменением
настроения [27, с.18].
33
Характерным для депрессивной фазы является внешний вид больного,
яркое описание которого оставил Dreyfus [36, с.158]. Кожные покровы
бледны, руки холодны, нередко синюшные. На лице застывшее скорбное
выражение. Губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между
ними залегают складки, на глаза навертываются слезы. Чаще, однако,
особенно в резко выраженных случаях депрессии, глаза остаются сухими. В
связи с редкостью мигательных движений под влиянием раздражения пылью
на неувлажняемой поверхности глазных яблок может развиться
воспалительный процесс. К числу часто встречающихся внешних признаков
депрессивного состояния относится так называемая складка Верагута –
кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттягивается
кверху и немного назад, в связи с чем, дуга превращается в этом месте в угол.
Голос становится тихим, почти беззвучным. Иногда больные издают
непрекращающиеся монотонные стоны. Больные малоподвижны, часто
часами сидят ссутулившись, с опущенной головой, прижатыми к туловищу
руками, сдвинутыми вместе коленями. Иногда больные медленно бесцельно
бродят по отделению. Лежа в постели, они часто закрываются с головой
одеялом, иногда придвигаются к самому краю постели. Свойственная
больным малоподвижность может в тяжелых случаях переходить в полное
оцепенение – депрессивный ступор; чаще, однако, заторможенность
выражена не столь резко или носит парциальный характер, сочетаясь с
попытками каких-либо однообразных действий (однообразные движения,
попытки куда-то уйти и т. п.). Иногда на фоне заторможенности внезапно
возникает кратковременный бурный взрыв тоски и отчаяния, носящий особое
название Dreyfus. В таких состояниях больные громко кричат, рыдают,
заламывают руки, катаются по полу. Подобные состояния наблюдаются
сравнительно редко [41, с.506].
Как указывает Е. С. Авербух, страх не входит в число компонентов
депрессивного синдрома и имеет иную психологическую и биологическую
34
структуру. Вместе с тем при циркулярной депрессии нередко даже в молодом
возрасте встречается тревога различной степени выраженности, которая
может быть обусловлена непосредственно основным заболеванием, но в
некоторых случаях представляет собой реакцию личности на болезнь.
С тоскливым фоном настроения тесно связаны обычно встречающиеся
у депрессивных больных неверие в собственные силы, идеи
самоуничтожения и самообвинения. Больные считают себя никчемными
людьми, высказывают убеждение в том, что они способны приносить лишь
несчастье своим близким и вызывают всеобщее презрение. Нередко больные
оказываются от предложений сесть за общий стол, пожать руку собеседнику,
мотивируя, что они недостойны этого. Возникновение подобных идей,
приобретающих сверхценный, а чаще бредовый характер, связано с
опасностью попыток к самоубийству.
Экспериментально-психологическое исследование больных
страдающих биполярным аффективным расстройством
В конце XIX и начале XX века был опубликован ряд интересных
экспериментально-психологических исследований, проводившихся с целью
изучения больных маниакально-депрессивным психозом. Исследователи
изучали преимущественно простую психическую реакцию и реакцию с
выбором. При этом, как правило, время простой реакции у депрессивных
больных оказывалось в большинстве случаев увеличенным по сравнению с
нормой; у маниакальных больных оно оставалось неизменным, а иногда
увеличенным, тогда как время реакции с выбором, обычно более или менее
увеличенное в депрессивном состоянии, при маниакальном состоянии резко
колебалось, в среднем и не отклоняясь от нормальных цифр, или оказывалось
уменьшенным, причем реакции больного часто содержали ошибки [11, с.10].
Значительно большее количество исследований проведено по методу
ассоциативного эксперимента. Все авторы, применявшие названный метод
35
при депрессивных состояниях, указывают на удлинение латентного периода
словесных ассоциаций и на отсутствие значительного изменения в их форме
по сравнению с нормой. Отмечено при этом стремление больных точно
следовать смыслу слова-раздражителя и некоторый эгоцентризм их
ассоциаций.
По отношению к больным в маниакальном состоянии в литературе не
сложилось единого взгляда и имеются указания у одних авторов на
ускорение, у других – на замедление в течении ассоциаций. Lsserlin,
исследовавший на протяжении длительного времени одних и тех же больных
в разных состояниях, считает, что скрытый период словесных реакций при
маниакальном состоянии в среднем не ускорен, но замечает, что в некоторых
случаях, особенно при не резко выраженных гипоманиакальных состояниях,
он может быть очень коротким; при сравнении со светлым промежутком у
тех же больных скрытый период оказывается уменьшенным. Л. Г. Гутман
также наблюдал замедление, а в отдельных случаях – ускорение ответов.
А. Г. Иванов-Смоленский предпринял попытку
нейрофизиологического анализа данных словесного эксперимента и
двигательных реакций, изученных им у больных маниакально-депрессивным
психозом. Однако при этом изучались речевые реакции у больных только в
маниакальной фазе, а двигательные условные реакции – в депрессивной фазе,
в связи с чем полученные по отношению к каждой из названных фаз данные
оказались несопоставимыми [2, с.16].
Попытка сопоставления тех и других данных была предпринята В. К.
Фадеевой, применившей двигательную методику с речевым подкреплением и
словесный эксперимент при исследовании 10 больных в маниакальной и 10
больных в депрессивной фазе. При этом в депрессивной фазе были
обнаружены: трудность замыкания положительных условных связей,
повышенная длительность скрытого периода условных реакций,
медлительность двигательной реакции и непостоянство ее величины, падение
36
величины условной реакции к концу опыта, отсутствие широкого обобщения
положительных условных связей, быстрое замыкание и прочность
отрицательных тормозных условных связей. Эти данные привели к
заключению о быстро наступающем истощении нервных клеток у больных в
депрессивной фазе и о преобладании у них тормозного процесса над
раздражительным. Проведенный у тех же больных словесный эксперимент
позволил сделать дополнительный вывод о том, что преобладание
тормозного процесса над раздражительным имелось главным образом во
второй сигнальной системе [34, с.18].
Идентичные исследования, осуществленные у больных в маниакальной
фазе, привели автора к выводу, что маниакальное возбуждение с
патофизиологической точки зрения представляет собой смешанное
состояние, в котором высшие кортикальные функции подвергаются
торможению, а низшие формы кортикальной деятельности освобождаются,
растормаживаются и находятся в состоянии патологически повышенной
возбудимости.
Сходные данные с помощью тех же методик были получены и Б. Я.
Первомайским. А. Н. Тимофеева указывает на значение гипнотических фаз в
генезе как маниакальных и депрессивных состояний, так и отдельных их
проявлений, что подтверждается парадоксальным аффектом некоторых
фармакологических воздействий [16, с.54].
В МКБ – 10 биполярное аффективное расстройство классифицируется
в разделах F3 - F39 «Расстройства настроения/ аффективные расстройства/».
Более конкретно данному расстройству соответствует рубрика F31.
Приведем краткую клиническую характеристику последнего:
Биполярное аффективное расстройство
Общие диагностические указания:
А. Расстройство, характеризующееся:
37
1. повторными (по меньшей мере – двумя) достоверно
подтвержденными эпизодами расстройства настроения и уровня
активности
2. длительностью от двух недель до 4-5- месяцев, для депрессии –
до 6 месяцев)
3. полное выздоровление между приступами
F31.0 … текущий гипоманиакальный эпизод
F 31.1 … текущий маниакальный эпизод без психотических симптомов
/F 31.2/… текущий маниакальный эпизод с психотическими
симптомами
/ F 31.3/… текущий эпизод умеренной или легкой депрессии
Диагностические критерии:
А. Текущий эпизод отвечает критериям F 32.0 или F 32.1;
В. по меньшей мере, еще один аффективный эпизод в прошлом
(маниакальный, депрессивный или смешанный)
F 31.4 … текущий эпизод тяжелой депрессии
без психотических симптомов
Диагностические критерии:
А. Текущий эпизод отвечает критериям F 32.2
В. по меньшей мере, еще один аффективный эпизод в прошлом
(маниакальный, депрессивный или смешанный)
F 31.5 … текущий эпизод тяжелой депрессии
с психотическими симптомами
Диагностические критерии:
А. Текущий эпизод отвечает критериям F 32.3
В. по меньшей мере, еще один аффективный эпизод в прошлом
(маниакальный, депрессивный или смешанный)
38
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1 Материал исследования
Исследование проводилось на базе специализированной клинической
психиатрической больницы № 1 (СКПБ № 1) в период с октября 2002 года по
декабрь 2003 года.
Экспериментальная работа проводилась в рамках следующих
отделений: общепсихиатрических острых женских отделений 4 и 9 и
смешанных отделений пограничных нервно-психических расстройств 10 и
17.
В исследовании приняли участие здоровые испытуемые, больные с
эндогенной депрессией (депрессивный эпизод биполярного аффективного
расстройства), больные с невротической депрессией (невротические
расстройства). Данные историй болезни и экспериментально-
психологического исследования показали, что в клинической картине
болезни на первый план у больных выступали личностные нарушения,
типичные для выбранных нозологических групп. Между исследованными
больными, а также здоровыми добровольцами не было существенных
различий в возрасте и образовании. Пол, принявших участие в исследовании
– женский.
Таким образом для проведения эмпирической части исследования нами
были созданы три номинальные группы. Две экспериментальные и
контрольная. В количественном отношении число участников эксперимента
39
представлено следующим образом: 1 группа – 29 человек, 2 группа – 39
человек, контрольная группа – 19 человек.
2.2. Методы исследования.
Характеризуя методы научно-исследовательской деятельности
необходимо отметить, что последние, в целом, представлены тремя блоками:
- Методы теоретического исследования. В нашей работе они
представлены подробным и грамотным изучением классической
отечественной и зарубежной литературы по освещаемой проблеме.
- Методы, используемые как на практическом, так и на
теоретическом уровнях исследования, здесь речь идет об операциях и
процессах мышления (анализ, синтез, абстрагирование, индукция,
дедукция). Данные методы незримо сопровождают всю научно-
исследовательскую деятельность в рамках нашей работы.
- Методы практического (эмпирического) исследования.
Последние относятся непосредственно к апостериорной деятельности
(наблюдение, беседа, эксперимент).
Перейдем к непосредственной характеристике экспериментальных
методов исследования.
Прежде всего охарактеризуем метод клинико-биографического
изучения.
Последний включает в себя изучение материалов историй болезни,
журналов наблюдения в рамках отделений, а также бесед с пациентами.
40
Далее охарактеризуем экспериментально-психологические методы
исследования личности. С этой целью в работе нами были использованы
опросник для психологической диагностики депрессивных состояний и
проективный тест «Нарисуй историю».
Приведем краткое описание методик.
Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний
(ОДС) разработан специалистами лаборатории клинической психологии
Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В. М.
Бехтерева. Основное назначение теста дифференциация между эндогенной
(при биполярном расстройстве) и невротической депрессиями.
ОДС целесообразно применять для исследования здоровой популяции
и выборок больных при различного рода массовых обследованиях в целях
экспресс-диагностики лиц с подозрением на депрессию. В клинической
практике опросник может быть использован для оценки динамики
состояния. Область его применения при биполярном аффективном
расстройстве – это слабо выраженные депрессии (амбулаторные,
циклотимические), вплоть до депрессий умеренной выраженности. Как и
другие депрессивные шкалы, он не дает существенных различий между
клинически умеренной и тяжелой депрессией (имеющей известные
качественные особенности и не представляющей особых трудностей при
клинической диагностике). Очевидно, что в таких выраженных случаях
потребность в специализированных опросниках минимальна. Особая область
применения ОДС – это скрытые соматизированные депрессии и
психосоматическая патология, невротические и неврозоподобные
расстройства.
В этих случаях целесообразно использование ОДС как фактора
первичной объективации состояния, с последующим углубленным
клиническим исследованием.
41