Назад
все задачи (тоже 10 лабиринтных задач), кроме первой, не имели решения, т.
е. путь лабиринта всегда вел в тупик [30, с.76].
М. Юкнат исследовала две группы испытуемых. Первая группа
начинала работу с серии, которая гарантировала успех, вторая группа
начинала со второй серии. Оказалось, что испытуемые, начинавшие с первой
серии, во второй серии обнаружили более высокие притязания и, наоборот,
испытуемые, которые выполняли сначала задания серии «неуспеха»,
начинали вторую серию с легких задач. Более того, с этими испытуемыми
проводились эксперименты спустя две недели. Испытуемые первой серии
начинали с трудных, а второй – с легких заданий. Таким образом, М. Юкнат
показала, что формирование уровня притязаний связано с предыдущим
опытом, оно имеет свою динамику [12, с.88].
Работы Ф. Хоппе и М. Юкнат исследовали уровень притязаний
испытуемых, интересуясь его динамикой лишь в данной ситуации. В них не
ставился вопрос о зависимости уровня притязаний от самооценки
испытуемых.
В исследованиях советских ученых была сделана попытка показать эту
зависимость. К таким исследованиям принадлежат работы Е. А.
Серебряковой, Е. И. Савонько [22, с.17].
Взяв за основу методику Хоппе, Е. А, Серебрякова исследовала роль
успешности выполняемой деятельности в формировании самооценки и
уверенности в себе. Если Ф. Хоппе в своей методике предельно
абстрагировался от реальных жизненных условий, то Е. А. Серебрякова
стремилась максимально приблизиться к ним. В результате своего
исследования Е. А. Серебрякова установила несколько видов самооценки: 1)
устойчивую адекватную самооценку, 2) неадекватную пониженную
самооценку, 3) неадекватную повышенную самооценку, 4) неустойчивую
самооценку.
22
Работами Р. И. Меерович и К. М. Кондратской с помощью этой
методики было выявлено формирование уровня притязаний у детей
истериков [9, с.354].
Данные этих экспериментов подтвердили результаты исследований Ф.
Хоппе и Е. А. Серебряковой. Выбор задания у здоровых испытуемых зависел
от успешного или неуспешного выполнения предыдущих заданий. Исходный
уровень притязаний был различным: у некоторых испытуемых все поведение
было осторожным, «ощупывающим», у других – более или менее высокий
уровень притязаний вырабатывался сразу, как бы «с ходу». Однако
зависимость выбора задания от качества выполнения предыдущего была
очевидна. Эта зависимость была часто непрямолинейной, но ситуация
выбора всегда выступала [32, с.55].
Совершенно иные результаты были получены при исследовании этой
методикой больных, страдающих эндогенной депрессией в рамках
различных заболеваний (шизофрения, Маниакально депрессивный психоз).
По данным Б. И. Бежанишвилли, у них не было обнаружено зависимости
выбора задания от успешного или неуспешного предыдущего решения.
Уровень притязаний не формировался; не вырабатывалась и адекватная
самооценка своих возможностей. Высказывания больных не носили сколько-
нибудь эмоциональной окраски; больные не обнаруживали огорчения даже
тогда, когда экспериментатор подчеркивал их неудачи [6, с.249].
В исследованиях А. Б. Холмогоровой изучались особенности уровня
притязаний у больных шизофренией в зависимости от ведущего синдрома
заболевания (неврозоподобный, психопатоподобный, параноидный).
Автором была произведена модификация методики уровня притязаний,
позволяющая эксплицировать возникающую у испытуемых перспективную
цель, выявить ее характеристики и проанализировать влияние на динамику
уровня притязаний. В качестве экспериментального материала в этом
варианте методики используются лабиринты одинаковой степени сложности,
23
а в качестве уровня притязаний выступает время, который испытуемый
предполагает затратить на каждое последующее задание.
В норме перспективная цель строится, как правило, с учетом
«социальной нормы» выполнения и динамики предшествующих результатов,
т. е., как правило, планируется постепенное улучшение результатов вплоть
до достижения «социальной нормы» выполнения [40, с.91]. Построенная
таким образом перспективная цель стимулирует к улучшению результатов,
играет роль регулятора динамики уровня притязаний. Динамика уровня
притязаний в норме характеризуется высокой подвижностью (частотой
изменения уровня притязаний), гибкой зависимостью от успеха-неуспеха,
адекватным учетом своих достижений. В ситуации успеха почти нет случаев,
когда уровень притязаний остается неизменным, при этом выражена
ориентация на улучшение достижений (уровень притязаний постоянно
растет).
В группе больных с неврозоподобным синдромом преобладала
негативная симптоматика. У этих больных перспективная цель носит
статичный, не ориентированный на будущее характер (планируется, как
правило, достижение уже полученного лучшего результат). Таким образом, у
больных отсутствует регулятор динамики уровня притязаний,
стимулирующий к росту достижений. Ориентация на «социальную норму»
достижения отсутствует. Уровень притязаний в ситуации успеха
малоподвижен и не растет вверх. В динамике уровня притязаний преобладает
мотивация избегания, выражены защитные формы поведения. Уровень
притязаний несколько более подвижен и адекватен в ситуации неуспеха.
Собственные достижения в целом учитываются (среднее отклонение уровня
притязаний от уровня достижений близко к норме), но без всякой ориентации
на их улучшение [7, с.39].
При психопатоподобном синдроме происходит снижение ориентации
на уровень достижений (среднее отклонение уровня притязаний от уровня
24
достижений вдвое больше, чем в норме). Перспективная цель строится без
учета реальных достижений и их динамики и носит неадекватный характер.
При этом выражены две тенденции: больные либо вообще игнорируют
«социальную норму» выполнения, либо ставят задачу достичь ее сразу, без
промежуточных этапов. Для больных этой группы характерно особенно
выраженное снижение критичности [49, с.221].
При параноидном синдроме у многих больных также снижается
ориентация на уровень достижений, а в самом плане не учитывается
«социальная норма» и динамика достижений. Больные этой группы часто не
целиком принимают экспериментальную ситуацию (например, не верят, что
лабиринты одинаковы по сложности), что может самым причудливым
образом искажать картину динамики.
Динамика уровня притязаний у больных, страдающих биполярным
аффективным расстройством (в депрессивной фазе) была детально изучена в
исследовании Н. С. Курека с помощью различных методических приемов
[45, с.19]. Автор раскрывает связь адинамии уровня притязаний со
снижением активности у таких больных.
Как показали исследования А. Б. Холмогоровой и Н. С. Курека,
наиболее адекватным для изучения уровня притязаний у пациентов,
страдающих эндогенной депрессией является методический прием, где в
качестве экспериментального материала используются лабиринты
одинаковой сложности, а в качестве уровня притязаний выступает время,
которое испытуемый предполагает затратить на каждое следующее задание.
В отличие от методики М. Юкнат с разными по сложности лабиринтами в
данном варианте испытуемый может неоднократно формировать один и тот
же уровень притязаний и даже вообще не изменять его. Кроме того, в
указанном варианте методики испытуемый получает более полную
информацию о своих достижениях, и соответственно выявляются более
тонкие взаимосвязи уровня притязаний и уровня достижений. Это и
25
позволило вскрыть наиболее характерную особенность уровня притязаний
при биполярном аффективном расстройстве (в депрессивной фазе) – его
патологическую ригидность, особенно выраженную в ситуациях успеха
(резкое снижение частоты изменений уровня притязаний по сравнению со
здоровыми испытуемыми) [11, с.32].
1.2. Экспериментально – психологическая диагностика
депрессий, протекающих на эндогенном и невротическом уровнях.
Диагностика депрессивных состояний в настоящее время является не
только психиатрической проблемой; она приобретает общемедицинское и
даже общесоциальное значение. Связано это прежде всего с широким
распространением депрессий в общей популяции населения.
Известно, что наибольшие трудности в диагностике составляют
скрытые депрессии, широта распространения которых по литературным
данным превышает число явных депрессий в 10 – 20 раз. Эти цифры
согласуются с рядом эпидемиологических исследований, выполненных в
европейских странах и США, согласно которым частота распространения
депрессии варьирует от 6-10 до 20 % в общей популяции, с более высоким
процентом у женщин. Следует добавить, что распространенность общего
«депрессивного фона» в популяции непосредственно связана также с
распространением неврозов, поскольку сниженный (депрессивный) фон
настроения является почти обязательным компонентом невротических
расстройств. По данным ряда авторов, а западноевропейских странах и США
распространенность неврозов характеризуется цифрами порядка 10 – 20 %.
26
Даже при возможной гипердиагностике неврозов эти цифры безусловно
очень велики и есть основания предполагать, что они близки реальной
ситуации для нашей страны. Таким образом диагностика депрессий, в
частности при неврозах, является весьма актуальной задачей, особенно при
проведении массовых профилактических обследований, так же как и в
клинике соматических (психосоматических) расстройств, эффективность
лечения которых в значительной мере связана с коррекцией депрессивного
фона настроения [23, с.68].
Учитывая вышеобозначенные обстоятельства, становится очевидной
необходимость внедрения в клинико-диагностическую практику
портативных, общедоступных методов диагностики слабовыраженных и
скрытых форм депрессивных состояний, например специализированных
опросников.
Отметим, что в психиатрии повышение интереса к диагностике
депрессий связано с рядом моментов. Прежде всего – с современными
методами фармакотерапии, в значительной степени ориентированными на
синдромологические «цели». Это заставляет обращать особое внимание на
четкую синдромологическую диагностику, в частности при депрессиях.
Кроме того, интерес к депрессиям повышается и в классификационном, и
общетеоретическом плане. Ряд авторов, возвращаясь на новом этапе к
традициям широкой диагностики маниакально-депрессивного психоза –
МДП Э. Крепелина, увеличивает пределы границ эндогенной депрессии за
счет шизофрении и пограничных состояний [6, с.36]. При этом, естественно,
изменяются принципиальные подходы к лечению и существуют основания
считать, что это, в свою очередь, ведет к повышению уровня адаптации и
ресоциализации больных (число которых отнюдь не единично, но измеряется
миллионами). При таком широком подходе к пониманию депрессий
становятся особенно желательными и дополнительные стандартизованные
средства ее выявления даже в условиях психиатрической клиники.
27
В целом существует 2 вида диагностических шкал: а) заполняемых
самим испытуемым, б) заполняемых специалистом, в процессе клинического
исследования конкретного больного.
Первый тип шкал состоит из простых и понятных для испытуемого
утверждений, на которые он должен ответить. Эти утверждения тщательно
подбираются с использованием статистических критериев в процессе
создания шкалы. К такому типу опросников, оценивающих депрессию,
относятся шк. «Д» ММРI; самооценочная шкала В. Зунга (SDS) и ее
модификация (SADS) и другие.
Второй тип шкал включает сложные клинические характеристики,
оценки степени выраженности той или иной симптоматики и т. д. Они могут
заполняться только профессионалом, хорошо знающим данного конкретного
больного. К этому типу шкал, оценивающих депрессию, относятся: шк.
Гамильтона, шкала меланхолии Бека – Рафаелсона, шкала Нуллера –
Михаленко, Ньюкастельские шкалы I и II и др. Этот тип шкал незаменим при
клинических исследованиях, в которых оценивается наличие и динамика
конкретной симптоматики.
Что касается первого типа современных шкал, к которым относится и
ОДС, они предназначены для оценки наличия уровня того или иного
измеряемого состояния (тревоги, депрессии и т. д.), но не описания
конкретной симптоматики и клинической картины (к чему они
принципиально неприспособленны). Обычно они используются в тех
случаях, где подобная общая характеристика представляет интерес (в
клинике, в широких эпидемиологических исследованиях и т. д.).
Преимуществом этих шкал является относительная простота и дешевизна,
они не требуют специальной квалификации – по крайней мере на этапе
первичного сбора материала и могут быть приспособлены для диагностики с
помощью ЭВМ.
28
1.2.1. Клиническая и патопсихологическая характеристика пациентов
страдающих невротической депрессией (невротические, связанные со
стрессом расстройства)
По данным всемирной организации здравоохранения,
распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых
странах Европы и в США составила 5-10% против 0,4-0,8% к началу 60-х
годов. Этот показатель, обобщающий данные литературы, отражает
реальную частоту аффективных расстройств в современном мире, а его
значительный рост объясняется тем, что одной из основных причин
обращения за медицинской помощью становится психическая патология, в
структуре которой значительное место принадлежит депрессиям. Достоверно
установлено, что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день
приближается к 3%. Это значит, что ежегодно около 100 миллионов жителей
нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и, соответственно,
нуждаются в адекватной медицинской помощи.
По данным А. Б. Смукевич в МКБ – 10 невротические депрессии могут
классифицироваться в разделах F3 «расстройства настроения» / рубрики
F32.0, F32.1, F32.2 соответственно депрессии легкие/ субдепрессии/,
депрессии средней тяжести/ умеренные/, депрессии тяжелые/ и F4.
«Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
Приведем краткую клиническую характеристику.
Диагностические критерии депрессивного эпизода
Основные симптомы:
- Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей
пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня
и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
29
- Отчетливое снижение интересов или удовольствия от
деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
- Снижение энергии и повышенная утомляемость.
- Дополнительные симптомы:
- Сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
- Снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
- Идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
- Мрачное и пессимистическое видение будущего;
- Идеи или действия, касающиеся самоповреждения или
самоубийства;
- Нарушенный сон;
- Нарушенный аппетит.
1.2.2. Клиническая и патопсихологическая характеристика пациентов
страдающих эндогенной депрессией (депрессивный эпизод биполярного
расстройства)
На развитие учения о маниакально-депрессивном психозе на
протяжении ряда десятилетий оказывала заметное влияние концепция
Kretschmer о психосоматических корреляциях. На основании тщательного
изучения значительного количества больных маниакально-депрессивным
психозом, у подавляющего большинства которых был обнаружен
пикнический тип телосложения, Kretschmer пришел к выводу о том, что
между психическим предрасположением к маниакально-депрессивному
30
психозу и пикническим строением тела существует явное биологическое
родство.
Определяя конституцию как психофизическое, общебиологическое
понятие, выражающее общую сумму всех индивидуально-личностных
свойств, которые основываются на наследственности, т. е. заложены в
генотипе, Kretschmer следующим образом представлял себе соотношения
между строением тела и характером: строение тела, личность и психоз
проявляются принципиально единообразно в том смысле, что, с одной
стороны, пикники, циклотимики, и циркулярные больные, а с другой
стороны, астеники, шизотимики и шизофреники – по большей части
«реагируют в одном направлении» [47, с.24].
Выдвигая подобную формулировку Kretschmer оговаривался, что
строение тела, личность и психоз не стоят друг к другу в прямом
клиническом отношении. Строение тела не является симптомом психоза, но
строение тела и психоз, телесная функция и внутренняя болезнь, здоровая
личность и наследственность являются сами по себе частичными
симптомами основной конституции; хотя они и связаны между собой
родственными взаимоотношениями, но могут быть правильно поняты лишь
по совокупности всех факторов.
Несмотря на эту оговорку, в концепции Кречмера, проявляется
отчетливая тенденция к стиранию граней между циклотимической
конституцией как одним из вариантов нормы, циклоидной психопатией и
циркулярным психозом. Представителей названных трех групп Kretschmer
наделяет по существу теми же чертами, усматривая между ними лишь
количественные различия. Следует отметить, что аналогичную тенденцию
проявляют и представители столь различных школ, как Delay который
рассматривает маниакально-депрессивный психоз в качестве «болезненного
развития» циклотимической конституции, и Tellenbach выделяющий особый
31