Денисенко М.Б., Троицкая И.А. Историческая демография

Подождите немного. Документ загружается.

были единичные явления. Массовый и организованный характер это

движение принимает в начале ХХ века, когда сообщество русских

врачей становится достаточно мощным и многочисленным, когда

земскими, городскими и фабричными врачами накапливается

большой опыт работы с населением, а также закладываются основы

санитарной статистики.

В 1901 году по инициативе педиатра Н.П.Гундобина была

создана официальная комиссия для изучения детской смертности.

Несколькими годами позже, в 1904 году, врач Н.А.Русских

организует "Союз борьбы с детской смертностью в России", в 1908

году создается "Общество охраны материнства и младенчества в

Москве", а в 1909 – "Московское общество борьбы с детской

смертностью". Важнейшей вехой развития движения стал 1913 год,

когда, после Первого съезда детских врачей, по предложению

педиатра К.А.Раухфуса было создано "Всероссийское

попечительство об охране материнства и детства". В его задачи

входило создание на благотворительные средства детских

консультаций, молочных кухонь, яслей, приютов и проч. В рамках

этого движения, все более ориентирующегося на решение

конкретных проблем массового оздоровления населения, создается

концепция будущей системы охраны материнства и младенчества.

Но практическое создание ее отложится на долгий срок из-за первой

Мировой войны и последовавшими за ней событиями 1917-1924

годов.

Советская система охраны материнства и детства

Создание системы: 1917-1936 годы

Если в конце ХIХ – начале ХХ века Россия находилась на

старте бурного экстенсивного развития системы здравоохранения, то

первая Мировая война и последовавшая за ней революция 1917 года

не только существенно замедлили это развитие, но и вызвали

определенную деградацию, обусловленную как разрушением

инфраструктуры, так и отсутствием кадров из-за призыва врачей на

фронт. С начала 1920-х годов развитие системы здравоохранения в

Ямпольский С.М. Капля молока и ее значение в борьбе с детской смертностью.

Врачебная газета, №43, 1909; Томилин С.А. Демография и социальная гигиена.

М.1978, с.237.

России (а затем в СССР) получает мощный толчок, обусловленный

тем, что магистральные идеи развития охраны народного здравия,

созревшие в русском обществе ещё в дореволюционный период,

получают институционально-политическую поддержку со стороны

правительства. Огромную роль играет энтузиазм врачей, подогретый

декларацией блага народа как основной цели нового

социалистического государства.

Буквально с первых дней Советской власти охрана

материнства и младенчества получает государственный статус. В

декабре 1917 года коллегия Народного комиссариата

государственного призрения, возглавляемого А.А.Коллонтай,

принимает решение о создании Отдела охраны материнства и

младенчества, начавшего функционировать с 1 января 1918 года во

главе с В.П.Лебедевой. По декрету Наркомата государственного

призрения от 30 января 1918 года, все учреждения, занимающиеся

обслуживанием матери и ребенка, передаются в ведение этого

отдела. Поскольку борьба с высокой младенческой смертностью

выдвинута на передний план, Отдел разворачивает широкую работу

по организации домов младенца, женских домов и детских больниц.

К 1920 году в России было создано 108 домов младенца, 267

приютов для грудных детей и домов ребенка до 3 лет.

После создания Народного комиссариата здравоохранения

Отдел охраны материнства и младенчества, а также существовавший

до этого в составе Наркомпроса Школьно-гигиенический отдел,

объединены в Отдел охраны здоровья детей и подростков. В 1927

году организация родовспоможения, находившаяся в ведении

Лечебного отдела Народного комиссариата здравоохранения, также

перешла к Отделу охраны материнства и младенчества. Но в 1932

году ВЦИК и Совнарком РСФСР принимают специальное

постановление о развитии ясельного обслуживания детей в городах

и промышленных центрах, совхозах, МТС и колхозах. Созданная к

этому времени единая система охраны материнства и младенчества

была вновь разделена на управление родовспоможением и ясельное

управление. На первое возлагалось руководство женскими

консультациями и родильными домами, а на второе – руководство

яслями, детскими консультациями, детскими пищевыми станциями,

молочными кухнями, а также подготовка кадров и разработка

типовых проектов строительства зданий для яслей. Позднее, в 1938

году, Отдел охраны материнства и младенчества будет слит с

Отделом охраны здоровья детей и подростков Наркомздрава,

который уже в 1939 году войдет в состав Управления лечебно-

профилактической помощи Наркомздрава. В 1953 году будет

создано Главное управление лечебно-профилактической помощи

женщинам и детям Минздрава СССР, которое и сосредоточивает

всю работу по охране материнства и детства, от планирования семьи

до охраны здоровья подростков.

Постепенно решается и проблема подготовки

квалифицированных кадров. Большой вклад в её решение внесли

созданные в 1922 году в Москве, Харькове, Киеве, Петрограде, а

затем и в других городах институты охраны материнства и

младенчества, а также институты охраны здоровья детей и

подростков, бывшие одновременно научно-исследовательскими и

лечебными учреждениями. В 1930 году во 2-ом Московском

медицинском институте был создан факультет охраны материнства

и младенчества, который имел акушерско-гинекологическое

отделение; оно просуществовало до 1936 года, когда факультет был

преобразован в педиатрический. В это же время был открыт

Медицинский педиатрический институт в Ленинграде, а затем

педиатрические факультеты были открыты и во всех союзных

республиках.

Несмотря на строгую тенденцию централизма и

бюрократизации в советской системе государственного управления,

работа по организации системы медицинской и профилактической

помощи женщинам и детям сохраняет элементы профессиональной

демократии. Этому, по крайней мере, в первое десятилетие

Советской власти, способствуют всероссийские, а затем всесоюзные

совещания по охране материнства и младенчества, собиравшиеся

в1920, 1923, 1925 и 1929 годах. Эти совещания сыграли важную

роль в выборе стратегии развития системы, решении

организационных вопросов, решении проблемы подготовки кадров.

С самого начала своего функционирования (в период

Гражданской войны и военного коммунизма) система сосредоточила

усилия на развитии учреждений закрытого типа, таких, как дома

матери и ребенка, дома ребенка и проч., то есть попросту –

специализированных больниц. В декабре 1920 года Первое

совещание по охране материнства и младенчества выносит решение

о приоритете развития учреждений открытого типа, таких, как ясли,

консультации, молочные кухни и проч., что можно считать победой

(временной) профилактическо–воспитательного или

профилактическо–образовательного направления. После 1920 года

консультации, обслуживавшие детей до одного года, превращаются

в школы матерей. Тогда же возникают и консультации для

беременных, которые вначале обслуживают только беременных, а

затем и всех женщин. С 1924 года женские консультации начинают

выдавать разрешение на бесплатный аборт. Вначале деятельность

женских и детских консультаций носит исключительно

профилактический характер, но постепенно они начинают

приобретать и лечебные функции. Было очевидно, что взятие

консультациями на себя лечебных функций быстро подорвет их

профилактическо-образовательную деятельность. Поэтому в

продолжение 1920-х годов ведутся активные дискуссии о

перспективах охраны материнства и детства в СССР, в частности,

выдвигаются предложения об усилении специализации учреждений

путем создания:

• консультаций для беременных;

• гинекологических консультаций (для гинекологических

больных);

• консультаций по предупреждению беременности (службы

планирования семьи);

• детских консультаций.

Авторы такого рода предложений, как правило, врачи-

практики, на собственном опыте доказывали невозможность

эффективной работы при непосредственном смешении лечебной и

профилактической деятельности. Но их позиция осталась

непризнанной, и с 1930 года на женские консультации была

возложена задача лечения гинекологических больных; решение этой

задачи стало безусловной доминантой их деятельности. В результате

в начале 1930 годов складывается трехзвенная система,

существующая до сегодняшнего дня и включающая:

1) женскую консультацию, которая осуществляет лечение

гинекологических больных, наблюдение за беременными,

диагностику беременности и выдачу направлений на

искусственный аборт;

2) родильные дома, включенные с 1927 года в систему охраны

материнства и младенчества;

3) детские поликлиники, врачи которых наблюдают и лечат

детей от момента их прибытия из родильного дома и до 15

лет.

Важнейшим элементом системы становятся учреждения

«внесемейного воспитания», то есть детские ясли, в которые

женщина могла отдать ребенка в возрасте 2-3 месяцев, и детские

сады, предназначенные для детей от трёх до семи лет. Эти

учреждения, безусловно, играли позитивную роль в оздоровлении

детей и снижении детской смертности, так как и в городах, и в

сельской местности санитарные условия содержания в них детей

были в среднем намного лучше, чем те, которые существовали в

семейных жилищах. В дошкольных учреждениях детям

обеспечивался режим жизни и питания, в них регулярно

проводились профилактические осмотры и вакцинация. Но при этом

одной из важнейших задач детских яслей было обеспечение

своевременного возвращения женщины на рабочее место.

Надо отметить с самого начала, что, с приходом к власти

большевиков, отношение к охране материнства и детства принимает

более политизированный оттенок, так как речь начинает идти об

охране здоровья "женщины-работницы" и создании возможностей

сочетания женщиной производственного труда с материнством.

Развитие вширь: 1936-1960-е годы

Переломным моментом в развитии системы охраны

материнства и детства в СССР стал 1936 год, когда было принято

знаменитое постановление от 26 июля о запрещении абортов. В

действительности оно носило более широкий характер и называлось:

«О запрещении абортов, увеличении материальной помощи

роженицам, установлении государственной помощи

многосемейным, о расширении сети родильных домов, детских

яслей и детских домов, об усилении наказания за неплатеж

алиментов и некоторых изменениях в законодательстве об абортах».

См.: Goldman, W.Z. Women, State and Revolution: Soviet policy and Social life

1917-1936. Cambridge University Press, Cambridge, N.Y., Melbourn, 1993, XI+352

p.; Alain Blum. Naître, vivre et mourir en URSS: 1917-1991. Paris: Plon, 1994. 274 p.

После этого постановления в развитии системы начинается

настоящий бум: с 1936 по 1938 год было развернуто 52,5 тыс. коек в

родильных домах, в том числе 41,3 тыс. в сельской местности. Было

открыто 14,4 тыс. акушерских пунктов на селе, создано более 1 млн.

мест в постоянных детских яслях и около 5 млн. во временных

сезонных яслях в сельской местности, открылось 800 новых

молочных кухонь. Особое значение придавалось так называемым

колхозным роддомам, число мест в которых увеличилось с 1936 по

1938 год почти в два раза, причем особенно быстро оно росло в

Средней Азии и в Закавказье – в 5 раз за три года. В результате к

1940 году 97% рождений в городах и 26,3% в сельской местности

были охвачены системой родовспоможения. Быстрый рост

доступности квалифицированного родовспоможения,

замедлившийся во время войны 1941-1945 годов, вновь ускорился в

1950-х годах и достиг пика к началу 1960-х годов, когда

большинство родов, как в городах, так и в сельской местности

происходило в родильных домах (Рис.5).

Кроме обеспеченности врачами, на уровень смертности с

конца 1930-х годов существенно влияет внедрение новых

медицинских технологий и препаратов, в частности сульфамидов и

антибиотиков, которые позволяют кардинально снизить

младенческую смертность даже в годы войны.

Многие авторы справедливо отмечают положительное

влияние внедрения в медицинскую практику новых препаратов на

снижение младенческой смертности.

Но, безусловно, успех от

внедрения новых технологий был во многом обеспечен развитой

инфраструктурой и хорошо организованной системой распределения

этих препаратов, созданной в конце 1930-х годов.

См. Сифман Р.И. К вопросу о причинах снижения детской смертности в годы

Великой Отечественной войны. В кн.: Продолжительность жизни: анализ и

моделирование. Под ред. Андреева Е.М. и Вишневского А.Г. М.: Статистика,

1979, с.50-60,; S.V.Zakharov, The second world war as turning point of infant

mortality decline in Russia. Chaire Quetelet 1994: "Santé et mortalité des enfants en

Europe. Inégalités sociales d'hier et d'aujourd'hui", Louvain-la-Neuve 12-24 septembre

1994. Sous la direction de G.Masuy-Strobant, C.Gourbin et P.Bueken. Louvain-la-

Neuve-1996. Academia-Bruylant L'Harmattan, p.311-333.

Рис. 5: Рост числа коек для беременных в абсолютных

величинах и на 100 000 родившихся в СССР

С середины 1930-х годов ускоряется и рост числа учреждений

внесемейного воспитания для детей младшего возраста. Если в 1918

году число мест в постоянных и сезонных детских яслях составляло в

целом по СССР чуть более 25 тысяч, то к 1929 году их число

увеличилось в 100 раз, в 1936 году их уже 4,7 млн., а в 1938 – 7,3

млн. Большую часть из них составляли места в сезонных яслях,

которые открывались в деревнях на время летних

сельскохозяйственных работ, зимой же крестьянские дети проводили

весь день в семье. Но и число мест в постоянных яслях и детских

садах растет очень быстро вплоть до 1970 годов (Рис.6), когда уже

примерно 50% всех детей в возрасте моложе 7 лет посещают эти

учреждения. Этот уровень обеспеченности местами стабильно

сохраняется до распада СССР.

К середине 1960-х годов развитие системы вширь существенно

замедляется, если не останавливается. Это относится не только к

СССР в целом, но и ко всем союзным республикам.

100

150

200

250

300

1913

1928

1932

1937

1940

1950

1955

1959

1965

1970

1975

1980

1985

1990

Год

Тыс. коек

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

Число коек

Число коек на 100

00 родившихся

.На 100 000 родившихся

К концу 1980-х годов все союзные республики были более или

менее равномерно насыщены услугами системы родовспоможения,

хотя в 1918 году и в 20-30е годы доступность медицинской помощи

была крайне неравномерной: в основном она концентрировалась в

городах Европейской части России и на Украине. В Закавказье в

1918 году были только 142 специализированные родильные койки, в

Средней Азии – 58, из которых 11 было в Туркмении и 47 – в

Узбекистане. На территории Таджикистана, Казахстана и Киргизии

их вообще не было.

Рис. 6: Рост числа мест в детских дошкольных учреждениях в

СССР

4,55

192

1953

2635 2638

3879

7673

9281

11523

16140

16247

4000

8000

12000

16000

20000

1913 1928 1940 1950 1959 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Год

Тыс.

Конечно, это не означает, что на территории этих республик

медицинское родовспоможение не существовало вовсе.

Отсутствовали лишь специализированные оборудованные места, но

родовспоможение по мере возможности обеспечивали врачи и

фельдшеры общей практики, которых, впрочем, было крайне мало.

Как видно из Табл. 3, в начале 1960-х годов скорость экстенсивного

развития родовспоможения замедлилась в Европейской части, но

продолжала оставаться довольно высокой в Средней Азии. При этом

надо иметь в виду, что если в Европейской части СССР уровень

рождаемости в 1960-е годы начал резко понижаться

, то в

республиках Средней Азии он не только продолжал оставаться

высоким, но и даже проявлял тенденцию к росту. Поэтому нагрузка

на одну врачебную и акушерскую койку для беременных и рожениц в

Средней Азии была значительно выше, чем в Европейской части

СССР (Рис. 7).

Влияние развития системы медицинской помощи женщинам и

детям на уровень младенческой смертности в Средней Азии – более

сложный вопрос, чем это кажется на первый взгляд, и требует

дополнительных исследований. Действительно, с конца 1950-х –

начала 1960-х годов и до конца 1980-х коэффициент младенческой

смертности заметно увеличивался в Таджикистане, Туркмении и

Узбекистане. Этот рост можно частично отнести к улучшению

статистического учета рождений и смертей, в чем развитие системы

здравоохранения сыграло немаловажную роль. Повышение

рождаемости, наблюдавшееся в то время в среднеазиатских

республиках, также могло быть фактором повышения младенческой

смертности при прочих равных условиях. Неизученным остается и

влияние на младенческую смертность практики планирования семьи,

которая начала распространяться в коренном населении

среднеазиатских республик в 1960-80е годы. Как известно, при

относительно высокой рождаемости планирование семьи не

обязательно ведет к понижению младенческой смертности.

Вероятно, если бы не развитие системы здравоохранения в

Средней Азии в 1960-е – 1980-е годы, то повышение младенческой

смертности в этом регионе было бы намного более выраженным.

Хотя конкретной статистической проверки такого рода гипотезы,

кажется, никогда проведено не было, мы можем строить такие

предположения лишь на основании того факта, что снижение

младенческой смертности в Средней Азии было более быстрым, чем

снижение рождаемости (Рис.8).

См.: Avdeev A., Monnier A. A la découverte de la fécondité russe contemporaine //

Population, 1994. N°4-5, p.859-902.

См.: Bongaarts J. Does family planning reduce infant mortality rates? Population and

Development Review, 1987, n°2, p.323-334.

В середине 1970х годов в республиках с низким уровнем

рождаемости и стабильным, компактным населением (Прибалтика и

Белоруссия) обеспеченность населения больничными койками

достигает того предельного уровня эффективности, когда увеличение

этого показателя перестает оказывать существенное влияние на

уровень младенческой смертности, и основная нагрузка ложится на

факторы поведенческого характера или факторы образа жизни. В

Средней Азии, напротив, значение экстенсивного развития системы

здравоохранения в качестве фактора, снижающего младенческую

смертность, сохраняет свою роль до самого распада СССР и,

возможно, – до сегодняшнего дня.