Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность
Подождите немного. Документ загружается.
389
301
Рис. 22
пересчитывать наглядные, непосредственно воспринимаемые зрительные элементы
образца.
Так, больной У. (ист. б. № 29302) с опухолью, занимавшей всю правую лобную
долю от полюса до ее задних отделов и от конвек-ситальных отделов до основания
передней черепной ямки и прораставшей в левую долю, в средние ее отделы, на образце
выделил «7 квадратов» (рис. 21).
Рис. 21
Больная Б. (ист. б. № 37494) с опухолью, располагавшейся в полюсе лобной доли,
уходящей до фалькса и базально, на образце вычленила «3
элемента, или квадрата» (рис. 22). Такое поведение с
тенденцией оценивать лишь элементы непосредственного
впечатления от образца характерно для всей группы больных с
поражением лобных долей мозга.
Для всех этих больных (в отличие от больных с темен-но-
затылочным синдромом) характерно, что инструкция, данная
экспериментатором, не детерминирует их поведение. Хотя в инструкции и говорится о
том, что кубиков много, но все они одинаковые по расцветке, больные в случае ошибки в
процессе построений фигуры вместо того, чтобы внимательно рассмотреть взятый кубик и
выделить его нужную сторону, постоянно берут из коробки все новые и новые кубики, что
указывает на серьезный дефект аналитического подхода к задаче. Нарушение
ориентировки в образце, отсутствие анализа исходных данных ведут к нарушению общей
стратегии в решении конструктивной задачи.
Именно поэтому больным с поражением лобных долей мозга, которые не
проявляют никаких затруднений в операциях, требующих ориентировки в пространстве,
решение данной конструктивной задачи недоступно.
Приведем примеры.
Больная Д. (ист. б. № 37495), 42 лет, образование 8 классов, служащая, была
оперирована. В результате операции была удалена арахноидэндетелиома правой лобной
доли с исходным ростом из переднего наружного угла передней черепной ямки.
389
302
Нейропсихологическое обследование отмечало сохранность многих ВПФ. У нее не
было ни апраксии, ни речевых расстройств, мнестические процессы не нарушены.
Отмечалось лишь легкое нарушение динамики интеллектуальных процессов,
проявлявшееся в импульсивности при решении задач. Больная была несколько эйфорична,
некритична к своим дефектам. После операции у нее оставался тот же синдром, однако
такие симптомы, как импульсивность в протекании интеллектуальных процессов и в
поведении, недостаточная оценка своих дефектов, эйфория, стали более грубо
выраженными.
На этом фоне после операции с больной было проведено восстановительное
обучение по решению конструктивных задач. Ниже обратимся к анализу конкретного
материала.
Больной дан образец 1. Она, не взглянув на образец, импульсивно начала строить
фигуру, построив ее из 6 квадратов вместо четырех. «Вы правильно построили фигуру ?»
— «Правильно, а что же тут строить, все просто».
Больной дается образец 3. Она также, не обратив должного внимания на образец,
отложила его в сторону и без всякого предварительного анализа, импульсивно стала
строить фигуру, стремясь использовать для этого все кубики (рис. 23). «Вы правильно
постро-
♦ • • ♦ •♦*••
« • •ч*••«•
Рис. 23
или фигуру?» — «Правильно». — «Посмотрите на образец». — «Зачем мне
смотреть? Я и так все помню». — «Посмотрите внимательно на образец и внимательно
послушайте задание. Вы неправильно строите. Попробуйте найти другой способ
389
303
построения фигуры. Вам нужно построить фигуру из кубиков. Все их не нужно брать.
Возьмите нужное количество, такое, какое требуется. А это вы узнаете, если внимательно
посмотрите на образец. Работайте спокойно, не торопитесь».
Дополнительная словесная инструкция, подсказывающая ход решения задачи, не
была воспринята больной. Она также, как и раньше, бегло смотрела на образец и
поспешно начинала строить фигуру без каких-либо попыток анализа инструкции и
образца. Педагог вновь повторяет инструкцию и обращает внимание больной на то, что
она неправильно построила заданную фигуру. Опять указывает на то, что здесь важно
найти определенное количество кубиков. Затем больной дается образец 6 (рис. 24).
Рис. 24
Она продолжает импульсивно работать, почти не обращаясь к образцу. Повторное
указание экспериментатора на необходимость внимательно посмотреть на образец вновь
остается без внимания со стороны больной.
«Внимательно смотрите на образец. Он вам подскажет, как надо строить». — «А
зачем мне смотреть? (Смеется.) Я и так все помню, у меня хорошая память». Словесная
инструкция и словесное регулирование ее деятельности не приводило к положительным
результатам.
Данные о нарушении у больных этой группы ориентировочной основы
деятельности, действий контроля и оценки деятельности, а также и общего, неадекватного
в ситуации задания, поведения указывают на необходимость применения в их обучении
конструктивной деятельности других методов. В этих случаях также наиболее
эффективным способом обучения является обучение по программе, которая, однако,
должна отличаться от программы, применяемой при обучении больных с поражением
теменно-затылочных отделов мозга. Ее существенное отличие заключается в том, что она
не создает помощи этим больным в выполнении отдельных операций, но направлена на
развернутое программирование поведения больного. С этой целью применяется таблица,
389
304
на которой последовательно записаны все необходимые действия, которые больной
должен выполнять. Таблица состоит из трех частей: первая часть программирует
ориентировочную деятельность больного, вторая — предписывает последовательность
действий больного при построении фигуры, третья — требует от больного самоконтроля
при решении задач.
Таким образом, методы представляют собой программу восстановления
направленного поведения больного, но не включают помощи в способах выполнения
непосредственных операций при построении фигуры. Наш опыт и литературные данные
показывают, что наиболее важными, дающими непосредственный эффект являются
указания на необходимость количественного анализа образца, пункты, требующие
последовательного, порядного построения фигуры и пошагового контроля за
выполнением своих действий. Приведем образец программы обучения больных с
«лобным синдромом».
Программа
1. Посмотрите на образец.
2. Посчитайте, сколько рядов в фигуре.
3. Посчитайте, сколько всего квадратов в данной фигуре.
4. Посчитайте, сколько квадратов в каждом ряду.
Начинайте строить так:
5. Возьмите нужное количество кубиков.
6. Посчитайте, сколько квадратов в 1-м ряду.
7. Начинайте строить фигуру сверху.
8. Расставьте кубики так, как нарисовано на образце, в том же количестве.
9. Сверьте свой ряд с данным рядом.
10. Подсчитайте, сколько квадратов во 2-м ряду.
11. Подстраивайте 2-й ряд к первому снизу, кубик за кубиком.
12. Сверьте свой 2-й ряд с данным.
13. Следите, чтобы 1-й и 3-й ряды образовали нужную фигуру.
14. Подсчитайте, сколько квадратов в 3-м ряду.
15. Подстраивайте 3-й ряд ко 2-му снизу.
16. Сверьте свою фигуру с данной в образце.
17. Скажите, правильно или неправильно вы построили фигуру.
Приведем соответствующий пример.
389
305
Больная Д. (ист. б. № 37495, данные были приведены выше). После целого ряда
неудачных и однообразных попыток построить фигуру по образцу больной бы ли
предложены расчерченный образец и программа. Читая программу, больная быстро
справлялась с решением конструктивной задачи любой сложности.
Больной дан образец 6 (рис. 25).
Рис. 25
Построение без программы.
Построение с программой: больная читает программу, чтение и действия
стимулируются педагогом. Больная быстро и правильно построила фигуру по заданному
образцу. Однако в процессе работы ей постоянно требовалось напоминание работать по
таблице, а также о необходимости смотреть на образец. Малейшее отвлечение больной от
программы приводило к прежним ошибкам в построении. Программа создавала условия
для ориентировочно-исследовательской деятельности и требовала выполнения операций
контроля. Уже на первых занятиях обнаруживалась способность больной работать по
более укороченной программе.
Таким образом, приведенные данные указывают на возможность преодоления
дефекта в конструктивной деятельности больных с «лобным синдромом» при условии
управления извне их интеллектуальной деятельностью путем вынесения наружу
программы последовательных действий. Вместе с тем они показали, что рассмотренным
нами группам больных с теменно-затылочными и лобными поражениями помогают
принципиально разные программы.
У больных с теменно-затылочными поражениями программа должна включать
указания лишь на способ выполнения конкретных операций, не заботясь о других
сторонах структуры интеллектуальной деятельности. Программа же для больных с
«лобным синдромом» может быть эффективной лишь при условии, если она будет
программировать их поведение, формировать ориентировочную основу действия и
указывать на необходимость контролирования своих действий.
Из литературных данных и собственного опыта известно, что программа,
составленная для больных с теменно-затылочными поражениями, не давала никакого
389
306
эффекта у больных с поражениями лобных долей мозга, и наоборот, программа, которая
создавала возможности преодоления дефекта конструктивной деятельности у этих
больных, не помогала больным первой группы.
Работа больных с программой в начале обучения требует постоянного
регулирования, т. е. направления текущей деятельности, исходя из уже достигнутых
больным результатов. Это регулирование также отличается по содержанию у двух
указанных групп больных. Если регулирующая деятельность для больных с теменно-
затылочным поражением отделов мозга заключается в требовании еще и еще раз
обратиться к заданному способу действия, проверить свой результат не по данному
образцу геометрической фигуры, а соответственно программе, указывающей на способ
действия, то в работе с больными, у которых поражены лобные зоны мозга,
регулирование выражается в постоянном напоминании необходимости сличения
результатов с исходными данными, в постоянном стимулировании к деятельности, в
усилении ориентировочной основы деятельности.
Итак, для обучения больных разных групп требуются различные программы
деятельности. Программы должны учитывать механизмы нарушенной функции. На
основе ее психологического анализа программируется последовательное выполнение не
всех действий, входящих в протекание мыслительной деятельности, а лишь тех из них,
которые нарушены у каждой из описанных групп больных. Программа замещает собой
выпавшее звено, восстанавливая тем самым единство в структуре и динамике
пострадавшего интеллектуального акта.
Кратко подведем итоги.
1. Конструктивная деятельность нарушается у больных с поражениями теменно-
затылочных и лобных отделов коры мозга.
2. Нарушение этого вида интеллектуальной деятельности отличается как по
клинической, так и по психологической картине.
3. Эти дефекты протекают и в разных синдромах. Нарушение конструктивной
деятельности при поражении теменно-затылочных отделов мозга идет в синдроме рас-
стройств оптико-пространственного гнозиса; поэтому нередко этот дефект выступает в
синдроме семантической афазии. Интеллектуальная (конструктивная) деятельность в этом
случае нарушается вторично из-за дефектов пространственного восприятия, в звене
операций интеллектуального процесса. Нарушение этого же вида интеллектуальной
деятельности, возникающее при поражении лобных отделов мозга протекает в «лобном
синдроме», в синдроме нарушения целенаправленной деятельности, мотивов поведения,
389
307
контроля. Интеллектуальная (конструктивная) деятельность в этом случае нарушается
первично, нарушается в целом как деятельность.
4. Преодоление этого дефекта и восстановление конструктивной деятельности
возможно при применении разных методов и программ восстановительного обучения,
адекватных механизмам нарушения.
5. В случае вторичного нарушения конструктивной деятельности необходимо
воздействовать на дефект оптико-пространственного восприятия, преодоление которого и
приведет к восстановлению этого вида интеллектуальной деятельности. В случае
первичного нарушения применяются методы, воздействующие на дефект общего
поведения больных, целенаправленности их действий, контроля.
***
Таким образом, в качестве модели для рассмотрения вопросов нарушения и
методов восстановления интеллектуальной деятельности были взяты решение
арифметических задач и счет как вербально-логические формы мышления и
конструктивная деятельность как модель наглядно-действенного интеллектуального акта.
Этот выбор не случаен: психологическая структура каждого из этих процессов и клиника
мозговых поражений, которая часто встречается именно с этими нарушениями
(акалькулия, конструктивная агнозия и апраксия) указывают на необходимость их изуче-
ния и преодоления.
Восстановление конструктивной деятельности и решения арифметических задач не
является самоцелью, но средством к восстановлению в одних случаях интеллектуальной и
речевой деятельности (больные с теменно-заты-лочным синдромом), а в других — к
восстановлению интеллектуальной деятельности, общего поведения больного, его
целенаправленности, намеренности (больные с «лобным синдромом»). Преодоление этих
дефектов ведет к общей реабилитации больных, к восстановлению их личности и
социального статуса. Поэтому изучение механизмов и структуры нарушения этих видов
деятельности и разработка методов их восстановления являются важнейшей задачей
реабилитации больных с локальными поражениями мозга.
Представьте себе человека, который утратил способность понимать числа и
выполнять счетные операции; все они становятся социально дезадаптированными: они не
могут себя обслужить, произвести покупки в магазине и т. д. Больные, утратившие
способность к ориентировке в пространстве, как правило, страдают и нарушением
счетных операций. Эти больные не могут далеко отойти от дома, перейти улицу и т. д.
389
308
Этот небольшой перечень трудностей, которые они испытывают в быту в результате
описанных выше нарушений, указывает на острую необходимость и социальную важность
знания специалистами этих дефектов и умения их преодолевать.
Материалы, изложенные в части III учебного пособия, указывают на различие в
нарушении интеллектуальной деятельности у больных с разной топикой поражения коры
мозга и различными синдромами. Восстановительное обучение позволяет существенно
уточнить психологическую структуру нарушения мыслительного акта у разных групп
больных и
наметить пути и методы восстановления интеллектуальной деятельности.
У больных с поражением лобных систем мозга нарушение психологической
структуры интеллектуального акта протекает, как правило, на фоне дефектов
подвижности нервных процессов, с одной стороны, в повышенной возбудимости их с
явным нарушением высших форм торможения — с другой. В результате этих дефектов
грубо нарушается ориентировочная основа интеллектуальной деятельности и характер
интеллектуального акта теряет свою полноценность. Эти дефекты интеллектуального акта
могут протекать обычно на фоне относительной сохранности частных конкретных опе-
раций.
У больных с поражением теменно-затылочных систем мозга картина нарушения
носит иной характер. Интеллектуальный акт нарушается лишь в его операционной части.
Эти нарушения при решении арифметических задач проявляются, с одной стороны, в
дефектах анализа грамматической структуры задачи, а с другой — в трудностях
нахождения нужных арифметических операций. Все эти дефекты прямо или косвенно
связаны со специфическими нарушениями речевой системы, уходящими корнями в
нарушение пространственного гнозиса. С дефектами пространственного гнозиса связано и
нарушение операций пространственного восприятия в счете и в конструктивной
деятельности этих больных. Полученные данные позволяют сделать существенные выво-
ды и о возможности преодоления дефектов у больных обеих описанных групп.
Однако разным группам больных помогают принципиально разные организация и
методика обучения. Больных с поражениями теменно-затылочных систем обучают
способу выполнения конкретных операций, включенных в интеллектуальный акт, в
частности способу расшифровки речевой структуры задачи, а также способу выполнения
конкретных математических операций, соответствующих логическим отношениям
элементов задачи или направлению при отсчете в счетных операциях и т. д., а у больных с
поражением лобных долей мозга определенным образом организовывают деятельность,
не заботясь о ее операционной части. Нарушенный процесс саморегуляции замещается
26. Заказ № 4279.
309
специально организованным управлением извне интеллектуальной деятельностью. Это
управление должно иметь материализованную и развернутую форму.
Программирование поведения этих больных с помощью регулирующей
деятельности педагога обучает их пользоваться специальной программой, у них создается
и закрепляется заданный способ действия, обращение к которому и приводит к эффекту.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нейропсихология (и ее часть — восстановление ВПФ) является еще очень молодой
наукой, делающей лишь первые свои шаги, поэтому естественно, что целый ряд проблем
здесь все еще недостаточно разработан. В этой связи в предлагаемом студентам учебном
пособии дан краткий обзор лишь части вопросов, относящихся к проблеме нейропсихо-
логической реабилитации неврологических и нейрохирургических больных. По этой же
причине в учебном пособии освещена лишь часть проблем: нарушение и восстановление
речи и интеллектуальной деятельности.
Бурное развитие реабилитации как в практическом, так и в теоретическом
аспектах, которое отмечается в настоящее время, потребовало от нейропсихологов
рассмотрения вопросов восстановления ВПФ и восстановительного обучения под другим
углом зрения, включив их в проблему реабилитации больных. В восстановительной
работе с этим контингентом больных практически всегда осуществлялась и
осуществляется именно реабилитация больных. Однако этот аспект восстановительного
обучения еще не получил достаточной теоретической разработки и освещения в ли-
тературе.
Было бы ошибочным в настоящее время рассматривать ставшие уже
классическими проблемы восстановления ВПФ и восстановительного обучения вне
проблем НПР, так как будущее развитие восстановления ВПФ, его путей и методов, задач
и целей может идти эффективно только в русле проблем общей и нейропсихологической
реабилитации больных.
В учебном пособии кратко освещено настоящее состояние этого вопроса:
структурное и функциональное взаимодействие НПР, восстановление ВПФ и
восстановительное обучение, задачи и цели НПР в целом и каждого ее структурного
звена.
В данной книге проведен анализ нарушений речи и интеллектуальной деятельности
и путей и методов их преодоления. Внимание читателей прежде всего обращено на необ-
ходимость научного подхода к практической реабилитационной работе, использования с
этой целью современных представлений о речи и интеллектуальной деятельности в
психологии, на историю развития представлений об афазии, ее природе и классификации,
на динамику взглядов, связанных с развитием психологии, неврологии и других областей
знания. Показано, что только советская нейропсихология, основоположником которой
был А. Р. Лурия, сумела преодолеть психоморфологизм в афазиологии и перейти от опи-
сания дефекта к его анализу.
Это стало возможным благодаря развитию психологии, неврологии,
нейрохирургии, психолингвистики. Развитие этих областей знания позволило А. Р. Лурии
создать в нейропсихологии концептуальный, понятийный аппарат. Невозможно
позитивно решать вопросы патологии и восстановления психических функций без
концептуального аппарата нейропсихологии. Мы показали, что благодаря развитию ряда
наук, и прежде всего нейропсихологии, мы сейчас «располагаем богатейшим материалом,
который позволяет нам выделить принципы функциональной организации мозга,
наметить основные блоки, входящие в его состав, и обозначить ту роль, которую играют
отдельные системы мозга в организации психических процессов» (Лурия, 1973. С. 321).
Одним из путей преодоления дефектов является тщательный
нейропсихологический анализ нарушений психических процессов при локальных
поражениях мозга, выявление главного «фактора», лежащего в основе дефекта. Этот фак-
торный анализ был обозначен А. Р. Лурией как нейропсихологический синдромный
анализ.
402